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Rehabilitación después de la cirugía de disco lumbar
Raymond WJG Ostelo, Leonardo Oliveira Pena Costa, Christopher G. Maher, Henrica CW de Vet, Maurits W van Tulder
Esta revisión debería citarse como: Raymond WJG Ostelo, Leonardo Oliveira Pena Costa, Christopher G. Maher, Henrica CW de Vet, Maurits W van Tulder. Rehabilitación después de la cirugía de disco lumbar (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 4 Art no. CD003007. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Se dispone de varios programas de rehabilitación para los individuos después de la cirugía de disco lumbar.

Objetivos

Evaluar los efectos de la rehabilitación activa en adultos después de una primera cirugía de disco lumbar.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2007, número 2), en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PsycINFO hasta mayo 2007.

Criterios de selección

Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECAs).

Obtención y análisis de los datos

Pares de revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios y el riesgo de sesgo. Se realizó un metanálisis con estudios clínicamente homogéneos. El enfoque GRADE se utilizó para determinar la calidad de las pruebas.

Resultados principales

Se incluyeron 14 estudios, siete de los cuales tenían un riesgo de sesgo bajo. La mayoría de los programas se evaluó solamente en un estudio. El agrupamiento estadístico sólo se completó para tres comparaciones en las que los ejercicios comenzaban entre cuatro y seis semanas después de la cirugía: programas de ejercicio versus ningún tratamiento, programas de ejercicio de alta intensidad versus de baja intensidad, y ejercicios supervisados versus domiciliarios.

Existen pruebas de baja calidad (tres ECAs, N = 122) que indican que el ejercicio es más efectivo que ningún tratamiento para el dolor en el seguimiento a corto plazo (DMP -11,13; IC del 95%: -18,44 a -3,82) y pruebas moderadas (dos ECAs, N = 102) que indican que los ejercicios son más efectivos para el estado funcional en un seguimiento a corto plazo (DMP -6,50; IC del 95%: -9,26 a -3,74). Ninguno de los estudios informó que los ejercicios aumentaban la tasa de nueva cirugía.

Existen pruebas de baja calidad (dos ECAs, N = 103) que indican que los programas de ejercicio de alta intensidad son levemente más efectivos que los programas de ejercicio de baja intensidad para el dolor a corto plazo (DMP -10,67; IC del 95%: -17,04 a -4,30) y pruebas moderadas (dos ECAs, N = 103) que indican que los programas de ejercicio de alta intensidad son más efectivos para el estado funcional a corto plazo (DME -0,77; IC del 95%: -1,17 a -0,36).

Existen pruebas de baja calidad (tres ECAs, N = 95) que indican que no había diferencias significativas entre ejercicios supervisados y domiciliarios para el alivio del dolor (DME -1,12; IC del 95%: -2,77 a 0,53) o el estado funcional a corto plazo (tres ECAs, N = 95; DME -1,17; IC del 95%: -2,63 a 0,28).

Conclusiones de los autores

Los programas de ejercicio que comenzaban entre cuatro y seis semanas después de la cirugía parecen producir una disminución más rápida del dolor y la discapacidad funcional en comparación con ningún tratamiento. Los programas de ejercicio de alta intensidad parecen producir una disminución más rápida del dolor y la discapacidad que los programas de ejercicio de baja intensidad. No hubo diferencias significativas entre ejercicios supervisados y domiciliarios para el alivio del dolor, la discapacidad, o el efecto general percibido. No existen pruebas de que los programas activos aumenten la tasa de nueva cirugía después de una primera cirugía lumbar.

Resumen en términos sencillos

Rehabilitación después de la cirugía de disco lumbar

Se considera que un disco lumbar prolapsado (también llamado disco "herniado" o "deslizado") es la causa más frecuente de ciática (dolor o entumecimiento que se extiende por las nalgas o piernas provocado por un nervio comprimido o "pellizcado" en la región lumbar). Muchos pacientes son tratados de manera efectiva mediante una combinación de medidas no quirúrgicas como la medicación o la fisioterapia. Sin embargo, los pacientes con síntomas persistentes a menudo se someten a cirugía. Mientras que de un 60% a un 90% de los pacientes mejorarán después de la cirugía, algunos continuarán presentando síntomas.Se estima que entre el 3% y el 12% de los pacientes sometidos a cirugía de disco desarrollarán otro disco prolapsado y la mayoría de estos pacientes se someterán nuevamente a cirugía.

Los programas de tratamiento activo, como la fisioterapia, en la cual el paciente es un participante activo, y el asesoramiento para retornar a las actividades normales, incluido el trabajo, cuanto antes después de la cirugía son los enfoques frecuentes.

Esta revisión actualizada evaluó la efectividad de diversos programas de tratamiento activo para pacientes sometidos a una primera cirugía de disco lumbar.Los revisores incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios con 1 927 participantes de entre 18 y 65 años de edad. Con mayor frecuencia, el tratamiento comenzaba entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, pero este hecho varió de dos días a 12 meses. También hubo una considerable variación en el contenido, la duración y la intensidad de los tratamientos.La mayoría de los tratamientos sólo se evaluó en un ensayo y sus resultados se presentan en la revisión completa.

Para los programas que comenzaban entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, los revisores pudieron agrupar los resultados para tres comparaciones:
- Los pacientes que participaron en los programas de ejercicio informaban un dolor y discapacidad a corto plazo levemente menores que los que no recibieron ningún tratamiento.
- Los pacientes que participaron en los programas de alta intensidad informaban un dolor y discapacidad a corto plazo levemente menores que los de los programas de baja intensidad.
- Los pacientes en los programas de ejercicios supervisados informaban diferencias escasas o nulas con respecto al dolor y la discapacidad que los de los programas de ejercicios domiciliarios.

Ninguno de los estudios incluidos informó que los programas activos aumentaban la tasa de cirugía repetida, ni las pruebas indican que los pacientes deben restringir sus actividades después de la cirugía de disco lumbar.Sin embargo, las limitaciones en los métodos de la mitad de los ensayos indican que los resultados deben leerse con cautela.

Las pruebas no indican si todos los pacientes deben ser tratados después de la cirugía o sólo los que siguen con síntomas entre cuatro y seis semanas después.

Antecedentes

El síndrome radicular lumbosacro (SRL) se caracteriza por la irradiación de dolor sobre un área de las nalgas o piernas proporcionado por una o más raíces nerviosas lumbosacras en combinación con fenómenos asociados con tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico. Si bien la opinión predominante sugiere que, con mayor frecuencia, la enfermedad es causada por un prolapso de disco lumbar, otras enfermedades también pueden causar SRL. En los Países Bajos, se calcula que existen anualmente entre 60 000 y 75 000 casos nuevos de SRL (HCN 1999), cuyos costes directos e indirectos se estiman en 1,6 mil millones de dólares estadounidenses por año (van Tulder 1995). Muchos pacientes con SRL se tratan de forma conservadora, pero la cirugía es una opción frecuente en los pacientes con síntomas persistentes. En los Países Bajos, con una población de cerca de 16 millones de personas, se calcula que se realizan entre 10 000 y 11 000 operaciones por año debido al SRL (HCN 1999) , pero las tasas de cirugía varían entre los distintos países. Una comparación internacional mostró que la tasa de cirugía de espalda en los Estados Unidos era al menos un 40% mayor que en cualquier otro país y era más de cinco veces mayor que las de Inglaterra y Escocia (Cherkin 1994). Pero incluso dentro de un único país (es decir, los Estados Unidos), se informan variaciones regionales considerables (Weinstein 2006). La tasa de éxito informada de cirugía de disco lumbar varía entre un 60% y un 90% (Korres 1992; Findlay 1998; Loupasis 1999; Yorimitsu 2001). Las diferencias entre estos estudios con respecto a los criterios de inclusión, las indicaciones para la cirugía y la operacionalización del éxito, pueden explicar la amplia gama en la tasa de éxito. De todos modos, estas cifras indican que en un 10% a un 40% de los pacientes, los resultados de la cirugía son poco satisfactorios y que los pacientes siguen con síntomas. Estos síntomas persistentes consisten principalmente en dolor, déficits motores, una disminución del estado funcional, no poder regresar al trabajo, o cualquier combinación. En un 3% a un 12% de los pacientes que se someten por primera vez a una cirugía de disco, se presenta un disco lumbar herniado recurrente, para el cual casi todos los pacientes se someten a una nueva cirugía (CBO 2008)

A menudo, se recomienda un tratamiento adicional después de la cirugía de disco lumbar (p.ej., fisioterapia, programas de rehabilitación), pero existen controversias persistentes acerca de muchos temas. ¿Todos los pacientes deben recibir tratamiento adicional, o sólo aquellos pacientes que aún padecen síntomas persistentes después de la cirugía? La necesidad y duración de las restricciones en actividades después de la cirugía de disco lumbar sigue siendo tema de discusión. Si bien se han sugerido varios programas de rehabilitación activa, programas de estado físico o protocolos de instrucción para que los pacientes regresen al trabajo después de la cirugía de disco lumbar, aún existe el temor de que estas intervenciones puedan causar una nueva lesión, hernia, o inestabilidad (Manniche 1995; Carragee 1996; Manniche 1996). Lamentablemente, poco se conoce acerca de la efectividad de estos tratamientos. En esta revisión actualizada, se evaluó sistemáticamente la efectividad de los tratamientos activos que se utilizan en la rehabilitación después de una primera cirugía de disco lumbar.

Objetivos

Determinar si la rehabilitación activa después de la cirugía de disco lumbar es más efectiva que ningún tratamiento, y describir qué tipo de rehabilitación activa es el más efectivo.

Primero, se agruparon los tratamientos según el inicio del tratamiento:
1. Rehabilitación activa que comienza inmediatamente después de la cirugía,
2. Rehabilitación activa que comienza entre cuatro y seis semanas después de la cirugía,
3. Rehabilitación activa que comienza más de 12 meses después de la cirugía,

Para cada grupo, se investigaron las siguientes comparaciones:
A. Rehabilitación activa versus ningún tratamiento, placebo o control en lista de espera,
B. Rehabilitación activa versus otra clase de rehabilitación activa,
C. Intervención específica además de rehabilitación activa versus rehabilitación activa sola.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECAs) y se excluyeron ensayos controlados no aleatorios (ECCs) o cuasialeatorios.

Tipos de participantes

Se incluyeron los sujetos de entre 18 y 65 años que se habían sometido por primera vez a una cirugía de disco lumbar debido a un prolapso de disco lumbar. Se incluyeron todos los tipos de técnicas quirúrgicas para la hernia de disco lumbar (p.ej., discectomía estándar, microdiscectomía, discectomía láser y quimionucleólisis).

Tipos de intervenciones

Se incluyeron los ensayos con uno o más tipos de programas de rehabilitación activa que procuraban una restitución funcional (mejoría en el estado funcional y el retorno al trabajo). Ejemplos de tratamientos que se consideraron son el tratamiento con ejercicios (supervisado), los programas de restitución funcional o los enfoques dirigidos a la rehabilitación en la medicina de seguro. Se excluyeron los tratamientos que estaban orientados exclusivamente al alivio del dolor (p.ej. medicación) o la mejoría de los resultados físicos como la fuerza o la flexibilidad.

