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Esteroides para el control de los síntomas de la mononucleosis infecciosa

Candy B, Hotopf M
Fecha de la modificación más reciente: 16 de mayo de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 15 de mayo de 2006

Esta revisión debería citarse como: Candy B, Hotopf M. Esteroides para el control de los síntomas de la mononucleosis infecciosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La fiebre glandular (mononucleosis infecciosa) está asociada con fatiga, fiebre, dolor de garganta e inflamación de los ganglios linfáticos. La gravedad de los síntomas puede ser variable. En casos extremos, las dificultad para respirar debido a la inflamación en la garganta y otras complicaciones pueden requerir hospitalización. También es variable la duración de los síntomas; en algunos casos pueden durar meses. Hay pocos tratamientos disponibles. No existen criterios universales sobre el uso de esteroides en la fiebre glandular. Aunque su uso está generalmente reservado para las complicaciones graves, existen informes de profesionales que utilizan esteroides para el tratamiento de la mayoría de las personas sintomáticas. Debido a que la fiebre glandular a menudo afecta a jóvenes en un momento en sus estudios en el cual necesitan permanecer en actividad, la posible duración de la enfermedad quizás sea un factor clave al prescribir estos fármacos potentes para el control de los síntomas.

Objetivos

Determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con esteroides para el control de los síntomas de la fiebre glandular.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005); MEDLINE (enero 1966 hasta noviembre 2005); EMBASE (enero 1974 hasta noviembre 2005); y en el UK National Research Register (noviembre 2005).

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la efectividad para el control de síntomas de un esteroide versus placebo u otra intervención, en personas de todas las edades con fiebre glandular documentada.

Recopilación y análisis de datos

Los autores evaluaron, de forma independiente, la inclusión de los ensayos de acuerdo con los criterios predeterminados. Los resultados se presentan por separado para cada síntoma y, cuando fue posible, se intentó combinar los resultados en un metanálisis.

Resultados principales

Se incluyeron siete ensayos. El diagnóstico, el régimen con esteroides, las medidas de resultado y la calidad metodológica variaron entre los ensayos. El tamaño de la muestra osciló entre 24 y 94. Los resultados de dos estudios indicaron un beneficio del tratamiento con esteroides versus placebo para el dolor de garganta a las 12 horas; sin embargo este beneficio no se mantuvo. Las pruebas de un ensayo indican un beneficio más prolongado cuando el esteroide se combina con un fármaco antiviral. Las pruebas de un ensayo indican que los esteroides podrían mejorar la resolución de la fatiga en aproximadamente cuatro semanas; sin embargo, no está claro si esto ocurre sólo en combinación con un antiviral. Dos ensayos informaron complicaciones graves en participantes del grupo de esteroides.

Conclusiones de los autores

No hay pruebas suficientes - los ensayos eran escasos, heterogéneos y algunos de calidad deficiente - como para recomendar el tratamiento con esteroides para el control de los síntomas de la fiebre glandular. Además existen escasas investigaciones acerca de los efectos secundarios, los efectos adversos potenciales y las complicaciones, en especial a largo plazo.

Esta revisión debería citarse como:
Candy B, Hotopf M Esteroides para el control de los síntomas de la mononucleosis infecciosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Uso de esteroides para el control de los síntomas a corto plazo de la mononucleosis infecciosa

La fiebre glandular (mononucleosis infecciosa) es una infección transmitida por la saliva que se asocia a síntomas como fatiga, fiebre, dolor de garganta e inflamación de los ganglios linfáticos. Afecta especialmente a adultos jóvenes, y la gravedad y duración de los síntomas varía de ningún síntoma a dificultades para respirar (debido a una tumefacción en la parte posterior de la garganta), y otras complicaciones que requieren hospitalización. Los síntomas pueden perdurar meses (esto representa un factor de riesgo para el síndrome de fatiga crónica). El alivio de los síntomas y el reposo son los tratamientos que se suelen recomendar. La revisión identificó cuatro ensayos que compararon la efectividad de un esteroide para el control de los síntomas a corto plazo de la fiebre glandular con placebo, y tres ensayos que utilizaron una combinación de esteroides y otro fármaco (antivirales o aspirina). El tratamiento con esteroides proporcionó alivio del dolor de garganta a corto plazo (12 horas) pero este beneficio se perdió entre el segundo y cuarto día. Faltaron pruebas claras sobre la efectividad de los esteroides solos o en combinación con un fármaco antiviral para otros síntomas de la fiebre glandular. También existe la posibilidad de efectos adversos asociados con el uso de esteroides.


ANTECEDENTES

La mononucleosis infecciosa (fiebre glandular) es un trastorno linfoproliferativo benigno caracterizado por fiebre, faringoamigdalitis, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y fatiga. El agente etiológico es el virus Epstein Barr (VEB). Si bien la mayoría de las infecciones primarias por VEB son asintomáticas, por lo general las enfermedades clínicas se presentan en adolescentes y adultos jóvenes de países de altos ingresos. Una encuesta halló que el 50% de los jóvenes entre 17 y 25 años que padecían infección primaria presentaban síntomas (Niederman 1970). Aunque el VEB permanece latente dentro de las células (Papesh 2001) por lo general es una enfermedad aguda y transitoria. Pero la gravedad y la duración de los síntomas pueden variar enormemente. La gravedad de los síntomas puede requerir hospitalización, como en los casos poco frecuentes y extremos de dificultad respiratoria debido a una notoria y significativa hipertrofia faríngea. Los síntomas pueden durar semanas y ocasionalmente meses. (Candy 2002), Esto ocasiona malestar y absentismo escolar o laboral prolongados. Por lo general, la fatiga es el síntoma más prolongado (Candy 2002) y la mononucleosis infecciosa es un factor de riesgo de síndrome de fatiga crónica (White 1995).

El alivio de los síntomas y el reposo son los tratamientos que se suelen recomendar para la fiebre glandular (AAFP 2000; Brown 2001; Candy 2005; Cohen 2001). Se utilizaron esteroides para la fiebre glandular debido a sus efectos antiinflamatorios. Ya en los años cincuenta se prescribía tratamiento con esteroides a corto plazo y en altas dosis para la fiebre glandular (es decir, 40 a 60 mg/día de prednisolona oral, en dosis decreciente durante un período de tres a 14 días). En aquel momento, varios informes basados en casos individuales o pequeños grupos de personas observaron efectos favorables sobre los síntomas agudos, como el dolor de garganta (Bender 1953; Creditor 1959; Doran 1953; Fiese 1953; Frenkel 1956; Mandel 1955; Mason 1958). Al mismo tiempo, también se informó que los esteroides eran efectivos en el tratamiento de complicaciones o trastornos asociados, como la trombocitopenia (Doran 1953), hepatitis (Bender 1953), pericarditis (Bender 1953), miocarditis (Bender 1953) y encefalitis (Fiese 1953). Más recientemente, con el objetivo de mejorar el efecto, el tratamiento con esteroides se combinó con antivirales como el aciclovir (Tynell 1996).

