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Tratamiento del esófago de Barrett
Jonathan RE Rees, Pierre Lao-Sirieix, Angela Wong, Rebecca C Fitzgerald
Esta revisión debería citarse como: Jonathan RE Rees, Pierre Lao-Sirieix, Angela Wong, Rebecca C Fitzgerald. Tratamiento del esófago de Barrett (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD004060. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Aunque existen tratamientos para el esófago de Barrett, una lesión precursora del adenocarcinoma, no puede precisarse si los primeros previenen de manera efectiva el desarrollo del adenocarcinoma o permiten la desaparición del segmento esofágico afectado en algunos casos.

Objetivos

Resumir, cuantificar y comparar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y endoscópicos para la erradicación del esófago de Barrett displásico y no displásico y la prevención de estos estados desde la evolución hasta el adenocarcinoma.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (The Cochrane Library 2004, número 4), MEDLINE (1966 hasta junio 2008) y en EMBASE (1980 hasta junio 2008).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban los tratamientos médicos, endoscópicos o quirúrgicos no reseccionales para el esófago de Barrett. Las medidas de resultado primarias fueron la erradicación completa del esófago de Barrett y la displasia a los 12 meses, y la reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos incluidos en el análisis.

Resultados principales

Se incluyeron 16 estudios, con 1074 pacientes. El número medio de participantes en los estudios fue reducido (n = 49; rango entre 8 y 208). La mayoría de los estudios no informaron las medidas de resultado primarias. Las intervenciones médicas y quirúrgicas para reducir los síntomas y las secuelas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no indujeron la erradicación significativa de la displasia o el esófago de Barrett. Todos los tratamientos endoscópicos (tratamiento fotodinámico [TFD con ácido aminolevulínico o porfímero sódico], coagulación con plasma de argón [CPA] y ablación por radiofrecuencia [ARF]) indujeron la regresión de la displasia y el esófago de Barrett. Los datos para el tratamiento fotodinámico fueron heterogéneos con una tasa de erradicación media del 51% para el esófago de Barrett y entre 56% y 100% para la displasia, según los regímenes de tratamiento. La variación en las tasas de erradicación del tratamiento fotodinámico para la displasia dependió del fármaco, la fuente y la dosis de luz. La ablación por radiofrecuencia dio lugar a tasas de erradicación del 82% y 94% para el esófago de Barrett y la displasia respectivamente, en comparación con un tratamiento simulado. Si bien los tratamientos endoscópicos fueron generalmente bien tolerados, todos se asociaron con algunas glándulas profundas, particularmente después de la coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico, así como la fotosensibilidad y la estenosis inducidas por el tratamiento fotodinámico basado en porfímero sódico.

Conclusiones de los autores

A pesar de su fracaso en erradicar el esófago de Barrett, no se cuestiona la función de las intervenciones médicas y quirúrgicas para reducir los síntomas problemáticos y las secuelas de la ERGE. Todavía se desconoce si los tratamientos para la ERGE reducen el riesgo de cáncer. Las terapias ablativas tienen una mayor función en el tratamiento de la displasia dentro del esófago de Barrett y los datos actuales favorecerían el uso de la ablación por radiofrecuencia en comparación con el tratamiento fotodinámico. Se ha demostrado que la ablación por radiofrecuencia produce significativamente menos complicaciones que el tratamiento fotodinámico y es muy eficaz en la erradicación tanto de la displasia como del esófago de Barrett en sí mismo. Sin embargo, todavía se necesitan datos del seguimiento a largo plazo antes de que la ablación por radiofrecuencia pueda utilizarse en la atención clínica habitual sin la necesidad de vigilancia muy cuidadosa después del tratamiento. Se necesitan más datos de ensayos clínicos y en particular ensayos controlados aleatorios para evaluar si el riesgo de cáncer se reduce o no en la práctica clínica habitual.

Resumen en términos sencillos

Tratamiento del esófago de Barrett

Uno de los dos tipos principales de cáncer de esófago (gaznate), el adenocarcinoma esofágico, tiene una incidencia que aumenta rápidamente en el mundo occidental. El pronóstico para los pacientes tratados por adenocarcinoma esofágico es pésimo, con menos del 15% de supervivientes después de los cinco años. El esófago de Barrett se ha identificado como el estadio precanceroso del adenocarcinoma. Se reconoce que el esófago de Barrett se desarrolla como una complicación del reflujo ácido y biliar que con frecuencia, pero no inevitablemente, causa síntomas de pirosis. En respuesta a estos agentes que provocan lesión, el recubrimiento escamoso normal del esófago es reemplazado por un recubrimiento columnar que se asemeja al recubrimiento del intestino. Este subtipo intestinal tiene el riesgo más alto de neoplasia y el término esófago de Barrett se usa sólo para este subtipo en muchos lugares del mundo, y en la mayoría de las publicaciones de investigación. El esófago de Barrett puede evolucionar gradualmente hacia el adenocarcinoma mediante una serie de estadios denominados displasia que puede identificarse en biopsias examinadas bajo el microscopio.

Debido a que los resultados después del tratamiento del adenocarcinoma son tan deficientes, ha habido un mayor interés en los tratamientos para el esófago de Barrett. El objetivo de estos tratamientos es erradicar el recubrimiento del esófago de Barrett o la displasia asociada con la intención de reducir el riesgo de desarrollar cáncer. Esta revisión sistemática ha demostrado que los tratamientos de supresión ácida (cirugía o fármacos) tienen poco o ningún efecto significativo sobre la reversión del esófago de Barrett, pero la cirugía antirreflujo parece reducir la displasia y protege contra el desarrollo de displasia. Durante los últimos años también se han desarrollado varios tratamientos endoscópicos. Se ha demostrado que tanto la coagulación con plasma de argón, que quema el segmento del esófago de Barrett, y el tratamiento fotodinámico, que utiliza luz para activar un fármaco inyectado, son exitosos en la erradicación del esófago de Barrett y la displasia. Sin embargo, las pequeñas áreas del esófago de Barrett profundas debajo del esófago escamoso recién formado siguen siendo una inquietud. Una técnica relativamente nueva que utiliza ondas de radiofrecuencia, denominada ablación por radiofrecuencia, parece ser exitosa en la erradicación del esófago de Barrett con menos efectos secundarios. Existen en la actualidad muy pocos ensayos controlados aleatorios para ayudar a los médicos y pacientes a decidir las mejores opciones de tratamiento a corto y largo plazo. En términos generales, la ablación por radiofrecuencia parece ser el tratamiento más exitoso hasta la fecha para los pacientes con cáncer temprano o displasia grave (alto grado) en el esófago de Barrett. Se necesita significativamente más trabajo en esta área con el fin de guiar la práctica clínica habitual para esta enfermedad frecuente.

Antecedentes

Descripción de la condición

La incidencia de adenocarcinoma esofágico aumenta rápidamente en el mundo occidental. Su lesión precursora, el esófago de Barrett, ocurre como consecuencia del reflujo gastroesofágico crónico, con tasas de prevalencia de un 6% a un 12% (Sarr 1985; Winters 1987; Cameron 1990; Blot 1991; Cameron 1992; Bonelli 1993; Pera 1993; Robinson 1998). Los datos provenientes de Suecia indican una prevalencia en la población general del 1,6% (Ronkainen 2005).

El esófago de Barrett se define como un segmento endoscópicamente visible del epitelio con revestimiento columnar en el esófago inferior con biopsias que demuestran (en el Reino Unido) algún tipo de metaplasia y (en los EE.UU.) metaplasia intestinal (BSG 2005; Wang 2008). La metaplasia intestinal es el subtipo más frecuente con el mayor potencial maligno y por este motivo muchos investigadores restringen la definición del esófago de Barrett a este subtipo (Sampliner 2002). El riesgo de evolución del esófago de Barrett hacia la displasia de alto grado y el adenocarcinoma invasivo es bajo, a aproximadamente 0,4% y 0,77% por año respectivamente (Yousef 2008).

La identificación de una evolución "gradual" a través de una secuencia metaplasia-displasia-adenocarcinoma similar a la descrita en la carcinogénesis del colon proporciona el fundamento de la vigilancia endoscópica, que procura detectar el cáncer o la displasia de alto grado en un estadio temprano, asintomático y potencialmente curable. Es importante la detección temprana del cáncer porque a pesar de los adelantos en el tratamiento multimodal, las tasas de supervivencia del cáncer esofágico sintomático siguen siendo sombrías. La supervivencia general de los pacientes tratados radicalmente con quimioterapia y cirugía es del 43% a los dos años (MRC working party 2002) y del 14% a los cinco años si se consideran todos los pacientes (Enzinger 2003; CRUK 2006). Las pruebas de los estudios retrospectivos no aleatorios demuestran una mejor supervivencia actuarial a cinco años en los pacientes con carcinomas esofágicos detectados por vigilancia de hasta 80% a cinco años (Streitz 1993; Bani-Hani 2000; Fountoulakis 2004) lo que indica un beneficio potencial para la detección temprana, aunque debe tenerse en cuenta el sesgo de tiempo de espera.

Descripción de la intervención

Ha habido considerable interés en los tratamientos para reducir el riesgo de evolución del cáncer mediante la erradicación del esófago de Barrett. Actualmente, la esofaguectomía es el único tratamiento clínico sistemático para la displasia de alto grado. Sin embargo, los nuevos tratamientos de investigación pueden permitir no utilizar tal enfoque invasivo. No está claro si la supresión del reflujo, vía tratamiento quirúrgico o farmacológico, es suficiente para lograr este objetivo. Además, es difícil medir la eficacia del tratamiento dado el tamaño requerido de la cohorte y la duración necesaria del seguimiento. Como variable principal de evaluación alternativa, los investigadores midieron la regresión o reversión del esófago de Barrett.

El objetivo primario de los tratamientos quirúrgicos antirreflujo y farmacológicos de supresión de ácido es aliviar los síntomas. Los tratamientos médicos disponibles (inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores H2) reducen la secreción ácida. La cirugía antirreflujo, habitualmente una fundoplicatura de Nissen, puede ofrecerse a pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad por reflujo comprobada que son refractarios al tratamiento médico o a los renuentes a tomar la medicación de por vida. La cirugía tiene la ventaja de reducir el reflujo tanto ácido como biliar, que puede actuar sinérgicamente en la etiopatogenia del esófago de Barrett (Theisen 2003; Jolly 2004) y también proporciona el alivio eficaz de los síntomas y la curación de la esofagitis.

El interés en la función potencial de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención del adenocarcinoma en el esófago de Barrett se ha basado en los datos de laboratorio que muestran que los episodios pulsátiles recurrentes de los componentes del reflujo gastroesofágico pueden tener efectos perjudiciales sobre el fenotipo de células (examinado en Fitzgerald 2005). Específicamente, un modelo de explantes ex vivo y modelos de línea celular han demostrado mayor proliferación y vías de señalización relacionadas con la proliferación (Fitzgerald 1996; Souza 2002), así como la inducción de rupturas dobles de cadena de ADN (Clemons 2007) con la exposición al ácido pulsátil. Además, la supresión ácida eficaz se ha asociado con mayor diferenciación de células, menor proliferación y menor expresión del COX-2 en las biopsias tisulares de metaplasia del esófago de Barrett (Ouatu-Lascar 1999; Shirvani 2000; Adballa 2004; Lao-Sirieix 2007). También se demostró que los niveles de COX-2 se normalizaban después de la cirugía antirreflujo (Vallböhmer 2006). Fuera del laboratorio, en estudios in vivo y ex vivo, el efecto de los inhibidores de la bomba de protones sobre el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico aún es incierto y los modelos animales de reflujo tratados con inhibidor de la bomba de protones no han revelado una reducción del riesgo de adenocarcinoma (Triadafilopoulos 2000; Moore 2001).

Por otro lado, también han surgido inquietudes debido a los efectos de los inhibidores de la bomba de protones en la secreción de gastrina. La mayoría de las pruebas se basa en trabajo in vitro o ex vivo y los datos deben ser interpretados con cautela. Los inhibidores de la bomba de protones aumentan la secreción de gastrina y el trabajo en las biopsias del esófago de Barrett y el uso de la línea celular del adenocarcinoma del esófago de Barrett, OE33 con sobre-expresión del receptor CCK2, sugirieron que el epitelio del esófago de Barrett es sensible a los efectos proliferativos de la gastrina (Haigh 2003; Adballa 2004). Esta hiperproliferación in vitro inducida por gastrina podría ser inhibida por un inhibidor selectivo de la COX-2 (Adballa 2004). Si el riesgo de hipergastrinemia es real o no, los beneficios de los inhibidores de la bomba de protones superan los efectos secundarios (examinados en Tytgat 2001). Además, un estudio amplio de base de datos de la práctica general de 18 000 pacientes tratados con omeprazol no identificó una mortalidad excesiva, secundaria al tratamiento con omeprazol, cuando se tuvieron en cuenta las enfermedades preexistentes (Bateman 2003).

Además de la supresión ácida, ha habido interés en otros fármacos que pueden prevenir la evolución hacia el cáncer (quimioprevención). Los más estudiados son la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), que se han asociado con una aparición reducida de cáncer esofágico, incluido el adenocarcinoma, en estudios epidemiológicos retrospectivos (Sadeghi 2008). Se esperan con ansiedad los datos del ensayo AsPECT (fase III, aleatorio, estudio de aspirina y quimioprevención con esomeprazol en la metaplasia de Barrett), que procuran evaluar la repercusión de la aspirina a dosis alta o dosis baja combinada con esomeprazol (AspECT). Del mismo modo, se ha demostrado que los inhibidores de la COX-2 suprimen la proliferación de células e inducen apoptosis in vitro en una amplia gama de líneas celulares, aunque la cardiotoxicidad asociada ha limitado su uso en las estrategias de quimioprevención en seres humanos (examinado en Thun 2002). Otros agentes quimiopreventivos potenciales incluyen retinoides; sin embargo las pruebas más recientes en el cáncer de pulmón de células pequeñas (Freemantle 2006)y también un ensayo controlado con placebo de fase III en el carcinoma de células escamosas de la cabeza y cuello (Khuri 2006) sugieren que los retinoides tradicionales no brindan beneficios. Se ha demostrado ex vivo que citral, un antagonista retinoide, induce la reversión del fenotipo de Barrett (Chang 2007). Por consiguiente, estos agentes serán de interés si pueden ser beneficiosos en la prevención de la evolución de la enfermedad esofágica preinvasiva.

Las dos últimas décadas han observado la introducción de técnicas endoscópicas, generalmente en combinación con tratamiento de supresión ácida o cirugía antirreflujo, que extirpan todo o parte del epitelio de Barrett. Estas técnicas incluyen métodos térmicos como la fotocoagulación con plasma de argón (CPA), la electrocauterización multipolar (ECMP), el tratamiento láser, la crioterapia y la ablación por radiofrecuencia (ARF); métodos químicos que incluyen el tratamiento fotodinámico (TFD); métodos mecánicos como la resección endoscópica de la mucosa (REM) y más recientemente la aspiración quirúrgica ultrasónica (Yeh 2005). El fundamento de estas técnicas es que el reemplazo del epitelio de Barrett con un epitelio neoescamoso elimina el potencial maligno. Estos métodos deben equilibrar la profundidad adecuada de la ablación y la eliminación de la mucosa columnar con los riesgos de complicaciones como las perforaciones y la estenosis. Una de las inquietudes de las terapias ablativas es la presencia de las denominadas glándulas profundas del esófago de Barrett, debajo del epitelio neoescamoso, que todavía pueden presentar potencial maligno.

De qué manera podría funcionar la intervención

Los objetivos del tratamiento en los pacientes con esófago de Barrett son variados; incluyen alivio de los síntomas de reflujo, curación de la esofagitis erosiva, prevención de complicaciones inflamatorias, ablación del segmento con revestimiento columnar y finalmente reducción del riesgo de complicaciones malignas. Las estrategias de tratamiento para los individuos con esófago de Barrett y displasia asociada de alto grado incluyen la vigilancia continua con un protocolo de biopsias agresivo, terapias endoscópicas que pueden incluir resección endoscópica de la mucosa o una esofaguectomía para los que se consideran adecuados.