Tipos de medida de resultado

Se incluyeron los ensayos que utilizaban al menos una de las cuatro medidas de resultado primarias que se consideraban importantes, es decir, el dolor (p.ej., EAV), una medida global de mejoría (mejoría general, proporción de pacientes que se recuperaron, mejoría subjetiva de síntomas), estado funcional específico del dolor de espalda (p.ej., Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris, Índice de Discapacidad de Oswestry) y retorno al trabajo (estado de retorno al trabajo, absentismo laboral). Los resultados del examen físico (p.ej., la amplitud de movimiento espinal, la amplitud de movimiento al elevar la pierna estirada o la fuerza muscular), los resultados conductuales (p.ej., ansiedad, depresión, comportamiento del dolor) y el estado funcional general (SF-36, Perfil de salud de Nottingham, Perfil de repercusión de la enfermedad) se consideraron como resultados secundarios. También se consideraron otras medidas de resultado como el uso de fármacos y los efectos secundarios.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Todos los ensayos relevantes que cumplían con los criterios de inclusión se identificaron por:
A) una búsqueda en CENTRAL (The Cochrane Library 2007, número 2),
B) una búsqueda asistida por un sistema informático en las bases de datos de MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2007), EMBASE (desde 1988 hasta mayo de 2007), CINAHL (desde 2000 hasta mayo de 2007) y PsycINFO (desde 1984 hasta mayo de 2007), mediante la estrategia de búsqueda recomendada por el Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (van Tulder 2003). Se agregaron términos de búsqueda específicos para dolor lumbar, cirugía de disco lumbar y tratamiento después de la cirugía. No se realizó ningunºa restricción de idiomas. Las estrategias de búsqueda completas se describen en Apéndice 1; Apéndice 2; Apéndice 3; Apéndice 4.
C) Cribado de las referencias proporcionadas en las revisiones pertinentes y los ensayos identificados.
D) Cribado de las bibliografías y comunicación personal con los expertos en el área.

Obtención y análisis de los datos

Selección de estudios

Los pares de revisores seleccionaron de forma independiente los estudios a incluir en esta revisión sistemática mediante la aplicación de los criterios de selección a los estudios que se recuperaron por la búsqueda bibliográfica. Los desacuerdos en cuanto a la selección e inclusión de los estudios se resolvieron mediante el consenso, y se consultó un tercer revisor cuando los desacuerdos persistieron.

Riesgo de evaluación del sesgo

Se utilizaron los criterios recomendados en las guías metodológicas actualizadas para las revisiones sistemáticas en el Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003); Apéndice 5). Los pares de revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos (RO evaluó todos los estudios, excepto el estudio en el que es el primer autor; RO no participó en ninguna decisión relacionada con este ensayo). Se decidió no cegar los estudios a los autores, la institución o la revista debido a que los revisores que evaluaron el riesgo de sesgo conocían la bibliografía. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos y se consultó un tercer revisor cuando los desacuerdos persistieron. Si el artículo no contenía suficiente información para evaluar todos los riesgos de sesgo (es decir, si uno o más criterios se calificaban como "incierto"), los revisores establecían contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se envió por correo el formulario de evaluación del riesgo de sesgo a todos los autores de los estudios y también se les preguntó si estaban de acuerdo con la evaluación del riesgo de sesgo.

Extracción de los datos

Los pares de revisores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios mediante un formulario estandarizado (RO extrajo datos de todos los estudios, excepto del estudio en el que es el primer autor). Todos los pares de revisores que extrajeron los datos, primero probaron el formulario de extracción de datos mediante el uso de dos ECAs sobre dolor lumbar sin cirugía. Los dominios que se evaluaron para la extracción de datos eran las características de los pacientes y las intervenciones, y los resultados en las medidas de resultado primarias y secundarias.

Análisis de los datos y enfoque GRADE

Se realizó un metanálisis si los estudios eran clínicamente homogéneos con respecto a la población del estudio, los tipos de tratamiento y tratamientos de referencia, y los resultados e instrumentos de medición. Cuando fue posible, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP) porque este dato mejora la interpretabilidad de los resultados. Si no era posible una DMP, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME). Para las comparaciones en las que los estudios eran demasiado heterogéneos, no se realizó ningún metanálisis. El Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda recomienda presentar la calidad general de las pruebas mediante el enfoque GRADE. La calidad de las pruebas para un resultado específico se basó en el diseño del estudio, la posibilidad de sesgo, la coherencia de resultados, la dirección (generalizabilidad), la precisión (datos suficientes) y el sesgo de notificación potencial para los resultados entre todos los estudios que miden ese resultado particular. La calidad general se considera alta cuando los ECAs con bajo riesgo de sesgo proporcionan resultados coherentes y generalizables para la medida de resultado, y se reduce en un nivel cuando no se cumple alguno de los factores descritos anteriormente (Furlan 2008). Cuando sólo un estudio medía un resultado, los datos se consideraron "escasos" y posteriormente las pruebas se denominaron "pruebas de baja calidad". Para mejorar la legibilidad de esta revisión, sólo se completaba una tabla GRADE cuando se completaba un metanálisis. Si sólo había un estudio para una comparación determinada, los resultados se describen en el texto y en la tabla Características de los estudios incluidos.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios incluidos.

En total, se incluyeron 14 estudios en esta revisión sistemática actualizada. Dos ECAs evaluaron la efectividad de los programas que comenzaban inmediatamente después de la cirugía: un ECA se centró en la movilización neural (Scrimshaw 2001), y un ECA evaluó la efectividad de los ejercicios intensivos (Kjellby-Wendt 1998). La mayoría de los ensayos se centró en los tratamientos que comenzaban entre cuatro y seis semanas después de la cirugía. Dos ensayos (Yilmaz 2003; Filiz 2005) incluyeron tres brazos, uno de los cuales era un brazo sin tratamiento, lo que produjo dos comparaciones por ECA. Para tres comparaciones que evaluaban la efectividad de las intervenciones que comenzaron entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, se pudo realizar un metanálisis: programa de ejercicios versus ningún tratamiento (comparación 2A); programas de alta intensidad versus programas de baja intensidad (comparación 2B.1); y programa de ejercicios supervisados versus ejercicios domiciliarios (comparación 2B.2). Para todos los otros tipos de intervenciones (o programas) que comenzaron entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, hubo sólo un estudio por comparación. Por último, dos estudios evaluaban los regímenes de tratamiento que comenzaron más de 12 meses después de la cirugía.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante los criterios recomendados en las guías del método actualizadas del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003). Si el cegamiento de los pacientes no era factible, se redefinía el ítem: el ítem que evaluaba el cegamiento de los pacientes se calificó como positivo si se evaluaba la credibilidad de los tratamientos aplicados y los tratamientos eran igualmente creíbles y aceptables para los pacientes (ver Apéndice 5 para los criterios). Cada criterio fue calificado como "positivo", "negativo" o "incierto". Los estudios con bajo riesgo de sesgo se definieron como ECA que cumplían con cinco o más de los criterios de riesgo de sesgo.

Efectos de las intervenciones

Selección de estudios

La búsqueda para la revisión original (hasta 2000) obtuvo 427 estudios en MEDLINE, 414 en EMBASE y 135 en The Cochrane library. La primera selección de esta parte de la búsqueda se basó en las palabras clave, el título y el resumen, lo que dio lugar a la inclusión de 11 ECAs y 4 ECCs. Después de la lectura de los artículos de texto completo, se excluyeron dos estudios porque uno evaluaba corticosteroides epidurales intraoperatorios (Lavyne 1992) y el otro evaluaba el uso de Ketorolac parenteral durante el cierre de las heridas (Le Roux 1999). )Ninguna intervención coincidió con la definición de rehabilitación activa, lo que produjo un total de nueve ECAs y cuatro ECCs para la revisión original. Para esta actualización, se realizaron búsquedas en las mismas bases de datos más CINAHL desde 2000 hasta mayo de 2007, pero de acuerdo con las guías actualizadas, sólo se incluyeron ECAs, lo que produjo un total de 3 059 entradas. La primera selección, basada en el título y el resumen, dio lugar a diez documentos: cinco ECAs nuevos, un seguimiento a largo plazo de un ECA ya incluido (Kjellby-Wendt 1998) y un protocolo publicado (Selkowitz 2006). El control de referencias produjo otro seguimiento a largo plazo de un ECA ya incluido (Kjellby-Wendt 1998). Después de la lectura de los artículos de texto completo, se excluyó un ECA porque este estudio no era un estudio de efectividad (Woischnek 2000). Se excluyeron cuatro estudios que estaban incluidos en la revisión original porque no eran aleatorios (Brennan 1994; Burke 1994; Kitteringham 1996; Rotthaupt 1997). Por lo tanto, esta revisión sistemática actualizada incluye un total de 14 ensayos aleatorios.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se evaluó el 50% de los estudios incluidos (siete de 14) para obtener un bajo riesgo de sesgo. Debido a la naturaleza de las intervenciones, no fue posible cegar a los profesionales de la atención. Dado que el cegamiento de los pacientes está también a menudo obstaculizado (por razones similares), se redefinió este ítem (ver sección de métodos). Además, la credibilidad o aceptabilidad de los tratamientos aplicados no se evaluó en ningún estudio. En seis estudios, la asignación al azar (método y ocultación) no se describió adecuadamente y en ocho estudios, el cumplimiento del programa de rehabilitación fue inadecuado o no se evaluó. Hubo una falta general de detalles publicados sobre las cointervenciones: sólo dos estudios proporcionaron explícitamente información sobre las cointervenciones. Estas deficiencias metodológicas en la realización e informe de los estudios indican un gran sesgo potencial en la mitad dºe los ensayos incluidos (ver Figura 1 para obtener resultados de los ensayos individuales).

Para una estimación general de la calidad de las pruebas, ver tablas GRADE (Figura 2; Figura 3; Figura 4).

Efectividad de los programas de rehabilitación

1. Comparaciones entre los programas de rehabilitación que comienzan inmediatamente después de la cirugía.

1 A. Tratamiento versus ningún tratamiento, placebo o control en lista de espera

No se identificaron ensayos.

1 B. Tratamiento versus otras clases de tratamiento

Un ECA pequeño (N = 60) con alto riesgo de sesgo (Kjellby-Wendt 1998) comparó un programa de ejercicios intensivos que consistía en el aumento de las actividades diarias, entrenamiento domiciliario (movilización, fortalecimiento del tronco) y luego principalmente ejercicios intensivos de fortalecimiento muscular y ejercicios cardiovasculares, con un grupo de control que no recibió ningún aumento de las actividades diarias, ejercicios sólo una vez al día y ninguna promoción de ejercicios cardiovasculares. Los resultados indicaron que no existían diferencias estadísticamente significativas con respecto al dolor, el efecto general percibido y la baja laboral por enfermedad. Sólo los análisis secundarios (dolor de pierna en una EAV en un subgrupo de pacientes con ciática, y algunas medidas de resultado clínico) mostraron algunas diferencias pequeñas a favor del programa de ejercicios intensivos. Sin embargo, éstos eran análisis post hoc que no permiten establecer conclusiones firmes. En un seguimiento de cinco a siete años, no hubo diferencias relevantes en el número de pacientes que tenían dolor en la pierna (EAV) o dolor lumbar (EAV), o días de baja laboral por enfermedad. Hubo una nueva cirugía (3,4%) en el grupo de intervención y dos nuevas cirugías (6,5%) en el grupo de referencia. Existen pruebas de baja calidad que indican que no hay ninguna diferencia a largo plazo con respecto al efecto general percibido, el dolor o el retorno al trabajo entre un programa de ejercicios intensivos y un programa menos activo.

1 C. Intervención específica además de un programa de tratamiento versus tratamiento solo

Un ECA pequeño con bajo riesgo de sesgo (Scrimshaw 2001) (N = 59) evaluó la efectividad del agregado de la movilización neural a la atención postoperatoria estándar que consistía en ejercicios isométricos y dinámicos (progreso como tolerado). El objetivo de la movilización neural era mantener la movilidad entre planos de las estructuras neurales por estimulación de las superficies deslizantes, y consistía principalmente en el movimiento repetido de elevación de la pierna derecha con desplazamiento hacia el lado contralateral. El ECA publicado informa 81 pacientes, pero sólo 59 pacientes recibieron una laminectomía estándar, mientras que los otros se sometieron a una fusión. Para esta revisión, sólo se analizaron los 59 pacientes sometidos a laminectomía (datos no publicados). Existen pruebas de baja calidad provenientes de un ECA (N = 59) que indican que la movilización neural no es efectiva como complemento de la atención postoperatoria estándar en el dolor (diferencia de medias -6,8; IC del 95%: -22,2 a 8,6 en una EAV de 0 a 100) y el estado funcional (diferencia de medias 4,5; IC del 95%: -7,2 a 16,2 en la Escala de discapacidad de Quebec de 0 a 100) después de seis semanas de seguimiento. Para estas medidas de resultado, así como para la mejoría general, tampoco había diferencias después de 12 meses. No se presentaron datos acerca de las tasas de nueva cirugía.