La posible larga duración de la fiebre glandular, y el grupo etario más propenso de ser sintomático probablemente sean clave en el momento de prescribir esteroides para el control de los síntomas. Por lo general, existe una necesidad personal de reanudar la vida normal lo antes posible, ya que puede afectar a adolescentes y adultos jóvenes durante un período escolar o académico en el cual se espera que estén en actividad continua. Además, es una época donde los deportes y las actividades sociales juegan un rol importante en la vida diaria. Sin embargo, a partir de los años sesenta, cuando comenzó la investigación formal sobre sus efectos, el uso de los esteroides para la fiebre glandular se consideró polémico. Gran parte de esta controversia se debe a los posibles eventos adversos y los efectos a largo plazo en una enfermedad que suele remitir espontáneamente. En particular:
(1) existen informes anecdóticos de otros eventos adversos asociados con el uso de esteroides, como la miocarditis y la encefalitis (Andersson 1988a). Dado que éstas también son complicaciones poco frecuentes del VEB, deben determinarse con exactitud los riesgos y beneficios de los esteroides;
(2) los esteroides suprimen la respuesta inmune normal, pudiendo predisponer a la persona a una infección secundaria, como el absceso periamigdalino (Handler 1979; Johnsen 1981; Portman 1984);
(3) existen efectos a largo plazo desconocidos asociados con el uso de inmunomoduladores para un virus que establece latencia intracelular. Un posible efecto es contribuir al posterior desarrollo de neoplasias asociadas con VEB, como los linfomas de Burkitt y Hodgkin (Jenson 2000).

Además, se desconoce la efectividad de los esteroides para el control de síntomas en ciertas indicaciones, incluida la fiebre, el dolor de garganta y la inflamación de los ganglios linfáticos. Los resultados acerca de estos síntomas son conflictivos; mientras que para otras indicaciones (hepatomegalia y fatiga) los datos son escasos. También hay que considerar el coste del tratamiento farmacológico, en particular si los esteroides se utilizan en combinación con antivirales.

No existen criterios universales sobre el uso de esteroides en la fiebre glandular. Si bien existen unos cuantos informes de profesionales que utilizan esteroides para el tratamiento de participantes sintomáticos, (Auwaerter 1999; Burton 2000; Straus 1993), su uso es generalmente para complicaciones graves, particularmente para las vías respiratorias comprometidas (Auwaerter 1999; Ganzel 1996; McGowan 1992).

Hasta el momento no se han evaluado sistemáticamente las pruebas sobre el uso del tratamiento con esteroides para el control de los síntomas de la fiebre glandular. Esta revisión sistemática procura proporcionar un resumen exhaustivo de la investigación anterior sobre el control de los síntomas de la fiebre glandular con esteroides.


OBJETIVOS

Los objetivos de la revisión fueron determinar si ya sea el tratamiento con esteroides versus placebo, o una comparación de diferentes dosis de esteroides para el tratamiento de la fiebre glandular:
(1) disminuye la gravedad y la duración de la enfermedad (determinadas mediante el nivel de discapacidad funcional, el tiempo de hospitalización, la imposibilidad de trabajar);
(2) disminuye la gravedad y la duración de los síntomas habituales como fiebre, dolor de garganta, inflamación de los ganglios linfáticos, hepatomegalia, esplenomegalia y fatiga;
(3) es un tratamiento aceptable, estimado mediante el número de efectos secundarios/eventos adversos, las tasas de abandono y la satisfacción del paciente.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ECA publicados y no publicados que examinaron los efectos de los esteroides en la fiebre glandular.

Tipos de participantes

Participantes de todas las edades con fiebre glandular documentada; o sea, diagnóstico clínico y de laboratorio. Se dio prioridad a los ensayos que utilizaron exámenes virológicos para la inmunoglobulina M (IgM) específica del VEB, pero también se incluyeron los estudios que utilizaron los exámenes de Monospot o Paul Bunnell para los anticuerpos heterófilos. Se incluyeron todos los ámbitos (hospital, atención ambulatoria y primaria). Se observó la gravedad de los síntomas.

Tipos de intervención

Esta revisión incluyó los ECA que evaluaron los efectos del tratamiento con esteroides de cualquier dosis o duración del tratamiento, e independientemente del modo de administración. Se incluyeron ensayos controlados con placebo, y ensayos que compararon esteroides con atención convencional (es decir, los estudios asignados a la condición de control no recibieron placebo) u otros tratamientos activos.

Tipos de medidas de resultado

(1) Mejoría general de la salud - estimada según la capacidad funcional física y psicológica, tiempo de hospitalización, tiempo para retornar a las actividades normales, autoinforme de la salud por parte del paciente, y tasas de recidiva.
(2) Duración y gravedad de los síntomas habituales, incluida la fiebre, el dolor de garganta, la inflamación de los ganglios linfáticos, el compromiso hepático y esplénico, y la fatiga - estimadas mediante informes subjetivos, hallazgos clínicos y parámetros de laboratorio.
(3) Efectos secundarios significativos, mortalidad y eventos adversos - estimados mediante informes subjetivos, hallazgos clínicos y parámetros de laboratorio.
(4) Presencia o ausencia de complicaciones graves de la fiebre glandular (es decir, obstrucción respiratoria, citopenias autoinmunes, colestasis severa y fatiga crónica).
(5) Aceptabilidad del tratamiento por parte de los pacientes - estimada mediante la tasa de abandonos, los informes de pacientes y las medidas de satisfacción.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005); MEDLINE (enero 1966 hasta noviembre 2005); EMBASE (enero 1974 hasta noviembre 2005); y en el UK National Research Register (noviembre 2005). No hubo restricciones de idioma.

Se utilizó la siguiente estrategia para la búsqueda en MEDLINE y CENTRAL, y fue combinada con la estrategia de búsqueda de alta sensibilidad por Dickersin y cols. (Dickersin 1994). Los términos de búsqueda fueron adaptados para las búsquedas en EMBASE y en el National Research Register de Reino Unido.

1 exp Infectious Mononucleosis
2 infectious mononucleosis
3 glandular fever
4 exp Epstein-Barr Virus Infections
5 (Epstein-Barr or Epstein Barr or EBV)
6 or/1-5
7 exp STEROIDS
8 (Steroid$ not anabolic)
9 exp GLUCOCORTICOIDS
10 exp GLUCOCORTICOIDS, SYNTHETIC
11 glucocorticoid$
12 exp Adrenal Cortex Hormones
13 corticosteroid$
14 adrenocorticosteroid$
15 exp Anti-Inflammatory Agents
16 anti-inflammatory agent$
17 exp CORTICOTROPIN
18 exp PREDNISONE
19 exp PREDNISOLONE
20 exp CORTISONE
21 exp HYDROCORTISONE
22 exp DEXAMETHASONE
23 exp BETAMETHASONE
24 exp PARAMETHASONE
25 (corticotropin or prednisone or prednisolone or cortisone or hydrocortisone or dexamethasone or betamethasone or paramethasone)
26 or/7-25
27 6 and 26


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Selección de datos
Dos autores evaluaron de forma independiente las citas, y los resúmenes identificados en las bases de datos electrónicas mediante los criterios de inclusión. Se seleccionaron todos los ECA que cumplieron los criterios de inclusión. Uno de los autores obtuvo los textos completos de todos los estudios potencialmente relevantes para su evaluación, el segundo verificó una submuestra y excluyó los documentos adicionales que, en una revisión más detallada, no cumplieron con los criterios de inclusión. Las diferencias en la selección se resolvieron mediante discusión.