Por qué es importante realizar esta revisión

Hasta la fecha, se han investigado varias intervenciones para el tratamiento del esófago de Barrett y siguen surgiendo nuevas. Es importante evaluar el estado actual de las pruebas antes de intentar terapias nuevas y de recomendar estas modalidades en la práctica clínica habitual.

Objetivos

Resumir, cuantificar y comparar la eficacia de los tratamientos para inducir la regresión del esófago de Barrett o la displasia, o para detener la evolución hacia el cáncer. Se consideraron tres grupos principales de intervenciones terapéuticas.

  1. Tratamientos farmacológicos: antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos y antiácidos, así como agentes quimiopreventivos como AINE, aspirina e inhibidores de la COX-2.

  2. Procedimientos antirreflujo. Si se dispone de estos datos, los tratamientos quirúrgicos se han comparado entre sí o con el tratamiento farmacológico.

  3. Métodos ablativos endoscópicos: métodos térmicos (coagulación con plasma de argón, electrocauterización multipolar, tratamiento láser, crioterapia y ablación por radiofrecuencia), químicos (tratamiento fotodinámico), y mecánicos (resección endoscópica de la mucosa y aspiración quirúrgica ultrasónica).

Se examinaron estos tratamientos solos versus placebo o en combinación versus placebo (o tratamiento simulado), o por comparación directa de dos tratamientos. Se previó que habría pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) de tal manera que la comparación de los tratamientos sería limitada. Necesariamente, las pruebas de los ensayos abiertos no aleatorios han formado una gran parte de la Discusión.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios en los que uno de los tipos de intervención se comparaba con placebo u otro tipo de intervención. Los estudios se consideraron en formato de resumen y con revisión por pares.

Tipos de participantes

Adultos (edad > 18 años) de cualquier sexo en los que el diagnóstico de esófago de Barrett se ha establecido endoscópicamente (cualquier longitud del epitelio de apariencia columnar encima de la unión gastroesofágica) y confirmado histológicamente (generalmente metaplasia intestinal), independientemente del estado de displasia.

Tipos de intervenciones

  1. Tratamiento farmacológico, solo o en combinación: cualquier inhibidor de la bomba de protones, cualquier ARH2, cualquier procinético, cualquier antiácido, AINE, inhibidor selectivo o específico de la COX-2 y cualquier agente quimiopreventivo nuevo, incluidos los retinoides y la difluorometilornitina (DFMO).

  2. Cirugía antirreflujo, particularmente la fundoplicatura de Nissen.

  3. Tratamientos endoscópicos, solos o en combinación con (1) o (2):

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

  1. Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses.

  2. Erradicación completa de la displasia a 12 meses.

  3. Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal.

Resultados secundarios

  1. Reducción de (a) la longitud o (b) el área del esófago de Barrett a los 12 meses (cuando los datos a 12 meses no estaban disponibles entonces se informaba el punto temporal más cercano). La longitud máxima del esófago de Barrett se informó en la mayoría de las series que trataban este resultado.

  2. Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia.

  3. Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas.

  4. Reacciones adversas.

  5. Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida y tratamientos quirúrgicos antirreflujo).

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas para identificar ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados Se incluyeron artículos publicados en cualquier idioma.

Se identificaron ensayos mediante búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:

  • Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central register of Controlled Trials) (CENTRAL) (que incluye el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas [Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Trials Register]) en The Cochrane Library (número 4, 2004);

  • MEDLINE (1966 hasta octubre 2003); y

  • EMBASE (1980 hasta octubre 2003).

La búsqueda se actualizó en octubre 2004, octubre 2005, agosto 2006 y junio 2008.

La estrategia de búsqueda para esta revisión se realizó mediante una combinación de encabezados de temas MESH y palabras de texto relacionadas con el uso de tratamientos endoscópicos y farmacológicos y cirugía antirreflujo para el tratamiento del esófago de Barrett. Para identificar los ECA, se combinó la siguiente búsqueda con la estrategia de búsqueda Cochrane altamente sensible, fases uno, dos y tres, según lo especificado en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Los detalles de la estrategia de búsqueda para MEDLINE se proporcionan en el Apéndice 1.

Se realizaron búsquedas manuales en las listas de los ensayos seleccionados mediante la búsqueda electrónica para identificar los ensayos relevantes adicionales.

Búsqueda de otros recursos

Se estableció contacto con miembros del Grupo Cochrane de Enfermedades Esófago-Gástricas, del Intestino Delgado y Pancreáticas (Cochrane UGPD Group) y con expertos en el área para obtener detalles de ensayos clínicos destacados y de materiales pertinentes no publicados.

Resúmenes

Se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes publicados de congresos de la United European Gastroenterology Week (publicados en Gut), la British Society of Gastroenterology Meeting (publicados en Gut), y la Digestive Disease Week (publicados en Gastroenterology) para el período entre 1996 y 2008.

Correspondencia

Se estableció contacto con los siguientes expertos en el área en relación con estudios publicados y en curso.

  • Dean Brenner, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos;

  • Arlene Forastiere, Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center en el Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos;

  • Clive Kelty, Academic Surgical Oncology Unit, University of Sheffield, Sheffield, RU;

  • Marrku Luostarinen, Department of Surgery, Päijät-Häme Central Hospital, Lahti, Finlandia;

  • Frans Peters, University Hospital Groningen, Groningen, Países Bajos;

  • Stephen Sontag, VA Hines Hospital, Hines, Illinois, Estados Unidos;

  • Stuart Jon Spechler, Division of Gastroenterology, VA Medical Centre, Dallas, TX, Estados Unidos;

  • Nicholas Shaheen, Center for Esophageal Diseases and Swallowing, University of North Carolina School of Medicine, NC, Estados Unidos; y

  • Jacques Bergman, Department of Gastroenterology and Hepatology Academic Medical Centre Amsterdam, Academic Medical Center, Amsterdam.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Se revisaron los títulos y resúmenes de estudios identificados por las búsquedas en las bases de datos electrónicas para determinar si cumplían los criterios de inclusión. Dos autores de forma independiente identificaron, leyeron y revisaron los títulos y resúmenes. Se resolvieron las incertidumbres en cuanto a la adecuación de los estudios para la inclusión en la revisión mediante consulta con un tercer autor.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los tres autores asignaron de forma independiente cada estudio seleccionado a una de cuatro categorías de calidad de la asignación al azar, según el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Las cuatro categorías de calidad de la asignación al azar fueron:

  1. Indica la ocultación adecuada de la asignación (por ejemplo, mediante una asignación al azar telefónica o mediante el uso de sobres opacos, cerrados y numerados consecutivamente);

  2. Indica incertidumbre acerca de si la asignación se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, cuando se desconoce el método de ocultación);

  3. Indica que la asignación definitivamente no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo, listas abiertas de números aleatorios o asignación cuasialeatoria por días alternos, fechas de nacimiento impares/pares o número de historia clínica).

  4. Indica que no se utilizó asignación al azar.

Los autores también consideraron el grado en que los participantes y los evaluadores de resultados estuvieron cegados al estado de asignación de los participantes. Este hecho se realizó mediante la calificación de estos criterios como "logrados", "no logrados", o "inciertos" según se describe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Clarke 2001).

Medidas del efecto del tratamiento

Todos los ensayos incluidos en la revisión sistemática se introdujeron en Review Manager 5.0 (RevMan 2008). La repercusión de las intervenciones para los datos dicotómicos se expresó como odds ratios (OR) junto con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos se utilizó la diferencia de medias (DM), nuevamente con un IC del 95%. Se intentó realizar un metanálisis solamente cuando hubo suficientes ensayos con comparaciones similares que informaron los mismos resultados. Los resultados se evaluaron mediante un modelo de efectos fijos; sin embargo cuando se detectó heterogeneidad significativa también se realizó una evaluación de efectos aleatorios.

Manejo de los datos faltantes

Cuando fue necesario, se informó el número de participantes incluidos en el análisis final como una proporción de todos los participantes en cada estudio. Las razones para los datos faltantes, si están disponibles, se proporcionan en el resumen narrativo y, en los casos apropiados, se comenta sobre el grado en que los resultados de la revisión podrían ser alterados por los datos faltantes. Para los datos continuos faltantes, se proporciona un resumen cualitativo. Las desviaciones estándar de las medidas de resultado se informan para cada grupo en cada ensayo. Si no se informan estas desviaciones estándar, cuando fue posible los datos se derivaron de otras estadísticas proporcionadas en el documento, por ejemplo a partir del IC. Si este hecho no era posible y se disponía de datos adecuados, se realizó un análisis secundario con observación sobre el grado en que el resultado fue afectado por los diferentes valores imputados.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

Se identificaron 2225 estudios mediante la estrategia de búsqueda. Se identificaron 157 de estos estudios como directamente pertinentes a la revisión y 20 fueron estudios aleatorios prospectivos que tuvieron asignación al azar adecuada, y el esófago de Barrett se definió como esófago con revestimiento columnar con metaplasia intestinal. De estos 20 estudios, dos resúmenes (Luman 1995; Ortiz 1996) se excluyeron debido a que contenían datos que también se informaron en las publicaciones más recientes (Luman 1996; Parrilla 2003, respectivamente). Dos estudios (Bright 2007; Overholt 2007) fueron actualizaciones de datos publicados previamente (Ackroyd 2004; Overholt 2005) y, por consiguiente, se utilizaron para complementar el artículo original ya que se disponía de datos de seguimiento más prolongados.

Estudios incluidos

Terapias farmacológicas

a. Tratamiento antisecretor con inhibidores de la bomba de protones versus ARH2

Weinstein 1996realizó un estudio en 106 individuos que se asignaron al azar al omeprazol 40 mg dos veces por día durante un año seguido de omeprazol 40 mg una vez por día durante un año (n = 53) o ranitidina 150 mg durante dos años (n = 44) (97 completaron seis meses y 76 el estudio de dos años en su totalidad). No se realizó monitorización del pH y no se mencionó el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Los datos no se publicaron en forma completa y, por lo tanto, se debe tener cautela al interpretar estos datos ya que no se realizó un proceso de revisión externa por pares.

El estudio de Peters 1999también comparó omeprazol 40 mg dos veces por día con ranitidina 150 mg dos veces por día. Sesenta y un pacientes se asignaron al azar al omeprazol (n = 31) y la ranitidina (n = 30). Se monitorizó el pH de todos los pacientes y se recolectaron los fármacos de estudio para evaluar el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Cincuenta y tres individuos finalizaron el estudio a los dos años: 26/33 del grupo de omeprazol y 27/35 del grupo de ranitidina. Siete individuos se retiraron del brazo de omeprazol y ocho del brazo de ranitidina.

Un estudio más pequeño de Caldwell 1996 , publicado en forma de resumen, asignó al azar a 28 individuos para recibir omeprazol 20 mg una vez por día (n = 14) o cimetidina 400 mg tres veces por día (n = 14). Los participantes recibieron seguimiento durante dos años y se sometieron a una revisión cada tres meses. Se monitorizó el pH de todos los pacientes y no se mencionó el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Ocho individuos se perdieron durante el seguimiento y, por consiguiente, veinte finalizaron el estudio; diez pacientes en cada uno de los brazos de tratamiento.

b. Inhibidor selectivo de la COX-2 versus placebo

El diseño del estudio y las medidas de resultado se publicaron primero (Heath 2003) seguidos de los resultados cuatro años después (Heath 2007). Los pacientes con esófago de Barrett con displasia de bajo o alto grado se reclutaron de ocho centros clínicos en los EE.UU.. Cien pacientes se asignaron al azar a 200 mg de celecoxib (n = 49) o placebo (n = 51) dos veces por día durante un mínimo de un año y un máximo de dos años. Los datos se registraron para evaluar el cumplimiento del régimen farmacológico. El intervalo entre las endoscopias de seguimiento dependía del grado de displasia: cada tres meses para la displasia de alto grado y seis meses para la displasia de bajo grado.

Tratamientos quirúrgicos

Fundoplicatura de Nissen combinada con tratamiento antiácido antisecretor versus tratamiento antiácido antisecretor (inhibidor de la bomba de protones y ARH2) solo

El estudio de Parrilla 2003incluía individuos ya descritos en Ortiz 1996y se reclutaron más pacientes entre 1996 y 2000. Se asignaron al azar 101 pacientes al inhibidor de la bomba de protones más ARH2(n = 43) y a la fundoplicatura de Nissen más inhibidor de la bomba de protones y ARH2(n = 58). Se monitorizó el pH de todos los pacientes y no se mencionó el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Los pacientes en el grupo de inhibidor de la bomba de protones y ARH2fueron tratados inicialmente con ranitidina 150 mg dos veces por día, que en 1992 se convirtió en omeprazol 20 mg dos veces por día. Este hecho puede ser un factor de confusión ya que la supresión ácida es significativamente más eficaz con omeprazol que con ranitidina. Antes de 1997 sólo se incluyeron los individuos con un segmento mayor a 3 cm. No estaba claro si la metaplasia intestinal era un criterio de inclusión. Después de 1997, también se incluyeron los pacientes con esófago de Barrett < 3 cm con metaplasia intestinal, generando así un grupo variado de pacientes que puede confundir más los resultados. Cincuenta y seis individuos en el grupo quirúrgico tuvieron una fundoplicatura de Nissen abierta, aunque los dos individuos restantes tenían un procedimiento de Collis Nissen porque tenían un esófago corto. Se excluyeron nueve de los 56 (16%) pacientes quirúrgicos con reflujo recurrente según se midió en la monitorización del pH ya que su cirugía no fue exitosa.

Tratamiento endoscópico

a. Láser de Nd:YAG y omeprazol versus omeprazol

El estudio de Luman 1995se publicó en forma de resumen y luego en forma completa un año después (Luman 1996). Ocho individuos con esófago de Barrett comprobado histológicamente que contenía metaplasia intestinal se reclutaron en un contexto de Hospital Universitario en Escocia, Reino Unido. No se realizó monitorización del pH y no se mencionó el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Los datos utilizados se derivaron de la publicación completa. Los pacientes se asignaron al azar para recibir omeprazol 40 mg una vez por día (n = 4) u omeprazol 40 mg una vez por día con tratamiento con láser de Nd:YAG, potencia de 25 W en pulsos de un segundo, hasta una dosis máxima de 1000 J para un máximo de tres tratamientos (n = 4). Se realizaron evaluaciones histológicas y endoscópicas a intervalos de cuatro a seis semanas durante seis meses. No se perdieron pacientes durante el seguimiento. Este estudio es tan pequeño que es difícil interpretar los resultados de este trabajo debido a que existe un riesgo significativo de que estos datos sean tan limitados que no puedan representar adecuadamente la eficacia de la intervención probada.

b. Coagulación con plasma de argón (CPA) versus vigilancia

Bright 2007presenta los datos para los datos de seguimiento de cinco años de los individuos presentados en Ackroyd 2004y, por lo tanto, se utilizaron para el análisis. Los 40 pacientes que ingresaron al estudio se asignaron al azar para recibir coagulación con plasma de argón a 60 W (n = 20), por un máximo de seis sesiones a intervalos de cuatro semanas, o vigilancia estándar que constaba de una endoscopia GI superior repetida al año (n = 20). Todos los pacientes del estudio eran asintomáticos y seis se habían sometido a monitorización del pH que mostraba una exposición ácida mediana del 0,4% del período de estudio de 24 horas. Un individuo se perdió durante el seguimiento a un año en el grupo de ablación.

c. Coagulación con plasma de argón (CPA) versus electrocoagulación multipolar (ECMP)

Dulai 2005asignó al azar a 52 individuos a la coagulación con plasma de argón a pulsos continuos de 60 W mediante una sonda de 10 F (n = 26) o pulsos continuos de electrocauterización multipolar mediante un generador y sonda de 10 F (n = 26). Cuatro individuos se perdieron durante el seguimiento, dos de cada grupo.

