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Antibióticos tópicos sin esteroides para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente

Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C
Fecha de la modificación significativa más reciente: 24 de agosto de 2005

Esta revisión debería citarse como: Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C. Antibióticos tópicos sin esteroides para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La otitis media supurativa crónica (OMSC) provoca secreción ótica y deteriora la audición.

Objetivos

Evaluar los antibióticos tópicos (con exclusión de esteroides) para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacentes (OMSC).

Estrategia de búsqueda

El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library Número 1, 2005), MEDLINE (desde enero de 1951 hasta marzo de 2005), EMBASE (desde enero de 1974 hasta marzo de 2005), LILACS (desde enero de 1982 hasta marzo de 2005), AMED (desde 1985 hasta marzo de 2005), CINAHL (desde enero de 1982 hasta marzo de 2005), OLDMEDLINE (desde enero de 1958 hasta diciembre de 1965), PREMEDLINE, metaRegistro de Ensayos Controlados (mREC) y referencias de artículos.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios; cualquier antibiótico tópico sin esteroides versus tratamiento no farmacológico, lavado ótico, antisépticos tópicos u otros antibióticos tópicos con exclusión de esteroides; participantes con OMSC.

Recopilación y análisis de datos

Un autor evaluó la elegibilidad y calidad, extrajo los datos, introdujo los datos en RevMan; dos autores aportaron material cuando había ambigüedad. Se contactó con los investigadores para obtener aclaraciones.

Resultados principales

Catorce ensayos (1 724 participantes u oídos analizados). Variaron las definiciones y gravedad de la OMSC; algunas incluyeron otitis externa, infecciones en la cavidad mastoidea y otros diagnósticos. Varió la calidad metodológica; generalmente mal informada, el seguimiento habitualmente corto, el tratamiento incongruente de la enfermedad bilateral. Los antibióticos tópicos con quinolona fueron mejores que el tratamiento no-farmacológico para drenar la secreción a la semana: riesgo relativo (RR) fue 0,45 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34 a 0,59) (2 ensayos, N = 197). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los antibióticos de quinolona y no-quinolona (sin esteroides) a las semanas 1 o 3: RR combinado 0,89 (IC del 95%: 0,59 a 1,32) (3 ensayos, N = 402) y RR 0,97 (IC del 95%: 0,54 a 1,72) (2 ensayos, N = 77), respectivamente. Se observó una tendencia positiva a favor de las quinolonas a las 2 semanas, en gran parte debida a un ensayo y no fue significativa después de considerar la heterogeneidad: RR combinado 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92) (4 ensayos, N = 276) mediante el modelo de efectos fijos y RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) al considerar la heterogeneidad con el modelo de efectos aleatorios. Las quinolonas tópicas fueron significativamente mejores que los antisépticos para curar la OMSC: RR 0,52 (IC del 95%: 0,41 a 0,67) a la semana (3 ensayos, N = 263) y RR 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,72) a las 2 y 4 semanas (4 ensayos, N = 519). Entretanto, los antibióticos no quinolona (sin esteroides) estaban más mezclados en comparación con los antisépticos, cambio con el transcurso del tiempo (4 ensayos, N = 254). Las pruebas con respecto a la seguridad fueron generalmente débiles.

Conclusiones de los autores

Los antibióticos de quinolona tópica pueden drenar la secreción ótica mejor que el tratamiento no-farmacológico o que los antisépticos tópicos; los efectos del antibiótico no-quinolona (sin esteroides) versus ningún fármaco o antisépticos están menos claros. Los estudios también fueron no concluyentes con respecto a cualquier diferencia entre quinolona y antibióticos no-quinolona, aunque las comparaciones indirectas indican que no se puede descartar un beneficio de las quinolonas tópicas. Los ensayos adicionales deben aclarar los efectos del antibiótico no-quinolona, evaluar las medidas de resultado a más largo plazo (para resolución, curación, audición o complicaciones) e incluir más evaluaciones de seguridad, en particular para aclarar los riesgos de ototoxicidad y si las quinolonas pueden dar lugar a menos eventos adversos que otros tratamientos tópicos.

