Enviar un comentario sobre esta revisión Visualizar esta revisión en formato PDF Versión para imprimir

Educación para el autocuidado y examen médico regular para adultos con asma Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Fecha de la modificación más reciente: 30 de enero de 2003 Fecha de la modificación significativa más reciente: 12 de marzo de 2002

La educación para el autocuidado del asma es de beneficio significativo para los pacientes.

Las guías para el tratamiento del asma recomiendan que los pacientes sean educados acerca de su enfermedad, se sometan a un examen médico regular, controlen su enfermedad en su domicilio mediante el flujo máximo o los síntomas y utilicen un plan de acción escrito. Se combinaron los resultados de los ensayos que compararon la educación para el autocuidado del asma con la atención habitual. Estos resultados mostraron que los asmáticos que fueron educados acerca de su asma, visitaron al médico regularmente y utilizaron un plan de acción escrito realizaron menos visitas al servicio de urgencias, tuvieron menos ingresos hospitalarios, una mejor función pulmonar, mejoría en el flujo espiratorio máximo, menos síntomas y utilizaron menos medicación de rescate.

La carga de enfermedad del asma es alta y creciente (Peat 1994). Hay problemas con el traspaso de la atención, lo que incluye subtratamiento con corticosteroides, conocimiento limitado y habilidades deficientes para manejar el asma entre los pacientes con asma grave ( Gibson 1993a). Se han desarrollado guías de tratamiento del asma en varios países para colaborar en la aplicación de la atención médica estandarizada de alta calidad (Woolcock 1989). Estas guías confían en la opinión de expertos con informes variables de la base de sus pruebas (Gibson 1993b).

La recomendación para la educación del paciente y el examen médico regular es un componente clave de muchas guías de tratamiento del asma, incluida la primera parte del Programa de tratamiento del asma de seis partes propuesto en el International Consensus Report on diagnosis and Treatment of Asthma (Anonymous 1992). Se considera que la educación es necesaria "para ayudar a los pacientes a que ganen motivación, habilidades y confianza para controlar su asma" (Anonymous 1996). Una revisión narrativa de la educación sobre el asma ha enfatizado la necesidad de esta educación y sugirió estrategias exitosas (Clark 1993). Se han realizado varios ensayos controlados para identificar la efectividad de los programas de educación y autocuidado del asma. Aunque hay un acuerdo general acerca de que estos programas mejoran los conocimientos del paciente, no se reconoce bien el impacto que este hecho puede ocasionar sobre los resultados de la salud. Por ejemplo, una revisión de los programas de educación pediátrica no logró identificar un beneficio positivo en los ingresos hospitalarios de asma, las visitas médicas o el ausentismo escolar (Bernard-Bonnin 1995). No se examinó la influencia de las características del programa sobre los resultados de la salud en adultos. Esta revisión se realizó para abordar estos temas. Específicamente, examinó la fuerza de la evidencia que apoyaba el paso seis del Plan australiano de tratamiento del asma (Australian Asthma Management Plan), "Educar y examinar regularmente" para identificar si los resultados de la salud son influenciados por los programas de educación y autocuidado del asma.

Una revisión complementaria trató con ensayos de intervenciones educativas limitadas (sólo información) (Gibson 1998) y concluyó que la educación no producía un efecto significativo cuando se proporcionaba sin un plan de acción, una automonitorización o un examen regular.

El objetivo de este estudio fue evaluar la bibliografía que apoyaba el paso seis del Plan australiano de tratamiento del asma (Australian Asthma Management Plan, AAMP), "Educar y examinar regularmente". Las preguntas específicas que se abordaron son:

(1)¿La educación para el autocuidado del asma y el examen regular (por un médico o enfermera) mejora los resultados de la salud en el asma?

(2) ¿Cuáles son las características de aquellos programas que llevan a cambios medibles en los resultados de la salud?