Sharma 2006asignó al azar a 35 pacientes según la longitud del esófago de Barrett (asignación al azar estratificada) para recibir coagulación con plasma de argón (60 W, n = 19) o electrocauterización multipolar (20 W, n = 16). Todos los pacientes recibieron rabeprazol (20 mg dos veces por día) a los fines del estudio y se sometieron a monitorización del pH durante 24 horas al menos siete días después de comenzar el ciclo del inhibidor de la bomba de protones.

d. Coagulación con plasma de argón (CPA) con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus tratamiento fotodinámico (TFD) con IBP

Hage 2004asignó al azar a 40 pacientes con esófago de Barrett con metaplasia intestinal a uno de tres regímenes:

  • 60 mg/kg de ácido aminolevulínico (AAL) seguido de tratamiento fotodinámico 100 J/cm2con luz roja a cuatro horas después de la administración de 5-AAL (TFD100) (n = 13)

  • 60 mg/kg de AAL seguido de tratamiento fotodinámico 20 J/cm2y 100 J/cm2con luz roja a una y cuatro horas después de la administración de 5-AAL (TFD20+100) (n = 13)

La producción de energía para ambos regímenes de tratamiento fotodinámico fue de 100 mW/cm2

  • Coagulación con plasma de argón a 65 W, en dos sesiones, que extirpaba dos tercios del esófago de Barrett en la primera aplicación y el esófago de Barrett restante en la segunda aplicación (n = 14).

Una persona murió durante el estudio por una presunta arritmia cardíaca, la cual se pensó que podía estar relacionada con el tratamiento ya que la fibrilación auricular (AF) se ha reconocido como una posible complicación de la administración de AAL (Overholt 1997). Un número significativo de pacientes se perdió durante el seguimiento a medida que aumentó el tiempo desde el tratamiento. En dos años, ningún individuo del grupo de TFD100 recibía seguimiento. Sólo dos de 13 del grupo de TFD20+100 recibieron seguimiento y ninguno del grupo de coagulación con plasma de argón recibió seguimiento.

Kelty 2004 reclutó 72 pacientes de un hospital escuela universitario del Reino Unido. Se incluyeron en el estudio 68 pacientes con esófago de Barrett y metaplasia intestinal. Se excluyeron los individuos con displasia de alto grado o displasia de bajo grado. Los pacientes se asignaron al azar a dos grupos:

  • 30 mg/kg de TFD con AAL seguido de TFD 85 J/cm2con luz roja de cuatro a seis horas después de la administración de AAL. Producción total de energía = 68 mW/cm2(n = 34).

  • Coagulación con plasma de argón a 65 W, que extirpó la mitad del segmento del esófago de Barrett en la primera aplicación y el esófago de Barrett restante en los tratamientos posteriores hasta que se logró la ablación completa. Se realizaron cinco tratamientos como máximo (n = 34).

Ragunath 2005reclutó 32 pacientes con esófago de Barrett displásico. No se mostró una comparación estadística formal de la homogeneidad de los dos grupos. Los individuos se asignaron al azar para recibir tratamiento con uno de los siguientes dos protocolos:

  • Tratamiento fotodinámico (n = 13): se administró 2 mg/kg de porfímero sódico por vía intravenosa y después de 48 horas se realizó el tratamiento fotodinámico mediante el uso de láser de luz roja de 630 nm, con una potencia de salida de 840 mW que entregaba 200 J/cm, a través de un globo de tratamiento fotodinámico insertado endoscópicamente en un contexto de tratamiento único y aislado.

  • Se realizó la coagulación con plasma de argón (n = 13) en un contexto de potencia de 65 W con un flujo de gas argón de 1,8 l/min. Los tratamientos se aplicaron desde los pliegues gástricos proximales hacia arriba con hasta seis sesiones de tratamiento. El seguimiento ocurrió a cuatro y doce meses, y las biopsias cuadráticas se tomaron a intervalos de 1 cm en la totalidad del tercio inferior del esófago, incluido el segmento del esófago de Barrett en cada período de seguimiento.

A los 12 meses se habían perdido cuatro individuos del grupo de coagulación con plasma de argón, mientras que ninguno del grupo de tratamiento fotodinámico se perdió durante el seguimiento.

e. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL o porfímero sódico con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus IBP solo

Ackroyd 2000asignó al azar a 36 individuos con esófago de Barrett y displasia de bajo grado para recibir tratamiento fotodinámico con 5-AAL a 30 mg/kg mediante el uso de un láser verde de 514 nm (n = 16) o placebo (n = 16). Ambos grupos recibieron omeprazol. No se realizó monitorización del pH. Los que recibieron tratamiento fotodinámico fueron tratados a una densidad de potencia de 120 mW/cm2, durante 500 segundos por 3 cm hasta un tiempo máximo de la dosis de 1000 segundos, es decir, el tratamiento de un máximo de 6 cm en cada visita.

Overholt 2005asignó al azar a 208 pacientes en una proporción de 2:1 para recibir tratamiento fotodinámico con porfímero sódico (2 mg/kg) y omeprazol 40 mg/día (n = 138) u omeprazol solo (40 mg/día) (n = 70). No se realizó monitorización del pH y no se mencionó el cumplimiento con el régimen medicamentoso. Ciento treinta y dos pacientes recibieron al menos un ciclo de tratamiento fotodinámico. Los que recibieron tratamiento fotodinámico fueron tratados con láser de luz roja de 630 nm administrada a 130 J/cm. Además, se realizó el tratamiento focal de áreas nodulares mediante el uso de una fibra básica corta (2,5 cm). En la primera endoscopia se trataron hasta 7 cm de mucosa del esófago de Barrett. Los pacientes se sometieron a una endoscopia adicional en cuatro a cinco días y la mucosa del esófago de Barrett sin tratar se expuso a 50 J/cm más mediante el uso de una fibra básica de 2,5 cm. El tratamiento fotodinámico se realizó hasta un máximo de tres veces. A los dos años 78/132 individuos (59%) del grupo de tratamiento fotodinámico permanecieron en el estudio aunque 26/69 (38%) de los individuos tratados con omeprazol permanecieron en el estudio. Overholt 2007presenta el seguimiento de cinco años de estos pacientes.

f. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL versus porfímero sódico

Mackenzie 2008asignó al azar a 32 pacientes, estratificados por longitud de segmento, al 5-AAL (n = 16) o porfímero sódico (n = 16). Los autores declararon que utilizaban el protocolo estándar (sin más detalles) y 60 mg/kg de 5-AAL, activado por 1178 J/cm de láser de luz roja. Luego, los pacientes recibieron seguimiento con biopsias cuadráticas cada 2 cm a seis semanas, cuatro meses y un año después del tratamiento.

g. Ablación por radiofrecuencia (ARF) versus tratamiento simulado

Shaheen 2008asignó al azar 127 pacientes en una proporción de 2:1 a la ablación por radiofrecuencia o al tratamiento simulado. Los pacientes también se estratificaron según el estado de displasia (displasia de bajo o alto grado) y la longitud del segmento del esófago de Barrett. Los pacientes se sometieron a un máximo de cuatro sesiones de ablación por radiofrecuencia mediante el sistema HALO. Los pacientes en el grupo de ablación se trataron hasta cuatro veces al inicio del estudio, dos, cuatro y nueve meses. Las biopsias del seguimiento se recopilaron a los seis y 12 meses para la displasia de bajo grado y a los tres, seis, nueve y 12 meses para la displasia de alto grado.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Tres autores realizaron de forma independiente una evaluación de la calidad de cada estudio elegible y cualquier desacuerdo se resolvió de forma independiente con el autor principal. Se evaluaron los métodos de asignación al azar, la ocultación, el cegamiento y el seguimiento. Se presenta un resumen del riesgo de sesgo en la Figura 1 y Figura 2.

Asignación

Doce ensayos declararon el método de asignación al azar (Peters 1999; Ackroyd 2000; Parrilla 2003; Hage 2004; Kelty 2004; Dulai 2005; Overholt 2005; Ragunath 2005; Sharma 2006; Heath 2007; Bright 2007; Shaheen 2008) mientras que cuatro no lo hicieron (Caldwell 1996; Luman 1996; Mackenzie 2008; Weinstein 1996).

Solamente Dulai 2005 y Heath 2007indicaron que el tratamiento realizado se ocultó a los investigadores y los pacientes. Los otros estudios incluidos en esta revisión no señalaron si se realizó alguna ocultación.

Cegamiento

Diez estudios no indicaron si se utilizó cegamiento en lo que se refiere a los tratamientos realizados (Luman 1996; Caldwell 1996; Weinstein 1996; Parrilla 2003; Hage 2004; Kelty 2004; Dulai 2005; Ragunath 2005; Sharma 2006; Bright 2007; Mackenzie 2008; Shaheen 2008). Dos estudios fueron doble ciego (Peters 1999; Heath 2007). Peters 1999)utilizaron la técnica de doble simulación (double dummy). Ackroyd 2000 y Overholt 2005cegaron al patólogo intérprete a la intervención realizada.

Datos incompletos sobre los resultados de interés

Poder estadístico

Se realizaron cálculos del poder estadístico para los estudios realizados por Ackroyd 2000, Ackroyd 2004, Kelty 2004, Dulai 2005, Overholt 2005, Ragunath 2005, Heath 2007 y Shaheen 2008.

Seguimiento

1. Terapias farmacológicas
a. Tratamiento antisecretor con inhibidores de la bomba de protones versus ARH2

Weinstein 1996: No se proporcionó información sobre el motivo por el cual algunos individuos abandonaron el estudio y qué método estadístico se utilizó para tener en cuenta este dato.

Peters 1999: Durante la interpretación de datos se realizó un análisis por protocolo en este estudio, pero no está claro si en realidad se recopilaron los datos de los que abandonaron el estudio. Además, no se describe el método real utilizado para manejar los datos faltantes dentro del análisis de intención de tratar.

Caldwell 1996: No se proporcionó información sobre el motivo por el cual algunos individuos abandonaron el estudio y qué método estadístico se utilizó para tener en cuenta este dato.

b. Inhibidor selectivo de la COX-2 versus placebo

Heath 2007: Dado que los resultados se presentaron en un principio de intención de tratar, todos los pacientes asignados al azar se incluyeron en el análisis estadístico.

2. Tratamientos quirúrgicos

Fundoplicatura de Nissen y gastroplastia de Collis combinadas con tratamiento antiácido antisecretor versus tratamiento antiácido antisecretor (inhibidor de la bomba de protones y ARH2) solo.

Ortiz 1996; Parrilla 2003: No se proporcionó el número de individuos que abandonaban el estudio ni los motivos por los que los individuos abandonaban el estudio; además, tampoco se describió cómo se manejaron estadísticamente los individuos que abandonaban el estudio.

3. Tratamientos endoscópicos
a. Láser de Nd:YAG y omeprazol versus omeprazol

Luman 1995; Luman 1996: No se perdieron pacientes durante el seguimiento.

b. Coagulación con plasma de argón (CPA) versus vigilancia

Ackroyd 2004: No se menciona cómo se manejaron los datos de los individuos perdidos durante el seguimiento.

c. Coagulación con plasma de argón (CPA) versus electrocoagulación multipolar (ECMP)

Dulai 2005: Los individuos perdidos durante el seguimiento se manejaron mediante un enfoque de intención de tratar y se continuó con el seguimiento de los que abandonaron el estudio. Sin embargo, no se describe el método real utilizado para manejar los datos faltantes dentro del análisis de intención de tratar

Sharma 2006: No se perdieron pacientes durante el seguimiento.

d. Coagulación con plasma de argón (CPA) con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus tratamiento fotodinámico (TFD) con IBP

Hage 2004: Un número significativo de pacientes se perdió en el período posterior de seguimiento (34% y 90% se perdieron a 18 meses y 24 meses respectivamente). No se proporcionó información sobre el método estadístico utilizado para tener en cuenta a los individuos que abandonaron el estudio, ni el motivo por el que los individuos abandonaron el estudio administrado.

Kelty 2004: No se perdieron pacientes durante el seguimiento.

Ragunath 2005: No se proporcionó información sobre el método estadístico utilizado para tener en cuenta a los individuos que abandonaron el estudio, ni el motivo por el que los individuos abandonaron el estudio administrado.

e. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL o porfímero sódico con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus IBP solo

Ackroyd 2000: No se perdieron pacientes durante el seguimiento.

Overholt 2005; Overholt 2007: Se realizó un análisis de intención de tratar y para los pacientes perdidos durante el seguimiento no se tuvieron en cuenta los datos de supervivencia dentro del análisis de Kaplan Meier; sin embargo, no se describe el método real utilizado para manejar los datos faltantes dentro del análisis de intención de tratar.

f. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL versus porfímero sódico

Mackenzie 2008: No se perdieron pacientes durante el seguimiento

g. Ablación por radiofrecuencia (ARF) versus tratamiento simulado

Shaheen 2008: Los individuos perdidos durante el seguimiento se manejaron mediante un enfoque de intención de tratar y se continuó con el seguimiento de los que abandonaron el estudio. Sin embargo, no se describe el método real utilizado para manejar los datos faltantes dentro del análisis de intención de tratar.

Efectos de las intervenciones

Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal Resumen de las medidas de resultado por categoría de tratamiento

Se incluyeron 16 ECA en la revisión (verCaracterísticas de los estudios incluidos'). Los estudios compararon:

  1. Terapias farmacológicas

  2. Gastroplastia de Collis combinada con tratamiento antiácido antisecretor versus tratamiento antiácido antisecretor (inhibidor de la bomba de protones y ARH2) (Ortiz 1996; Parrilla 2003)

  3. Tratamientos endoscópicos

1. Terapias farmacológicas

a. Tratamiento antisecretor con inhibidores de la bomba de protones versus ARH2

Tres estudios compararon dos años de tratamiento con el inhibidor de la bomba de protones versus dos años con el antagonista de los receptores H2( Caldwell 1996; Weinstein 1996; Peters 1999). Estos estudios evaluaron la regresión del esófago de Barrett (no se proporcionó el estado de la displasia) en cuanto al cambio de longitud, el cambio en el área y el desarrollo de islas escamosas.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: ningún estudio informó este resultado.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: ningún estudio informó este resultado.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: ningún estudio informó este resultado.

Resultado secundario

  • Reducción de la longitud del segmento del esófago de Barrett a los 12 meses: no se detectó una tendencia general (diferencia de medias [DM] [modelo de efectos fijos] -0,42 cm; IC del 95%: -1,65 cm a 0,82 cm; Z = 0,31; p = 0,76). Se hallaron resultados similares con el uso del modelo de efectos aleatorios. Sin embargo, se detectó heterogeneidad significativa (prueba de ji2= 5,35; estadística I2= 62,6%) que indicaba que estos datos deben interpretarse con cautela. Si se realiza un análisis de subgrupos que incluya los dos estudios que utilizaron omeprazol a una dosis mayor solo (Weinstein 1996; Peters 1999) tampoco se detecta una tendencia (DM [modelo de efectos fijos] -0,81; IC del 95%: -2,13 a 0,50; Z = 1,21; p = 0,23) y todavía persiste la heterogeneidad (prueba de ji2= 2,52; p = 0,11; estadística I2= 0,604 (Análisis 1.1)).

  • Reducción del área del segmento del esófago de Barrett a los 12 meses: se detectó una tendencia hacia la reducción del área general del esófago de Barrett (DM 4,06%; IC del 95%: 0,08% a 8,04%) sin heterogeneidad entre los estudios.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: ningún estudio informó este resultado.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: ningún estudio informó este resultado.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): ningún dato disponible

b. Inhibidor selectivo de la COX-2 versus placebo

Un estudio comparó 48 semanas de tratamiento con celecoxib versus 48 semanas con placebo (Heath 2007). Este estudio evaluó la seguridad y la eficacia de celecoxib para la regresión de la displasia en el esófago de Barrett. Los datos en esta publicación no se presentaron en un formato, lo que permitió la fácil extracción del número de pacientes. Los resultados estadísticos proporcionados son los informados por los autores, sin utilizar los datos del programa informático Review Manager (RevMan 2008) a menos que se indique lo contrario.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: sin datos disponibles

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin diferencias estadísticas entre los grupos de celecoxib y de placebo.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: no se informaron diferencias estadísticas a un año (RevMan 2008) en el número de pacientes que evolucionaban hacia el adenocarcinoma en los grupos de celecoxib (3/49) y placebo (3/51). Los seis pacientes que evolucionaron hacia el adenocarcinoma presentaron un diagnóstico de displasia de alto grado al inicio del estudio.