Esta revisión debería citarse como:
Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C Antibióticos tópicos sin esteroides para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Una revisión sistemática Cochrane que evalúa los antibióticos tópicos sin esteroides para el tratamiento de la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacentes, en participantes de cualquiera edad

La otitis media supurativa crónica (OMSC) es una infección del oído medio con pus y una perforación persistente en el tímpano. Es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible, en particular en países de ingresos bajos y medios. Esta revisión evalúa los antibióticos tópicos (sin esteroides), para aclarar si son mejores que ningún tratamiento o que el lavado ótico (limpieza de la secreción del oído), o el tratamiento con antisépticos tópicos y para identificar qué antibiótico es mejor. Se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios (1 724 participantes u oídos analizados); la mayoría se informó de forma deficiente, y algunos incluyeron un rango de diagnósticos.

Las gotas del antibiótico quinolona (considerado como el valor de referencia [gold standard] de los antibióticos tópicos) son mejores que el tratamiento no-farmacológico o que los antisépticos para secar el oído. Los efectos de los antibióticos no-quinolona (sin esteroides) en comparación con los antisépticos están menos claros. Los estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cualquier diferencia entre los antibióticos quinolonas y no-quinolonas, aunque las pruebas indirectas indican que no se puede descartar un beneficio a favor de las quinolonas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a más largo plazo (producir un oído sin secreción a largo plazo, prevenir complicaciones, cicatrizar el tímpano y mejorar la audición), o acerca del tratamiento de la OMSC complicada. Las pruebas en estos ensayos acerca de la seguridad también son débiles. Se necesita más investigación para evaluar si puede haber menos eventos adversos con las quinolonas tópicas que con los tratamientos tópicos alternativos.


ANTECEDENTES

La secreción ótica crónica asociada con perforación persistente del tímpano subyacente (otitis media supurativa crónica, OMSC) es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible en países de ingresos bajos y medios (McPherson 1997; WHO 1998). La OMSC ocurre generalmente en los cinco primeros años de vida (aunque a menudo persiste en edad adulta), y está relacionado con pobres condiciones socioeconómicas. Por consiguiente, mientras esta revisión procura abordar la perspectiva global de la OMSC, gran parte de la información tratada aquí se relaciona con contextos de bajos ingresos y puede diferir en los países desarrollados (p.ej. distribución de edades).

¿Qué es la OMSC?
La OMSC es uno de varios tipos de otitis media (infección del oído medio). La Organización mundial de la salud (OMS) define a la OMSC como "un estadio de enfermedad auditiva en la que hay infección crónica en la hendidura del oído medio, una membrana timpánica no intacta (es decir, tímpano perforado) y secreción (otorrea), durante al menos 2 semanas previas" (WHO 1998), aunque esta podría considerarse más estrictamente como una definición de la niñez. Las perforaciones y la infección pueden ser en un oído (unilateral) o en ambos (bilateral). Una variedad de patologías subyacentes puede provocar la OMSC con inclusión de: un episodio de otitis media aguda que ha estallado el tímpano y no ha calmado en 2 semanas; un episodio recurrente de otitis media aguda en un oído con una perforación de un episodio anterior de otitis media aguda; o un oído con una perforación persistente con otitis media crónica activa con cambios metaplásicos en la mucosa del oído medio y el sistema de células de aire mastoideo (Browning 2003, correspondencia personal). En adultos, la mayoría de los pacientes tienen probabilidad de tener OMSC con una perforaciónque no sanará espontáneamente.