Los estudios se localizaron de las siguientes fuentes:
El registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) derivado de MEDLINE, EMBASE, CINAHL, búsqueda manual en revistas especializadas de vías respiratorias y resúmenes de congresos. Se hicieron búsquedas en el registro utilizando los siguientes términos: (Asthma OR wheez*) AND (education* OR self management OR self-management). Se obtuvieron los artículos y se revisaron de forma manual las listas de referencias para buscar artículos adicionales.

ELEGIBILIDAD DEL ESTUDIO
Dos revisores codificaron de forma independiente los estudios de las fuentes mencionadas anteriormente en tres categorías, basadas en el resumen/palabra clave/título:
(1) Incluye: como ECA, adulto, asma, educación
(2) Posible ECA, pero no puede determinarse del resumen
(3) Excluye: ensayos que no sean ECA o ECC, rango de edad pediátrica, educación por el médico.
Se examinaron las versiones completas de los artículos o los estudios en la categoría (2) para definir si el estudio cumplió con los criterios de inclusión.

Dos investigadores clasificaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad del estudio y el tipo de intervención. Se analizó el acuerdo y los desacuerdos se resolvieron por consenso.

Los artículos se incluían si eran: ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de educación para el asma proporcionada a adultos (> de 16 años) con esta enfermedad. Se informaron los resultados relevantes de la salud: hospitalizaciones, visitas al médico, visitas al servicio de urgencias, uso de betaagonistas, parámetros de la función pulmonar, calidad de vida, puntuación de síntomas, síntomas o flujo espiratorio máximo diario.

RESULTADOS
Se evaluaron los siguientes resultados de la salud:

ANÁLISIS: Los resultados se analizaron como variables continuas o dicotómicas, mediante técnicas estadísticas estándar.
A) En los resultados continuos se calculó, donde era apropiado, la diferencia de medias ponderada (DPP) o la diferencia de medias estandarizada (DPE) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
(2) En los resultados dicotómicos se calculó el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza del 95%.
Se examinó la heterogeneidad mediante una prueba de ji cuadrado y se investigaron las razones de la misma cuando fue apropiado.

En los casos en que era apropiado, se introdujeron los datos como valores negativos para eliminar las diferencias en las escalas de puntuación de calidad de vida.

COMPARACIONES PRIMARIAS
La comparación primaria que se utilizó, basada en el tratamiento de los grupos de intervención y de control, fue:
Autocuidado versus atención habitual; está en curso otra revisión que compara diferentes opciones para el autocuidado óptimo.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS
Se dividieron los grupos de estudio según la intensidad de su intervención en una de las siguientes categorías:
(1) Autocuidado óptimo que incluyó un plan de acción escrito para la autoadministración de los fármacos en las exacerbaciones, junto con la automonitorización y el examen médico regular;
(2) Automonitorización y examen regular sin un plan de acción escrito;
(3) Sólo automonitorización,
(4) Sólo examen regular y
(5) Plan de acción escrito pero no autocuidado óptimo: Estas intervenciones incluyeron un plan de acción escrito, pero no incluyeron la automonitorización y el examen regular

OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LOS ENSAYOS INCLUIDOS:
(i) demográficas: edad, sexo, origen étnico, nivel socioeconómico,
(ii) tipo de control: se utilizaron diferentes tipos de intervenciones de control. Las mismas incluían una "intervención" de eficacia baja (p.ej. sólo material escrito), atención médica habitual y (control de la lista de espera. Es probable que no se haya utilizado un placebo verdadero en ningún estudio.
(iii) contexto de la intervención: atención primaria versus atención hospitalaria. La gravedad del asma difiere en estos contextos y esto puede influenciar la capacidad de detectar un cambio en las medidas de resultado. Por ejemplo: en un ámbito hospitalario, el número mayor de eventos (p.ej. reingreso) podría facilitar más la detección de diferencias que en la atención primaria.
(iv) duración de la intervención: número de sesiones, horas de enseñanza.
(v) tamaño de muestra
(vi) gravedad del asma
(vii) resultados intermedios: conocimiento sobre el asma, habilidades.