Manejo de los datos
Los datos se extrajeron mediante un formulario estandarizado que comprendió:
(1) métodos: diseño, asignación al azar, cegamiento, criterios de inclusión y exclusión, duración de seguimiento;
(2) muestra: tamaño y características de la población (edad, sexo y duración de la mononucleosis infecciosa), tasas de abandono y reclutamiento;
(3) intervención y control: nombre del/de los fármaco/s, vía de administración y dosis, agente y dosis de cointervenciones/control/es, tiempo y duración del tratamiento;
(4) medidas de resultado: duración de la enfermedad, estancia hospitalaria, tiempo para retomar las actividades habituales, estado funcional, gravedad y duración de los síntomas. Para los datos dicotómicos, se extrajo el número de participantes de cada grupo que manifestó el resultado, así como el número total de cada grupo. Para los datos continuos, se extrajo el número de personas, el valor medio y la desviación estándar de la medida de resultado de cada grupo. Cuando fue apropiado, se calcularon los odds-ratios (OR) y la diferencia de medias (DM) mediante el programa Review Manager.

Cuando fue posible, se estableció contacto con los autores para obtener datos que faltaban o que estaban incompletos.

Evaluación de la calidad de los estudios
La evaluación de la calidad incluyó la generación de la secuencia de asignación, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento (a quién se cegó: participantes, médicos, evaluadores de resultado) y las pérdidas durante el seguimiento. Estos datos se mencionaron en una tabla aparte.

Consideración estadística
En primer lugar se evaluaron los estudios incluidos para la homogeneidad clínica. Se halló diversidad en los criterios diagnósticos, de exposición (tratamiento), en las medidas de resultado y en la duración del seguimiento. No se agruparon los datos sino que se realizó una revisión descriptiva.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

A partir de las búsquedas electrónicas se obtuvieron 1309 resúmenes y citas. Se obtuvieron 17 estudios potencialmente relevantes a partir del cribaje (screening) de títulos y resúmenes. Tras la recuperación de los textos completos se excluyeron 10 estudios porque no eran ECA.

Cuatro estudios, con 191 participantes, compararon un compuesto de esteroides con placebo (Collins 1984; Klein 1969; Prout 1966; Roy 2004). También se incluyeron tres ensayos que investigaron los efectos de los esteroides junto con otro fármaco. Concretamente, se trataba de esteroides con aciclovir (Tynell 1996), con valaciclovir (Simon 2003) y con aspirina (Bolden 1972). Estos estudios adicionales añadieron 175 estudios más.

Cuatro ensayos se realizaron antes de 1985. Cuatro se realizaron en los EE.UU., dos en Europa y uno en Canadá. Cinco ensayos informaron los resultados de evaluaciones de centro único; dos eran evaluaciones de dos centros (Prout 1966; Tynell 1996). Cuatro estudios se realizaron dentro de los servicios de salud de la universidad; otros dos dentro de las unidades de hospitales generales, uno en un departamento pediátrico de emergencias (Roy 2004) y otro en un departamento de enfermedades infecciosas (Tynell 1996). En tres ensayos, los participantes de la muestra fueron hospitalizados (Bolden 1972; Prout 1966; Tynell 1996). Un ensayo no informó la localización de la atención sanitaria (Simon 2003).

Todos los ensayos fueron realizados por investigadores dentro de universidades u hospitales. Además, en un ensayo dos de los autores pertenecían a una compañía farmacéutica, GlaxoSmithKline (Simon 2003).

El rango de edades de tres estudios incluyó tanto a adolescentes (de 14 ó 18 años) como a adultos jóvenes (hasta 30 años) (Collins 1984; Prout 1966; Tynell 1996). Dos ensayos no informaron las edades de los participantes; sin embargo, probablemente eran en su mayoría adultos jóvenes, ya que reclutaron a estudiantes de los servicios de salud universitarios (Bolden 1972; Klein 1969). Dos ensayos investigaron los efectos en muestras más jóvenes, de dos a 18 años de edad (Simon 2003) y de ocho a 18 años (Roy 2004).

Tres ensayos no informaron el sexo de los participantes. En los ensayos que informaron el sexo, había más hombres que mujeres.

El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa se basó en diversos parámetros de laboratorio, manifestaciones clínicas y síntomas. Las pruebas de laboratorio utilizadas incluían la prueba Monospot (Collins 1984; Roy 2004), the Heterophile test (Bolden 1972; Klein 1969; Prout 1966), la reversión de la proporción entre linfocitos y células polimorfonucleares en el frotis de sangre (Prout 1966), EBV titre (Bolden 1972; Collins 1984; Roy 2004; Simon 2003), y leucocitos y recuento diferencial (Bolden 1972; Collins 1984; Klein 1969). Cabe señalar que los estudios anteriores identificados se realizaron antes de que esté disponible la prueba altamente específica de títulos del VEB.

La mayoría de los estudios no informó el tiempo promedio que transcurrió entre la aparición de los síntomas hasta el inicio del tratamiento. En el ensayo de Tynell, se excluyeron los participantes que estuvieron enfermos durante más de siete días. Tres ensayos informaron el tiempo transcurrido entre la evaluación inicial y el comienzo del tratamiento; un tratamiento se administró de inmediato (Roy 2004) y en otros dos, el promedio fue de alrededor de tres días (Klein 1969; Prout 1966).

Los corticosteroides específicos utilizados en los grupos de tratamiento fueron prednisona (Bolden 1972; Collins 1984), prednisolona (Simon 2003; Tynell 1996), parametasona (Klein 1969; Prout 1966) y dexametasona (Roy 2004). En un ensayo, la prednisona se evaluó junto con aciclovir (Tynell 1996) y en otro ensayo con valaciclovir (Simon 2003). La duración del tratamiento fue variable. En cuatro ensayos los programas de dosis decreciente duraron más de cinco días. Un ensayo incluyó una dosis (Roy 2004) y otro utilizó un programa ajustado a la sensibilidad del paciente al tratamiento (Prout 1966). En el estudio de Bolden hubo dos brazos del ensayo de corticosteroides; uno con un programa de seis días, y otro con uno de 12 días. Las dosis variaron entre una dosis inicial de 5 mg de prednisona (o equivalente) y 25 mg. El ensayo de dexametasona utilizó una dosis de 0,3 mg por kg. Cinco ensayos fueron controlados con placebo, el otro utilizó aspirina como tratamiento comparativo (Bolden 1972). Todos los ensayos utilizaron tratamientos orales. En un ensayo se utilizó el tratamiento intravenoso si los participantes tenían vómitos o disfagia (Tynell 1996). El séptimo ensayo no especificó cómo se administró el tratamiento (Simon 2003).

Además de los tres ensayos que investigaron el efecto de los esteroides en combinación con otro fármaco, otros tres informaron tratamientos adicionales. En un ensayo, todos los participantes recibieron un ciclo de 12 días de fenoximetilpenicilina y reposo parcial en cama hasta cesar la fiebre, con énfasis en la movilización temprana (Bolden 1972). En otro ensayo todos los participantes recibieron un ciclo de penicilina, aspirina y gárgaras (Klein 1969). En otro, se recomendó a los participantes utilizar paracetamol como co-analgesia (Roy 2004).