¿Cuáles son los efectos de la OMSC?
El efecto más frecuente de la OMSC es la deficiencia auditiva, además de la discapacidad por la secreción auditiva recurrente.Una encuesta escolar en Kenya encontró que el 63% de los oídos con OMSC tuvo más de 30 decibeles (dB) de pérdida auditiva, en comparación con sólo el 3,4% de los oídos sin patología del oído externo o medio (Hatcher 1995). La deficiencia auditiva debida a otorrea y un tímpano perforado generalmente mejorará cuando se resuelva la enfermedad. Sin embargo, la OMSC sin tratar puede resultar en la pérdida auditiva permanente debido al daño de los huesecillos que transmiten las vibraciones sonoras del tímpano a la cóclea. Dado que la otitis media ocurre principalmente en niños durante los años preescolares, los años en los que ocurre la fase más dinámica del habla y el desarrollo del lenguaje, hay preocupación de que los déficit auditivos asociados puedan dar lugar a retrasos en el habla y el lenguaje, o a discapacidades permanentes en el aprendizaje, así como trastornos en el comportamiento (Klein 2000).

Además de la deficiencia auditiva (con sus consecuencias asociadas), las complicaciones de la otitis media a menudo pueden dar lugar a muerte o discapacidad grave, especialmente en países de bajos ingresos(OMS 2000), donde la inmunidad, condiciones de vivienda y acceso a los servicios médicos suelen ser más deficientes que en los contextos de altos ingresos. La infección puede extenderse y propagarse a estructuras de la cabeza, cuello y cerebro. Las infecciones intracraneales incluyen meningitis, abscesos, hidrocefalia o trombosis del seno venoso lateral (desde supuración dentro de la mastoides con formación de coágulos que ocluyen la luz del vaso) (Ludman 1997). Alternativamente las complicaciones pueden ser extracraneales, como el absceso subperióstico (acumulaciones superficiales de pus que han roto la corteza ósea mastoidea), parálisis facial, colesteatoma (una formación destructora de capas de epitelio queratinizado, que se acumulan en el oído medio y mastoides (Bluestone 1996), también descrito como "otitis media crónica escamosa activa (epitelial) (Browning 1997)), laberintitis (extensión al laberinto a través de la ventana redonda) o mastoiditis aguda (propagación de la infección a las células aéreas mastoideas), que puede propagarse aún más debido a necrosis de la pared ósea de las células y resultar en otras complicaciones potencialmente mortales (Dhillon 1999; Ludman 1997).

¿Cuánta carga representa la OMSC?
Alrededor del 91% de la carga de la otitis media (todos los tipos) y casi todas las muertes relacionadas ocurren en los países de ingresos bajos y medios (World Bank 1993; WHO 2002). Datos fiables sobre la prevalencia de la OMSC son poco frecuentes. Un estudio lo calculó en 1,1% en niños escolares de Kenia (Hatcher 1995) y una revisión de estudios escolares y comunitarios notificó una prevalencia entre 0,4% y 6,1% en países de ingresos bajos y medios (Berman 1995). Datos de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial indican que la carga global de la otitis media ha descendido extraordinariamente desde 1990, a aproximadamente 6000 muertes (0,01% de todas las muertes) y 1 474 000 años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) perdidos (0,1% de todos los AVAD) en todo el mundo en 2001 (WHO 2002). La mayoría de estas muertes tienen la probabilidad de ser consecuencia de la otitis media crónica y sus complicaciones, porque la otitis media aguda es generalmente una infección que desaparece espontáneamente (Acuin 2004).

Aunque la mayoría de la bibliografía de fondo citada en esta revisión se relaciona con niños, los datos fiables y generalizables para la carga global en los niños no están fácilmente disponibles; por consiguiente, las estimaciones de la OMS citadas aquí son para adultos y para niños.