2. Comparaciones entre los programas de rehabilitación que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía.

2 A. Programas de ejercicio versus ningún tratamiento

Un ensayo muy pequeño (N = 20) con bajo riesgo de sesgo (Dolan 2000) y dos ECA pequeños (N total = 102) con alto riesgo de sesgo (Yilmaz 2003; Filiz 2005) compararon un programa de ejercicio con ningún tratamiento. Ambos Filiz 2005 y Yilmaz 2003fueron ECAs de tres brazos, con un brazo sin tratamiento y dos brazos de ejercicios, lo que produjo dos comparaciones para cada estudio. El resultado sólo se midió en el seguimiento después del tratamiento. Para los tratamientos que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, existen pruebas de baja calidad (tres ECAs con cinco comparaciones, N = 122) que indican que los programas de ejercicios son más efectivos que ningún tratamiento para el dolor en el seguimiento a corto plazo (DMP -11,13; IC del 95%: -18,44 a -3,82 en una EAV de 0 a 100), y pruebas de calidad moderada (dos ECA con cuatro comparaciones, N = 102) a favor de los programas de ejercicio para el estado funcional en un seguimiento a corto plazo (DMP -6,50; IC del 95%: -9,26 a -3,74 en el Oswestry Modificado de 0 a 50). Ninguno de los estudios incluidos informó que estos programas activos aumentaban la tasa de nueva cirugía.

2 B. Tratamiento versus otras clases de tratamiento

2 B.1 Programas de ejercicio de alta intensidad versus programas de ejercicio de baja intensidad

Dos ECAs con bajo riesgo de sesgo (N total = 159) (Manniche 1993a; Danielsen 2000) y un ECA pequeño (N = 42) con alto riesgo de sesgo (Yilmaz 2003) compararon programas de ejercicios intensivos con programas de ejercicios leves. Existen escasos datos que no informan diferencias estadísticamente significativas con respecto a la mejoría general en un seguimiento a corto plazo (Manniche 1993a) y a los seis y 12 meses de seguimiento (Danielsen 2000).

Existen pruebas de baja calidad (dos ECAs, N = 103) que indican que los programas de ejercicio de alta intensidad son levemente más efectivos para el dolor a corto plazo, en comparación con los programas de ejercicio de baja intensidad (DMP -10,67; IC del 95%: -17,04 a -4,30 en una EAV de 0 a 100), y pruebas de calidad moderada (dos ECAs, N = 103) a favor de los programas de ejercicio de alta intensidad en comparación con los programas de ejercicio de baja intensidad para el estado funcional a corto plazo (DME -0,77; IC del 95%: -1,17 a -0,36). Los resultados del seguimiento a largo plazo tanto del dolor como del estado funcional fueron contradictorios. Los resultados de la baja laboral por enfermedad, que no pudieron agruparse, también fueron contradictorios: Danielsen 2000 no informó diferencias significativas en la licencia por enfermedad durante un año de seguimiento (alta intensidad: media 18,5 semanas [DE 14.3] versus 22,0 semanas [DE 18,6] para baja intensidad), mientras que Filiz 2005 informó que los pacientes en los programas de alta intensidad regresaban antes al trabajo (media después de 56 días, DE 18,6) en comparación con el programa de baja intensidad (media después de 75 días, DE 24,9). Danielsen 2000 informó tasas de nueva cirugía al cabo de un año que eran insignificantes.

2 B. 2 Programa de ejercicio supervisado versus ejercicios domiciliarios

Tres ECAs pequeños (N total = 142) con alto riesgo de sesgo (Johannsen 1994; Yilmaz 2003; Filiz 2005) compararon programas de ejercicios supervisados con programas de ejercicios domiciliarios. Existen escasos datos de un ensayo (Johannsen 1994) que no muestran diferencias con respecto al efecto general percibido (escala de cuatro puntos) en un seguimiento de tres meses y después del tratamiento. Existen pruebas de baja calidad (tres ECAs, N = 95) que indican que no existían diferencias significativas entre el programa de ejercicio supervisado y los ejercicios domiciliarios en el alivio del dolor a corto plazo (DME agrupada -1,12; IC del 95%: -2,77 a 0,53). Existen escasos datos de un ensayo (Johannsen 1994) que indican que no existían diferencias entre los grupos con respecto al alivio del dolor a largo plazo. Para el estado funcional, existen pruebas de baja calidad (tres ECAs, N = 95) que indican que no había diferencias a corto plazo entre los programas de ejercicios supervisados y los ejercicios domiciliarios (DME agrupada -1,17; IC del 95%: -2,63 a 0,28). A largo plazo, sólo existen escasos datos (Johannsen 1994) que no informan diferencias significativas entre los grupos. Un ensayo pequeño (N = 40) (Johannsen 1994) informó tasas de nueva cirugía que eran insignificantes en ambos grupos.

2 B. 3 Programa de rehabilitación multidisciplinaria

Sólo un ECA con alto riesgo de sesgo (N = 212) (Alaranta 1986) comparó un programa de rehabilitación multidisciplinaria que consistía en sesiones con un fisioterapeuta, un psiquiatra, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un trabajador social y una clínica de espalda versus atención habitual. Existen pruebas de baja calidad que indican que al año de seguimiento, no había diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto al efecto general percibido, la baja laboral por enfermedad o las tasas de nueva cirugía (3,7% en ambos grupos).

2 B. 4 Rehabilitación en el contexto ocupacional

Un ECA grande (N = 710) con bajo riesgo de sesgo (Donceel 1999) comparó una intervención del enfoque dirigido a la rehabilitación multidisciplinaria, coordinado por asesores médicos de un fondo de enfermedades de seguridad social para una población de pacientes con seguro obligatorio, versus atención habitual. Dado que había sólo un ECA, existen pruebas de baja calidad que indican que un enfoque dirigido a la rehabilitación por asesores médicos de seguridad social es más efectivo que la atención habitual con respecto al retorno al trabajo en un seguimiento a largo plazo.

2 B. 5 Tratamiento conductual

Un ECA con bajo riesgo de sesgo (N = 105) comparó un programa graduado de actividades conductuales versus fisioterapia estándar (Ostelo 2003). Existían pruebas de baja calidad (sólo un ECA) que indicaban que a corto plazo hubo una diferencia clínicamente relevante y estadísticamente significativa de un 19% en la recuperación general percibida a favor del programa de fisioterapia, pero no hubo ninguna diferencia a largo plazo. También existían pruebas de baja calidad que indicaban que no hubo diferencias (a corto o largo plazo) en el dolor (EAV), el estado funcional (RDQ) o el retorno al trabajo. Este ensayo también incluía un análisis de costo efectividad que indicó que el programa conductual se asoció con costos más elevados durante el seguimiento de un año.

2 B. 6 Elongación y entrenamiento de fuerza

Un ECA con alto riesgo de sesgo (Hakkinen 2005) incluía 126 pacientes, dos meses después de su primera cirugía de disco lumbar si el dolor no se aliviaba (EAV > 10 mm). El grupo de intervención recibió un programa de ejercicios domiciliarios de 12 meses después de una clase de entrenamiento. A los pacientes se les indicó que elongaran y realizaran ejercicios de estabilización y un entrenamiento de fuerza (dos series de ejercicios dos veces a la semana). El grupo de control recibió instrucciones idénticas, con excepción del entrenamiento de fuerza. Existen pruebas de baja calidad de indican que después de 12 meses, no había diferencias clínicamente relevantes o estadísticamente significativas en el dolor (EAV) y la discapacidad (ODI).

2 C Intervención específica además de un programa de tratamiento versus tratamiento solo

No se identificó ningún ECA.

3. Comparaciones entre los programas de rehabilitación que comienzan más de 12 meses después de la cirugía.

3 A. Tratamiento versus ningún tratamiento, placebo o control en lista de espera

No se identificó ningún ECA.

3 B. Tratamiento versus otras clases de tratamiento

Un ECA con alto riesgo de sesgo (Timm 1994) comparó agentes físicos con manipulaciones de las articulaciones, ejercicios de alta tecnología, ejercicios de baja tecnología y ningún tratamiento en 250 trabajadores después de una primera cirugía. Existen pruebas de baja calidad que indican que los ejercicios de baja y alta tecnología pueden ser más efectivos en la mejoría del estado funcional lumbar en comparación con agentes físicos, manipulaciones de las articulaciones o ningún tratamiento.

3 C. Intervención específica además de un programa de tratamiento versus tratamiento solo

Un ECA pequeño (N = 62) con bajo riesgo de sesgo (Manniche 1993b) agregó hiperextensión a un programa de ejercicios intensivos. En la medición a corto plazo, se observó una mejoría estadísticamente significativa en el estado funcional, que no permaneció presente en el seguimiento a largo plazo. No hubo nuevas cirugías. Existen pruebas de baja calidad que indican que el agregado de hiperextensión a un programa de ejercicios intensivos quizá no sea más efectivo que el ejercicio intensivo solo en los resultados del estado funcional o la mejoría general.

Discusión

En esta revisión sistemática se incluyeron 14 ECAs. Los estudios fueron heterogéneos con respecto al momento adecuado, que varió de comenzar a los dos días después de la cirugía hasta más de 12 meses después de la cirugía. La duración e intensidad de las intervenciones también difirieron ampliamente. Debido a esta heterogeneidad clínica, el agrupamiento estadístico de los resultados se consideró apropiado en sólo tres comparaciones: programa de ejercicios versus ningún tratamiento (comparación 2A); programas de alta intensidad versus programas de baja intensidad (comparación 2B.1); y programa de ejercicios supervisados versus ejercicios domiciliarios (comparación 2B.2).

Se ha evaluado la efectividad de muchos programas diferentes de rehabilitación, pero la mayoría en un sólo estudio. Los resultados indicaron que el agregado de la movilización neural a un programa de ejercicio no era efectivo sobre el dolor y la discapacidad funcional a corto y a largo plazo. Para los tratamientos que comenzaron entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, los resultados agrupados sugieren que los programas de ejercicio producen una disminución más rápida del dolor en comparación con ningún tratamiento, y que los programas de alta intensidad, también entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, producen una disminución más rápida del dolor que los programas de baja intensidad. Pero estos resultados deben interpretarse con cautela, ya que sólo están respaldados por pruebas de baja calidad. Sin embargo, la observación de que los programas de ejercicio producen una disminución más rápida de la discapacidad en comparación con ningún tratamiento, y que los programas de alta intensidad producen una disminución más rápida de la discapacidad que los programas de baja intensidad está respaldada por pruebas de calidad moderada. Debido principalmente a los escasos datos, no pudieron agruparse los resultados con respecto al seguimiento a largo plazo. Ninguno de los estudios incluidos informó que estos programas activos aumentan la tasa de nueva cirugía. Debido a estas tasas insignificantes, se concluyó que no es perjudicial el retorno a la actividad después de la cirugía de disco lumbar y, por lo tanto, no es necesario que los pacientes permanezcan pasivos después de la cirugía de disco lumbar. Este hallazgo está de acuerdo con Carragee 1996, que concluyó que el levantamiento de las restricciones postoperatorias después de la discectomía limitada resultaba en una baja laboral por enfermedad de corta duración sin mayores complicaciones.

En base a los resultados agrupados, se hallaron algunas pruebas que indicaban que el entrenamiento supervisado no es más efectivo que el entrenamiento domiciliario a corto plazo. Pero nuevamente, estos resultados deben interpretarse con cautela (sólo pruebas de baja calidad). Además, el cumplimiento, tanto de los programas de ejercicios domiciliarios como de los programas supervisados, se informa de modo deficiente en estos estudios, lo que dificulta aún más una adecuada interpretación. Hakkinen 2005 evaluó las tasas de cumplimiento de los programas de ejercicios domiciliarios que duraban 12 meses. Se demostró que después de dos meses, las tasas de cumplimiento descendían hasta un 50% a un 60% del objetivo, descendiendo aún más hasta sólo un 30% en los últimos seis meses. Este hecho parece indicar que se necesita implementar una supervisión más intensiva para la rehabilitación a largo plazo, para mantener la motivación de los pacientes. Un ECA con bajo riesgo de sesgo (Donceel 1999) evaluó una intervención de asesores médicos de un fondo de enfermedades de seguridad social sobre una población de pacientes con seguro obligatorio. Estos asesores médicos coordinaron un enfoque dirigido a la rehabilitación multidisciplinaria. Los resultados de este estudio indican que una intervención dirigida a una política de rehabilitación activa, que incluía la reanudación gradual del trabajo, información, movilización temprana y primer contacto con el asesor médico, aumentaba la probabilidad de retorno al trabajo para estos pacientes. Aunque éste es sólo un ECA en un contexto específico (enfoques como éste dependen en gran medida del sistema de seguridad social), estos resultados parecen alentadores. Los resultados concuerdan con el hecho de que no es necesario restringir la actividad de los pacientes y que procurar una reactivación temprana es un enfoque efectivo (Carragee 1996). Además, este estudio destaca la necesidad de algo más que sólo hacer ejercicio si una intervención procura un retorno temprano al trabajo. Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar si estos tipos de intervenciones son efectivas en relación a los costos.