Resultado secundario

  • Reducción de

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: los autores no informaron diferencias estadísticas en la evolución hacia la displasia entre el valor inicial y después de un año cuando se comparaban los dos grupos.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: sin datos disponibles.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): ningún dato disponible.

2. Tratamientos quirúrgicos: Fundoplicatura de Nissen versus IBP

Dos estudios compararon el antagonista de los receptores H2que luego se convirtió en inhibidor de la bomba de protones versus fundoplicatura de Nissen (Ortiz 1996; Parrilla 2003). Estos dos estudios compararon los resultados del tratamiento médico y la cirugía antirreflujo en los pacientes con esófago de Barrett mediante la evaluación clínica, endoscópica, histológica y funcional. El informe de Parilla y cols. incluye todos los individuos descritos por Ortiz 1996e incluye datos de 42 individuos adicionales. Por lo tanto, se describen los datos más recientes informados por Parilla y cols.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: sin datos disponibles a los 12 meses pero no se informó erradicación completa alguna a los cinco años para cualquier tratamiento.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin datos disponibles a los 12 meses pero no se observaron diferencias estadísticas en la erradicación de la displasia a los cinco años: 3/43 pacientes que recibieron inhibidor de la bomba de protones y 5/58 pacientes que se sometieron a cirugía (5/49 si sólo se consideraban los pacientes con cirugía exitosa).

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: no hubo diferencias estadísticas en el número de pacientes que evolucionaban hacia el cáncer entre los dos grupos: 1 en 129 pacientes por año de seguimiento para los pacientes que recibieron inhibidor de la bomba de protones en comparación con 1 en 203 pacientes por año de seguimiento para los pacientes que se sometieron a cirugía.

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: sin datos a los 12 meses. Hubo una reducción del número de pacientes que desarrollaban displasia de novo en el grupo de cirugía comparado con el grupo de inhibidor de la bomba de protones (3/58 versus 8/43) (odds ratio [OR] 0,22; IC del 95%: 0,05 a 0,88; Z = 2,14; P = 0,03).

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: sin datos disponibles.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): los autores no informaron diferencias estadísticas en el control del reflujo ácido, según se midió en la monitorización del pH durante 24 horas entre los dos grupos a cinco años.

3. Tratamiento endoscópico

a. Láser de Nd:YAG y omeprazol versus omeprazol

Luman 1996evaluó si la fotocoagulación con láser de Nd:YAG más tratamiento con inhibidores de la bomba de protones era más eficaz que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones solo en la ablación del esófago de Barrett no displásico.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: sin datos disponibles.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin datos disponibles.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: sin datos disponibles.

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: sin datos disponibles.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: no se hallaron glándulas profundas en los pacientes.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): ningún dato disponible.

b. Coagulación con plasma de argón (CPA) versus vigilancia

Dos ensayos controlados aleatorios prospectivos compararon la ablación por coagulación con plasma de argón con la vigilancia endoscópica de los pacientes con esófago de Barrett después de la cirugía antirreflujo (Ackroyd 2004); datos actualizados en Bright 2007). Estos estudios procuraban evaluar la seguridad y la eficacia de la ablación por coagulación con plasma de argón del esófago de Barrett en los pacientes que se habían sometido anteriormente a fundoplicatura quirúrgica.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: se observó regresión completa del segmento del esófago de Barrett en 11/19 pacientes tratados con coagulación con plasma de argón en comparación con 3/20 con vigilancia sola (OR 91,46; IC del 95%: 4,77 a 1754,50; Z = 3,00; P = 0,003). Los datos deben ser interpretados con cautela debido al amplio intervalo de confianza.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sólo dos pacientes tuvieron displasia en la endoscopia inicial.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: ninguno de los pacientes evolucionó hacia el adenocarcinoma.

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: a los cinco años, 0/19 pacientes del grupo de coagulación con plasma de argón y 2/20 del grupo de vigilancia evolucionaron hacia la displasia (no estadísticamente significativo).

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: a un año no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (OR 3,51; IC del 95%: 0,13 a 91,87; Z = 0,75; P = 0,45).

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): no corresponde.

c. Coagulación con plasma de argón (CPA) con IBP versus electrocoagulación multipolar (ECMP) con IBP

Dulai 2005comparó la eficacia de la coagulación con plasma de argón y la electrocauterización multipolar en la ablación del esófago de Barrett o el esófago de Barrett con displasia de bajo grado, y la evaluación de si la coagulación con plasma de argón requería menos tratamientos que la electrocauterización multipolar. Sharma 2006comparó la coagulación con plasma de argón y la electrocauterización multipolar en la regresión del esófago de Barrett y evaluó los factores que influían en la ablación con éxito.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: sin datos disponibles a los 12 meses. Dulai (Dulai 2005) informó la erradicación completa del esófago de Barrett en un 88% y un 81% de los pacientes tratados con coagulación con plasma de argón y electrocauterización multipolar respectivamente, pero no se indicó claramente la duración del seguimiento. Sin embargo, Sharma y cols. informaron tasas inferiores de 63% y 75% para la coagulación con plasma de argón y la electrocauterización multipolar respectivamente después de dos años.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin datos disponibles.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: sin datos disponibles.

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: sin datos disponibles.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: solamente Dulai 2005informó este resultado y no se registraron pacientes con glándulas profundas per se.

  • Reacciones adversas

  • Mortalidad: en estos estudios no se informaron muertes relacionadas con los tratamientos.

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): no corresponde.

d. Coagulación con plasma de argón (CPA) con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus tratamiento fotodinámico (TFD)

Comparación del tratamiento fotodinámico con ácido 5-aminolevulínico versus coagulación con plasma de argón (CPA) con inhibidor de la bomba de protones en el tratamiento del esófago de Barrett (Hage 2004; Kelty 2004).

Tratamiento fotodinámico con porfímero sódico versus coagulación con plasma de argón (Ragunath 2005). Este estudio procuró comparar la eficacia y costo-efectividad de la coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico con porfímero sódico en la ablación del esófago de Barrett displásico.

Al examinar los resultados de estos estudios debe señalarse que Hage, Kelty y Ragunath difirieron notablemente en lo que se refiere a los regímenes de dosificación del fármaco y administración de la luz.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: los tres estudios evaluaron la erradicación completa del esófago de Barrett a los 12 meses. No hubo diferencias estadísticas en la erradicación del esófago de Barrett entre la coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico (OR 0,31; IC del 95%: 0,00 a 32,6; Z = 2,61; P = 0,62). Sin embargo, los datos son heterogéneos (prueba de Ji2= 11,75; p = 0,0006; estadística I2= 91,5%). Estos tres estudios que compararon el tratamiento fotodinámico con la coagulación con plasma de argón tuvieron diferentes medidas de resultado proyectadas. Cuando se considera este resultado, Hage mostró que la coagulación con plasma de argón era más eficaz para la ablación completa del esófago de Barrett (OR 3,00; IC del 95%: 0,54 a 16,64), mientras que, por el contrario, Ragunath no pudo demostrar diferencia alguna entre la coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico, y además ningún individuo en el estudio de Ragunath tuvo erradicación completa del esófago de Barrett. En cambio Kelty demostró que más individuos tenían erradicación completa del esófago de Barrett a los 12 meses después del tratamiento fotodinámico (OR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,25). Esta heterogeneidad significativa puede haber surgido a partir de los regímenes de tratamiento fotodinámico notablemente diferentes empleados.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: este resultado sólo se informó en Ragunath 2005. No hubo diferencias estadísticas en la erradicación de la displasia entre los pacientes tratados con coagulación con plasma de argón (6/9) y los pacientes tratados con tratamiento fotodinámico (10/13).

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: ninguno de los ensayos informó datos sobre la evolución hacia el cáncer en el último punto temporal.

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: sin datos disponibles.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: informada por dos estudios (Hage 2004; Kelty 2004) y no se detecta una tendencia general mediante un modelo de efectos fijos (Z = 0,79; p = 0,43). Se identificaron resultados similares mediante el modelo de efectos aleatorios. Kelty y Hage demostraron que ocurren glándulas profundas. Sin embargo, Kelty no pudo demostrar una diferencia en su frecuencia entre los individuos tratados con tratamiento fotodinámico versus los individuos tratados con coagulación con plasma de argón; aunque Hage sugirió que el tratamiento de coagulación con plasma de argón podría dar lugar a más glándulas profundas. En general, los datos son nuevamente heterogéneos y no pueden establecerse conclusiones.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): ningún dato disponible.

e. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL o porfímero sódico con inhibidor de la bomba de protones (IBP) versus IBP solo

Ackroyd 2000realizó un ensayo controlado con placebo, aleatorio, doble ciego, prospectivo del tratamiento fotodinámico para el esófago de Barrett displásico y Overholt 2005realizó un ensayo internacional, aleatorio fase III, parcialmente cegado del tratamiento fotodinámico con porfímero sódico para la ablación de la displasia de alto grado en el esófago de Barrett. Estos estudios procuraban evaluar el uso potencial del tratamiento fotodinámico en la ablación del esófago de Barrett (Ackroyd 2000) y examinar la repercusión del tratamiento fotodinámico basado en porfímero sódico para la ablación de la displasia de alto grado y la reducción de la incidencia del adenocarcinoma esofágico (Overholt 2005).

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: Overholt 2005informó una tendencia estadísticamente significativa para una erradicación completa del segmento de Barrett durante el estudio (dos años) (OR 14,18; IC del 95%: 5,38 a 37,37; Z = 5,36; P < 0,00001).

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin datos disponibles a los 12 meses pero ambos estudios informaron datos a los dos años y ocurrió mayor erradicación después del tratamiento fotodinámico que el inhibidor de la bomba de protones (OR 9,13; IC del 95%: 4,42 a 18,86; Z = 5,98; P < 0,0001).

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: Los datos de Overholt 2005indican una tendencia estadísticamente significativa de que el tratamiento fotodinámico reducía la probabilidad de evolución hacia el cáncer (OR 0,38; IC del 95%: 0,18 a 0,77; Z = 2,68; P = 0,007).

Resultado secundario

  • Reducción de la longitud y el área del segmento del esófago de Barrett a los 12 meses: los datos estuvieron disponibles en Ackroyd 2000sobre la reducción de la longitud y el área del esófago de Barrett a los 12 meses, lo que indica una tendencia significativa hacia la reducción de la longitud (cm) (DM [modelo de efectos fijos] 1,0 cm; IC del 95%: 0,41 cm a 1,59 cm; Z = 3,34; p = 0,0008) y el área (%) (DM [efectos fijos] 30,00; IC del 95%: 20,53 a 39,47; Z = 6,21; P = 0,00001).

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: solamente Ackroyd 2000informó el número de pacientes que evolucionaban desde la metaplasia intestinal hacia la displasia y estos datos indican una tendencia estadísticamente significativa para la reducción de la evolución hacia la displasia después del tratamiento fotodinámico, en comparación con el tratamiento con omeprazol solo (OR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,27; Z = 2,82; P = 0,005).

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: sin datos disponibles.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): datos no disponibles.

f. Tratamiento fotodinámico con 5-AAL versus porfímero sódico

Mackenzie 2008estudió el tratamiento fotodinámico para la displasia de alto grado en el esófago de Barrett donde los pacientes se estratificaron por longitud del segmento antes de la asignación al azar al 5-AAL (n = 16) o al porfímero sódico (n = 16). El estudio procuraba evaluar la seguridad y la eficacia del 5-AAL versus tratamiento fotodinámico con porfímero sódico. Todos los pacientes recibieron un seguimiento de seis meses y la mitad tuvo un seguimiento de 12 meses.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: datos no disponibles.

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: sin datos disponibles a los 12 meses. Los autores informaron la erradicación completa de la displasia de alto grado en 14/14 pacientes tratados con 5-AAL y 9/14 con porfímero sódico. Este hecho no alcanzó significación estadística.

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: datos no disponibles.

Resultado secundario

  • Reducción de

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: datos no disponibles.

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: datos no disponibles.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): datos no disponibles.

g. Ablación por radiofrecuencia versus tratamiento simulado

Shaheen 2008comparó la ablación por radiofrecuencia con el tratamiento simulado en un ensayo controlado aleatorio 2:1. Este estudio procuró comparar la eficacia de la ablación por radiofrecuencia para el esófago de Barrett displásico (displasia de bajo o alto grado) con una intervención simulada. Para todos los pacientes, este tratamiento fue seguido de un protocolo de vigilancia exhaustiva y altas dosis de un inhibidor de la bomba de protones. Todos los datos se presentaron como un análisis de intención de tratar.

Resultado primario

  • Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses: la ablación por radiofrecuencia indujo una regresión del esófago de Barrett en un 74% de los pacientes (n = 65/84) en comparación con 0% de los pacientes en el grupo de tratamiento simulado (0/43) (OR 143,64; IC del 95%: 18,53 a 1113,87; Z = 4,75; P < 0,00001).

  • Erradicación completa de la displasia a 12 meses: la displasia se erradicó con éxito en un 86% de los pacientes tratados con ablación por radiofrecuencia (72/84) y un 21% de los pacientes con tratamiento simulado (9/43) (OR 22,67; IC del 95%: 8,72 a 58,94; Z = 6,4; P < 0,00001).

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan hacia el cáncer a los cinco años o el último punto temporal: durante el año de seguimiento, 1/84 de los pacientes tratados con ablación por radiofrecuencia y 4/43 de los pacientes con tratamiento simulado evolucionaron desde la displasia de alto grado hacia el adenocarcinoma, pero este hecho no alcanzó significación estadística (p = 0,06).

Resultado secundario

  • Reducción de:

  • Reducción del número de pacientes que evolucionan desde la metaplasia intestinal hacia la displasia: sin datos disponibles para esta medida de resultado, pero se informó una reducción de la evolución hacia la displasia de grados superiores con el tratamiento con ablación por radiofrecuencia (OR 0,19; IC del 95%: 0,05 a 0,78; Z = 2,31; P = 0,02).

  • Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas: no se pudieron extraer datos.

  • Reacciones adversas

  • Control del reflujo ácido (sólo para tratamientos de supresión ácida): datos no disponibles.

Discusión

A pesar del número de técnicas disponibles para el tratamiento del esófago de Barrett sólo se han realizado 15 ensayos controlados aleatorios (ECA) en los últimos 13 años. Estos ensayos compararon diversas combinaciones de técnicas y diversas dosis (fármacos y energía del láser) de tratamientos y, por lo tanto, sólo fueron posibles comparaciones limitadas. Es probable que parte del motivo para la falta de ECA sea el rápido desarrollo de nuevas técnicas endoscópicas durante este tiempo, que suelen ser costosas y requieren de aptitudes y equipo especializado, lo que limita su disponibilidad generalizada.

1. Terapias farmacológicas

a. Inhibidores de la bomba de protones

Se realizaron tres ensayos que comparaban el receptor H2y el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (Caldwell 1996; Weinstein 1996; Peters 1999). Cuando se combinaron los datos de estos estudios, con la aceptación de que había puntos de datos faltantes, no hubo cambios generales en la longitud o el área del esófago de Barrett. No fue posible comparar el número de islas escamosas ya que los datos disponibles no estaban en un formato compatible con un metanálisis. Aunque existía una tendencia hacia una reducción del área, este hecho no alcanzó significación estadística y está de acuerdo con varios estudios tempranos no aleatorios que también indicaban que la supresión ácida agresiva no causó regresión clínicamente significativa del esófago de Barrett (Sharma 1997; Cooper 1998). Sin embargo, tales datos deben observarse con cautela debido a la naturaleza subjetiva de la evaluación endoscópica de estos parámetros. Se ha demostrado, aun con el mismo endoscopista que utilizaba un enfoque de efectos fijos sin precedentes para evaluar la longitud y el área del esófago de Barrett, que sólo los cambios de longitud mayores a 1,6 cm pueden considerarse como verdadera regresión o evolución (Dekel 2003). Sin embargo, es posible que pudiera evitarse esta variación en la medición mediante el uso del análisis computarizado de imágenes digitales (Kim 1995).