¿Cuáles son las causas de la OMSC?
Las causas y factores de riesgo asociados con la OMSC están poco claros, y pocos estudios los han examinado. En cambio, los autores han extrapolado los resultados de los estudios para la otitis media aguda y la otitis media con derrame para la OMSC. Sin embargo, estos estudios a menudo tienen resultados conflictivos y no existen correlaciones comprobadas entre los diversos factores del huésped y ambientales asociados con la OMSC, y los factores asociados con la otitis media aguda y la otitis media con derrame. A pesar de este hecho, algunos factores importantes que pueden estar asociados con la OMSC incluyen: factores ambientales como tratamiento inadecuado (de la OMSC y la otitis media aguda), acceso limitado a atención médica, condiciones socioeconómicas deficientes, estación, exposición al humo del tabaco, sobrepoblación, asistencia en centros de día, falta de lactancia materna, o nutrición o higiene deficiente; y factores del huésped como inmunidad alterada y enfermedades subyacentes (p.ej. VIH/SIDA (Barnett 1992; Singh 2003), infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores), aparición temprana de otitis media en los primeros meses de vida y antecedentes familiares de otitis media. Algunas poblaciones presentan un mayor riesgo de desarrollar OMSC y tienen tasas altas informadas, incluidos ciertos grupos étnicos (como tribus nativas americanas de apaches y navajos, aborígenes australianos y esquimales de Canadá, Groenlandia y Alaska) e individuos con defectos anatómicos (p.ej. fisura palatina o fisura submucosa), defensas fisiológicas alteradas (disfunción de la trompa de Eustaquio) o síndrome de Down (Bluestone 1998).

¿Qué enfoques de tratamiento existen?
Los objetivos del tratamiento son detener la secreción (y erradicar la infección), para cicatrizar la membrana timpánica, mejorar la audición, prevenir los problemas frecuentes de infecciones recurrentes o nuevas y prevenir las complicaciones potencialmente mortales. Las opciones del tratamiento para la OMSC no complicada incluyen limpieza en seco, colocación de mecha, inyectado suave con jeringa o succionado, para limpiar la secreción del oído (lavado ótico); antibióticos sistémicos (p.ej. preparados de antibióticos orales o antibióticos intravenosos); y tratamiento tópico con antisépticos o antibióticos, a veces con esteroides. Si se presentan complicaciones, generalmente se requiere cirugía para extraer el tejido infectado del oído medio y células aéreas mastoideas y posiblemente, reparación del tímpano y huesecillos dañados. Cada uno de estos tratamientos se considerará en las siguientes revisiones Cochrane:

  • lavado ótico: lavado ótico versus ningún tratamiento o diversos métodos de lavado ótico
  • tratamiento antibiótico sistémico: antibióticos sistémicos versus ningún tratamiento o lavado ótico, o diversos métodos de antibióticos sistémicos
  • antisépticos tópicos: antiséptico tópico versusningún tratamiento o lavado ótico, o diversos antisépticos tópicos
  • antibióticos tópicos son esteroides (ESTA REVISIÓN): antibiótico tópico versusningún tratamiento o lavado ótico, antisépticos tópicos o diversos antibióticos tópicos, con exclusión de esteroides
  • tratamientos sistémicos versus tópicos: cualquier tratamiento sistémico contra cualquier tratamiento tópico con exclusión de esteroides
  • esteroides sistémicos o tópicos: esteroides, como monoterapia o tratamiento combinado, versus ningún tratamiento o lavado ótico, antisépticos tópicos, antibióticos tópicos o antibióticos sistémicos
  • tratamiento quirúrgico: cirugía versus ningún tratamiento o cualquier otro tratamiento

Un informe de un taller de la OMS/Fundación Ciba celebrado en 1996 recomienda la administración de antibióticos tópicos (o sistémicos) así como la mecha/limpieza en seco, ya que se indica que la mecha sola es ineficaz (según Smith 1996) (WHO 1998). Sin embargo, actualmente las guías de la OMS todavía recomiendan tratar a la OMSC mediante el uso de una mecha para secar el oído solo (y un seguimiento de 5 días).