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de las versiones completas de todos los trabajos incluidos mediante el sistema Cochrane. La calidad del estudio se evaluó según los siguientes criterios:

OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIÓN

A: ADECUADO si hubo asignación al azar real, es decir, por un esquema central, por una persona externa o por el uso de recipientes/ sobres codificados;
B: INCIERTO
C: INADECUADO si hubo asignación alternada, referencia a los números de historias clínicas, fecha de nacimiento, día de la semana o una lista abierta de números aleatorios;

Las variables adicionales de calidad que se registraron fueron:

INCLUSIÓN
Se identificaron 101 trabajos que describían 87 estudios potencialmente pertinentes de la educación para el asma en adultos. Se obtuvieron versiones completas de estos trabajos y dos revisores los evaluaron de forma independiente. Se acordó incluir en esta revisión 45 trabajos que describían 36 ensayos controlados aleatorios.

Se excluyeron cuarenta y siete estudios por las siguientes razones: los participantes padecían enfermedad pulmonar obstructiva crónica relacionada con el tabaco y no asma (dos); los criterios metodológicos no se cumplieron (11); sólo se informaron los datos de los antecedentes (dos); la intervención no incluyó educación (siete); o sólo evaluaba la técnica de inhalar (tres); o el resultado medido no era apropiado (dos); las intervenciones no eran acerca de la educación de los pacientes (dos); dos intervenciones se compararon sin un grupo control (nueve) o las intervenciones incluían sólo información acerca de la educación; y no incluían elementos de autocuidado o cambio conductual (diez). Los ensayos sólo informativos se notificaron en una revisión anterior y las comparaciones de dos intervenciones forman la base de una tercera revisión. Dos estudios están en curso y uno está esperando la evaluación. Por lo tanto, los resultados de esta revisión se derivan de treinta y seis ECA de la educación y el autocuidado de pacientes adultos con asma.

VERIFICACIÓN DEL AUTOR
Se intentó establecer contacto con todos los autores para la verificación de la calidad metodológica, la clasificación de la/s intervención/es y de los datos de los resultados. Se obtuvo respuesta de 13 autores que están listados en la sección de agradecimientos. Dos fueron devueltos al remitente (Snyder 1987; Huss 1992). Se intentaba establecer contacto con el segundo autor si no se lograba hacerlo con el primero.

INTERVENCIONES
El contenido de las intervenciones de autocuidado para asma descritas en los 36 estudios incluyó:

COMPARACIONES:
El autocuidado se comparó con un grupo control de atención habitual en los 36 estudios. Estos estudios se dividieron en cinco subgrupos, según el tipo de intervención de autocuidado:
(1a) Autocuidado óptimo (n = 15),
(1b) Automonitorización y examen regular (n = 7),
(1c) Sólo automonitorización (n = 10),
(1d) Sólo examen regular (n = 2) y
(1e) Plan de acción escrito pero no autocuidado óptimo (n = 2)

Se proporcionó algún grado de educación a los pacientes en los 36 ensayos mencionados anteriormente e incluidos en esta comparación. Como se ha demostrado que la educación no tiene un impacto significativo sobre los resultados objetivos de la salud cuando se proporcionaba sin un plan de acción, una automonitorización o un examen regular (Gibson 1998), la misma no se reflejó en el análisis de subgrupos.

COMPARACIONES DE CONTROLES
Los participantes en los grupos control recibieron "atención habitual", que pudo haber incluido diversas intervenciones Las descripciones de la "atención habitual" incluyeron ningún tipo de intervención, educación, automonitorización o examen médico regular. Ninguno de los grupos de control recibió un plan de acción escrito. En algunos casos, no se especificó la naturaleza de la "atención habitual". La naturaleza de la intervención de control no excluyó ningún estudio de esta revisión. Los grupos control recibieron educación acerca del asma en 12 (33%) estudios. La automonitorización se realizó de forma intermitente para la evaluación de resultados en siete estudios (22%), de forma continua en cuatro (11%) y el suministro de un medidor de flujo máximo y el estímulo a utilizarlo en uno (3%). Se recomendó a once (31%) de los grupos control que se sometieran a un examen médico, por lo general fuera del programa.