Lamentablemente, ninguno de los ECA incluidos en esta revisión, ni otros ECA del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones cuyo resultado primario era la evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), proporciona información sobre el efecto de los inhibidores de la bomba de protones en el riesgo de desarrollo de displasia o adenocarcinoma. Dos estudios recientes de cohorte longitudinales con un gran número de individuos con esófago de Barrett (n = 236 a 350) y seguimiento más largo (˜5 años) han sugerido que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones puede asociarse con un riesgo reducido de displasia dentro del segmento epitelial de Barrett (El-Serag 2004; Hillman 2004).El ensayo AspECT puede ayudar a comprender la función de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención del adenocarcinoma en el esófago de Barrett. El National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), un cuerpo gubernamental independiente que proporciona recomendaciones sobre la eficacia y la relación entre costo y efectividad de los tratamientos en el Reino Unido, recomienda que los pacientes con esofagitis por reflujo o esófago de Barrett reciban inhibidor de la bomba de protones en una dosis necesaria para controlar los síntomas (NICE 2005). Aunque los inhibidores de la bomba de protones son generalmente exitosos en el alivio de los síntomas del paciente y la prevención de complicaciones de la ERGE, como la formación de estenosis y esofagitis (Havelund 1988), están asociados con hipergastrinemia. Existió la inquietud de que la hipergastrinemia puede aumentar el riesgo de evolución del esófago de Barrett o desarrollo de adenocarcinoma (Harris 2004) y algunos grupos han sugerido que los procedimientos quirúrgicos antirreflujo pueden ser una mejor alternativa.

b. AINE e inhibidores de la COX-2

Un metanálisis de estudios observacionales realizados en seres humanos demostró una reducción del 33% del odds ratio de desarrollar adenocarcinoma esofágico para los pacientes que utilizaban aspirina o AINE (OR 0,67). También hubo pruebas para un efecto de la dosis con mayor reducción del odds ratio de la evolución con dosis mayores de AINE y aspirina; sin embargo, los datos se presentaron en una forma combinada para cualquier adenocarcinoma y carcinoma escamoso (Corley 2003). Los datos de un estudio prospectivo demostraron una incidencia acumulada más baja de cáncer a los cinco años del 6,6% para los usuarios de AINE actuales; 9,7% para los usuarios anteriores y 14,3% para los no usuarios. La frecuencia y duración del uso no repercutieron en el riesgo de desarrollo de cáncer esofágico (Vaughan 2005). También existen algunas pruebas experimentales para el efecto protector de la aspirina en el adenocarcinoma esofágico (Sturmer 1998; Baron 2003; Sandler 2003).

La función de los inhibidores de la COX-2 en los pacientes con esófago de Barrett es menos clara. Un modelo en ratas del esófago de Barrett que utilizaba esófago-yeyunostomía demostró que el sulindac (AINE) y el MF tricíclico (inhibidor selectivo de la COX-2) reducían la incidencia del adenocarcinoma en un 79% (p < 0,008) y 55% (p < 0,001) respectivamente en comparación con los animales de control. Sin embargo, la prevalencia del esófago de Barrett no fue alterada por el tratamiento, lo que sugirió un efecto quimiopreventivo para el desarrollo del adenocarcinoma pero no del esófago de Barrett (Buttar 2002). Sin embargo, Miwa 2005 informó una disminución en la incidencia de esófago de Barrett y adenocarcinoma. Un ECA reciente informado en esta revisión no ha logrado mostrar beneficios del celecoxib superiores a los del placebo para la regresión de la displasia en el contexto del esófago de Barrett (Heath 2007). Se debe tener cuidado al utilizar inhibidores de la COX-2 ya que el Rofecoxib se asoció con un aumento > 50% del riesgo de eventos cardiovasculares (Bresalier 2005). No hubo mayores complicaciones cardiovasculares en los pacientes del grupo de celecoxib comparado con el grupo de placebo. (Heath 2007); este hecho está de acuerdo con los datos de un metanálisis que sugieren que los efectos cardiovasculares pueden ser específicos del rofecoxib (Simon 2005). Sin embargo, los estudios de otros inhibidores de la COX-2 (valdecoxib) indican que los efectos cardiovasculares nocivos pueden afectar a la clase de fármaco del inhibidor de la COX-2 en su totalidad (Andersohn 2006). Por lo tanto, se aplica mayor cautela en el uso de los inhibidores de la COX-2. En términos generales, la aspirina puede ser beneficiosa pero se necesitan datos de ECA para fundamentar este hecho.

c. Agentes orales nuevos

La función de la difluorometilornitina (DFMO), inhibidor de la descarboxilasa ornitina, es incierta. En un modelo en ratas para el desarrollo de adenocarcinoma esofágico hubo una reducción del riesgo de cáncer sólo cuando la DFMO se combinó con un AINE (Chen 2002). Un ensayo clínico piloto mostró la supresión de los niveles de poliamina tisular del esófago de Barrett en los individuos tratados con DFMO, que además indicó una función terapéutica potencial del fármaco (Gerner 1994). Recientemente se completó un ensayo clínico de AINE combinados con DFMO en la University of Michigan Medical Centre, pero aún no se dispone de datos preliminares de los autores (Comunicación personal Dr. D Brenner). Los estudios in vitro e in vivo tempranos de retinoides indicaron que pueden afectar la formación de cáncer epitelial (Freemantle 2003). A pesar de los ensayos clínicos de fase III decepcionantes en el cáncer de pulmón de células pequeñas y el cáncer de cabeza y cuello (Freemantle 2006; Khuri 2006), continúa el trabajo adicional en el carcinoma pulmonar de células no pequeñas mediante el uso de retinoides sintéticos nuevos dirigidos al receptor X del retinoide nuclear no tradicional en combinación con inhibidores del receptor de los factores de crecimiento epidérmico (Dragnev 2005), ya que un enfoque de multimodalidad con retinoides en combinación con otros agentes puede ser necesario para lograr beneficios clínicos.

2. Tratamientos quirúrgicos

Se realizó un único ensayo quirúrgico aleatorio que comparaba el tratamiento antiácido con una gastroplastia de Collis Nissen abierta que se informó inicialmente en 1996 (Ortiz 1996) y luego en 2003 con resultados a más largo plazo, incluidos los pacientes adicionales (Parrilla 2003). No se mostró ningún beneficio para la regresión histológica del esófago de Barrett. Los individuos que tuvieron cirugía con éxito, definido mediante estudios de pH normales, tuvieron estadística y significativamente menos probabilidades de desarrollar displasia de alto grado de novo. Sin embargo, este estudio se realizó en un único centro, y los protocolos de tratamiento, métodos de supresión ácida e intervenciones quirúrgicas fueron variables para ambos grupos en el estudio. La reducción de la incidencia de esofagitis y estenosis indicó un beneficio para la intervención quirúrgica cuando se consideran las complicaciones de la ERGE, y estos datos son coherentes con los resultados anteriores (Spechler 1992; Spechler 2001). También debe recordarse que tanto la medicación utilizada como los enfoques quirúrgicos seguidos han cambiado.

La función de la cirugía en el tratamiento de los síntomas de la ERGE en los pacientes con esófago de Barrett fue polémica. Aunque las operaciones quirúrgicas antirreflujo tempranas se asociaron con morbilidad alta y se consideró que tenían tasas altas de fracaso en los pacientes con esófago de Barrett, se ha confirmado que la cirugía laparoscópica antirreflujo (CLAR) (más frecuentemente fundoplicatura de Nissen laparoscópica) es segura (Hinder 1997; Viljakka 1997; Pessaux 2002) y se ha demostrado que tiene una mejoría sintomática mayor en comparación con el inhibidor de la bomba de protones (Mehta 2006). Además, existen datos para sugerir que es más eficaz en el control de síntomas de la ERGE a corto y medio plazo que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (Spechler 1992) y el fracaso es poco frecuente a aproximadamente 2,8% (Smith 2005). El fracaso del procedimiento tiende a ocurrir temprano debido a la herniación de la envoltura de la fundoplicatura (Gopal 2006). Sin embargo, existe la inquietud de que los individuos con esófago de Barrett se encuentran en mayor riesgo de fracaso de la CLAR debido a la presencia de una hernia grande de hiato. Por consiguiente, se recomienda que estos individuos tengan una disección y movilización del esófago minuciosas, reducción apropiada de cualquier hernia de hiato y reducción del tamaño del defecto hiatal mediante sutura del crura o la aplicación de un parche crural. Además, algunos grupos indican que el "uso liberal" de una gastroplastia de Collis para alargar el esófago debe emplearse para reducir la herniación de la envoltura de la fundoplicatura (Jackson 2005). Un estudio no aleatorio reciente sugiere que el enfoque de Collis Nissen puede ser superior a la fundoplicatura de Nissen en los individuos con esófago de Barrett (Chen 2005) pero este hecho también sigue siendo polémico. Sin embargo, las pruebas de ensayos controlados no aleatorios indicaron que el tratamiento quirúrgico se asoció con la regresión significativa del segmento del esófago de Barrett en un 14% a un 35% de los pacientes y la regresión completa de la displasia de bajo grado en un 44% a un 93% de los pacientes (Hofstetter 2001; O'Riordan 2004; Rossi 2006). Debe tenerse cautela al interpretar estos datos ya que el diagnóstico de la displasia de bajo grado es notablemente difícil y hasta el protocolo de biopsias más riguroso puede perder el foco.

También debe tenerse presente la eficacia a largo plazo de los procedimientos quirúrgicos antirreflujo. El seguimiento a largo plazo de los individuos tratados con fundoplicatura de Nissen abierta como parte de un ECA más grande que evaluaba el tratamiento de reflujo como un resultado (Spechler 2001), indicó que después de diez años de seguimiento sin tratamiento de supresión ácida las puntuaciones estandarizadas del tratamiento (puntuaciones del Índice de Actividad de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico [IAERG]) en el grupo quirúrgico fueron significativamente mejores que en el grupo con tratamiento médico (p = 0,03). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al grado de esofagitis, la frecuencia de estenosis esofágica y las operaciones antirreflujo posteriores. También hubo efectos similares de ambos tratamientos en cuanto a las puntuaciones de la escala de componentes mentales y físicos estandarizadas en el SF 36, y la satisfacción general con el tratamiento antirreflujo.

En términos generales, la cirugía laparoscópica antirreflujo es un enfoque valioso para el control de los síntomas de reflujo. Sin embargo, en la actualidad no se han publicado ensayos aleatorios que comparen la fundoplicatura de Nissen laparoscópica, que es el enfoque antirreflujo favorecido actualmente, con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para la regresión del esófago de Barrett y la prevención del adenocarcinoma. Sería difícil realizar tal estudio porque la baja incidencia del adenocarcinoma en los individuos con esófago de Barrett significa que se necesitaría un estudio muy grande, probablemente multinacional, para lograr un poder estadístico adecuado.

3. Tratamientos endoscópicos

El conjunto más grande de datos existe para los tratamientos endoscópicos, aunque como se mencionó anteriormente esta área de rápida evolución ha llevado a una escasez de ECA con poder estadístico adecuado.

En un estudio piloto de sólo ocho pacientes, pudieron detectarse diferencias entre el tratamiento con láser de Nd:YAG y el inhibidor de la bomba de protones solo en la alteración de la longitud del esófago de Barrett o la inducción de islas escamosas a los seis meses (Luman 1995; Luman 1996). Sin embargo, la naturaleza piloto de este estudio limita las conclusiones que puedan establecerse. El tratamiento con láser de Nd:YAG también se ha estudiado en ensayos descriptivos no aleatorios donde se informaron tasas de regresión completa del 40% (Norberto 2004). Sobre la base de estos estudios, la verdadera eficacia del tratamiento con láser de Nd:YAG en la erradicación del esófago de Barrett es incierta.

Tres ensayos aleatorios compararon diversas técnicas ablativas, como el tratamiento primario y después de la cirugía antirreflujo. La coagulación con plasma de argón fue más eficaz que el inhibidor de la bomba de protones solo en lograr la ablación y mantenimiento de la ablación del esófago de Barrett (Ackroyd 2004) pero las glándulas profundas debajo del epitelio escamoso siguen siendo una inquietud (Basu 2002b; Hage 2004). La erradicación del esófago de Barrett mediante la coagulación con plasma de argón es relativamente estable ya que se informó que se erradicó en el 40% de los pacientes a uno y cinco años de seguimiento (Ackroyd 2000; Bright 2007). Se demostró que la coagulación con plasma de argón y la electrocauterización multipolar tienen la misma eficacia para la disminución de la longitud y el área del esófago de Barrett (Dulai 2005) así como para la erradicación completa del esófago de Barrett (Dulai 2005; Sharma 2006). La electrocoagulación multipolar tiene tasas altas de ablación completa después de seis sesiones de tratamiento, lo que alcanza una resolución macroscópica del 85% y una regresión histológica del esófago de Barrett del 78%. (Sampliner 2001).

Es difícil establecer conclusiones sobre la eficacia del tratamiento fotodinámico en comparación con la coagulación con plasma de argón ya que la eficacia del tratamiento fotodinámico para erradicar el esófago de Barrett se dicta por la elección del fármaco y los regímenes del tratamiento utilizados. El tratamiento fotodinámico puede ser más, menos o igualmente eficaz que la coagulación con plasma de argón según el estudio o los regímenes de tratamiento fotodinámico utilizados dentro de un único estudio (Hage 2004; Kelty 2004; Ragunath 2005). Este hecho también es válido para la presencia de glándulas profundas después del tratamiento. En general, la coagulación con plasma de argón tiene igual o quizás mayor eficacia que el tratamiento fotodinámico según los regímenes de dosificación y el estado de displasia del esófago de Barrett tratado; sin embargo, debido a los informes contradictorios de la incidencia de glándulas profundas pueden moderarse los méritos relativos de la coagulación con plasma de argón sobre el tratamiento fotodinámico.

Dos ensayos compararon el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones con el tratamiento fotodinámico (Ackroyd 2000; Overholt 2005) y los datos de Overholt se actualizaron en Overholt 2007. Aunque estos grupos utilizaron diferentes fotosensibilizantes y diferentes regímenes de dosificación de luz, ambos indicaron que el tratamiento fotodinámico fue significativamente más eficaz en la ablación del esófago de Barrett que el inhibidor de la bomba de protones solo. Sin embargo, debe observarse que el estudio de Ackroyd no estaba diseñado para mostrar cambios en el esófago de Barrett displásico mediante el uso de 5-AAL. Overholt informó que el tratamiento fotodinámico con porfímero sódico, mediante la aplicación de luz tanto difusa como focal a las lesiones discretas, resultó en una disminución estadísticamente significativa del riesgo de displasia de alto grado y de adenocarcinoma, en comparación con el inhibidor de la bomba de protones solo (p < 0,004). Este es el primer estudio aleatorio que demostró una reducción del riesgo de adenocarcinoma en los pacientes con esófago de Barrett con cualquier intervención terapéutica. Los datos de seguimiento de este ensayo confirman que el tratamiento fotodinámico de porfímero sódico con omeprazol sigue siendo más eficaz que el omeprazol solo en la eliminación de la displasia de alto grado (p < 0,0001) y la prevención de la evolución hacia el cáncer después de cinco años (Overholt 2007). Sin embargo, también se debe señalar la baja tasa de conversión (28%) de los pacientes con displasia de alto grado con el omeprazol. Sería necesario un seguimiento a más largo plazo para evaluar correctamente el efecto protector del tratamiento fotodinámico para el desarrollo del adenocarcinoma. El ECA de Mackenzie 2008destacó la diferencia en eficacia y seguridad entre 5-AAL y el tratamiento fotodinámico con porfímero sódico a pesar de no alcanzar significación estadística. En términos generales, el 5-AAL parece ser mejor tolerado y tiene menos complicaciones (como estenosis) que el porfímero sódico y también puede ser más eficaz en la regresión de la displasia (examinado en Dunn 2008).