Tratamiento tópico con antibióticos
Se han usado varios antibióticos tópicos en el tratamiento de la OMSC. Sin embargo, existe inquietud con respecto a su capacidad de penetrar el oído medio y cavidades mastoideas así como su actividad contra las bacterias causales (generalmente gramnegativas). También queda controversia e incertidumbre acerca del posible efecto ototóxico, en particular de los aminoglucósidos tópico (al dañar las células ciliares en la vuelta basal de la cóclea), en particular cuando el tímpano no se encuentra intacto. Los antibióticos más nuevos de 4-quinolonas (p.ej. ciprofloxacina) se consideran ampliamente como el valor de referencia (gold standard) de los antibióticos tópicos, pero son costosos y generalmente no se encuentran disponibles como preparados ototópicos en muchos países. Los antibióticos tópicos pueden ser superiores a los antisépticos tópicos, aunque se debe investigar esta afirmación, en particular, dado que los antisépticos tópicos son baratos y se encuentra fácilmente disponibles, y por lo tanto, son ampliamente utilizados en muchos países de ingresos bajos y medios.


OBJETIVOS

Evaluar los efectos de los antibióticos tópicos (con exclusión de esteroides) para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente (OMSC) en participantes de cualquier edad.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios individuales.
Ensayos controlados aleatorios grupales.

Tipos de participantes

Personas de cualquier edad con diagnóstico de OMSC tal como lo definieron los autores del ensayo.

Tipos de intervención

Intervención: antibióticos tópicos (auditivos) sin esteroides.
Comparador: ninguna intervención; lavado ótico; placebo; otros antibióticos tópicos sin esteroides; antisépticos.
(Aquí no se incluirán los tratamientos con esteroides, pero se considerarán en otra revisión Cochrane, como se indica anteriormente).

Tipos de medidas de resultado

Medida principal de resultado

  • Resolución de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas, según criterios de los investigadores

Medidas secundarias de resultado

  • Cicatrización de la perforación a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas
  • Tiempo transcurrido hasta la resolución de la OMSC tal como lo definieron los investigadores
  • Umbral de mejoría en la audición, según medición de la audiometría a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas
  • Tiempo transcurrido hasta la reaparición de secreción y perforación después de su resolución anterior
  • Eventos adversos que

a) son mortales, potencialmente mortales, requieren hospitalización o prolongación de la hospitalización existente, o resultan en discapacidad/incapacidad persistente o significativa, como pérdida permanente de la audición, tinnitus o vértigo (Karbwang 1999; UMC 2003)
b) resultan en el retiro o interrupción del tratamiento
c) cualquier otro evento adverso, como otalgia, reacciones en el conducto auditivo y mareos transitorios

Cuando las medidas de resultado (resolución de la secreción, cicatrización de la membrana timpánica y umbral de audición) son informadas en varios puntos temporales dentro de los rangos anteriores, se consideró el último resultado informado.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group

El Coordinador de la búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Oído, Nariz y Garganta realizó una búsqueda independiente en agosto de 2003 y en marzo de 2005.

Se intentaron identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma o nivel de publicación (publicado, no publicado, en prensa y en curso). Para esta revisión no se realizaron búsquedas de los ensayos informados en resúmenes de congresos o carteles, pero se llevarán a cabo para su inclusión en una actualización de esta revisión.

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta (código SR-ENT) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) publicado en The Cochrane Library Número 1, 2005, para ensayos pertinentes hasta marzo de 2005. Los detalles completos de los métodos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta y las búsquedas manuales de las revistas se publican en The Cochrane Library en la sección sobre "Grupos Colaboradores de Revisión" (Collaborative Review Groups).