La duración del seguimiento varió de un plazo corto: tres días (Klein 1969), siete días (Roy 2004) veinte días (Simon 2003) y cuatro semanas (Collins 1984); a un plazo más prolongado: 6 meses (Tynell 1996) y 12 meses (Bolden 1972). Un ensayo no especificó la duración real del seguimiento, sino que informa un seguimiento de más de 30 días (Prout 1966).

Un ensayo se propuso a priori evaluar los efectos adversos y las complicaciones relacionadas con los esteroides (Collins 1984). Un ensayo informó los efectos adversos que se presentaron (Roy 2004).

Se evaluó la efectividad de los esteroides sobre diversos síntomas y medidas de resultado. La medida de resultado más evaluada pertenecía al tratamiento de los síntomas faringoamigdalinos (Collins 1984; Klein 1969; Prout 1966; Roy 2004; Tynell 1996). Otras medidas de resultado que se informaron en más de un ensayo fueron la duración de la fiebre (Bolden 1972; Prout 1966; Roy 2004), fatiga (Collins 1984; Simon 2003), el absentismo por enfermedad (Collins 1984; Tynell 1996), la morbilidad psicológica (Bolden 1972; Collins 1984) y la tasa de retorno a las actividades normales (Collins 1984; Roy 2004). Tres ensayos también investigaron el efecto del tratamiento sobre las características hematológicas/aerológicas (Bolden 1972; Klein 1969; Tynell 1996); estos resultados no son relevantes para esta revisión.

Ninguno de los ensayos evaluó las posibles consecuencias a largo plazo del uso de esteroides.


CALIDAD METODOLÓGICA

Todos los estudios proporcionaron detalles sobre la asignación al azar. Cinco ensayos no describieron adecuadamente la secuencia de asignación al azar, y dos ensayos no proporcionaron detalles adecuados del ocultamiento de la asignación, esto dificultó la exclusión del posible sesgo de selección. Todos los ensayos indicaron haber sido doble ciego, pero no todos especificaron quiénes fueron cegados (es decir, si el paciente, el médico o el evaluador de resultados), lo que dificultó la exclusión de los posibles sesgos de detección o de realización. Las pérdidas durante el seguimiento fueron deficientemente informadas en tres ensayos, lo que dificultó la exclusión del sesgo de deserción. Sólo un ensayo informó un cálculo de poder estadístico. Sólo un estudio cumplió todos los criterios de calidad. Un ensayo fue financiado por la industria farmacéutica, para la cual halló un efecto positivo sobre una de las cuatro medidas de resultado informadas. Todos los estudios tuvieron muestras pequeñas, de 24 a 94 participantes. No todos los ensayos especificaron a priori sobre qué síntomas se evaluaba el efecto de los esteroides. La tabla adicional 'Calidad metodológica de los estudios incluidos' contiene datos de resumen.


RESULTADOS

Los participantes en todos los ensayos eran sintomáticos en el momento del ingreso al estudio. En el ensayo de Klien (Klein 1969) Una condición era que los participantes permanecieran sintomáticos durante 72 horas antes de ingresar al ensayo. En tres ensayos no hubo diferencias significativas informadas en el valor inicial de las características demográficas ni de otro tipo entre los brazos del ensayo (Roy 2004; Simon 2003; Tynell 1996), los demás ensayos no informaron esta comparación.

Debido a que los estudios incluidos parecían ser muy diferentes (p.ej. en cuanto a las preparaciones de esteroides, la dosificación y los programas, la edad del paciente, la definición del diagnóstico de fiebre glandular), no se combinaron los resultados de los ensayos.

Mejoría general de la salud

Estancia hospitalaria
El ensayo de Prout (Prout 1966) informó una reducción en la duración de la estancia hospitalaria en el grupo de tratamiento activo; tres días en el grupo activo versus seis días en el control. No se proporcionaron datos.

Absentismo por enfermedad
Dos ensayos investigaron el absentismo laboral o escolar por enfermedad. En el ensayo de Collin (Collins 1984) no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al número de retornos al estudio a la semana (OR 3,33; IC del 95%: 0,47 a 23,47). (Este análisis se realizó en un subgrupo del grupo placebo, ya que muchos de ellos no presentan absentismo escolar al inicio del ensayo). En el ensayo de Tynell sobre el tratamiento con esteroides junto con aciclovir (Tynell 1996), la mediana de duración del absentismo por enfermedad fue similar en ambos grupos (13 días de tratamiento, rango de 2 a 42 días; versus 11 días, rango de 1 a 98 días en el grupo placebo).

Tasa de retorno a las actividades normales
Un estudio halló que en el grupo con esteroides hubo más personas que informaron mayor participación en las actividades normales a la semana, que los del grupo sin esteroides (OR 5,13; IC del 95%: 1,23 a 21,36) (Collins 1984). Otro ensayo halló que a la semana las tasas no eran diferían significativamente (OR 2,14; IC del 95%: 0,52 a 8,81) (Roy 2004) y a las cuatro semanas la tasa de participación no difería significativamente (OR 0,92; IC del 95%: 0,17 a 4,89) (Collins 1984).

Morbilidad psicológica
No se hallaron diferencias significativas en los ensayos que midieron la morbilidad psicológica. Un ensayo midió la morbilidad mediante una escala validada, el Beck Depression Inventory (Collins 1984) y el otro desarrolló un cuestionario específico para el ensayo (Bolden 1972). Ninguno de los grupos proporcionó datos. No se estableció contacto con los autores ya que los estudios se realizaron hace veinte años.

Recaída
Un estudio se propuso, a priori, explorar la recaída. Éste informó dos recaídas; una en un participante del grupo control, y otra en un participante del grupo de tratamiento activo (Bolden 1972). En otro ensayo, 4/19 pacientes en el grupo con esteroides, de uno de los dos centros del ensayo, recayó después del tratamiento (Prout 1966).

Pérdida de peso
En el ensayo que evaluó la pérdida de peso al día 14 no hubo diferencias significativas entre los grupos (OR 0,66; IC del 95%: 0,26 a 1,66) (Tynell 1996).

Duración y gravedad de los síntomas habituales

Dolor de garganta
La medida de resultado más frecuentemente evaluada fue el efecto de los esteroides en el tratamiento del dolor de garganta (estimada mediante el grado de alivio o recuperación) (Collins 1984; Klein 1969; Prout 1966; Roy 2004; Tynell 1996). El grado de alivio de los síntomas del dolor de garganta se evaluó en diversos momentos posteriores al tratamiento, a partir del inicio desde las 12 hasta las 48 horas (Klein 1969; Roy 2004), a medio plazo, de dos a cuatro días (Klein 1969; Prout 1966; Roy 2004; Tynell 1996), y a más largo plazo, una semana o más (Collins 1984; Roy 2004; Tynell 1996). Además del autoinforme del alivio del dolor, algunos estudios utilizaron calificaciones del dolor, en el ensayo de Roy (Roy 2004) se utilizó una escala analógica visual estandarizada de 0 (sin dolor) a 100 (dolor más intenso). Tynell (Tynell 1996) y Klein (Klein 1969) utilizó calificaciones como 'ninguno', 'leve', 'moderado' a 'severo'.