Sin embargo, no puede precisarse el momento adecuado en el que debería aplicarse la intervención en los pacientes de alto grado. Los estudios descriptivos de los individuos a los que se les ofreció tratamiento quirúrgico para la displasia de alto grado en el esófago de Barrett sugieren que la intervención temprana es más segura (Romagnoli 2003). Este informe describió dos grupos de individuos con displasia en el esófago de Barrett: a los individuos con displasia de alto grado se les ofreció esofaguectomía poco después del diagnóstico o después de un período de seguimiento (rango de siete a 70 meses) como parte del tratamiento clínico habitual; no se realizó asignación al azar. Este hecho reveló un estadio general más elevado de enfermedad invasiva, una mayor carga de ganglios linfáticos y una supervivencia relacionada con el cáncer más deficiente en el grupo de seguimiento comparado con el grupo de intervención temprana (supervivencia en el grupo de intervención temprana a 168 meses = 100% versus supervivencia en el grupo de seguimiento = 52%; p = 0,0094).

Se ha demostrado primeramente que la ablación por radiofrecuencia en un modelo porcino y ensayos clínicos fase dos es eficaz en el tratamiento de la mucosa esofágica sin dañar la submucosa (Ganz 2004). Se ha demostrado que la ablación por radiofrecuencia erradica con éxito el esófago de Barrett y la displasia sin efectos secundarios significativos (Shaheen 2008). Hasta este año, la mayoría de las publicaciones estuvieron en forma de resumen o estudios piloto. Los dos estudios más amplios de 70 (Fleischer 2008) y 44 (Pouw 2008) pacientes tratados con ablación por radiofrecuencia informaron una erradicación completa de la metaplasia intestinal del 98% a 25 y 21 meses respectivamente. El estudio de Pouw sólo incluía pacientes con displasia de alto grado y la displasia se eliminó en el 98% de los pacientes a los 21 meses. Estos dos estudios tuvieron entre un 16% y un 22% de complicaciones leves (Fleischer 2008; Pouw 2008); las hemorragias leves y las náuseas fueron las más frecuentes. Hubo evidencia de una perforación. Ninguno de estos estudios informó estenosis y sólo se hallaron glándulas profundas en 0,01% de las biopsias neoescamosas. Se necesitan datos de seguimiento a más largo plazo para confirmar la eficacia duradera de este tratamiento.

Se estudiaron algunas otras modalidades endoscópicas pero las mismas no se sometieron a una evaluación de ECA en el contexto del tratamiento del esófago de Barrett. Estas modalidades incluyen la crioterapia, que se describió por primera vez en un modelo porcino (Johnston 1999) y se ha demostrado en un estudio piloto prospectivo (n = 11) que extirpa parcialmente el esófago de Barrett en el 100% de los pacientes y extirpa completamente el esófago de Barrett, macroscópica e histológicamente, en el 78% de los pacientes tratados. El tratamiento se realizó mediante una técnica de crioablación con aerosol de baja presión y no se describieron complicaciones. No se observó recurrencia del esófago de Barrett en los que se extirpó completamente a los seis meses de seguimiento (Johnston 2005).

También se ha empleado la resección endoscópica de la mucosa (REM) de las lesiones del esófago de Barrett. Se ha usado predominantemente en individuos con lesiones visibles discretas y se ha demostrado que produce una remisión completa en el 97% de los individuos con lesiones más pequeñas de menor riesgo (< 20 mm en tamaño, displasia de alto grado o adenocarcinoma moderadamente o bien diferenciado sobre la histología con una morfología macroscópica polipoide o llana) y en el 59% de los individuos con lesiones más grandes de mayor riesgo (> 20 mm en tamaño, adenocarcinoma mal diferenciado sobre la histología y ulcerado macroscópicamente; Ell 2000). También se ha reconocido que es un complemento del diagnóstico útil debido a que la naturaleza más amplia y más completa de los especímenes obtenidos puede facilitar el examen histológico. Este hecho es particularmente evidente si se utiliza un enfoque "cortar y levantar" en lugar de "tapar la succión", ya que reduce el artefacto de cauterización (Nijhawan 2000) y aplastamiento. Todavía no se han realizado ECA que comparen esta técnica con otras intervenciones terapéuticas en el esófago de Barrett. Aunque la REM se utiliza cada vez más en combinación con el tratamiento endoscópico con el objetivo de extirpar un segmento más grande (Pouw 2008), ninguno de los ECA incluidos en esta revisión la utilizó conjuntamente con otras modalidades de tratamiento.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Las pruebas de los ensayos controlados aleatorios indican que los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos antirreflujo no parecen erradicar el esófago de Barrett y la displasia existente; en el mejor de los casos inducen una regresión del segmento pero la erradicación de la displasia de bajo grado fue evidente en las series quirúrgicas prospectivas. Además, puede haber una reducción en el desarrollo de displasia de novo, aunque este hecho no ha sido confirmado por un metanálisis de ensayos no aleatorios, quirúrgicos antirreflujo. Los tratamientos antirreflujo son valiosos para proporcionar control sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y prevención de las complicaciones inflamatorias, y pueden permitir una reducción de la displasia. Con respecto a los tratamientos endoscópicos, una comparación de tratamiento fotodinámico con porfímero sódico versus tratamiento con inhibidores de la bomba de protones es la primera prueba de ECA para demostrar la superioridad de una intervención endoscópica en la reducción de la evolución hacia el adenocarcinoma. La coagulación con plasma de argón y el tratamiento fotodinámico tienen tasas de éxito similares en la erradicación del esófago de Barrett y la displasia. La presencia de glándulas profundas después de la coagulación con plasma de argón sugeriría no utilizar la coagulación con plasma de argón para la erradicación completa del segmento. En comparación con porfímero sódico, los datos publicados desde las guías de 2004 (NICE 2004) sugieren que el 5-AAL tiene efectos secundarios menores y es eficaz en el tratamiento del esófago de Barrett y la displasia en comparación con porfímero sódico (según lo examinado en Dunn 2008). Los datos disponibles hasta el presente sugieren que la ablación por radiofrecuencia es promisoria para el tratamiento del esófago de Barrett con y sin displasia. Siempre que las guías NICE respalden la ablación por radiofrecuencia en el esófago de Barrett, sería el tratamiento de elección. Sin embargo, hasta que los datos de ECA a más largo plazo se publiquen, la ablación por radiofrecuencia sólo debe utilizarse en los centros de expertos con seguimiento cuidadoso.


Implicaciones para la investigación

El único estudio quirúrgico tratado aquí se vio limitado por el uso de diferentes tratamientos de supresión ácida con una gastroplastia de Collis Nissen abierta, que en la actualidad es anticuada. La eficacia de la cirugía que utilizaba técnicas de la CLAR en comparación con el inhibidor de la bomba de protones solo en la prevención del esófago de Barrett, la regresión del esófago de Barrett y la prevención del adenocarcinoma requiere estudios adicionales. Se desconoce la eficacia relativa del tratamiento fotodinámico con 5-AAL y porfímero sódico y una comparación de estos fármacos fotosensibilizantes permitiría la identificación del agente más eficaz en este contexto. Además, es necesario considerar el perfil de seguridad de los tipos de tratamiento fotodinámico con referencia especial al riesgo de estenosis y complicaciones de fotosensibilidad observadas con el porfímero sódico. Sin embargo, con el advenimiento de la ablación por radiofrecuencia, es probable que el tratamiento fotodinámico se convierta en una técnica obsoleta. Se necesitan estudios multicéntricos a largo plazo sobre la eficacia de la ablación por radiofrecuencia para erradicar el esófago de Barrett y la displasia, y la incidencia de estenosis y glándulas profundas, antes de que la ablación por radiofrecuencia pueda utilizarse en la atención clínica habitual sin una vigilancia muy cuidadosa después del tratamiento. También sería importante evaluar si el riesgo de evolución hacia el adenocarcinoma se reduce después de la ablación por radiofrecuencia, en comparación con la vigilancia. Los resultados del ensayo AspECT pueden enriquecer el debate sobre la utilidad de los agentes quimiopreventivos para el adenocarcinoma asociado con el esófago de Barrett. En términos generales, el campo tiene la extrema necesidad de ECA a largo plazo con una variable principal de evaluación primaria de desarrollo de cáncer. Sin embargo, la tasa de conversión relativamente baja del esófago de Barrett puede resultar en dificultades para obtener financiamiento para tales estudios a largo plazo. Por consiguiente, puede ser apropiado utilizar biomarcadores predictivos de la evolución como una variable principal de evaluación.


Agradecimientos

Andrej Corovic y la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration) por su ayuda en la identificación y obtención de las referencias pertinentes.

Profesor David Forman por su asesoramiento sobre el formato y el contenido de la revisión y las comparaciones estadísticas pertinentes.

Datos y análisis

Comparación 1. Omeprazol versus antagonistas de receptores histamínicos de tipo 2

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Reducción de la longitud (cm) del esófago de Barrett a los 12 meses

3

306

Diferencias de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.60 [-1.50, 0.30]

1.1 Todos los ensayos

3

163

Diferencias de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.42 [-1.65, 0.82]

1.2 Ensayos con omeprazol 40 mg

2

143

Diferencias de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.81 [-2.13, 0.50]

2 Reducción del área (%) del esófago de Barrett a los 12 meses

2

143

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

4.06 [0.08, 8.04]



Comparación 2. Celecoxib vs placebo

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

(1) Mortalidad

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Cualquier reacción grave a los fármacos

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 3. Cirugía antirreflujo versus omeprazol

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Evolución hacia el cáncer en el último punto temporal posible

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Cualquier complicación

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4 Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5 Número de pacientes que evolucionan hacia la displasia de la metaplasia intestinal

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6 Erradicación completa de la displasia (seguimiento a 5 años)

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 4. Tratamiento con láser de Nd:YAG versus omeprazol

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Cualquier complicación

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 Dolor

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.2 Odinofagia

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.3 Fiebre

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.4 Náuseas y vómitos

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.5 Formación de estenosis

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.6 Fotosensibilidad

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Comparación 5. Coagulación con plasma de argón versus ningún tratamiento después de la cirugía antirreflujo

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Presencia de las glándulas de Barrett subescamosas profundas

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 6. Coagulación con plasma de argón versus electrocoagulación multipolar

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

2

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Cualquier complicación

2

141

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.72 [0.24, 2.14]

2.1 Dolor

2

79

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.48 [0.13, 1.79]

2.2 Odinofagia

0

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.3 Fiebre

1

31

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.03 [0.08, 53.87]

2.4 Náuseas y vómitos

0

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

2.5 Formación de estenosis

1

31

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.03 [0.08, 53.87]

2.6 Fotosensibilidad

0

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

(3) Mortalidad

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4 Control del reflujo ácido

1

24

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

2.5 [0.36, 17.32]



Comparación 7. Tratamiento fotodinámico versus coagulación con plasma de argón

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

3

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Cualquier reacción grave a los fármacos

2

108

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

31.48 [4.04, 245.12]

3 Cualquier complicación

3

670

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.73 [0.15, 3.61]

3.1 Dolor

3

134

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

3.2 Odinofagia

3

134

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

3.3 Fiebre

3

134

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.88 [0.47, 7.44]

3.4 Náuseas y vómitos

2

108

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

19.64 [2.51, 153.78]

3.5 Formación de estenosis

3

134

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.51 [0.11, 2.44]

3.6 Fotosensibilidad

1

26

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

5.87 [0.25, 135.15]

(4) Mortalidad

3

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5 Reducción de la longitud (cm) del esófago de Barrett a los 12 meses

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6 Persistencia de las glándulas subescamosas

2

89

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.34 [0.02, 4.93]

7 Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses

3

127

Odds ratio (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.31 [0.00, 32.60]

8 Erradicación de la displasia a los 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 8. Tratamiento fotodinámico versus omeprazol

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

2

244

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

202.73 [38.10, 1078.74]

2 Evolución hacia el cáncer en el último punto temporal posible

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Cualquier reacción grave a los fármacos

2

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4 Cualquier complicación

2

873

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

65.84 [20.80, 208.45]

4.1 Dolor

2

175

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

23.37 [2.99, 182.42]

4.2 Odinofagia

2

38

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

8.35 [0.40, 174.50]

4.3 Fiebre

1

208

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

36.37 [2.19, 605.21]

4.4 Náuseas y vómitos

0

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4.5 Formación de estenosis

1

208

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

77.98 [4.73, 1286.52]

4.6 Fotosensibilidad

2

244

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

372.83 [29.17, 4765.01]

(5) Mortalidad

2

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6 Reducción de la longitud (cm) del esófago de Barrett a los 12 meses

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

7 Reducción del área (%) del esófago de Barrett a los 12 meses

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

8 Número de pacientes que evolucionan hacia la displasia de la metaplasia intestinal

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

9 Erradicación completa durante el estudio (5 años)

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

10 Erradicación completa de la displasia

2

244

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

9.13 [4.42, 18.86]



Comparación 9. 5-AAL versus fotofrina

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Erradicación de la disfagia de alto grado

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Estenosis

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Comparación 10. Ablación por radiofrecuencia versus tratamiento simulado

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier reducción/regresión del esófago de Barrett/displasia a 12 meses

0

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Evolución hacia el cáncer en el último punto temporal posible

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3 Cualquier complicación

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

3.1 Dolor

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

3.2 Formación de estenosis

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4 Erradicación completa del esófago de Barrett a 12 meses

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5 Número de pacientes que evolucionan hacia la displasia de la metaplasia intestinal

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6 Desaparición completa de la displasia

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

7 Número de pacientes que evolucionan hacia la displasia de la metaplasia intestinal

1

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados



Apéndices

Appendix 1. MEDLINE search strategy

  1. (mucosal adj5 protecting adj5 agent$).tw.

  2. exp carbenoxolone/

  3. exp misoprostol/

  4. exp sucralfate/

  5. exp muscarinic antagonists/

  6. exp dicyclomine/

  7. exp propantheline/

  8. carbenoxolone.tw.

  9. misoprostol.tw.

  10. sucralfate.tw.

  11. antimuscarinic$.tw.

  12. (muscarinic adj5 receptor adj5 antagonist$).tw.

  13. dicyclomine.tw.

  14. propantheline.tw.

  15. exp metoclopramide/

  16. metoclopramide$.tw.

  17. exp domperidone/

  18. domperidone$.tw.

  19. exp cisapride/

  20. cisapride$.tw.

  21. Anti-inflammatory agents, non-steroidal/

  22. nsaid$.tw.

  23. nonsteroidal anti-inflammatory.tw.

  24. non-steroidal anti-inflammatory.tw.

  25. exp ibuprofen/

  26. ibuprofen$.tw.

  27. aceclofenac$.tw.

  28. acemetacin$.tw.

  29. dexketoprofen$.tw.

  30. exp diclofenac/

  31. diclofenac$.tw.

  32. fenbufen$.tw.

  33. fenoprofen$.tw.

  34. flurbiprofen$.tw.

  35. exp indometacin/

  36. indometacin$.tw.

  37. exp ketoprofen/

  38. ketoprofen$.tw.

  39. exp mefenamic acid/

  40. (mefenamic adj3 acid$).tw.

  41. nabumetone$.tw.

  42. exp naproxen/

  43. naproxen$.tw.

  44. exp phenylbutazone/

  45. phenylbutazone$.tw.

  46. exp piroxicam/

  47. piroxicam$.tw.

  48. exp sulindac/

  49. sulindac$.tw.