SUJETOS/CONTEXTO
Se asignaron al azar 6090 participantes en 36 ensayos. Treinta y cuatro estudios informaron que 4593 participantes completaron el ensayo. Las tasas de abandono informadas oscilaron entre el 0% y el 54%.

Los sujetos fueron reclutados de diferentes contextos:

RESULTADOS: AUTOCUIDADO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL

La lista mencionada a continuación describe la medición e informe de los resultados de los estudios incluidos.
Medido e informado (medido pero no informado)

HOSPITALIZACIONES
La educación para el autocuidado del asma resultó en una reducción significativa de la proporción de los participantes que fueron hospitalizados por esta causa. Dieciocho estudios proporcionaron datos de los cuales 12 podrían incluirse en un metanálisis. Aproximadamente el 11,4% de los participantes en los grupos control requirieron hospitalización por exacerbaciones del asma durante los períodos de estudio. Este hecho se redujo a un 7,1% a causa de la educación para el autocuidado del asma (RR 0,64; IC del 95%: 0,50 a 0,82). Se realizó un análisis de subgrupos para analizar los efectos de diferentes tipos de educación para el autocuidado sobre la hospitalización por el asma. El autocuidado óptimo que incluyó el suministro de un plan de acción escrito resultó en una reducción significativa de las hospitalizaciones por el asma (RR 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,77), sin embargo no hubo poder estadístico suficiente como para comparar los subgrupos con intervenciones menos intensivas. No hubo diferencias significativas en las hospitalizaciones promedio que se informaron en cinco estudios y en uno tampoco se informaron diferencias significativas del valor inicial, pero no se proporcionaron los datos (Blixen 2001).

VISITAS AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL
Hubo 20 estudios que analizaron el efecto de la educación para el autocuidado sobre las visitas al servicio de urgencias (SU) por el asma, trece proporcionaron datos dicotómicos, nueve el número promedio de visitas, tres informaron ambos y uno el número de visitas. La proporción de participantes que necesitaron visitas al SU fue 24,5% en el grupo de atención habitual. En términos generales, la educación para el autocuidado tuvo un efecto significativo en la reducción de la proporción de asmáticos que requerían visitas al SU (RR 0,82; IC del 95%: 0,73 a 0,94). La educación para el autocuidado óptimo llevó a una reducción significativa de las visitas al SU (RR 0,78; IC del 95%: 0,67 a 0,91), al igual que las dos intervenciones que incluyeron un examen regular de los fármacos (RR 0,37; 0,14; 0,99). Las visitas promedio al SU se analizaron en ocho estudios apropiados para el metanálisis. Hubo un efecto significativo a favor del autocuidado (DPE -0,36; IC del 95%: -0,5 a -0,21), sin embargo hubo heterogeneidad significativa (ji cuadrado 8,66; p < 0,05).

Dos estudios adicionales midieron este resultado, pero no informaron los resultados y un estudio informó que no encontró diferencias significativas en las visitas al SU comparadas con el valor inicial (Blixen 2001)

VISITAS NO PROGRAMADAS AL MÉDICO
Once estudios informaron los resultados, apropiados para el metanálisis, de los efectos de la educación para el autocuidado sobre las visitas no programadas al médico; siete según la proporción de participantes que requerían una o más visitas, siete según el número promedio de visitas y tres estudios informaron ambos. Cuando se informó según el número de participantes hubo una reducción significativa de las visitas no programadas (RR 0,68; IC del 95%: 0,56 a 0,81). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa en este grupo (ji cuadrado 24,85; p < 0,05). En los siete estudios que informaron el número promedio de visitas no hubo efectos significativos ni heterogeneidad significativa (ji cuadrado 30,72; p < 0,05), este hecho se discute a continuación.