Efectos a corto plazo: En los dos ensayos que evaluaron la efectividad de los esteroides para el alivio del malestar del dolor de garganta a las 12 horas después del tratamiento, se halló un efecto significativo (OR 4,20; IC del 95%: 1,80 a 16,32) (Roy 2004), (OR 21,00; IC del 95%: 1,94 a 227,21) (Klein 1969). Sin embargo, en ambos estudios los intervalos de confianza fueron amplios, lo que sugirió una potencia inadecuada.

En un ensayo, este efecto no era significativo a las 24 horas (OR 2,85; IC del 95%: 0,78 a 10,47) (Roy 2004).

En un ensayo, una mayor cantidad de participantes del grupo de esteroides manifestó que el dolor de garganta mejoró a las 36 horas (OR 6,00; IC del 95%: 1,02 a 35,38) (Klein 1969).

En un ensayo, la cantidad de participantes que informó una mejoría fue la misma en ambos grupos a las 48 horas (OR 1,00; IC del 95%: 0,29 a 3,48) (Roy 2004).

Efectos a medio plazo:
A las 60 horas desde el tratamiento, los autores de un ensayo no informaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a una mejoría del dolor de garganta (OR 0,53; IC del 95%: 0,10 a 2,84) (Klien 1969). A las 72 horas, el número de participantes que informó una mejoría fue similar en ambos grupos de un ensayo (OR 0,80; IC del 95%: 0,18 a 3,57) (Roy 2004).

Esteroides combinados con aciclovir:
En el ensayo que investigó la efectividad de los esteroides con aciclovir durante dos a cuatro días, una cantidad significativamente menor en el grupo de tratamiento activo informó dolor de garganta (OR 0,31; IC del 95%: 0,09 a 1,08) (Tynell 1996).

Efectos a largo plazo:
A la semana, ambos grupos de un ensayo presentaron resultados similares de recuperación (OR 0,95; IC del 95%: 0,06 a 16,31) (Roy 2004) y en otro ensayo a las dos semanas (OR 1,50; IC del 95%: 0,34 a 6,56) (Collins 1984) y a las cuatro semanas (OR 1,42; IC del 95%: 0,24 a 8,26) (Collins 1984).

Esteroides combinados con aciclovir:
La duración media del dolor de garganta en el ensayo que investigó la efectividad de los esteroides con aciclovir fue de nueve días para los individuos del grupo activo, y de siete días para los del grupo placebo (prueba de significación no informada). A las dos semanas un 95% (números no informados) en ambos grupos ya no manifestaban dolor de garganta (Tynell 1996).

Fiebre
Tres ensayos evaluaron la efectividad de los esteroides en la disminución de la duración de la fiebre (Bolden 1972; Prout 1960; Roy 2004). Un cuarto ensayo evaluó la efectividad de los esteroides combinados con valaciclovir (Simon 2003).

En el ensayo de Prout (Prout 1966) uno de los dos centros del ensayo, informó que los pacientes del grupo control tuvieron una duración promedio de la fiebre de 8,2 días, y que la duración del grupo activo fue de 12,8 días. En el otro centro, los resultados revelaron una duración de la fiebre menor, con un promedio de 3,7 días en el grupo control versus 1,99 en el grupo de intervención

En el ensayo de Bolden (Bolden 1972) el ciclo de esteroides de 12 días se asoció con una disminución de la cantidad de días con fiebre, en comparación con los del grupo de aspirina (DP -3,89 días; IC del 95%: -7,05 a -0,73). En el ciclo de esteroides de seis días, también hubo una reducción en la cantidad de días con fiebre (DP -2,69; IC del 95%: -8,72 a 3,34).

En el ensayo más reciente (Roy 2004) se informó que siete de los 16 pacientes (44%) que abandonaron el centro asistencial en el grupo activo tuvieron fiebre, comparados con diez de 15 (67%) del grupo control; sin embargo, fue incierto por cuánto tiempo los participantes permanecieron en el centro antes del alta.

Esteroides combinados con aciclovir:
El ensayo que investigó la efectividad después de 20 días de esteroides con aciclovir (Simon 2003) obtuvo un OR no significativo (OR 3,00; IC del 95%: 0,68 a 13,31) de mejoría en la duración de la fiebre en el grupo de tratamiento.

Fatiga
Dos estudios evaluaron la resolución o mejoría de la fatiga (Collins 1984; Simon 2003). En el ensayo de Collins (Collins 1984) a la semana, y a las cuatro semanas el OR para la resolución o mejoría no fue significativo (OR 2,50; IC del 95%: 0,74 a 8,45; y OR 1,27; IC del 95%: 0,31 a 5,20; respectivamente).

Esteroides combinados con valaciclovir:
A los 20 días hubo pruebas de que los esteroides podrían mejorar la resolución de la fatiga a medio plazo (OR 8,00; IC del 95%: 1,52 a 42,04). Sin embargo, estas pruebas son poco claras, ya que el estudio no tuvo el poder suficiente y esta efectividad podría obtenerse sólo en combinación con valaciclovir (Simon 2003).

Otros síntomas
Un ensayo investigó la anorexia, la deglución, las secreciones faríngeas y la capacidad de concentrarse (Collins 1984). Los autores de la revisión no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los participantes del grupo activo y los del grupo control en relación con el autoinforme de la tasa de resolución o mejoría para cualquiera de estas medidas de resultado a la semana, y a las cuatro semanas posteriores al tratamiento. Anorexia a la semana (OR 1,49; IC del 95%: 0,30 a 7,39) y a las cuatro semanas (OR 0,35; IC del 95%: 0,03 a 3,62); deglución a la semana (OR 0,37; IC del 95%: 0,06 a 2,27) y a las cuatro semanas (OR 1,70; IC del 95%: 0,31 a 9,22); secreciones faríngeas a la semana (OR 3,31; IC del 95%: 0,76 a 14,38) y a las cuatro semanas (OR 1,36; IC del 95%: 0,17 a 10,84); y capacidad de concentración a la semana (OR 2,10; IC del 95%: 0,48 a 9,14) y a las cuatro semanas (OR 1,50; IC del 95%: 0,30 a 7,43).

En un ensayo de esteroides combinados con valaciclovir (Simon 2003), el OR del grupo de tratamiento para la puntuación combinada de la mejoría de los síntomas del dolor de garganta, fatiga, ganglios inflamados, náuseas y escalofríos no fue significativo (OR 9,33; IC del 95%: 0,96 a 90,94). Sin embargo, los intervalos de confianza fueron extremadamente amplios, lo que sugirió una potencia estadística inadecuada. El mismo grupo halló en la puntuación combinada para la mejoría de síntomas como dolor de garganta, dolor de estómago, fatiga, ganglios inflamados, cefalea, vómitos, erupción, náuseas, escalofríos, ojos hinchados, rinorrea, tos y sudores que el OR para la mejoría en el grupo de tratamiento no fue significativo (OR 2,00; IC del 95%: 0,38 a 10,51). Asimismo, en su evaluación de 'sentirse mal' el OR para la mejoría en el grupo de tratamiento no fue significativo (OR 4,12; IC del 95%: 0,88 a 19,24).