Con respecto a los aspectos biopsicosociales de la rehabilitación después de la cirugía, se ha indicado que los programas de alta intensidad logran que los pacientes se enfrenten a sus temores e inseguridades y aprendan que los síntomas relacionados con el entrenamiento no son necesariamente peligrosos (Manniche 1993b). En esta revisión actualizada, se incluyó un ECA con bajo riesgo de sesgo que evaluaba la efectividad de un programa graduado de actividades conductuales (BGA, por sus siglas en inglés, behavioural graded activity), que se centraba en aspectos biopsicosociales (Ostelo 2003). Los resultados de este estudio indican que no había ninguna diferencia entre el programa BGA y la fisioterapia estándar. Hasta ahora, no parece haber pruebas convincentes para utilizar enfoques dirigidos al aspecto biopsicosocial en la rehabilitación de pacientes después de una primera cirugía de disco. A pesar de eso, se podría plantear la hipótesis de que, ya que ambos brazos de tratamiento en este ECA eran programas de tratamiento activo, los resultados de este ECA también muestran que los programas activos no aumentan la tasa de nueva cirugía o que se necesita restringir las actividades de los pacientes después de su primera cirugía lumbar.

En esta revisión sistemática, se incluyeron a priori todas las técnicas quirúrgicas. Todos los pacientes incluidos en los estudios se habían sometido a microdiscectomía o discectomía estándar. Una revisión sistemática Cochrane reciente indicó que no había diferencias significativas en la efectividad entre estos dos enfoques (Gibson 2007a; Gibson 2007b). Por lo tanto, es improbable que las diferentes técnicas quirúrgicas hayan sesgado los resultados de esta revisión sistemática. Es necesario tratar otro tema importante relacionado con la cirugía. Aunque no fue el foco principal de la presente revisión sistemática, es importante conocer la indicación de la cirugía, porque las indicaciones pueden cambiar con el transcurso del tiempo, con posibles consecuencias para la rehabilitación. Lamentablemente, la descripción de la indicación para la cirugía en los estudios incluidos es escasa. En cuatro ECAs (de los 14), no se proporcionó ninguna descripción de la indicación (sólo que hubo una cirugía) y en siete ECAs, la única descripción fue que los pacientes se habían sometido a cirugía por un prolapso de disco lumbar, sin brindar información adicional. En sólo tres ECAs, se mencionó que los signos y la disfunción y síntomas neuromusculares deben ser producidos por un prolapso de disco lumbar (o herniación) confirmado por una técnica de imaginología. Los estudios futuros sobre la rehabilitación deben incluir más detalles acerca de este tema en su diseño (ver Apéndice 6 para los criterios de relevancia clínica, Tabla 1 para los resultados de la evaluación).Ver Tabla 1

Esta revisión actualizada difiere en algunos aspectos de la revisión original. En esta actualización, sólo se incluyeron ECA y en total se incluyeron cinco estudios nuevos. Por lo tanto, ahora fue posible agrupar los datos en tres comparaciones. Además, en esta actualización se utilizó el enfoque GRADE, según lo recomendado por el Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (GCRE), mientras que en la revisión original se utilizó el enfoque "de niveles de evidencia". El enfoque GRADE proporciona un grado general de la calidad de las pruebas, en el que se consideran el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la coherencia de resultados, la dirección (hacia la población en cuestión) y la precisión de resultados entre todos los estudios que miden esta medida de resultado particular. El agrupamiento de los datos y la aplicación del enfoque GRADE modificaron levemente la calidad subyacente de las pruebas de los resultados en comparación con la revisión original. En la revisión original se concluyó, en base a los "niveles de las pruebas", que para los tratamientos que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía existen pruebas sólidas (nivel uno) de que los programas de alta intensidad son más efectivos sobre el estado funcional. En esta revisión actualizada, este resultado se avala con un grado moderado de pruebas. Este cambio en la solidez de las pruebas puede parecer algo inconsistente. Pero en la revisión original, se indicó con claridad que si bien se concluyó, en base a los "niveles de las pruebas", que las pruebas eran "sólidas", esta conclusión se basó en sólo dos estudios con bajo riesgo de sesgo. Si los resultados dependen enormemente del sistema de resumen de las pruebas, esto significa que las conclusiones no pueden interpretarse como absolutamente convincentes.

Un tema importante para futuras investigaciones es la identificación de subgrupos relevantes. El objetivo de la cirugía de disco lumbar es aliviar el dolor en la pierna de los pacientes. Kjellby-Wendt 1998 presentó un resultado positivo para un subgrupo con dolor residual en la pierna a favor del entrenamiento activo temprano. Pero los números eran demasiado pequeños y no se pudieron establecer conclusiones firmes. Este hecho plantea la cuestión de si los pacientes con dolor residual en la pierna deben ser tratados de manera diferente que los pacientes sin dolor residual en la pierna. Otro tema importante para futuros ensayos se relaciona con el retorno al trabajo o la baja laboral por enfermedad. Aunque diversos ensayos midieron el retorno al trabajo o la licencia por enfermedad, los resultados de la presente revisión deben interpretarse con cautela, a excepción de Donceel, porque este estudio se realizó específicamente en un contexto ocupacional para mejorar el retorno al trabajo. Una dificultad al interpretar los resultados del retorno al trabajo (o baja laboral por enfermedad) es que a menudo es incierto cuántos pacientes se emplearon (o no) al inicio del estudio y si ese número era comparable entre los grupos. Una segunda dificultad se relaciona con el método de medición del retorno al trabajo (o baja laboral por enfermedad), que rara vez fue descrita. Los ECAs futuros deben incluir medidas apropiadas de retorno al trabajo. Además, deben realizarse evaluaciones económicas completas junto con estos ensayos para evaluar la relación entre coste-efectividad y entre coste-utilidad de los programas de rehabilitación posteriores a la cirugía de disco lumbar.

Aunque se concluye que no es perjudicial el retorno a la actividad después de la cirugía de disco lumbar y, por lo tanto, no es necesario que los pacientes permanezcan pasivos después de la cirugía de disco lumbar, no puede precisarse aún qué componentes exactos deben incluirse en los programas de rehabilitación. Los programas de alta intensidad parecen ser más efectivos, pero también pueden ser más costosos. Por lo tanto, debe realizarse un análisis de costo efectividad para evaluar si los programas de rehabilitación intensiva, al comenzar poco tiempo después de la cirugía, producen una reducción de los costos en cuanto a una menor utilización de la asistencia sanitaria o un retorno temprano al trabajo. Las investigaciones futuras también deben centrarse en la implementación de programas de rehabilitación en la práctica cotidiana. ¿Todos los pacientes deberían ser tratados después de la cirugía o es suficiente con una intervención mínima cuyo mensaje sea "regrese a un estilo de vida activo", sólo con los pacientes que siguen con síntomas entre cuatro y seis semanas después de la cirugía que requieren programas de rehabilitación? Es necesario investigar la relación entre costo y efectividad de este enfoque. En conclusión, se necesita investigación adicional sobre la relacióncoste-efectividad de la rehabilitación después de una primera cirugía de disco.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Los programas de ejercicio que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía parecen producir una disminución más rápida del dolor y la discapacidad funcional en comparación con ningún tratamiento, y los programas de alta intensidad producen una disminución más rápida del dolor y la discapacidad funcional que los programas de baja intensidad. No existen pruebas de que estos programas activos aumenten la tasa de nueva cirugía o que se necesite restringir las actividades de los pacientes después de su primera cirugía lumbar.


Implicaciones para la investigación

Las investigaciones futuras deben centrarse en el contenido exacto de los programas de tratamiento y cómo deben implementarse en la práctica cotidiana. ¿Todos los pacientes deberían ser tratados después de la cirugía o es suficiente con una intervención mínima cuyo mensaje sea "regrese a un estilo de vida activo"? y ¿sólo los pacientes que siguen con síntomas entre cuatro y seis semanas después de la cirugía necesitan participar en los programas de rehabilitación? Las investigaciones futuras también deben centrarse en la identificación de los subgrupos relevantes y la función de los factores psicosociales.


Agradecimientos

Se agradece el apoyo de Vicki Pennick, Heather Widdrington, Rachel Couban y Marie-Andree Nowlan del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (Cochrane Back Review Group).
También se agradece a Maria Kerckhoffs, Pieter Leffers y Gordon Waddell por sus contribuciones en la revisión original y a Claus Manniche por su valoración crítica de la revisión original.

Datos y análisis

Comparación 1.Tratamientos que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía. Ejercicio versus ningún tratamiento

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Dolor en la EAV (después del tratamiento)

5

122

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-11.13 [-18.44, -3.82]

2 Estado funcional en Oswestry Modificado (después del tratamiento)

4

102

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-6.50 [-9.26, -3.74]



Comparación 2.Tratamientos que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía. Programas de ejercicio de alta intensidad versus de baja intensidad

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Dolor (corto plazo)

2

103

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-10.67 [-17.04, -4.30]

2 Función (corto plazo)

2

103

Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-0.77 [-1.17, -0.36]



Comparación 3.Tratamientos que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía. Programas supervisados versus ejercicios domiciliarios

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Dolor (corto plazo)

3

95

Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-1.12 [-2.77, 0.53]

2 Estado funcional (corto plazo)

3

95

Diferencia de medias estandarizada (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

-1.17 [-2.63, 0.28]



Apéndices

Appendix 1. MEDLINE search strategy

  1. exp "Clinical Trial [Publication Type]"/

  2. randomized.ab,ti.

  3. placebo.ab,ti.

  4. dt.fs.

  5. randomly.ab,ti.

  6. trial.ab,ti.

  7. groups.ab,ti.

  8. or/1-7

  9. Animals/

  10. Humans/

  11. 9 not (9 and 10)

  12. 8 not 11

  13. dorsalgia.ti,ab.

  14. exp Back Pain/

  15. backache.ti,ab.

  16. (lumbar adj pain).ti,ab.

  17. coccyx.ti,ab.

  18. coccydynia.ti,ab.

  19. sciatica.ti,ab.

  20. sciatica/

  21. spondylosis.ti,ab.

  22. lumbago.ti,ab.

  23. or/13-22

  24. exp Spine/

  25. discitis.ti,ab.

  26. exp Spinal Diseases/

  27. (disc adj degeneration).ti,ab.

  28. (disc adj prolapse).ti,ab.

  29. (disc adj herniation).ti,ab.

  30. spinal fusion.sh.

  31. spinal neoplasms.sh.

  32. (facet adj joints).ti,ab.

  33. intervertebral disk.sh.

  34. postlaminectomy.ti,ab.

  35. arachnoiditis.ti,ab.

  36. (failed adj back).ti,ab.

  37. or/24-36

  38. Oswestry.tw.

  39. Roland-Morris.tw.

  40. or/38-39

  41. 23 or 37 or 40

  42. exp Physical Therapy Modalities/

  43. physiotherapy.mp.

  44. exp Rehabilitation/

  45. rehabilitation.mp.

  46. exp Exercise/

  47. exp Exercise Movement Techniques/

  48. exercise.mp.