Seis estudios adicionales informaron este resultado en forma narrativa o mediante datos que no fueron apropiados para el metanálisis. Cinco de estos estudios informaron efectos no significativos de la educación para el autocuidado entre los grupos (Hilton 1986; Allen 1995; Cote 1997; Levy 2000; Blixen 2001). Un estudio informó una disminución significativa del número de consultas en los grupos de autocuidado y control (Hayward 1996). Otro estudio no informó sus resultados (Snyder 1987).

DÍAS DE AUSENTISMO AL TRABAJO
Dieciséis estudios informaron los efectos de la educación para el autocuidado sobre los días de ausentismo al trabajo; siete según el número de participantes que presentaron uno o más días de ausencias en el trabajo o la escuela y trece según el número promedio de días o ausencias, cinco estudios informaron ambos. La educación para el autocuidado del asma llevó a una reducción significativa en el resto de los días perdidos por ausentismo al trabajo o la escuela debido al asma (RR 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,93). En los trece estudios que informaron el número promedio de días de ausentismo al trabajo o la escuela o el número promedio de ausencias hubo un efecto significativo a favor del autocuidado (DPE -0,18; IC del 95%: -0,28 a -0,09). Hubo heterogeneidad significativa (ji cuadrado 26,85; p < 0,05).

ASMA NOCTURNA
El asma nocturna se analizó como un resultado en siete estudios y los datos de cinco estudios contribuyeron a un metanálisis. La educación para el autocuidado redujo la proporción de participantes que informaron asma nocturna (RR 0,67; IC del 95%: 0,56 a 0,79). Sin embargo, hubo heterogeneidad significativa dentro de este grupo (ji cuadrado 107,02; p < 0,05). En los otros cuatro estudios que mencionaron este resultado, pero no proporcionaron datos numéricos, se observó una mejoría en tres estudios y ningún cambio significativo en el otro.

FUNCIÓN PULMONAR
El funcionamiento de las vías respiratorias se evaluó según el volumen espiratorio forzado clínico en un segundo (VEF1) (diez estudios) o según el flujo espiratorio máximo (FEM) (16 estudios). De los siete estudios que informaron datos sobre el VEF1 y que se utilizaron en el metanálisis, seis eran intervenciones de autocuidado óptimo. No se encontraron efectos significativos de la educación en esta variable. EL FEM se midió en 16 estudios y los datos de diez estudios contribuyeron a un metanálisis. Todos estos datos estuvieron disponibles en unidades absolutas (l/min), con una excepción (Jones 1995), en el cual los resultados se presentaron según el porcentaje (%) predicho normal. Las tablas de datos incluyen este ensayo, de manera que los análisis utilizaron la DPE para permitir la agregación. Hubo un efecto positivo global de la educación para el autocuidado del asma que llevó a una mejoría en el FEM y que logró significación estadística con p < 0,05. Cuando este estudio se excluyó y el análisis se repitió mediante la DPP (ya que todos los resultados se encontraban en las mismas unidades de medición), el efecto global permaneció estadísticamente significativo. La mejoría absoluta en el FEM fue pequeña (14,5 l/min). Hubo heterogeneidad significativa en el análisis de la DPE (ji cuadrado 30,13; p < 0,05) y en el análisis de la DPP (ji cuadrado 28,77; p < 0,05).

CORTICOSTEROIDES VÍA ORAL
Cuatro estudios evaluaron el uso de los corticosteroides administrados por vía oral. Grampian 1994 midió el número de cursos de corticosteroides vía oral y no informó diferencias entre los grupos. Jones 1995 informó que 47% en el grupo de tratamiento y 38% en el grupo control utilizaron corticosteroides vía oral. Mayo 1990, que midió el porcentaje de participantes con prednisona diaria crónica registró una reducción del 25% al 9% en el grupo de tratamiento, pero no informó los resultados del grupo control. de Oliveira 1999 informó que no había una diferencia significativa en el porcentaje de participantes que usaron corticosteroides orales de forma continua antes y después del programa tanto en el grupo de autocuidado como en el grupo control.