Efectos secundarios significativos, mortalidad y eventos adversos en relación con el tratamiento con esteroides Ninguno de los estudios que evaluaron la efectividad de los esteroides tenía planificado evaluar los eventos adversos. Un estudio analizó un ensayo de esteroide sin antiviral, e informó las posibles complicaciones relacionadas con el tratamiento con esteroides, uno de los participantes presentó diabetes mellitus de inicio agudo con acidosis y una glucemia de 420 mg/dl. Otro paciente (quién inicialmente mejoró) contrajo una celulitis periamigdalina cerca del día seis; ésta requirió hospitalización y un tratamiento activo (Collins 1984). No se informaron muertes. Uno de los estudios que investigó el efecto de los esteroides combinados con un antiviral para evaluar la seguridad, no documentó eventos adversos significativos posteriores al ensayo en ninguno de los grupos (Tynell 1996).

Presencia o ausencia de complicaciones graves de la fiebre glandular
Un ensayo se propuso a priori investigar si los esteroides disminuyen o aumentan las complicaciones; aunque en los resultados no informa pruebas que apoyen alguna de las teorías (Prout 1966). En un ensayo, cuatro participantes ambulatorios fueron hospitalizados, tres de los participantes pertenecían al grupo control (Roy 2004). El cuarto paciente, que pertenecía al grupo de esteroides sin antivirales, debió ser hospitalizado por faringitis grave y deshidratación. Posteriormente desarrolló dificultad respiratoria y se observó que tenía un derrame pleural y empiema, y permaneció en una unidad pediátrica de cuidados intensivos durante dos semanas. El empiema es una complicación poco frecuente de la fiebre glandular, por lo tanto la asociación de los esteroides con esta complicación es poco clara. Ambos ensayos investigaron los efectos de un esteroide sin antiviral.

Aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente
Ninguno de los ensayos evaluó la satisfacción del paciente y la aceptabilidad del tratamiento. La mayoría de los estudios no informó la tasa de participación inicial. En un ensayo (Collins 1984), sólo uno de cada cinco estudiantes elegibles efectivamente participó en el estudio; las razones incluyeron el temor a los esteroides, la recomendación del médico de no participar, y la imposibilidad (o no deseo) de recibir un seguimiento. La tasa de respuesta durante el seguimiento de todos los ensayos, a excepción de uno, fue mayor que el 90%. En un ensayo de tratamiento con esteroides combinados con un antiviral, un 43% de los participantes abandonó antes del seguimiento final de seis meses (Tynell 1996), pero no queda claro si esto se relaciona con los tratamientos activos, ya que el ensayo no informa si las pérdidas durante el seguimiento fueron similares en ambos brazos. En dos ensayos no se informó la tasa de respuesta.

No se pudieron realizar los análisis de sensibilidad ni el gráfico en embudo (funnel plot) ya que se identificaron pocos ensayos.


DISCUSIÓN

Esta revisión intentó, especialmente, establecer las pruebas de la eficacia del tratamiento con corticosteroides para el alivio de los síntomas de la fiebre glandular. Se identificaron siete ensayos. El grado de comparación de los resultados de los diferentes ensayos fue limitado, ya que hubo pocas superposiciones en los programas de tratamiento con esteroides, los criterios de diagnóstico, las medidas de resultado evaluadas y ciertos datos fueron inadecuadamente informados.

Las pruebas proporcionadas en estos ensayos presentan numerosas limitaciones metodológicas. Los tamaños de la muestra de los estudios fueron pequeños, dos ensayos tenían menos de 15 en cada brazo. Sólo un ensayo realizó un cálculo de poder estadístico. En general los estudios carecen de poder estadístico, y esto se refleja en los amplios (en algún casos extremadamente amplios) intervalos de confianza informados.

No todos los ensayos informaron características metodológicas importantes, como la asignación al azar, el ocultamiento de la asignación y la generación de secuencias de asignación, a quién se cegó y las pérdidas durante el seguimiento. Los dos estudios que investigaron los efectos anteriores de los esteroides en el alivio del dolor de garganta fueron los únicos estudios que presentaron hallazgos positivos y que informaron una medida de resultado primaria. Los otros tres ensayos que informaron resultados positivos no especificaron una medida de resultado primaria, ni cuáles síntomas específicos evaluaban. Esto indica que se realizó un análisis de hipótesis múltiple.

Cuando las medidas de resultado se superpusieron, los resultados del ensayo no se agruparon ya que los ensayos eran heterogéneos en aspectos fundamentales. Una causa de heterogeneidad es que estos estudios abarcaron casi medio siglo, durante este período las pruebas de diagnóstico mejoraron; por ende algunos ensayos incluyeron participantes que, basados en las pruebas virológicas actuales, no se les habría diagnosticado fiebre glandular. Además de las variadas definiciones de fiebre glandular, la gravedad del síntoma en el momento del ingreso (aunque no siempre se especificó) es posible que haya cambiado; ya que algunos ensayos sólo utilizaron participantes hospitalizados, en lugar de ambulatorios. En algunos ensayos, los síntomas del participante pueden haber sido menos graves, ya que el ensayo esperó un diagnóstico de laboratorio antes de dar comienzo al tratamiento activo.

Los estudios también fueron heterogéneos con respecto al tratamiento. El tratamiento con esteroides varió en cuanto a dosis y tipo. En algunos casos se proporcionaron tratamientos adicionales, especialmente antivirales, resultando incierto el efecto del esteroide.

Otra limitación importante es que, salvo por dos ensayos, la mayoría de los estudios no planteó formalmente el nivel establecido de efectos secundarios, las complicaciones relacionadas con la mononucleosis infecciosa u otros eventos adversos. Uno de los ensayos que se propuso informar los eventos adversos, no presentó dichos resultados. El otro ensayo informó eventos adversos graves. Ninguno de los ensayos investigó los efectos adversos a más largo plazo (en años).

La revisión halló, a partir de las pruebas limitadas y mayormente sin poder suficiente, una carencia de pruebas acerca del beneficio de los corticosteroides para el tratamiento de algunos síntomas o efectos; en especial, la morbilidad psicológica, la enfermedad con absentismo y la falta de concentración. El efecto de la reducción de la fiebre fue incierto, ya que la dirección de las medidas de resultado difirió.

Esta revisión halló pruebas provenientes de dos ensayos pequeños sobre la efectividad del tratamiento con esteroides para reducir los síntomas iniciales de dolor de garganta, pero no de manera consistente después de 12 horas de tratamiento; aunque este hallazgo se ve limitado por el escaso poder estadístico. Las diferencias en los hallazgos informadas después de 12 horas pueden deberse a la falta de poder estadístico, o también a las diferencias en la población estudiada, los criterios de diagnóstico y el tratamiento con esteroides. En particular, el estudio que no halló efectos después de las 12 horas utilizó una dosis inferior de esteroides. Las pruebas de otro estudio indican que los esteroides son efectivos en combinación con aciclovir pasados dos a cuatro días.

También hubo pruebas sobre el beneficio de los esteroides en la resolución de la fatiga a medio plazo (alrededor de tres a cuatro semanas) pero no está claro si dicha efectividad sólo se presenta en combinación con valaciclovir.