  49. or/42-48

  50. 12 and 41 and 49

Appendix 2. EMBASE search strategy

  1. Clinical article/

  2. clinical study/

  3. Clinical trial/

  4. controlled study/

  5. randomized controlled trial/

  6. major clinical study/

  7. double blind procedure/

  8. multicenter study/

  9. single blind procedure/

  10. phase 3 clinical trial/

  11. phase 4 clinical trial/

  12. crossover procedure/

  13. placebo/

  14. or/1-13

  15. allocat$.mp.

  16. assign$.mp.

  17. blind$.mp.

  18. (clinica$ adj25 (study or trial)).mp.

  19. compar$.mp.

  20. control$.mp.

  21. cross?over.mp.

  22. factorial$.mp.

  23. follow?up.mp.

  24. placebo$.mp.

  25. prospectiv$.mp.

  26. random$.mp.

  27. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).mp.

  28. trial.mp.

  29. (versus or vs).mp.

  30. or/15-29

  31. 14 or 30

  32. human/

  33. nonhuman/

  34. animal/

  35. animal experiment/

  36. 33 or 34 or 35

  37. 32 not 36

  38. 31 not 36

  39. 31 and 37

  40. 38 not 39

  41. dorsalgia.mp.

  42. exp back pain/

  43. backache.mp.

  44. (lumbar adj pain).mp.

  45. coccyx.mp.

  46. coccydynia.mp.

  47. sciatica.mp.

  48. sciatica/

  49. spondylosis.mp.

  50. lumbago.mp.

  51. or/41-50

  52. exp spine/

  53. discitis.mp.

  54. exp spinal diseases/

  55. (disc adj degeneration).mp.

  56. (disc adj prolapse).mp.

  57. (disc adj herniation).mp.

  58. spinal fusion.mp.

  59. spinal neoplasms.mp.

  60. (facet adj joints).mp.

  61. intervertebral disk.mp.

  62. postlaminectomy.mp.

  63. arachnoiditis.mp.

  64. (failed adj back).mp.

  65. or/52-64

  66. Oswestry.mp.

  67. roland-morris.mp.

  68. 66 or 67

  69. 51 or 65 or 68

  70. exp PHYSIOTHERAPY/

  71. exp REHABILITATION/

  72. exp EXERCISE/

  73. physical therapy.mp.

  74. exercise.mp.

  75. rehabilitation.mp.

  76. physiotherapy.mp.

  77. or/70-76

  78. 40 and 69 and 77

Appendix 3. CINAHL search strategy

  1. Randomized Controlled Trials.mp.

  2. clinical trial.pt.

  3. exp Clinical Trials/

  4. (clin$ adj25 trial$).tw.

  5. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or mask$)).tw.

  6. exp PLACEBOS/

  7. placebo$.tw.

  8. random$.tw.

  9. exp Study Design/

  10. (latin adj square).tw.

  11. exp Comparative Studies/

  12. exp Evaluation Research/

  13. Follow-Up Studies.mp.

  14. exp Prospective Studies/

  15. (control$ or prospectiv$ or volunteer$).tw.

  16. Animals/

  17. or/1-15

  18. 17 not 16

  19. dorsalgia.mp.

  20. exp Back Pain/

  21. backache.mp.

  22. (lumbar adj pain).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  23. exp COCCYX/

  24. exp SCIATICA/

  25. coccyx.mp.

  26. sciatica.mp.

  27. exp Low Back Pain/

  28. coccydynia.mp.

  29. sciatica.mp. or exp SCIATICA/

  30. exp Lumbar Vertebrae/ or exp Spondylolisthesis/ or exp Spondylolysis/

  31. lumbago.mp.

  32. or/19-31

  33. exp SPINE/

  34. exp Intervertebral Disk/

  35. exp Spinal Diseases/

  36. (disc adj degeneration).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  37. (disc adj prolapse).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  38. (disc adj herniation).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  39. exp Spinal Fusion/

  40. (facet adj joint$).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  41. exp Laminectomy/

  42. exp KYPHOSIS/

  43. (failed adj back).mp. [mp=title, subject heading word, abstract, instrumentation]

  44. or/33-43

  45. oswestry.mp.

  46. roland-morris.mp.

  47. or/45-46

  48. 32 or 44 or 47

  49. exp Physical Therapy/

  50. physiotherapy.mp.

  51. exp REHABILITATION/

  52. rehabilitation.mp.

  53. exp EXERCISE/

  54. exercise.mp.

  55. or/49-54

  56. 18 and 48 and 55

Appendix 4. PsycINFO search strategy

(KW=(Randomized controlled trial?) or KW=(clinical trial?) or KW=(clin* within 25 trial*) or kw=(sing* within 25 blind*) or kw=(sing* within 25 mask*) or kw=(doubl* within 25 blind*) or kw=(doubl* within 25 mask*) or kw=(trebl* within 25 blind) or kw=(trebl* within 25 mask*) or kw=(tripl* within 25 blind*) or kw=(tripl* within 25 mask*) or KW=(placebo*) or KW=(random*) or DE=(Research Design) or KW=(Latin square) or KW=(comparative stud*) or KW=(evaluation stud*) or kw=(follow up stud*) or DE=(Prospective studies) or KW= (control*) or KW=(prospective*) or KW=(volunteer*)) and (DE=(back) or DE = (back pain) or DE=(neck)) and (KW=(physiotherapy) or DE=(rehabilitation) or DE=(exercise) or DE=(physical therapy) or KW=(lumbar diskectomy)or KW=(post operative) or KW=(discectomy) or KW=(back surgery) or KW=(lumbar surgery)or KW=(lumbar disk herniation))

Appendix 5. Criteria for the Risk of Bias Assessment

1.  Adequate method of randomisation: A random (unpredictable) assignment sequence. Examples of adequate methods are computer-generated random numbers table and use of sealed opaque envelopes. Methods of allocation using date of birth, date of admission, hospital numbers, or alternation should not be regarded as appropriate

2.  Adequate concealment of randomisation: Assignment generated by an independent person not responsible for determining the eligibility of the patients. This person has no information about the persons included in the trial and has no influence on the assignment sequence or on the decision about eligibility of the patient. 

3.  Blinding of patients: The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes." If blinding of patients was not feasible, we assessed this item to be positive if the credibility of applied treatments was evaluated and treatments were equally credible and acceptable to patients 

4.  Blinding of care providers: The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes." 

5.  Blinding of outcome assessment: The review author determines if enough information about the blinding is given in order to score a "yes." 

6.  Drop-out during intervention period (<10%) AND withdrawal during follow-up period (<20%): The number of participants who were included in the study but did not complete the observation period or were not included in the analysis must be described and reasons given. If the percentage of drop-outs during the intervention period does not exceed 10% AND withdrawal during follow-up does not exceed 20% and does not lead to substantial bias, a "yes" is scored. 

7. Intention-to-treat analysis: All randomized patients are reported/analyzed in the group to which they were allocated by randomization for the most important moments of effect measurement (minus missing values), irrespective of noncompliance and co-interventions. 

8.  Similarity of baseline characteristics: In order to receive a "yes," groups have to be similar at baseline regarding demographic factors, duration and severity of complaints, percentage of patients with neurological symptoms, and value of main outcome measure(s). 

9.  Co-interventions avoided or equal: Co-interventions should either be avoided in the trial design or be similar between the index and control groups. 

10. Compliance: The review author determines if the compliance to the interventions is acceptable, based on the reported intensity, duration, number and frequency of sessions for both the index intervention and control intervention(s). 

11. Identical timing outcome assessment: Timing of outcome assessment should be identical for all intervention groups and for all important outcome assessments.

Appendix 6. Clinical relevance assessment questions

Based on the data provided, can you determine if the results will be clinically relevant?

  1. Are the patients described in detail so that you can decide whether they are comparable to those that you see in your practice?

  2. Are the interventions and treatment settings described well enough so that you can provide the same for your patients?

  3. Were all clinically relevant outcomes measured and reported?

  4. Is the size of the effect clinically important?

  5. Are the likely treatment benefits worth the potential harms?

Comentario

Comentarios sobre la versión de la revisión publicada en The Cochrane Library, Número 2, 2002.

Resumen

Enero 2005

Comentario 1: Los resultados se describen casi en su totalidad sobre la base de si son estadísticamente significativos o no y se presentan muy pocas cifras. Sería mucho más informativo especificar las diferencias entre los grupos (riesgo relativo o diferencia de medias u otra medida del grado de diferencia), con un intervalo de confianza para indicar la variación de la estimación. Es poco relevante la significación estadística de un resultado y sola es muy poco informativa.

Comentario 2: Gracias, sólo quería corregir un posible malentendido. No criticaba la falta de un metanálisis y de una estimación general del efecto; cuando los ensayos son heterogéneos es una posición muy razonable. Mi crítica apuntaba a la descripción de los resultados de los ensayos incluidos como "estadísticamente significativos" o no, lo que no brinda una idea del grado de las diferencias que los autores encontraron. Sería más útil calcular los cocientes o las diferencias de riesgos y los intervalos de confianza.

Respuesta

Respuesta 1: Siempre es más informativo si se puede calcular un tamaño general del efecto... siempre y cuando haya suficientes datos y realizarlo tenga sentido clínico. Sin embargo, ha identificado los desafíos que enfrentan los autores cuando intentan sintetizar los datos en este campo. Los autores sólo hallaron 13 estudios que cumplían con los criterios de inclusión y consideraron que, para los estudios que incluían datos diferentes, la heterogeneidad en la duración y la intensidad de las intervenciones y el momento de la medición de resultados era muy alta como para agruparlos.

Usted menciona además la falta de relevancia clínica. Nuestras guías han cambiado y se les ha pedido a los autores que incluyan este parámetro en sus revisiones. Como esta revisión está por actualizarse, es probable que el autor lo incluya en la revisión actualizada.

Les transmitiré sus comentarios a los autores para que puedan considerarlos mientras completan la actualización.

Respuesta 2: gracias por la aclaración. De hecho, el equipo editorial está de acuerdo con Ud. Como seguramente sabrá, los autores a menudo describen los resultados como "estadísticamente" significativos porque así lo son, aunque los mismos tengan realmente poca o ninguna importancia desde el punto de vista clínico por diversas razones. El campo de la reumatología está más avanzado que el del dolor lumbar en materia de definiciones, cálculos e informes de mínimas diferencias clínicamente importantes. En el último foro internacional sobre investigación en dolor lumbar (celebrado en octubre de 2004 en Edmonton, Canadá), hubo mucho debate sobre este tema y aún no se llegó a un acuerdo sobre el mismo. Hubo cierto consenso sobre importantes resultados centrados en el paciente pero, nuevamente, los ensayos más antiguos no siguen necesariamente estos puntos. Además, y lamentablemente, muchas referencias no presentan estadísticas. Aunque los ensayos nuevos son mejores y a pesar de la amplia aceptación de las guías CONSORT y TREND, la dificultad en esta área continúa.

Colaboradores

Dr. Simon Gates, investigador y estadístico
Victoria Pennick, coordinadora del Grupo de la Espalda

Novedades

Última actualización evaluada: 14 noviembre 2007

Fecha

Evento

Descripción

28 noviembre 2008

Se realizaron correcciones

La descripción de los criterios de evaluación de la relevancia clínica y ROB se transfirieron a los apéndices; se realizó una corrección mínima de los datos sin cambios en los resultados



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 2, 2001
Primera publicación de la revisión: Número 2, 2002

Fecha

Evento

Descripción

9 septiembre 2008

Se realizaron correcciones

se editaron las fechas de la búsqueda bibliográfica (antecedentes y texto)

23 junio 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.

19 marzo 2008

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

A diferencia de la revisión original, sólo se incluyeron ECAs en esta actualización. En total, se incluyeron cinco nuevos ECAs, lo que produjo un total de 14 ECAs incluidos.

Por lo tanto, ahora fue posible agrupar los datos en tres comparaciones. Además, en esta actualización se utilizó el enfoque GRADE, según lo recomendado por el Comité Editorial del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda (GCRE), mientras que en la revisión original se utilizó el enfoque "de niveles de evidencia".