CALIDAD DE VIDA
La calidad de vida se evaluó en diez estudios, seis de los cuales proporcionaron las puntuaciones promedio totales. En total hubo una mejoría significativa en la puntuación total de la calidad de vida para aquellos que recibieron la intervención de autocuidado (DPE 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,47). También hubo heterogeneidad significativa (ji cuadrado 26,0; p < 0,05). Cote 1997 informó mejoría significativa en todos los grupos, pero sólo una mejoría clínicamente significativa (> 0,5 de cambio en la puntuación) en el grupo de intervención que recibió un plan de acción basado en los síntomas. No se informaron diferencias significativas entre los grupos en Jones 1995, pero se informó mejoría significativa dentro del grupo de intervención en todas las puntuaciones. Knoell 1998 informó mejoría en ambos grupos en la mayoría de los resultados y ninguna diferencia significativa entre los grupos. Moudgil 2000 informó mejoría en la puntuación de aquellos que recibieron educación para el autocuidado y una disminución en la puntuación de los del grupo control. Estas diferencias fueron significativas entre los dos grupos.

La intervención del autocuidado mejoró el impacto en la calidad de vida según se informó en dos estudios (DPE 0,23; IC del 95%: -0,02 a 0,47). Sin embargo, este hecho no fue estadísticamente significativo y hubo heterogeneidad (ji cuadrado 12,54; p < 0,05). Cuatro estudios informaron la puntuación promedio de la actividad, tres de los cuales, que podrían estar incluidos en un metanálisis, tenían una mejoría no significativa en la puntuación de la actividad. La puntuación promedio de los síntomas de calidad de vida estuvo a favor del grupo de atención habitual en tres estudios, pero esto no fue significativo. Hubo heterogeneidad (ji cuadrado 10,25; p < 0,05).

Se realizaron análisis de sensibilidad para investigar las razones de la heterogeneidad en el metanálisis de la puntuación total de la calidad de vida.

COSTOS
Los costos se evaluaron en cuatro estudios. Ghosh 1998 reclutó a los participantes de una consulta de asma y alergia de un hospital que presentaron una reversibilidad de VEF1 mayor al 15% luego del broncodilatador y al menos una visita al SU u hospitalización en los últimos 12 meses. Los participantes fueron asignados al azar a un programa para el autocuidado óptimo, que incluía un plan de acción escrito o la atención habitual. La intervención incluyó cuatro sesiones de dos horas con un científico social, que comenzaron durante el primer mes posterior a la entrevista inicial. Los resultados económicos se midieron a los cuatro, ocho y doce meses después del inicio. Los costos directos se midieron en rupias indias e incluyeron los costos diarios de los fármacos y los costos de la hospitalización y las visitas al SU. Los costos de las visitas médicas se excluyeron debido a que no se informaron de forma consistente. También se proporcionaron los costos estimados del transporte, la intervención y la producción perdida (Ghosh 1998).

En un ensayo realizado por Lahdensuo 1996, los asmáticos leves a moderados se reclutaron de los pacientes ambulatorios y fueron asignados al azar a una intervención de entrenamiento para el autocuidado óptimo que incluyó un plan de acción escrito o a un grupo control de atención habitual con examen médico regular. Se realizó un seguimiento de ambos grupos cada cuatro meses durante un año. Los costos directos, medidos en marcos finlandeses, incluyeron el asesoramiento (instrucción en el autocuidado para el grupo de intervención e información general en el grupo control), el medidor de flujo máximo, los fármacos, las visitas médicas que no estaban relacionadas con el estudio y los ingresos hospitalarios. Los costos indirectos incluían el ausentismo laboral (Lahdensuo 1996).Gallefoss 1999 reclutó asmáticos leves a moderados de una clínica del tórax ambulatoria y los asignó al azar a una intervención de autocuidado, que incluía automonitorización y un plan de acción escrito o a un grupo control de atención habitual. La intervención incluyó dos sesiones grupales de dos horas de duración cada una y una sesión individual de una a dos horas con un fisioterapeuta y una enfermera. Todos los participantes en el grupo de intervención también recibieron un folleto que resumía la información recibida durante las sesiones. Se realizó un seguimiento de los participantes durante 12 meses. Los costos se basaron en la utilización de la atención y los costos unitarios (krone noruego) e incluyeron los copagos de los pacientes y los costos de reembolso de los honorarios del National Health Insurance. Los costos directos se definieron como los costos efectuados por el sistema de atención sanitaria, la comunidad y la familia. Los costos indirectos incluyeron la pérdida de productividad, los costos de tiempo para el individuo, la familia, la sociedad y el empleador. También se estimaron las relaciones de costo efectividad (Gallefoss 1999).