  50. tenoxicam$.tw.

  51. (tiaprofenic adj3 acid$).tw.

  52. exp cyclooxygenase inhibitor/

  53. COX 2.tw.

  54. celecoxib$.tw.

  55. etoriCOXib$.tw.

  56. valdeCOXib$.tw.

  57. rofeCOXib$.tw.

  58. exp etodolac/

  59. etodolac$.tw.

  60. meloxicam$.tw.

  61. exp aspirin/

  62. aspirin$.tw.

  63. (acetylsalicylic adj3 acid$).tw.

  64. exp antioxidants/

  65. antioxida$.tw.

  66. exp vitamins/

  67. exp vitamin a/

  68. retinol$.tw.

  69. exp vitamin c/

  70. (ascorb$ adj3 acid$).tw.

  71. exp vitamin d/

  72. calcium$.tw.

  73. exp vitamin e/

  74. exp tocopherols/

  75. tocopherol$.tw.

  76. exp vitamin k/

  77. vitamin$.tw.

  78. exp carotenoids/

  79. caroten$.tw.

  80. lutein.tw.

  81. lycopene.tw.

  82. xanthophylls.tw.

  83. exp selenium/

  84. selenium$.tw.

  85. difluoromethylornithine$.tw.

  86. dfmo$.tw.

  87. exp lasers/

  88. exp laser coagulation/

  89. exp light coagulation/

  90. exp catheter ablation/

  91. (argon adj5 plasma adj5 coagulat$).tw.

  92. APC.tw.

  93. exp sclerotherapy/

  94. sclerotherap$.tw.

  95. exp electrocoagulation/

  96. electrocoagulat$.tw.

  97. (multipolar adj5 coagulat$).tw.

  98. (therm$ adj5 coagulat$).tw.

  99. (heater adj5 probe).tw.

  100. (argon$ adj5 laser$).tw.

  101. (YAG adj5 laser$).tw.

  102. (yag adj5 nd).tw.

  103. (yag adj5 ktp).tw.

  104. (monopolar adj5 coagulat$).tw.

  105. (bipolar adj5 coagulat$).tw.

  106. (multipolar adj5 coagulat$).tw.

  107. mpec.tw.

  108. exp photochemotherapy/

  109. (photodynamic adj5 therap$).tw.

  110. PDT.tw.

  111. (ala adj5 pdt).tw.

  112. (aminolaevulin$ adj5 acid).tw.

  113. (photophrin adj5 pdt).tw.

  114. (endoscopic adj5 mucosal adj5 resect$).tw.

  115. (ultrasonic adj3 surgical adj3 aspirat$).tw.

  116. exp fundoplication/

  117. fundoplicat$.tw.

  118. (antireflux adj5 surgery).tw.

  119. (nissen or rossetti).tw.

  120. (toupet or lind or watson or besley).tw.

  121. (partial$ adj5 fundoplication$).tw.

  122. (laparoscop$ adj5 fundoplication$).tw.

  123. exp esophagectomy/

  124. esophagectomy.tw.

  125. oesophagectomy.tw.

  126. (esophag$ adj250 neoplas$).tw.

  127. (oesophag$ adj250 neoplas$).tw.

  128. (esophag$ adj250 cancer$).tw.

  129. (oesophag$ adj250 cancer$).tw.

  130. (esophag$ adj250 carcin$).tw.

  131. (oesophag$ adj250 carcin$).tw.

  132. (esophag$ adj250 tumo$).tw.

  133. (oesophag$ adj250 tumo$).tw.

  134. (esophag$ adj250 metasta$).tw.

  135. (oesophag$ adj250 metasta$).tw.

  136. (esophag$ adj250 malig$).tw.

  137. (oesophag$ adj250 malig$).tw.

  138. (adenocarcinoma$ adj250 esophag$).tw.

  139. (adenocarcinoma$ adj250 oesophag$).tw.

  140. (transthoracic adj10 esophag$).tw.

  141. (transthoracic adj10 oesophag$).tw.

  142. (thoracic adj10 resect$).tw.

  143. (ivor adj1 lewis).tw.

  144. (tanner adj25 esophag$).tw.

  145. (tanner adj25 oesophag$).tw.

  146. (santy adj25 esophag$).tw.

  147. (santy adj25 oesophag$).tw.

  148. (transhiatal adj10 esophag$).tw.

  149. (transhiatal adj10 oesophag$).tw.

  150. (orringer adj25 esophag$).tw.

  151. (orringer adj25 oesophag$).tw.

  152. exp cryotherapy/

  153. (cryothera$ adj5 endoscop$).tw.

  154. or/39-234

  155. 38 and 235

  156. 236 and 29

Appendix 2. Criteria for assessment of quality of randomisation of studies

  1. Indicates adequate concealment of the allocation (for example, by telephone randomisation, or use of consecutively numbered, sealed, opaque envelopes);

  2. Indicates uncertainty about whether the allocation was adequately concealed (for example, where the method of concealment is not known);

  3. Indicates that the allocation was definitely not adequately concealed (for example, open random number lists or quasi-randomisation such as alternate days, odd/even date of birth, or hospital number).

  4. Indicates randomisation was not used.

Antecedentes

Protocolo publicado por primera vez en: Número 1, 2003
Primera publicación de la revisión: Número 1, 2010

Fecha

Evento

Descripción

30 de octubre de 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Contribuciones de los autores

Jonathan Rees y Pierre Lao-Sirieix contribuyeron por igual a esta revisión.

Jonathan Rees y Angela Wong examinaron todos los manuscritos identificados por la estrategia de búsqueda, seleccionaron los que cumplían con los criterios de inclusión, resumieron los datos de los estudios incluidos e ingresaron estos datos en RevMan.

Jonathan Rees preparó el manuscrito, actualizó las búsquedas, identificó los estudios más recientes incluidos y resumió los datos provenientes de los mismos.

Pierre Lao-Sirieix editó el manuscrito según los comentarios de los redactores, actualizó las búsquedas, identificó los estudios publicados desde 2006 y resumió los datos provenientes de los mismos.

Rebecca Fitzgerald examinó los estudios incluidos y el manuscrito preparado.

Declaraciones de interés

Jonathan Rees, Pierre Lao-Sirieix y Rebecca Fitzgerald fueron patrocinados por el Medical Research Council.

Jonathan Rees también recibió premios de financiamiento para la investigación del Royal College of Surgeons of Edinburgh y la Cancer Research UK.

Rebecca Fitzgerald actuó ocasionalmente como consultora para Astra Zeneca y tiene colaboración en la investigación con Merck y GlaxoSmithKline.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Medical Research Council, UK.

Recursos externos

  • No sources of support supplied

Información de contacto

Authors: Jonathan RE Rees1, Pierre Lao-Sirieix1, Angela Wong1, Rebecca C Fitzgerald1


1Hutchison/MRC Research Centre, MRC Cancer Cell Unit, Hills Road, Cambridge, UK

Contact: Rebecca C Fitzgerald1 rcf@hutchison-mrc.cam.ac.uk. Editorial group: Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group (HM-UPPERGI)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Ackroyd 2000

Methods

Prospective randomised controlled trial

Participants

36 individuals with Barrett's oesophagus and confirmed LGD
30 M: 6 F
Median age 56 (30 to 71)

Interventions

5-ALA (aminolevulinic acid) PDT and omeprazole 20 mg od and laser (green light 514 nm) per 3 cm
vs
Placebo (omeprazole 20 mg od)

Outcomes

Presence or absence of Barrett's and/or dysplasia (length/area)
(endoscopic/histological-6 Bx) at T 1/12, 6/12, 12/12, 24/12

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Yes

Quote "performed 1:1 by opening 36 previously sealed envelopes"

Blinding?
All outcomes

Yes

Quote "pharmacy staff and the outcome was unknown to clinical staff and patients"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Not mentioned

Free of selective reporting?

No

Outcomes not clearly outlined

Free of other bias?

Yes



Bright 2007

Methods

Prospective randomised controlled trial

Participants

0 individuals 32 M :8 F
Mean age 49

Interventions

Post-surgery
Argon plasma coagulation (up to 6 treatments)
or
Surveillance

Outcomes

Presence or absence of Barrett's (endoscopic/histological)
Regression of Barrett's by length

Notes

This study is looking at long-term follow up from the patients in Ackroyd 2004. Data from this article will only be used to discuss long-term efficacy of PDT.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Yes

Quote "performed ... by opening 1 in 40 sealed opaque envelopes"

Blinding?
All outcomes

No

Nature of the study made blinding impossible

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Quote "statistical significance claimed if p<0.01"

Free of selective reporting?

No

Outcomes not clearly outlined in methodology

Free of other bias?

Yes



Caldwell 1996

Methods

Prospective randomised controlled trial

Participants

28 individuals
20 completed study

Interventions

Omeprazole 20 mg od vs Cimetidine 300 mg tds

Outcomes

Endoscopic length of Barrett's oesophagus and presence of squamous islands

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Published only in abstract format

Allocation concealment?

Unclear

Published only in abstract format

Blinding?
All outcomes

Unclear

Published only in abstract format

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Published only in abstract format

Free of selective reporting?

Unclear

Published only in abstract format

Free of other bias?

No

Published only in abstract format



Dulai 2005

Methods

Prospective, single blind, randomised controlled trial

Participants

52 individuals
26 APC vs 26 MPEC
APC mean age 58 (21 M: 5 F)
MPEC mean age 56 (18 M : 8F)

Interventions

Argon plasma coagulation + pantoprazole 40 mg bd vs multipolar coagulation + pantoprazole 40 mg bd pantoprazole inc. if symptomatic or persistent oesophagitis

Outcomes

Primary:
Number of treatments with APC vs MPEC to achieve endoscopic ablation or treatment failure (6 or more Rx with no endoscopic or histological response)

Notes

Secondary
Proportion of patients with endoscopic regression
Proportion of patients with histological Barrett's oesophagus regression
Proportion of patients with post-treatment symptoms

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "table of random numbers"

Allocation concealment?

Yes

Quote "randomisation was determined by opening a sealed opaque envelope"

Blinding?
All outcomes

Yes

Quote "treatment allocation was concealed from the investigators...patients, primary care provider(s), investigators....were blinded to the endoscopic treatment"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Quote " collected and analysed on an intention to treat basis"

Free of selective reporting?

Yes

All outcomes were reported

Free of other bias?

Yes



Hage 2004

Methods

Prospective randomised trial

Participants

40 individuals
31 M: 9 F
Mean age 59

Interventions

Argon plasma coagulation (65 w)
or
5-ALA PDT 60 mg/kg (100 J/cm2)
or
5-ALA PDT 60 mg/kg (high dose 100 + 20 J/cm2 divided) administration regime)

Outcomes

Presence or absence of BE/IM (endoscopic/histological)
&
Regression of Barrett's
6/52, 6/12, 12/12, 18/12, 24/12

Notes

25 watts max dose 1000 J

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

No

Nature of the study made blinding impossible

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Unclear

Outcomes not clearly outlined in methodology

Free of other bias?

Unclear



Heath 2007

Methods

Phase IIb, randomised, parallel treatment, placebo controlled, double masked, multicentre trial

Participants

100 patients randomised to celecoxib (n = 49) or placebo (n = 51)

Interventions

Celecoxib 200 mg twice daily or placebo twice daily for at least a year and a maximum of 2 years

Outcomes

Primary study outcomes: safety and efficacy of celecoxib for regression of dysplasia in patients with Barrett's oesophagus (including overall mortality, morbidity, adverse drug reactions)

Secondary study outcomes: change from baseline in the highest grade of dysplasia, extend of HGD, extent of LGD and surface area of Barrett's oesophagus

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Quote "All analyses between the two randomized groups (celecoxib vs placebo) will be based on the intention to-treat principle."

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Kelty 2004

Methods

Randomised controlled trial

Participants

72 individuals; 4 withdrew; N = 68
58 M:14 F. Median age 61

Interventions

APC (65 W) +PPI or ALA (85 J/cm2) + PPI

Outcomes

Presence or absence of BE/IM (endoscopic/histological) at 4/52, 6/12, 12/12, 24/12
Median number of treatments to achieve complete macroscopic reversal
Side effects at 24 hours

Notes

Maximal 5 treatments

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "patients were randomised by a computer"

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Unclear

Outcomes not clearly outlined in methodology

Free of other bias?

Unclear



Luman 1996

Methods

Randomised controlled trial

Participants

8 individuals, 6M, 2F. All completed

Interventions

Omeprazole 40 mg od vs omeprazole 40 mg od with 4 to 6-weekly Nd-Yag laser for 6 months

Outcomes

Omeprazole 40 mg od vs omeprazole 40mg od with 4 to 6-weekly Nd-Yag laser for 6 months

Notes

Full publication of abstract version

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

No missing outcome data

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Very small study



Mackenzie 2008

Methods

Prospective randomised trial

Participants

Planned 66, 40 recruited and 32 treated so far (16 for ALA and 16 for porfimer sodium)

Interventions

Porfimer sodium: use the standard protocol (no more details)

ALA: 60 mg/kg, activated by 1178 J/cm of red laser light

Follow up with quadrantic biopsies every 2 cm at 6 weeks, 4 months and 1 year post-therapy

Outcomes

Not clearly stated in the abstract

Notes

Published in abstract format

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Published only in abstract format

Allocation concealment?

Unclear

Published only in abstract format

Blinding?
All outcomes

Unclear

Published only in abstract format

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Published only in abstract format

Free of selective reporting?

Unclear

Published only in abstract format

Free of other bias?

No

Published only in abstract format



Overholt 2005

Methods

Multicentre, randomised, partially blinded clinical trial

Participants

485 patients screened, 208 in the intention-to-treat group and 202 in the safety group
Randomised 2:1

Interventions

PDT (130 J/cm2) after 2 mg/kg porfimer sodium, using diffuser with centring balloon. Focal nodules pretreated with 50 J/cm2 PDT with bare fibre with omeprazole 20 mg bd versus omeprazole 20 mg bd alone.

Outcomes

Primary: complete ablation of HGD at any time
Secondary:
Occurrence of cancer, duration of complete ablation, quality and duration of a complete response, time to progression to cancer and time to treatment failure

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Refer to Parrilla 2003

Allocation concealment?

Unclear

Refer to Parrilla 2003

Blinding?
All outcomes

Unclear

Refer to Parrilla 2003

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Refer to Parrilla 2003

Free of selective reporting?

Unclear

Refer to Parrilla 2003

Free of other bias?

Unclear

Refer to Parrilla 2003



Parrilla 2003

Methods

Prospective, randomised

Participants

113 individuals
(12 declined surveillance)
101 in study
72 M: 29 F
Median age medical 50, surgical 43

Interventions

Acid suppression (ranitidine 1982 to 1992 omeprazole 20 mg 1992 to 2000)
vs
Surgery (Short Nissen 56 or Collis Nissen 2); no acid suppression

Outcomes

Clinical symptoms
Presence or absence of Barrett's oesophagus (endoscopic and histological)
Surgical group functional studies

Notes

Randomisation not specified
Paper using same patients published 1996; concern re. the prospective nature of study
Medical 51 to 43
Surgical 62 to 58
Only per protocol data given

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "Randomisation was performed...by computer-generated numbers..."

Allocation concealment?

Yes

Quote "...computer-generated numbers...concealed in sequentially numbered, sealed, opaque envelopes."

Blinding?
All outcomes

Unclear

Nature of the study made blinding impossible

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Peters 1999

Methods

Prospective randomised double blind study

Participants

68 individuals entered, 61 suitable, 43M, 18F. 53 completed study

Interventions

Acid suppression with ranitidine 150 mg bd versus omeprazole 20 mg bd

Outcomes

Clinical symptoms, length and surface area of Barrett's oesophagus, % reflux, presence of oesophagitis and lower oesophageal sphincter pressure

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "Treatment with either...according to a computer generated randomisation list"

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Yes

Quote "...double blind using the double dummy technique"

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Unclear



Ragunath 2005

Methods

Prospective, randomised

Participants

32 patients identified, 26 patients suitable
21 M, 5 F. 22 completed 12 months of follow up

Interventions

APC was performed at a power setting of 65 W and argon gas flow at 1.8 l/min in 1 to 6 sessions (mean 5)
versus
PDT was performed 48 hours after intravenous injection of porfimer sodium 2 mg/kg with a 630 nm red laser light, 200 J/cm through a PDT
balloon in 1 session

Outcomes

Cost-effectiveness and eradication of dysplastic Barrett's

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "computer-generated randomisation was done for allocating the enrolled patients in either...."