Se hallaron los siguientes resultados "nuevos", ninguno de los cuales está respaldado por pruebas de alta calidad
1) El agregado de la movilización neural a un programa de ejercicio no es efectivo sobre el dolor y la discapacidad funcional a corto y a largo plazo.
2) Los programas de ejercicio que comienzan entre cuatro y seis semanas después de la cirugía producen una disminución más rápida del dolor y la discapacidad funcional en comparación con ningún tratamiento
3) Un programa graduado de actividades conductuales no es más efectivo que un programa de fisioterapia estándar
4) El entrenamiento supervisado no parece ser más efectivo que el entrenamiento domiciliario a corto plazo.

19 de mayo 2007

Se ha realizado una nueva búsqueda

La búsqueda bibliográfica se actualizó al 19 de mayo de 2007.



Contribuciones de los autores

Los pares de revisores (Henrica de Vet y Maurits van Tulder y para la actualización, Raymond Ostelo y Leonardo Costa) identificaron y seleccionaron todos los estudios. También en pares, Leonardo Costa, Christopher Maher, Maurits van Tulder y Raymond Ostelo evaluaron la calidad metodológica de los estudios y realizaron la extracción de datos. Raymond Ostelo, Henrica de Vet y Maurits van Tulder realizaron los análisis de datos. Todos los revisores participaron en la redacción del protocolo y el texto final de la revisión.

Declaraciones de interés

Raymond Ostelo, primer autor de esta revisión, es también el primer autor de uno de los estudios incluidos.
Como este es un potencial conflicto de interés, no participó en la evaluación de la calidad metodológica, la extracción de los datos u otra decisión sobre este ensayo.

Información de contacto

Authors: Raymond WJG Ostelo1, Leonardo Oliveira Pena Costa2, Christopher G. Maher3, Henrica CW de Vet4, Maurits W van Tulder5


1Department of Health Sciences - VU University; VU University Medical Centre, EMGO Institute - Institute for Health Sciences, Van der Boechorststraat 7, Amsterdam, Netherlands

2The George Institute for International Health, Faculty of Medicine, The University of Sydney, Australia, Level 7, 341 George St., Sydney, Australia

3The George Institute of International Health, Musculoskeletal Division, PO Box M201 Missenden Road, Sydney, Australia

4EMGO Institute, Department of Epidemiology and Biostatistics, VU University Medical Center, van der Boechorstraat 7, Amsterdam, Netherlands

5Faculty of Earth & Life Sciences, VU University, Department of Health Economics & Health Technology Assessment, Institute of Health Sciences, De Boelelaan 1081, room U443, Amsterdam, Netherlands

Contact: Raymond WJG Ostelo1 r.ostelo@vumc.nl. Editorial group: Cochrane Back Group (HM-BACK)

Index terms

Medical Subject Headings (MeSH)

*Exercise Therapy; Intervertebral Disk [ *surgery ]; *Lumbar Vertebrae; Postoperative Period; Randomized Controlled Trials as Topic; Recovery of Function

MeSH check words

Humans

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Alaranta 1986 {published data only}

Alaranta H, Hurme M, Einola S, Kallio V, Knuts LR, Torma T. Rehabilitation after surgery for lumbar disc herniation: results of a randomized clinical trial. International journal of rehabilitation research 1986; 9(3): 247-57.

Danielsen 2000 {published data only}

Danielsen JM, Johnsen R, Kibsgaard SK, Hellevik E. Early aggressive exercise for postoperative rehabilitation after discectomy. Spine 2000; 25(8): 1015-20.

Dolan 2000 {published data only}

Dolan P, Greenfield K, Nelson RJ, Nelson IW. Can exercise therapy improve the outcome of microdiscectomy?. Spine 2000; 25: 1523-32.

Donceel 1999 {published data only}

Donceel P, Du Bois M, Lahaye D. Return to work after surgery for lumbar disc herniation. A rehabilitation-oriented approach in insurance medicine. Spine 1999; 24(9): 872-6.

Filiz 2005 {published data only}

Filiz M, Cakmak A, Ozcan E. The effectiveness of exercise programmes after lumbar disc surgery. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 4-11.

Filiz 2005 (1) {published data only}

see Filiz 2005.

Hakkinen 2005 {published data only}

Hakkinen A, Ylinen J, Kautiainen H, et al. Effects of home strength training and stretching program versus stretching alone after lumbar disk surgery. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005; 86: 865-70.

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Johannsen F, Remvig L, Kryger P, Beck P, Larsen LH, Warming S, Dreyer V. Supervised endurance exercise training compared to home training after first lumbar diskectomy: a clinical trial. Clinical and experimental rheumatology 1994; 12(6): 609-614.

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Kjellby-Wendt G, Carlsson S, Styf J. Results of early active rehabilitation 5-7 years after surgical treatment for lumbar disc herniation. J Spin Dis Tech 2002; 15: 404-409.

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Kjellby-Wendt G, Styf J, Carlsson S. Early active rehabilitation after surgery for lumbar disc herniation. acta Orthop Scan 2001; 72: 518-24.

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Manniche C, Skall HF, Braendholt L, Christinsen BH, Christophersen L, Ellegaard B, Heilbuth A, Ingerslev M, Jorgensen OE, Larsen E, Lorentzen L, Nielsen , CJ , Nielsen H, Windelin M. Clinical trial of postoperative dynamic back exercises after first lumbar discectomy. Spine 1993; 18(1): 92-7.

Manniche 1993b {published data only}

Manniche C, Asmussen K, Lauritsen B, Vinterberg H, Karbo H, Abildstrup S, Fischer-Nielsen K, Krebs R, Ibsen K. Intensive dynamic back exercises with or without hyperextension in chronic back pain after surgery for lumbar disc protrusion. A clinical trial. Spine 1993; 18(5): 560-7.

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Ostelo RW, de Vet HC, Berfelo MW, Kerckhoffs MR, Vlaeyen JW, Wolters PM, van den Brandt PA. Effectiveness of behavioral graded activity after first-time lumbar disc surgery: short term results of a randomized controlled trial. European Spine Journal 2003; 12(6): 637-44.

Ostelo RW, de Vet HC, Vlaeyen JW, Kerckhoffs MR, Berfelo WM, Wolters PM, et al. Behavioral graded activity following first-time lumbar disc surgery: 1-year results of a randomized clinical trial. Spine 2003; 28(16): 1757-65.

Ostelo RW, Goossens ME, de Vet HC, van den Brandt PA. Economic evaluation of a behavioral-graded activity program compared to physical therapy for patients following lumbar disc surgery. Spine 2004; 29(6): 615-22.

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Scrimshaw S, Maher C. Randomized controlled trial of neural mobilization after spinal surgery. Spine 2001; 26: 2647-52.

Scrimshaw S, Maher C. Randomized controlled trial of neural mobilization after spinal surgery. Unpublished data.

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Timm KE. A randomized-control study of active and passive treatments for chronic low back pain following L5 laminectomy. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994; 20(6): 276-86.

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Yilmaz F, Yilmaz A, Merdol F, Parlar D, Sahin , F , Kuran B. Efficacy of dynamic lumbar stabilization exercise in lumbar microdiscectomy. Journal of Rehabilitation Medicine 2003; 35: 163-7.

Yilmaz 2003 (1) {published data only}

see Yilmaz 2003.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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Brennan GP, Shultz BB, Hood RS, Zahniser JC, Johnson SC, Gerber AH. The effects of aerobic exercise after lumbar microdiscectomy. Spine 1994; 19(7): 735-9.

Burke 1994 {published data only}

Burke SA, Harms Constas CK, Aden PS. Return to work/work retention outcomes of a functional restoration program. A multi-center, prospective study with a comparison group. Spine 1994; 19(17): 1880-5.

Kitteringham 1996 {published data only}

Kitteringham C. The effect of straight leg raise exercises after lumbar decompression surgery - A pilot study. Physiotherapy 1996; 82(2): 115-23.

Lavyne 1992 {published data only}

Lavyne MH, Bilsky MH. Epidural steroids, postoperative morbidity, and recovery in patients undergoing microsurgical lumbar discectomy. Journal of Neurosurgery 1992; 77(1): 90-5.

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Le Roux PD, Samudrala S. Postoperative pain after lumbar disc surgery: a comparison between parenteral ketorolac and narcotics. Acta neurochirurgica 1999; 141(3): 261-7.

Rotthaupt 1997 {published data only}

Rothaupt D, Laser T, Ziegler H, Liebig K. [Die Orthopädische Hippotherapie in der postoperativen Rehabilitation von lumbalen Bandschiebenpatienten. Eine prospektive, randomisierte Therapiestudie]. Sportverletz Sportschaden 1997; 11: 63-9.

Woischnek 2000 {published data only}

Woisschnek D, Hussein S, Ruckert N, Heissler H. Criteria for the initiation of rehabilitation after lumbar disc surgery: pilot study. Rehabilitation 2000; 39: 88-92.

References to ongoing studies

Selkowitz 2006 {published data only}

The immediate and long-term effects of exercise and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome measures after single-level lumbar microdiscectomy: a randomised controlled trial protocol.. Ongoing study Starting date of trial not provided. Contact author for more information.

Referencias adicionales

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Carragee EJ, Helms E, O'Sullivan G. Are postoperative activity restrictions necessary after posterior lumbar discectomy. Spine 1996; 21: 1893-7.

CBO 2008

The Dutch Institute for Healthcare Improvement (CBO). The lumbosacral radicular syndrome. Report 2008 (in press).

Cherkin 1994

Cherkin DC, Deyo R, Loeser JD, et al. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994; 11: 1201-6.

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Findlay GF, Hall BI, Musa BS, Oliveria MD, Fear SC. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy. Spine 1998; 23: 1168-71.

Furlan 2008

Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder MW, on behalf of the Editorial Board of the Cochrane Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Cochrane Back Review Group Editorial Board 2008.

Gibson 2007a

Gibson JNA, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD001350.pub4]

Gibson 2007b

Gibson AJN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Updated Cochrane review. Spine 2007; 32(16): 1735-47.

HCN 1999

Health Council of the Netherlands. Management of the lumbosacral radicular syndrome (sciatica). The Hague: Health Council of the Netherlands. Publication no. 1999/18 1999.

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Loupasis 1999

Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilakidis G. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy. Spine 1999; 24: 2313-7.

Manniche 1995

Manniche C. Assessment and exercise in low back pain: With special reference to the management of pain and disability following first-time disc surgery. Danish Medical Bulletin 1995; 42: 301-13.

Manniche 1996

Manniche C. Clinical benefit of intensive dynamic exercises for low back pain. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 1996; 6: 82-7.

van Tulder 1995

van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995; 12: 632-44.

van Tulder 2003

van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 2003; 28: 1290-9.

Weinstein 2006

Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine 2006; 31: 2707-14.

Yorimitsu 2001

Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Long term outcomes of standard discectomy for Lumbar Disc Herniation. Spine 2001; 26: 652-8.

References to other published versions of this review

Ostelo 2003a

Ostelo RWJG, de Vet HCW, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Spine 2003; 28(3): 209-18.