En un análisis económico de los programas de educación del asma, Neri 1996 asignó al azar asmáticos a dos programas educativos diferentes, un programa educativo reducido o una "escuela de asma" completa que incluía una educación más intensa. Ambos grupos realizaron automonitorización y se siguieron durante un año. Los costos directos incluían los costos de intervención (costos relacionados con el personal, las cintas de video y el costo de la habitación), los costos "diarios" de los ingresos hospitalarios, los costos de los fármacos y los costos de los exámenes médicos. Los costos indirectos se consideraron como el salario diario de la ausencia al trabajo. Las relaciones de costo efectividad se calcularon dividiendo la diferencia en los costos del programa entre la diferencia en la reducción de las variables de resultado en los dos programas.

Ghosh 1998 informó una reducción no significativa de los costos directos y una reducción significativa de los costos indirectos en el grupo de autocuidado comparado con el grupo control. Lahdensuo 1996 observó que los costos directos fueron significativamente inferiores en el grupo control y que los costos indirectos fueron significativamente inferiores en el grupo de autocuidado. En términos generales, hubo una reducción significativa en los costos totales en el grupo de autocuidado. Gallefoss 1999 informó tendencias no significativas de costos directos inferiores y costos indirectos superiores en el grupo control. Los costos totales fueron inferiores en el grupo de intervención, sin embargo esto no fue significativo cuando se comparó con el grupo control. Neri 1996 informó un resultado mejor en el programa de educación intensiva al calcular la relación costo efectividad para los ataques de asma, las visitas médicas de urgencia y los días de ausentismo en el trabajo.

Tres estudios proporcionaron datos sobre los costos promedio totales, directos e indirectos. Estos estudios fueron críticamente evaluados por un economista de la salud (PH). El estudio de Ghosh 1998 excluyó los costos de las visitas médicas y por lo tanto no se incluyó en un metanálisis. Los dos estudios restantes contribuyeron a un metanálisis. Debido a que los mismos se informaron en diferentes monedas, se utilizó una diferencia de promedios estandarizados para el análisis. La intervención de autocuidado resultó en una reducción significativa de los costos indirectos (DPE -0,40; IC del 95%: -0,69 a -0,11), pero aumentaron los costos directos (DPE 0,39; IC del 95%: 0,10 a 0,68). En general, hubo una reducción de los costos totales (DPE -0,26; IC del 95%: -0,55 a 0,03) que no alcanzó significación.

Esta revisión evaluó sistemáticamente 36 ECA de la educación para el autocuidado en adultos con asma y encontró que este tipo de intervención lleva a mejores resultados de la salud. Los estudios mostraron que con la educación para el autocuidado hubo una reducción de la proporción de participantes que informaron hospitalizaciones y visitas al SU, visitas médicas no programadas, y días de trabajo perdidos debido al asma, episodios de asma nocturna, costos indirectos y una mejoría en la calidad de vida total. Los efectos fueron lo suficientemente amplios como para ser de significación clínica y estadística. La revisión también identificó numerosas limitaciones en la literatura publicada actualmente que deben considerarse. Las intervenciones se describieron de distintas maneras e incluyeron diversos factores. El sistema que se utilizó para clasificar las intervenciones en esta revisión se basó en las recomendaciones de las guías actuales del tratamiento del asma. Específicamente, se evaluaron según si incluyeron una monitorización del flujo espiratorio máximo, un examen médico regular y un plan de acción escrito. Estos son los aspectos importantes del tratamiento del asma que podrían evaluarse de manera confiable de los artículos. Podría ser útil en el trabajo futuro ampliar este tema al considerar detalladamente la concordancia de las intervenciones con la teoría educacional. Esto requeriría acceso a los detalles precisos de las intervenciones, que en general no se proporcionan en las publicaciones debido a las limitaciones de espacio.