Estos resultados positivos deben interpretarse teniendo en cuenta los participantes incluidos en los ensayos y las limitaciones de la revisión. En particular, el escaso número de estudios y el número total de personas incluidas (sobre todo debido a que pocos estudios incluyeron niños en el comienzo de la adolescencia y más jóvenes, cuando la fiebre glandular no es infrecuente). Además, muchos de los resultados ocasionaron intervalos de confianza amplios, lo que dificultó tener la seguridad de que los tamaños de la muestra estudiados fueran adecuados para excluir con certeza la posibilidad de resultados falsos positivos o negativos.

No se informó que el uso de esteroides esté asociado con efectos secundarios. Sin embargo, la mayoría de los estudios no tuvo criterios preestablecidos de efectos secundarios o de eventos adversos, y cabe la posibilidad de que el informe sea incompleto. En dos ensayos, tres participantes del grupo de esteroides presentaron complicaciones graves.

Por lo tanto, los datos no aportan pruebas cuantitativas para apoyar el uso del tratamiento con corticosteroides para el control de los síntomas en participantes con fiebre glandular. Además, no hay razones convincentes para preferir los corticosteroides y no otros agentes terapéuticos eficaces para el alivio a corto plazo del dolor de garganta.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No existen pruebas suficientes para recomendar el tratamiento con corticosteroides para el control de los síntomas en personas con fiebre glandular no complicada.

Implicaciones para la investigación

Los resultados que se describen no proporcionan un ímpetu claro para los estudios de investigación primarios adicionales, en los efectos globales de mejoría ni para los síntomas habituales como la fiebre y el decaimiento anímico. Sin embargo, no existes suficientes pruebas para descartar un resultado potencialmente útil. Si el beneficio a corto plazo se considera clínicamente importante, las investigaciones adicionales deberán tratar el alivio del dolor de garganta. Las evaluaciones adicionales sobre la efectividad de los esteroides para el control de los síntomas en personas con fiebre glandular deberán evaluar cuáles efectos son clínicamente significativos, y registrar los efectos adversos y las complicaciones a corto y a largo plazo.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Liz Dooley y Ruth Foxlee por su colaboración en la recuperación de referencias y por su asesoramiento. Los autores también desean agradecer a las siguientes personas por las observaciones del proyecto de revisión: Janet Wale, Knut Schroder, Robert Likic, Mark Jones y Tom Fahey.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBolden 1972 
MethodsDouble-blind controlled trial
Aspirin controlled, two treatment groups 
Participants38
Eligibility criteria: the laboratory findings were reviewed three months after clinical diagnosis and the diagnosis only confirmed if two of the follow were/had been present: (1) The participant needed to be clinically suffering from generalised swollen lymph glands, general malaise, a sore throat or swollen spleen. (2) The heterophil antibody test became positive within three weeks. (3) The differential white count and abnormal mononuclear cells were suggestive of glandular fever 
Interventions1: Oral prednisone tapered 6 day course 2: Oral prednisone tapered 12 day course 
OutcomesDuration of fever, psychiatric score, rate of relapse 
Notes 
Allocation concealmentB ? Unclear 
StudyCollins 1984 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial 
Participants47
Eligibility criteria: by attending physician and confirmed by a positive mon-spot test 
InterventionsOral prednisolone 60 mg tapered over 6 days 
OutcomesResolution of symptoms of fatigue, and sore throat. Time absence from work/school, rate of return to social activity, level of pharyngeal secretions and ability to concentrate 
Notes 
Allocation concealmentA ? Adequate 
StudyKlein 1969 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial 
Participants24
Eligibility criteria: at initial interview symptoms and physical findings of glandular fever (does not specific what these are) plus laboratory findings of white cell differential count showing the lymphocytes to compromise 50% of more of the total count with atypical lymphocytes being noted. In addition a repeat blood test 72 to 96 hours later having similar results or a heterophil titre in excess of a 1:56 dilution. The authors state that as the study progress the 'mono test' (not clear what this refers to) became available and also performed at the initial visit 
InterventionsOral corticosteroids either prednisolone, prednisolone or cortisone. The intake equalled 10 mg starting dose of steroid tapered over 8 days 
OutcomesDuration of sore throat 
Notes 
Allocation concealmentA ? Adequate 
StudyProut 1966 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial 
Participants82 Eligibility criteria: clinical features of fever, sore throat, enlargement of cervical lymph nodes and laboratory parameters of reversal of the ratio between lymphocytes and polymorphonuclear cells in the blood smear, presence of 'atypical' cells in over 5% of the blood smear and positive agglutination in dilutions of 1:64 or greater 
InterventionsOral paramethasone acetate 2 mg (states equivalent to 5 mg prednisone). The initial dose was eight tablets decreasing by one tablet a day so long as improvement continued 
OutcomesDuration of fever, hospital stay and sore throat 
NotesAllocation concealment: adequate 
Allocation concealmentD ? Not used 
StudyRoy 2004 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial 
Participants40
Eligibility criteria: Present and duration of sore throat, odynophagia, respiratory distress, fatigue and fever. A bacterial throat culture, monotest and Epstein-Barr virus were performed to reach final diagnosis of infectious mononucleosis induced acute sore throat 
InterventionsOne dose of dexamethasone oral 0.3 mg/kg 
OutcomesDuration of sore throat, fever and rate of return to social activities 
Notes 
Allocation concealmentA ? Adequate 
StudySimon 2003 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial.
Two active treatment groups (1) valacyclovir and a steroid. (2) valacyclovir plus placebo 
Participants45
Eligibility criteria: fever, sore throat, swollen lymph glands, exudative pharyngitis and EBV illness confirmed by positive EBV antibody profile showing acute illness 
InterventionsGroup 1: Valacyclovir 20 mg/kg/does with three does per day for 14 days plus prednisolone 1 mg/kg/day for 5 days
Group 2: Valacyclovir 20 mg/kg/does with three does per day for 14 days plus placebo A once per day for 5 days
Placebo group. Placebo B 3 times per day for 14 days plus placebo A once per day for 5 days 
Outcomes(1) combined score of sore throat, stomach ache, fatigue, swollen glands, headache, vomiting, rash, nausea, sweats, chills, swollen eyes, runny nose and cough. (2) selected score for sore throat, swollen glands, fatigue, nausea, and chills, (3) feeling bad and (4) fatigue 
Notes 
Allocation concealmentA ? Adequate 
StudyTynell 1996 
MethodsDouble-blind placebo controlled trial
Active treatment acyclovir and a steroid 
Participants86
Eligibility criteria: clinical feature of sore throat, swollen lymph glands, general malaise and that symptoms had been present for great than 7 days, had a baseline oral temperature of over 37.5 degrees, had atypical mononuclear cells in peripheral blood and a positive heterophil antibody test 
InterventionsAcyclovir 800 mg orally 5 times a day or 5 mg per kg as a one hour IVI every 8 hours until oral could be taken. Both with prednisolone, dosage dependent on patients weight at entry: initially at 0.7 mg kg daily tapered over 10 days 
OutcomesDuration of general illness, sore throat, weight loss or absence from school or work 
Notes 
Allocation concealmentA ? Adequate 