Ostelo 2004

Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, Kerckhoffs MR, Leffers P, van Tulder MW. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD003007]

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Alaranta 1986

Methods

Patients were randomised with stratification on sex and age (above 40 years) before the operation

Participants

212 patients after first time disc surgery because of lumbar prolapse: operation that was usually carried out through an interlaminar trepanation and besides sequester all loose nucleus pulposus was removed

Interventions

Immediate postoperative care same in both groups: out of bed day after surgery, two one-hour health education lessons. (I) start four weeks after surgery (N = 106): multifactorial rehabilitation (physiatrist, physical and occupational therapist, psychologist, social worker) for two weeks, "Intensive Back School". Encouraging physical activities. (R) normal care: not described

Outcomes

All numbers:one year follow-up.Global perceived effect (five point scale) "Much better" or "Better: (I) 88%, (R) 83% not statically significant (NB: includes surgery!) Occupational handicap (WHO scales) and total sick leave during one year follow-up period no significant differences between groups. Re-operations: (I) 4/106, (R) 4/106: No difference

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Unclear from text

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Yes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Unclear

Unclear from text

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Danielsen 2000

Methods

Randomization "by random number table"

Participants

63 patients aged 22-58 (range), four weeks after operation for lumbar disc herniation (arcotomy in 36 patients, microsurgical in 27 patients, N = 3 at L3-L4, N = 34 at L4-L5, N=24 L5-S1))

Interventions

(I) Rehabilitation program (N = 39): From week four to 12, three times per week (40 minutes a session) exercise therapy; exclusively active, no manual intervention or physical therapist, strengthen muscles (various apparatus) patient tailored. (R) (N = 24) week one through three: standard program, then follow-up consultation (info about clinical course and clinical examination) with physical therapist every two weeks for eight weeks, formula with mild home-exercise program, relaxing and resting the back and resume daily activities gradually, avoid any kind of heavy work at home

Outcomes

Pain intensity (VAS) absolute values (abs.) and mean improvement (MI), (95%CI) at six months (I) abs. 2.3 (1.5-3.1) (MI) 3.7 (2.7-4.7), (R) abs. 3.6 (2.5-4.7) (MI) 2.0 (0.7-3.3); for functional status (RDQ) (abs), MI and (95%CI) (I) abs. 5.1 (3.1-7.1) (MI) 8.9 (7.0-10.8), (R) abs. 6.2 (4.1-8.4) 5.4 (3.0-7.8). For pain 12 months: (I) abs.2.8 (1.9-3.7) (MI) 3.2 (2.1-4.3), (R) abs. 3.9 (2.6-5.7) (MI) 1.8 (0.5-3.1); (RDQ) (abs.) (MI) (95%CI) (I) abs. 5.3 (3.2-7.4) (MI) 8.7 (6.8-10.6), (R) abs. 6.3 (3.8-8.8) (MI): 5.3 (2.6-8.0). Absolute RDQ values minor advantage for (I): six and 12 months, on MI significantly larger scores for (I). Pain, both abs. And MI significant better for (I), 12 months no differences between groups. Significantly more patients in (I) participation in daily activities (sub-scale WONCA) at six months. At six and 12 months no significant differences, for overall health or sick leave. No significant changes for analysis with only complete follow-up.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomization "by random number table"

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Yes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Yes

Similarity of baseline characteristics?

No

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Dolan 2000

Methods

"Blindly randomised"

Participants

20 patients aged between 18 to 60 (18 men, three women) with radiological evidence of disc prolapse associated with sciatica of less than 12 months duration. (N = 5 L4-L5), (N = 15 L5-S1) Type of surgery: Microdiscectomy, followed by a six weeks normal postoperative care by physical therapy: advice about exercise and return to normal activities.

Interventions

(I) (N = 9) received an exercise program by experienced physiotherapist, two one hour sessions per week for four weeks, (start six weeks after surgery); progress at own pace, general aerobic exercises, stretching exercises, extension exercises strength and endurance exercises (back and abdominal). (R) (N = 11) no further treatment.

Outcomes

Pain intensity (VAS) and (Pain Diary): significant reduction in both groups six weeks after surgery, but (I) showed further decrease (within group) compared to (R). Between groups (12 months) pain (diary): significantly less pain (P < 0.05) in favor of (I) and for pain (VAS) not significant (P = 0.08). Functional status (range 0-75, high scores: good status): improvement in both groups after surgery: mean (SD) (I) 54 (24), (R) 50 (25). On 12 months no between group analysis. Behavioral outcomes: little change post-surgery and during follow-up. ROM and muscle endurance: no differences

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

"Blindly randomised"

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Yes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

No

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Donceel 1999

Methods

Randomization "by computer-generated random number"

Participants

710 patients (workers) that have mandatory insurance that introduced a benefit claim after open lumbar discectomy. Age between 15 to 64 and no longer than one year off work before surgery. Interventions start six weeks post-surgery

Interventions

(I) (N = 345) Rehabilitation-oriented approach (in insurance medicine) by medical adviser (MA). First visit six weeks post-surgery, functional evaluation, information on medicolegal aspects, rehabilitation, natural history and expected work incapacity period. Encourage and stimulate personal activities and early mobilization. MA asks treating physician for information regarding diagnosis and treatment, encourages rehabilitation measures, promote multi-disciplinary approach. (R) (N = 365) MA: usual care

Outcomes

On return to work at follow-up (52 weeks): (I) 89.9% (R) 81.9%. Statistically significant

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomization "by computer-generated random number"

Allocation concealment?

No

C - Inadequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Yes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Yes

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Filiz 2005

Methods

Randomized by opaque envelops prepared by independent person

Participants

60 patients (three arms) included one month after first time lumbar disc surgery. Aged between 20 and 50. Only short-term follow-up

Interventions

(I1, N = 20) intensive exercise program and back school education under supervision for eight weeks; three days a week with sessions of 1.5 hours each (I2, N = 20) Back education and McKenzie and Williams exercise in home program for eight weeks; advice to practice three days/week (C, N = 20) No treatment

Outcomes

RTW in days (I1) 56.07 (18.66) vs (I2) 75.0 (24.9) vs (C) 86.2 (27.1). Pain (post treatment score on VAS): (I1) 4.5 (1.6) vs (I2) 12.0 (3.7) vs (C) 13.3 (7.3). Functional status (post treatment scores on Modified Oswestry): (I1) 7.1 (4.9) vs (I2) 11.7 (C) 15.1 (8.6)

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized by opaque envelops prepared by independent person

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Filiz 2005 (1)

Methods

see Filiz 2005

Participants

Interventions

Outcomes

Notes



Hakkinen 2005

Methods

"Randomly assigned"

Participants

126 patients included two months after their first lumbar disc surgery and not pain free (VAS > 10mm).

Interventions

(I) Home exercise program after one instruction session, for 12 months. Instructions for stretching and stabilization exercises, instructed to stretch three times AND strength training, instructed to perform two series of exercises twice a week.
(R) Home exercise program after one instruction session, for 12 months. Instructions for stretching and stabilization exercises, instructed to stretch three times

Outcomes

At 12 months follow-up: Improvement in back pain (100 mm VAS): (I) 4 mm (IQR: -11 to 5) vs (R) 1 mm (IQR : -7 to 9); leg pain (100 mm VAS): (I) -2 (IQR: -7 to 7) vs (R) -2 (IQR: -7 to 3). Improvement in disability (ODI) (I): 3 mm (IQR: -6 to 1) vs (R): -2 (-5 to 1).

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

No

"Randomly assigned"

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes - patients?

Unclear

Unclear from text

Blinding?
All outcomes - care providers?

Unclear

Unclear from text

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

No

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Johannsen 1994

Methods

Randomized by minimization and stratified for sex, age (cut-off 40 years), +/- pre-operative hospitalisation, +/- post-operative complications

Participants

40 patients undergoing a first lumbar diskectomy (L4-L5) for classic nerve root compression symptoms without cauda equina and confirmatory imaging; at least 2 weeks of unsuccessful conservative therapy; aged between 18-65, employed were included. Excluded: specific other diseases spine or hip or system diseases. Interventions start within four to six weeks after surgery

Interventions

(I) (N = 20) supervised group training (max 10 patients) one hour, twice a week for three months. Session: 10 minutes warming up bicycle, dynamic exercises (endurance) for low and high back, buttock and abdominal muscles supervised by PT. (R) (N = 20) individual training at home with two hours instruction by PT plus written instructions. Same exercises as (I).

Outcomes

Back pain (five-point scale): T0, three, six months; median and 12.5 percentiles: (I): 4.1 (2.5 - 6.0), 2.8 (1.8 - 4.8), 2.8 (1.8 - 4.2), (R) 4.0 (2.0 - 5.9), 2.4 (1.7 - 4.2), 2.5 (1.8 - 5.8). Global Perceived Effect (four-point scale, 0 = good, 3 = bad): (I) 1,6 (0.8 - 2.5), 1.1 (0.7 - 1.9), 1.0 (0.6 - 1.5), (R) 1.4 (0.7 - 2.2), 1.2 (0.7 - 2.0), 1.3 (0.7 - 2.9). No differences except extension strength at three months for (R). ROM (sum-score in cm) (I): 12 (-3 - 26), 26 (19 - 41), 27 (8 - 37), (R) 16 (2 - 29), 23 (17 - 30), 26 (15 - 41). Disability (12-point scale with 12 = maximum disability) (I) 3 (0 - 4), 0 (0 - 2), 0 (0 - 3), (R) 2 (0 - 5), 0 (0 - 2), 0 (0 - 2) (NS). Isokentic trunk extension strength: (I) 36 (13 - 48), 45 (23 - 57), 50 (34 - 77), (R) 47 (12 - 59), 54 (35 - 69), 64 (45 - 73).

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized by minimization and stratified for sex

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

No

Similarity of baseline characteristics?

Unclear

Unclear from text

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Kjellby-Wendt 1998

Methods

Randomized according to a table of random numbers

Participants

60 patients (aged 16 to 70), microdiscectomy after not responding to conservative treatment. Patients with re-operation other surgery as microdiscectomy without microscope (e.g. laminectomy). Interventions start immediately after surgery

Interventions

(I) (N = 29) Total duration is 12 weeks, starting directly after surgery: out of bed from prone position, increase ADL & lumbar support (sitting). First six weeks home training (five to six times per day) with mobilization neural structures and low-back, increase trunk strength (functional positions), correct work posture, pain coping. Second six weeks (five to six times per day) mainly intensive muscle strength and flexion exercises and cardiovascular exercises (in total: four instruction sessions) (R) Total duration 12 weeks, starting direct after surgery out of bed from side position, no increase of ADL and no lumbar support (sitting). First six weeks abdominal exercises (once a day) lying position. Second six weeks more intensive strength exercises, mobilization spine. No promotion cardiovascular exercises (total: three instruction sessions)

Outcomes

At two years satisfaction (I) 88%, (R) 67%. Percent positive SLR (three weeks) (I) 0 (R) seven, significant difference On six, 12, 52 weeks no significant differences. Extension (52 weeks): (I) 30 (14.8) and (R) flexion (42 (11.5) significantly increased. (I) eight patients pain-free (R) (4), (six weeks) no differences on 12, 52, 104 weeks. Leg Pain intensity (VAS) (in patients with sciatica) at six,12, 52 weeks (mean, SD): (I) 1.0 (0.6), 1.5 (0.9) 2.7 (0.5), (R) 4.1 (2.9), 3.4 (2.2), 3.0 (1.9) statistically significant at six, 12 weeks, not at 52 weeks. At five to seven years follow-up (I) 52%, (R) 50% pain (leg); (I) 73% (R) 60% pain (back). Patients on sick leave at 12 weeks (I) 10 (R) 15 (NS). At 52 weeks (I) 120 (75) days (R) 153 (107) on sick leave. At two years (I) 88% (R) 67% satisfied with result. (I) 10=40% (R) 8 = 33% no pain. During two to five years after surgery no differences in days of sick leave (I) 146 (SD: 243 days) (C) 157 days (SD:203). On the five to seven years follow-up no differences in number of patients with leg pain (I) 16/30 (C) 15/30, or number of patients with back pain (I) 22/30, (C) 18/30

Notes

unpublished data were used

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized according to a table of random numbers

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

No

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Manniche 1993a

Methods

Randomized by drawing of lots

Participants

96 patient (49 men, 47 women) who had undergone first time discectomy for lumbar disc protrusion, aged 18 to 70. Interventions start five weeks after surgery

Interventions

Both groups: (in classes of two to six patients) in total 14 hours including five instruction & ergonomics sessions. (I) Intensive exercises: (start session hot packs & 5 heavy exercises: 1) leg lifting, 2) trunk lifting (one and two from 45O flexion to 0O), 3) abdominal exercise, 4) leg abduction 5) leg adduction (10 repetitions each). End of session: six minutes sub-maximal bicycle training & 5 stretching exercises. Six one-hour sessions, twice a week, next three weeks six 30-minute sessions in water (same principles, no limits to range of motion (including rotatory elements) Pain was no reason for stopping. (R) 15 mild general mobilization exercises, 10 repetitions each, program started with six 30-minute sessions (twice a week) in water. Next three weeks, same principles in gymnasium. If pain occurred: stop.