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Shaheen 2008

Methods

Randomised, sham-controlled design

Participants

127 patients enrolled (64 LGD and 63 HGD); 117 completed the study (59 LGD and 58 HGD)
RFA: 40 LGD and 38 HGD completed
Sham: 19 LGD and 20 HGD completed

Interventions

Radio frequency ablation: 40 W/cm2 and 12 J/cm2; repeat RFA at 2, 4, 9 months if residual Barrett's oesophagus

All patients had high-dose PPI for the duration of the study (40 mg bd)

Outcomes

12 months primary outcome:
Complete response for dysplasia (HGD and LGD cohorts)
Complete response for intestinal metaplasia

Secondary outcome:
Histological progression (HGD to AC, LGD to AC)
Adverse event incidence
Sub-squamous intestinal metaplasia

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Quote "...assigned to a study group with the use of a computer generated block randomisation sequence..."

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Yes

Patients were randomised to either treatment or sham. Endoscopists were not blinded. Not clear wether pathologists were blinded

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Quote "the study population for the primary intention-to-treat analysis included all patients who underwent randomisation."

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Sharma 2006

Methods

Prospective, randomised controlled trial

Participants

35 patients enrolled

34 M: 1 F. 35 completed the study

Interventions

Multipolar electrocoagulation 20 W continuous power

APC: 60W gas flow 1.4 to 1.8 L/min

Outcomes

Primary: endoscopic and histological reversal of Barrett's oesophagus

Secondary: side effects, number of treatments, clinical factor (age, length of Barrett's oesophagus, hiatus hernia size, PPI, pH score)

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Yes

Quote "...using sealed opaque envelopes..."

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Weinstein 1996

Methods

Controlled, randomised double blind study

Participants

106 individuals
(97 completed more than 6 months follow up)

Interventions

Acid suppression with ranitidine (150 mg bd) for 2 years vs omeprazole 80 mg for 1 year, then 40 mg in second year

Outcomes

Length, area and presence of squamous islands at T0, T12/12 and T24/12 (endoscopically)

Notes

No information on randomisation, diagnostic criteria of Barrett's oesophagus

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation concealment?

Unclear

Blinding?
All outcomes

Unclear

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Free of selective reporting?

Unclear

Free of other bias?

Unclear

AC = adenocarcinoma
ALA = aminolevulinic acid
APC = argon plasma coagulation
bd = twice daily
F = female
HGD = high-grade dysplasia
IM = intestinal metaplasia
LGD = low-grade dysplasia
M = male
MPEC = multipolar electrocautery
od = once daily
PDT = photodynamic therapy
PPI = proton pump inhibitor
RFA = radiofrequency ablation
tds = three times daily
vs = versus



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Ackroyd 1996

Non-randomised

Ackroyd 1996b

Non-randomised

Ackroyd 1999

Endpoint not Barrett's oesophagus regression

Ackroyd 2004

Short-term follow up of the patients presented in Bright 2007

Aguirre 2003

Commentary

Aguirre 2003b

Commentary

Attwood 2003

Non-randomised

Barham 1995

Non-randomised

Barr 1996

Commentary

Basu 2002

Non-randomised

Bellnier 2003

Non-randomised

Bowers 2002

Non-randomised

Bowers 2003

Non-randomised

Braghetto 2002

Non-randomised

Cameron 2002

Non-randomised

Canto 1996

Non-randomised

Caos 2000

Detected difference not change in Barrett's oesophagus

Carlson 2002

Non-randomised

Csendes 2000

Endpoint not Barrett's oesophagus regression

Csendes 2002

Non-randomised

Dar 2003

Non-randomised

DeMeester 2002

Review

Deviere 2002

Commentary

Dietz 2003

Non-randomised

Doak 2003

Non-randomised

Egger 2003

Non-randomised

Eubanks 2000

Non-randomised

Familiari 2003

Non-randomised

Farrell 2001

Non-randomised, non-human

Felix 2002

Non-randomised

Ferguson 1997

Non-randomised

Fitzgerald 2001

Non-randomised

Fleischer 2008

Non-randomised

Foroulis 2006

Non-randomised

Fujii 2003

Non-randomised

Gastal 1999

Non-randomised

Gossner 1995

Non-randomised

Gurski 2003

Non-randomised

Hage 2005

Did not fulfil endpoints

Headrick 2002

Non-randomised

Heath 2002

Non-randomised

Hebbard 2004

Editorial

Hetzel 1988

Non-randomised

Hill 1997

Non-randomised

Hillman 2003

Non-randomised

Hinnen 2002

Endpoint not Barrett's oesophagus regression

Hofstetter 2001

Non-randomised

Hornick 2008

Non-randomised

Hur 2003

Non-randomised

Incarbone 2002

Non-randomised

Ito 2002

Non-randomised gastric study

Javaid 2002

Non-randomised

Johnston 2005

Non-randomised

Jung 2003

Review

Kamolz 2003

Non-randomised

Kashtan 2002

Non-randomised

Kaur 2002

Non-randomised

Keeley 2007

Non-randomised

Krska 2002

Non-randomised

Lanas 2007

Only 6-month follow up and regression of Barrett's oesophagus not measured

Luostarinen 1993

Non-randomised

Malhi-Chowla 2001

Non-randomised

Manner 2006

Non-randomised

Marcus 1996

Review

May 2002

Non-randomised

Menke-Pluymers 1992

Non-randomised

Messmann 1998

Non-randomised

Mino-Kenudson 2007

Non-randomised

Miros 1991

Non-randomised

Montgomery 2002

Non-randomised

Morino 2003

Non-randomised

Mork 2003

Non-randomised

Morris 2001

Non-randomised

Niemantsverdriet 199

Non-randomised

O'Riordan 2004

Non-randomised

Oberg 2001

Non-randomised

Ochando-Cerdan 2002

Non-randomised

Oelschlager 2003

Non-randomised

Ofman 2000

Endpoint not Barrett's oesophagus regression

Oleynikov 2003

Review

Olliver 2003

Non-randomised

Ormsby 2002

Non-randomised

Ortiz 1996b

Data included in later study Parrilla 2003

Ortner 2003

Non-randomised

Pacifico 2003

Non-randomised

Pagani 2003

Non-randomised

Panjehpour 2000

Detected difference not change in Barrett's oesophagus

Panjehpour 2008

Non-randomised

Peters 1999b

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Peters 2000

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Ponce 2003

Non-randomised

Pouw 2008

Non-randomised

Pouw 2008b

Non-randomised

Prasad 2007

Non-randomised

Ragunath 2003

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Reed 1995

Non-randomised

Robinson 2002

Non-randomised

Salminen 2002

Non-randomised

Salo 1998

Non-randomised

Sampliner 2002

Non-randomised

Sampliner 2004

Review

Scott Bolton 2001

Non-randomised

Sharma 2003

Non-randomised

Smith 2007

Non-randomised

Smythe 2003

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Soni 2000

Non-randomised

Sontag 1997

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Spechler 1992

Not Barrett's oesophagus

Spechler 2001

Study endpoint not Barrett's oesophagus regression

Stolte 2000

Non-randomised

Streitz 1991

Non-randomised

Suspiro 2003

Non-randomised

Taha 2003

Non-randomised

Theisen 2002

Non-randomised

Thomson 2003

Non-randomised

Todd 2002

Leading article comment - not clinical study

Tseng 2003

Non-randomised

Wehrmann 2001

Non-randomised

Weiss 2006

Non-randomised

Weston 2002

Non-randomised

Wetscher 2001

Non-randomised

White 2002

Non-randomised

Wickramasinghe 2002

Non-randomised

Wolfsen 2002

Non-randomised

Zopf 2001

Non-randomised



Resumen de los hallazgos

Summary of findings for the main comparison. Summary of outcome measures per treatment category

Primary Outcome

Significant secondary outcomes

Studies

Eradication of Barrett's oesophagus at 12 months

Eradication of dysplasia at 12 months

Reduction of cancer at 5 years or latest time point

PPI vs H2RA

Caldwell 1996

Peters 1999

Weinstein 1996

Not reported

Not reported

Not reported

Both induced some degree of reduction of area of Barrett's oesophagus

COX-2 inhibitor vs placebo

Heath 2007

Not reported

Not reported

No reduction at 1 year

No differences in progression to dysplasia from IM

Nissen fundoplication + PPI and H2RA vs PPI and H2RA

Parrilla 2003

No complete eradication

No differences at 5 years

No differences

Reduction of dysplasia in surgery group (P = 0.03)

Nd-YAG + omeprazole vs omeprazole

Luman 1996

No eradication at 5 years

Not reported

Not reported

No differences identified in any of the reported outcomes

APC vs surveillance

Bright 2007

APC induced eradication of Barrett's oesophagus (P = 0.003) but very wide confidence interval

Only 2 dysplastic patients

Not reported

No differences identified in any of the reported outcomes

APC + PPI vs MPEC

Dulai 2005

Sharma 2006

No differences in eradication (63% to 88% vs 63% to 75%)

Not reported

Not reported

No differences identified in any of the reported outcomes

APC + PPI vs PDT

Hage 2004

Kelty 2004

Ragunath 2005

Degree of eradication and most successful arm dependent on the PDT regimen

No differences identified

Not reported

Photosensitivity in PDT patients

Fever, nausea and vomiting more common in PDT patients

PDT (ALA or Porfimer sodium) + PPI vs PPI alone

Ackroyd 2000

Overholt 2005

PDT induced more eradication at 2 years (P < 0.00001, OR 14.18; 95% CI 5.38 to 37.37)

PDT induced eradication at 2 years (P < 0.0001, OR 9.13; 95% CI 4.42 to 18.86)

Reduction in progression to cancer (P = 0.007, OR 0.38; 95% CI 0.18 to 0.77)

Reduction in the length, area and reduction of progression to dysplasia in the PDT group

Increase in photosensitivity, fever and stricture rates in the PDT group

ALA PDT vs porfimer sodium PDT

Mackenzie 2008

Not reported

HGD eradicated in 14/14 ALA vs 9/14 porfimer sodium

Not reported

No differences identified in any of the reported outcomes

RFA vs sham

Shaheen 2008

RFA induced eradication (P < 0.00001, OR 143.64; 95% CI 18.53 to 1113.87)

Induced eradication at 2 years (P < 0.0001, OR 22.67; 95% CI 8.72 to 58.94)

No reduction identified

Reduction in the number of patients with worsening dysplasia at 12 months (P = 0.02, OR 0.19; 95% CI 0.02 to 0.78)

APC = argon plasma coagulation
H2RA = H2-receptor antagonist
IM = intestinal metaplasia
MPEC = multipolar electrocautery
PDT = photodynamic therapy
PPI = proton pump inhibitor
RFA = radiofrequency ablation
vs = versus



Figuras

Figure 1

Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.


Figure 1


Figure 2

Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.


Figure 2


Analysis 1.1

Comparison 1 Omeprazole vs histamine type 2 receptor antagonists, Outcome 1 Reduction in length (cm) of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Omeprazole vs histamine type 2 receptor antagonists, Outcome 2 Reduction in area (%) of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 1.2


Analysis 2.1

Comparison 2 Celecoxib vs placebo, Outcome 1 Mortality.


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Celecoxib vs placebo, Outcome 2 Any serious drug reactions.


Analysis 2.2


Analysis 3.1

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 2 Progression to cancer at latest possible time point.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 3 Any complication.


Analysis 3.3


Analysis 3.4

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 4 Complete eradication of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 3.4


Analysis 3.5

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 5 Numbers progressing to dysplasia from intestinal metaplasia.


Analysis 3.5


Analysis 3.6

Comparison 3 Anti-reflux surgery vs omeprazole, Outcome 6 Complete eradication of dysplasia (at 5-year follow up).


Analysis 3.6


Analysis 4.1

Comparison 4 Nd-YAG laser therapy vs omeprazole, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 4.1


Analysis 4.2

Comparison 4 Nd-YAG laser therapy vs omeprazole, Outcome 2 Any complication.


Analysis 4.2


Analysis 5.1

Comparison 5 Argon plasma coagulation vs no treatment after anti-reflux surgery, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Argon plasma coagulation vs no treatment after anti-reflux surgery, Outcome 2 Complete eradication of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 5.2


Analysis 5.3

Comparison 5 Argon plasma coagulation vs no treatment after anti-reflux surgery, Outcome 3 Presence of buried subsquamous Barrett's glands.


Analysis 5.3


Analysis 6.1

Comparison 6 Argon plasma coagulation vs multipolar electrocoagulation, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 6.1


Analysis 6.2

Comparison 6 Argon plasma coagulation vs multipolar electrocoagulation, Outcome 2 Any complication.


Analysis 6.2


Analysis 6.3

Comparison 6 Argon plasma coagulation vs multipolar electrocoagulation, Outcome 3 Mortality.


Analysis 6.3


Analysis 6.4

Comparison 6 Argon plasma coagulation vs multipolar electrocoagulation, Outcome 4 Control of acid reflux.


Analysis 6.4


Analysis 7.1

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 7.1


Analysis 7.2

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 2 Any serious drug reactions.


Analysis 7.2


Analysis 7.3

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 3 Any complication.


Analysis 7.3


Analysis 7.4

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 4 Mortality.


Analysis 7.4


Analysis 7.5

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 5 Reduction in length (cm) of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 7.5


Analysis 7.6

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 6 Persistence of sub-squamous glands.


Analysis 7.6


Analysis 7.7

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 7 Complete eradication of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 7.7


Analysis 7.8

Comparison 7 Photodynamic therapy vs argon plasma coagulation, Outcome 8 Eradication of dysplasia at 12 months.


Analysis 7.8


Analysis 8.1

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 1 Any reduction/reversal of Barrett's oesophagus/dysplasia at 12 months.


Analysis 8.1


Analysis 8.2

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 2 Progression to cancer at latest possible time point.


Analysis 8.2


Analysis 8.3

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 3 Any serious drug reactions.


Analysis 8.3


Analysis 8.4

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 4 Any complication.


Analysis 8.4


Analysis 8.5

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 5 Mortality.


Analysis 8.5


Analysis 8.6

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 6 Reduction in length (cm) of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 8.6


Analysis 8.7

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 7 Reduction in area (%) of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 8.7


Analysis 8.8

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 8 Numbers progressing to dysplasia from intestinal metaplasia.


Analysis 8.8


Analysis 8.9

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 9 Complete eradication over the course of the study (5 years).


Analysis 8.9


Analysis 8.10

Comparison 8 Photodynamic therapy versus omeprazole, Outcome 10 Complete eradication of dysplasia.


Analysis 8.10


Analysis 9.1

Comparison 9 5-ALA vs photofrin, Outcome 1 Eradication of high-grade dysphagia.


Analysis 9.1


Analysis 9.2

Comparison 9 5-ALA vs photofrin, Outcome 2 Strictures.


Analysis 9.2


Analysis 10.2

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 2 Progression to cancer at latest possible time point.


Analysis 10.2


Analysis 10.3

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 3 Any complication.


Analysis 10.3


Analysis 10.4

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 4 Complete eradication of Barrett's oesophagus at 12 months.


Analysis 10.4


Analysis 10.5

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 5 Numbers progressing to dysplasia from intestinal metaplasia.


Analysis 10.5


Analysis 10.6

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 6 Complete clearance of dysplasia.


Analysis 10.6


Analysis 10.7

Comparison 10 Radiofrequency ablation vs sham, Outcome 7 Numbers progressing to dysplasia from intestinal metaplasia.


Analysis 10.7