IVI = intravenous infusion



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Andersson 1988a Non randomised controlled trial 
Antila 1962 Non randomised controlled trial 
Bender 1967 Non randomised controlled trial 
Brandfonbrener 1986 Non randomised and outcome not symptom control 
Breen 1965 Retrospective non randomised 
Evans 1960 Non randomised controlled trial 
Gordon 1968 Non randomised controlled trial 
Morris 1968 Retrospective and non randomised 
Schumacher 1963 Non randomised controlled trial 
Simonsen 1996 Non randomised controlled trial 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of included studies
StudyRandomisationBlindingLoss to follow upComments
Bolden Used random numbers, all three courses were identical in appearance and duration. Clinician and patient blinded 26/28 - 2 defaulted (reason not given) from course follow up No power calculation 
Colins Predetermined randomization schedule held by pharmacy. Placebo and steroid were given identical packaging. Double blind 44/47 (reason for loss to follow up not given) No power calculation 
Klein Randomization code held by pharmaceutical company. Placebo and steroid were given identical packaging. Double blind: physician and patient 24/not reported. Potential risk of attrition bias as numbers who entered the study were not reported No power calculation 
Prout Used random numbers.Placebo and steroid were given identical packaging. Double blind Two centred. Not reported/37, Not reported/44. Potential risk of attrition bias as numbers who completed the study were not reported No power calculation 
Roy Computer generated a priori and held by pharmacy department. Placebo and steroid were given identical packaging. All personnel and participants were blinded to treatment assignment during the study 40/40. All randomized completed follow up Power calculation provided. 
Simon An independent pharmacy was in charge of random group assignment. Double blind 45/45 All randomized patients were included in the analysis No power calculation 
Tynell Computer generated prepared offsites. Placebo and steroid were given identical packaging. Double blind 49/86 - final follow up. Reasons for loss not stated No power calculation 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Bolden 1972{Solo datos publicados}
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Klein 1969{Solo datos publicados}
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Simon 2003{Solo datos publicados}
MW Simon, RG Deeter, ShahanB. The effect of valacyclovir and predisolone in reducing symptoms of EBV illness in children: A double-blind, placebo-controlled trial. International Pediatrics 2003;18(3):164-9.

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

Para visualizar los gráficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del gráfico.


01 Esteroide versus placebo
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Alivio del dolor de garganta a las 12 horas. Roy 2004139Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%4.20 [1.08, 16.32]
02 Alivio del dolor de garganta a las 36 horas. Klein 1969124Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%6.00 [1.02, 35.37]
03 Alivio del dolor de garganta entre 2 y 4 días. Esteroides combinados con aciclovir. Tynell 1969185Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.31 [0.09, 1.08]
04 Alivio del dolor de garganta a la semana. Roy 2004139Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.95 [0.06, 16.31]
05 Duración de la fiebre - ciclo de esteroides de sólo 12 días. Bolden 1972119Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%-3.89 [-7.05, -0.73]
06 Alivio del dolor de garganta a las cuatro semanas135Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.42 [0.24, 8.26]
07 Duración de la fiebre - ciclo de esteroides de 6 días. Bolden 1972115Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) del IC del 95%-2.69 [-8.72, 3.34]
08 Alivio del dolor de garganta a las 60 horas. Klein 1969124Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.53 [0.10, 2.84]
09 Retorno a las actividades normales a la semana. Collins 1984136Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%5.13 [1.23, 21.36]
10 Absentismo por enfermedad a la semana. Collins 1984121Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%3.33 [0.47, 23.47]
11 Fatiga a la semana144Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.50 [0.74, 8.45]
12 Fatiga a las cuatro semanas. Collins 1984144Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.27 [0.31, 5.20]
13 Puntuación total de síntomas130Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.00 [0.38, 10.51]
14 Puntuación del síntoma seleccionado130Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%9.33 [0.96, 90.94]
15 Puntuación de la sensación de malestar130Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%4.13 [0.88, 19.27]
16 Alivio del dolor de garganta a las 12 horas. Klein 1969124Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%21.00 [1.94, 227.20]
17 Alivio del dolor de garganta a las 24 horas. Roy 2004140Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.85 [0.78, 10.47]
18 Alivio del dolor de garganta a las 48 horas. Roy 2004140Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.00 [0.29, 3.48]
19 Alivio del dolor de garganta a las 70 horas. Roy 2004139Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.80 [0.18, 3.57]
20 Alivio del dolor de garganta a las dos semanas. Collins 1984135Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.50 [0.34, 6.56]
21 Alivio del dolor de garganta a las cuatro semanas. Collins 1984135Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.42 [0.24, 8.26]
22 Fatiga a los 20 días. Esteroides combinados con valaciclovir. Simon 2003130Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%8.00 [1.52, 42.04]
23 Retorno a las actividades normales a la semana. Roy 2004132Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.14 [0.52, 8.81]
24 Retorno a las actividades normales a las cuatro semanas. Collins 1984136Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.92 [0.17, 4.89]
25 Duración de la fiebre. Esteroides combinados con aciclovir. Simon 2003130Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%3.00 [0.68, 13.31]
26 Recuperación del peso a los 14 días. Tynell 1996179Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.66 [0.26, 1.66]
27 Deglución a la semana. Collins 1984.132Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%0.37 [0.06, 2.27]
28 Deglución a las cuatro semanas. Collins 1984132Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.70 [0.31, 9.22]
29 Secreciones faríngeas a la semana. Collins 1984137Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%3.31 [0.76, 14.38]
30 Secreciones faríngeas a las cuatro semanas. Collins 1984137Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.36 [0.17, 10.84]
31 Capacidad de concentración a la semana. Collins 1984133Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%2.10 [0.48, 9.14]
32 Capacidad de concentración a las cuatro semanas. Collins 1984133Odds-ratio (efectos fijos) IC del 95%1.50 [0.30, 7.43]


CARÁTULA
Titulo

Esteroides para el control de los síntomas de la mononucleosis infecciosa

Autor(es)

Candy B, Hotopf M

Contribución de los autores

MH concibieron el tema de la revisión.
BC redactó el protocolo y MH realizó observaciones sobre el mismo.
BC coordinó la revisión.
El cribaje (screening) de los títulos y los resúmenes fue realizado por BC. MH verificó el cribaje (screening).
BC sometió a cribaje el texto completo y MH verificó una submuestra.
BC realizó la extracción de datos. MH comprobó todas las extracciones de datos.
BC realizó la síntesis con la orientación de MH.
BC redactó el informe y MH realizó observaciones sobre el borrador.

Número de protocolo publicado inicialmente2003/3
Número de revisión publicada inicialmente2006/3
Fecha de la modificación más reciente16 mayo 2006
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente15 mayo 2006
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos05 noviembre 2005
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Bridget Candy
Research Associate
National Patient Safety Agency
4-8 Maple Street
London
W1T 5HD
UK
tel: +44 20 7927 9880
bridget.candy@npsa.nhs.uk
fax: +44 20 7927 9501
Número de la Cochrane LibraryCD004402
Grupo editorialCochrane Acute Respiratory Infections Group
Código del grupo editorialHM-ARI


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • No se proporcionaron las fuentes de financiación
Recursos internos
  • No se proporcionaron las fuentes de financiación

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adrenal Cortex Hormones [therapeutic use]; Infectious Mononucleosis [drug therapy]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.