Hubo una contaminación variable de los grupos control con algunos aspectos de la educación para el autocuidado. Por ejemplo, la monitorización del flujo espiratorio máximo se utilizó como una medida de resultado en algunos grupos de control. Esto reduciría el tamaño del efecto de la educación para el autocuidado y en consecuencia influiría en la posibilidad de observar un efecto. A pesar de esto, en la mayoría de los resultados se observaron efectos clínicamente importantes.

No todos los trabajos informaron resultados de tal manera que pudieran contribuir al metanálisis. Se intentó superar este hecho al establecer contacto con los autores, pero el éxito fue variable. Esto limita la generalización de los resultados.

En algunos casos, los resultados se informaron como medidas continuas que no mostraron efectos del tratamiento. Este hecho probablemente se debe al uso inapropiado de medidas continuas en los resultados que no tienen una distribución normal, como las hospitalizaciones, las visitas al SU, las visitas médicas y los días de ausentismo al trabajo o la escuela. Se encontró heterogeneidad en las dos últimas variables. Las posibles explicaciones pueden ser definiciones diferentes de lo que constituye una visita al médico no programada o un día de ausentismo al trabajo o la combinación de grupos de diferente gravedad de asma. Se observó que en un estudio (Ignacio-Garcia 1995) se le indicó al grupo control que visitara el servicio de urgencias o al médico como parte de su tratamiento. Esto también pudo haber contribuido a la heterogeneidad.

La educación para el autocuidado de los adultos con asma resulta en mejorías clínicamente importantes de la salud en el asma. Esto es más evidente con las intervenciones que incluyen un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular. Estas intervenciones resultan en una reducción de las proporciones de participantes que utilizan los servicios de asistencia sanitaria y que se ven afectados por el asma nocturna y la pérdida del trabajo.

La educación para el autocuidado que incluye un plan de acción escrito, automonitorización y examen médico regular debe ofrecerse a los adultos con asma.

Las intervenciones menos intensivas, en particular aquellas sin un plan de acción escrito, son menos eficaces.

Optimización del plan de tratamiento: ¿Cuáles son las "acciones" esenciales?

(1) ¿Hasta qué punto la monitorización del FEM o de los síntomas es óptima?
(2) ¿Cuál es la duración del efecto?
(3) ¿Se requiere mantenimiento?
(4) ¿Qué formas debe adoptar?
(5) ¿Cómo se ajustan las intervenciones a la teoría psicoeducacional?
(6) ¿Cuál es la mejor forma de realizar un plan de acción escrito?

Se agradece al Grupo Cochrane de Vías Respiratorias que colaboró con las búsquedas en las bases de datos, obtuvo los estudios y realizó las traducciones (Steve Milan, Toby Lasserson, Anna Bara, Karen Blackhall). También se agradece a Kirsty Olsen quien editó la copia de esta revisión.

Se agradece a los siguientes autores por proporcionar información acerca de sus ensayos:
Dr M Abramson re Abdulwadad
Dr R Allen,
Dr I Charlton,
Dr J Cote,
Dr JM Ignacio-Garcia
Dr D Knoell
Dr A Lahdensuo
Dr K Lutteral re Yoon,
Dr J Mercer re Garrett,
Mr M Mullee re Jones
Dr M. Neri,
Dr M Sommaruga,
Dr L Tougaard,
Dr RS Zeiger,

También se desearía dar reconocimiento al:
NSW Health Cooperative Research Centre for Asthma, Australia, por su apoyo económico y administrativo.

Ninguno