Outcomes

Overall improvement at 52 weeks (I) 76% (R) 70% "very satisfactory" or "satisfactory, little discomfort". Not significantly different. Medians: pre-treatment post-treatment, six, 12, 26, 52 weeks: On low-back pain scale 0 to 30, (I) 5.5, 2.0, 1.8, 5.2, 3.7; (R) 7.1,3.4, 2.4,.5.5,6.5 no significant differences; on leg pain scale (0 to 30), (I) 4.5, 2.2, 3.0, 3.0, 0.8, (R) 4.8, 3.2, 3.0, 5.0, 2.2; no significant differences; on disability scale (0 to 30) (I) 10.8, 4.5, 4.4, 4.0, 4.2, (R) 11.5, 6.1, 4.3, 6.5, 6.0, statistically significant at 26 weeks. Physical impairment scale (0 to 40), pre-treatment, post-treatment and six weeks (I) 16.2, 11.8, 12.5, (R) 16.8, 11.8, 12.3, no significant different. All scales are sub-scales of Low-Back Pain Rating Scale (high scores denote poor outcome) Days of work in (I) significant less on 26 and 52 weeks. Number of patients not returned to work (I) 14.3% (R) 30%: statistically significant

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized by drawing of lots

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Manniche 1993b

Methods

Randomized by drawing envelopes

Participants

62 patients (30 men, 32 women) with chronic low-back pain occurring 14 to 60 months after first time discectomy for lumbar disc protrusion and patients self reported global assessment of operation outcome was "good", "fair" or "unchanged" . Interventions start 14 to 60 months post surgery

Interventions

(I) (N = 31) Intensive dynamic exercise with hyperextension, start session with hot pack (optional) (20 minutes), followed by 1) trunk lifting, 2) leg lifting,: one and two with greatest possible extension, 3) abdominal exercise. All in series of 10; one minute rest in between), 4) pull to neck (50 times). two sessions a week (one session: 60-90 minutes), total of 24 sessions in three months. (R) (N = 31) exactly same procedure, but in one and two movement range back and hip only from 90 degrees flexion to 0 degrees. No hyperextension.

Outcomes

Overall improvement post treatment, three months and one year (at one year (I) 38%, (R) 61% scored "very satisfactory" or "satisfactory, little discomfort") not statistically significant.Improvement functional status (low-back pain rating scale 0 - 130) post-treatment, three, 12 months. (Median 10th -90th percentile): (I) 10 (0 - 31), 8 (-15 - 28), 3 (-11 - 23), (R) 7 (-13 - 22), 1 (-14 - 9), 0 (-26 - 9). Statistically significant at three months only. Post-treatment both groups significantly improve

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized by drawing envelopes

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Yes

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Yes

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Ostelo 2003

Methods

Randomized by a-priori prepared, opaque and sealed envelopes.

Participants

105 patients still suffering complaints six weeks post surgery.

Interventions

(I: N = 52.) Behavioral graded activity (operant therapy) using graded activity and positive reinforcement , time-contingency management . Based on baseline measurements an individually graded exercise training program established, using quota setting. in total 18 sessions (30 minutes a session) over a three months period.

(R: N = 53) Physiotherapiy program: ADL instructions, exercise trunk muscles (increase strength and stability). mobilization exercises. Number of sessions (of 30 minutes each) at the discretion of therapists (max 18 sessions)

Outcomes

Global Perceived Effect: I: 48% recovered versus R: 67% (three short-term) and 75% (I) versus 73% on the one year follow-up.
Functional status (24 item RDQ): I: mean improvement (–5.2 SD: 5.9) versus (5.6 SD: 5.3) for R on the short term, long-term: I: (7.0 SD: 5.5) versus R: (7.0 SD: 5.3)
Pain back (VAS): mean improvement : I: (9.3 SD: 27.8) vs R: (16.0 SD: 25.3) short-term; one year follow-up: I: (17.6 SD: 32.5) vs R: (22.4 SD: 33.0)
Cost-effectiveness analysis: the total direct costs in behavioral graded activity are 639 EURO [95% CI: 91; 1368] higher than physiotherapy.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomized by a-priori prepared, opaque and sealed envelopes.

Allocation concealment?

Yes

A - Adequate

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Yes

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

No

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Scrimshaw 2001

Methods

Randomisation by random numbers table, unclear concealment

Participants

81 patients undergoing spinal surgery randomised, 59 of whom underwent laminectomy or discectomy. Others were operated for fusion

Interventions

(I) (N = 32) standard postoperative care (isometric and dynamic exercises, progress as tolerated) AND active and passive exercises for neural mobilization (six days in hospital, encouraged to continue for at least six weeks)
(R) standard postoperative care ONLY (isometric and dynamic exercises, progress as tolerated)

Outcomes

Overall improvement at 12 months (I) 67.7% vs (R) 68.9%;
Pain (VAS) six weeks score (I) 26.6 (SD:29.3) vs (R) 33.4 (SD:30.6); at 12 mos (I) 33.4 (SD:34.2) vs (R) 25.7 (SD:29.18);
functional status (QBPQ) at six weeks (I) 34.9 (SD:22.9) vs (R) 30.4 (SD:22.8), at 12 months (I) 29.9 (SD:24.1) vs (R) 27.2 (24.8)

Notes

Unpublised data used for analyses so that only the 59 patients who underwent laminectomy or discectomy were included.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomisation by random numbers table

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Yes

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Yes

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Yes

Compliance acceptable?

No

Timing outcome assessments similar?

Yes



Timm 1994

Methods

Randomly assigned

Participants

250 employers (68 females) in manufacturing segment of automobile industry, aged 34 to 51, with chronic low-back pain for at least six months following a single-level lumbar laminectomy (L5 segment) performed at least one year before start experiment

Interventions

(I1) (N = 50) Physical agents: three sessions/week for eight weeks (24 sessions) hot packs (20 minutes), ultrasound (paravertebral musculature 1.5W/cm2, six minutes), TENS in non-clinical setting (100-msec pulse, 100 pulses/sec, "to tolerance")(I2) (N = 50) joint manipulation: large-amplitude low velocity manual therapy procedures (Maitland grades III or IV) combined with oscillations or sustained stretches. (I3) low-tech exercise: McKenzie under supervision (plus spinal stabilization). (I4) (N = 50) high-tech exercise: cardiovascular. (bicycle), isotonic trunk muscle training (DAPRE), isokinetic exercises flexion/extension left/right rotation (Cybex TEF & TORSO) (R) (N = 50) no treatment.

Outcomes

Functional status (Oswestry) Mean (SD) pretest (I1) (I2) (I3) (I4) (R): 37 (2.6), 36 (4.1), 35 (4.0), 33 (4.7) 37 (1.8) posttest 37 (1.7), 32 (5.1), 14 (4.9), 15 (3.6) 37 (2.4). (I3) and (I4) significantly better (I1), (I2) (R). No significant differences between (I3) and (I4). ROM Flexion (modified-modified Schober in cm) Mean (SD) pretest (I1) (I2) (I3) (I4) (R): 6.4 (1.5), 6.3 (1.4), 6.3 (1.4), 6.3 (1.4) 6.3 (1.5) posttest: 6.3 (1.5), 6.5 (2.2), 8.8 (2.4), 9.1 (2.6), 6.2 (1.5). (I3) and (I4) significantly better (I1), (I2) (R). No significant differences between (I3) and (I4). Lifting force output (in N) Mean (SD) pretest (I1) (I2) (I3) (I4) (R): 374 (107), 387 (80), 352 (98), 356 (111), 360 (102) posttest: 378 (98), 382 (87), 627 (117), 705 (108), 363 (94). (I3) and (I4) significantly better (I1), (I2) (R). No significant differences between (I3) and (I4). Weeks to re-entry into treatment (I1) (I2) (I3) (I4) (R); Mean (SD): 2.0 (0.5), 5.7 (1.3), 91.4 (60.1), 52.8 (3.6), 1.6 (0.2). (I3) significantly better than others. (I3) significantly more cost-effective than other

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Randomly assigned

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

No

Compliance acceptable?

Yes

Timing outcome assessments similar?

Yes



Yilmaz 2003

Methods

Randomization or concealment not described

Participants

42 patients (22 male, 20 female), age (range: 22-60) included one month after first time lumbar disc surgery. Only short-term follow-up

Interventions

(I1, N = 14) dynamic lumbar stabilization exercise for eight weeks under supervision; (I2, N = 14) Flexion - extension program (Williams-McKenzie) home program for eight weeks; (C) no treatment.

Outcomes

Pain (VAS scores at post treatment) (I1) 1.14 (0.86) vs (I2) 2.93 (2.02) vs (C) 4.29 (1.90). Functional status (Scores on Modified Oswestry at post treatment) (I1) 8.5 (4.8) vs (I2) 12.93 (4.23) vs (C) 17.71 (6.23)

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not described in text

Allocation concealment?

Unclear

B - Unclear

Blinding?
All outcomes - patients?

No

Blinding?
All outcomes - care providers?

No

Blinding?
All outcomes - outcome assessors?

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - drop-outs?

Unclear

Unclear from text

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes - ITT analysis?

Unclear

Unclear from text

Similarity of baseline characteristics?

Yes

Co-interventions avoided or similar?

Unclear

Unclear from text

Compliance acceptable?

Unclear

Unclear from text

Timing outcome assessments similar?

Yes



Yilmaz 2003 (1)

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Brennan 1994

not randomised

Burke 1994

not randomised

Kitteringham 1996

not randomised

Lavyne 1992

no active rehabilitation but epidural corticosteroids

Le Roux 1999

no active rehabilitation but Ketorolac during wound closure

Rotthaupt 1997

no adequate randomisation (date of birth)

Woischnek 2000

descriptive pilot study



Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID]

Selkowitz 2006

Trial name or title

The immediate and long-term effects of exercise and patient education on physical, functional, and quality-of-life outcome measures after single-level lumbar microdiscectomy: a randomised controlled trial protocol.

Methods

Participants

Patients after single level lumbar microdiscectomy

Interventions

Excercis versus patient education

Outcomes

Oswestry Disability Questionnaire, Roland-Morris Disability Questionnaire, SF-36 quality of life assessment, Subjective Quality of Life Scale, 50-foot Walk, Repeated Sit-to-Stand, and a modified Sorensen test.

Starting date

Contact information

Selkowitz, Department of Physical Therapy Education, Western University of Health Sciences, 309 E. Second St., Pomona, CA 91766, USA

Notes



Table 1. Results of clinical relevance assessment

Study

Patients

Interventions

Relevant outcomes

Size of effect

Benefit & Harms

Alaranta 1986

N

N

Y

N

N

Danielsen 2000

Y

Y

Y

Y

Y

Dolan 2000

Y

Y

Y

Y

Donceel 1999

Y

Y

Y

Filiz 2005

Y

Y

Y

N

N

Hakinnen 2005

N

Y

Y

N

N

Johanssen 1994

Y

Y

Y

N

N

Kjellby-Wendt 1998

Y

Y

Y

N

N

Manniche 1993a

Y

Y

Y

Manniche 1993b

Y

Y

Y

Ostelo 2003

Y

Y

Y

N

N

Scrimshaw 2001

Y

Y

Y

N

N

Timm 1994

Y

Y

N

Yilmaz 2003

Y

N

Y

Y



Figuras

Figure 1

Summary of risks of bias


Figure 1


Figure 2
Figure 2


Figure 3
Figure 3


Figure 4
Figure 4


Analysis 1.1

Comparison 1 Treatments that start four to six weeks post-surgery. Exercise versus no treatment, Outcome 1 Pain on VAS (post-treatment).


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Treatments that start four to six weeks post-surgery. Exercise versus no treatment, Outcome 2 Functional status on Modified Oswestry (post-treatment).


Analysis 1.2


Analysis 2.1

Comparison 2 Treatments that start four to six weeks post-surgery. High-intensity exercise versus low-intensity exercise programs, Outcome 1 Pain (short-term).


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Treatments that start four to six weeks post-surgery. High-intensity exercise versus low-intensity exercise programs, Outcome 2 Function (short-term).


Analysis 2.2


Analysis 3.1

Comparison 3 Treatments that start four to six weeks post-surgery. Supervised programs versus home exercises, Outcome 1 Pain (short-term).


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Treatments that start four to six weeks post-surgery. Supervised programs versus home exercises, Outcome 2 Functional status (short-term).


Analysis 3.2