Si hicieron búsquedas en CENTRAL mediante la siguiente estrategia:

#1 OTITIS MEDIA SUPPURATIVE single term (MeSH)
#2 OTITIS MEDIA explode all trees (MeSH)
#3 otitis media
#4 #2 OR #3
#5 SUPPURATION explode all trees (MeSH)
#6 suppurat* OR purulen* OR PUS
#7 #5 OR #6
#8 #4 AND #7
#9 CHRONIC DISEASE explode all trees (MeSH)
#10 CHRONIC* OR PERSIST*
#11 #9 OR #10
#12 #1 AND #11
#13 #8 AND #11
#14 #12 OR #13
#15 CHRONIC* NEAR DISCHARG*
#16 PERSIST* NEAR DISCHARG*
#17 #15 OR #16
#18 #4 AND #17
#19 CSOM OR OTORRH* OR OTORH*
#20 #14 OR #18 OR #19
#21 MASTOIDITIS single term (MeSH)
#22 MASTOIDITIS
#23 TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION single term (MeSH)
#24 EAR* NEAR DRUM* OR EARDRUM* OR TYMPANIC
#25 PERFORAT* OR RUPTUR*
#26 #24 AND #25
#27 #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #26
#28 ANTI INFECTIVE AGENTS explode all trees (MeSH)
#29 ACETIC ACID explode all trees (MeSH)
#30 BORIC ACIDS explode all trees (MeSH).
#31 antibiot* OR antibact* OR antisept* OR antiinfect* OR
microbides OR bacteriocid* OR antimicrobial* OR
antimycobact*
#32 anti ADJ (biot* OR bact* OR sept* OR infect* OR
mycobact* OR microbial*)
#33 borax OR boric OR hydrogen peroxide OR iodine OR acetic acid
OR burow* OR acetate* OR acetyl
#34 #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33
#35 #27 AND #34
#36 OTITIS-MEDIA-SUPPURATIVE-QT.DE.
#37 #35 OR #36

También se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas mediante los términos de búsqueda proporcionados anteriormente, en combinación con la estrategias de búsqueda para identificar ensayos desarrollados por la Colaboración Cochrane (The Cochrane Collaboration) (Clarke 2003).

(1) MEDLINE (enero 1951 hasta marzo 2005)
(2) EMBASE (enero 1974 hasta marzo 2005)
(3) LILACS (www.bireme.br; enero 1982 hasta marzo 2005)
(4) AMED (1985 hasta marzo 2005)
(5) CINAHL (enero 1982 hasta marzo 2005)
(6) OLDMEDLINE (enero 1958 hasta diciembre 1965)
(7) PREMEDLINE
(8) NNR
(9) ZETOC

Se realizaron búsquedas en las siguientes posibles fuentes de ensayos:

  • metaRegister of Controlled Trials(mRCT con acceso a través de Internet: http://controlled-trials.com/mrct/)
  • Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta para cualquier resumen pertinente de las actas de congresos
  • Listas de referencias de todos los artículos o ensayos identificados por los métodos anteriores (incluyen búsqueda de bibliografías para citas pertinentes)
  • Revisión Cochrane publicada anteriormente, "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" (Acuin 1998)
  • Otras revisiones (sistemáticas) publicadas previamente: "Otitis media supurativa crónica", en Clinical Evidence (Acuin 2004), y "Revisión sistemática de pruebas existentes y guías de atención primaria para el tratamiento de la otitis media (infección del oído medio) en poblaciones aborígenes e isleñas del estrecho de Torres, marzo de 2001 (Couzos 2001)
  • DARE mediante temas 2 y 3 de The Cochrane Library 2003 - buscado para las revisiones sistemáticas

Se establecerá contacto con las siguientes posibles fuentes de ensayos para actualizaciones futuras de esta revisión:

  • Otras revisiones (sistemáticas) publicadas e identificadas por la anterior estrategia de búsqueda
  • Organizaciones e investigadores individuales que trabajan en el campo de la otitis media (incluidos autores de ensayos publicados y otros expertos que pueden tener conocimiento acerca de ensayos adicionales)
  • Compañíasfarmacéuticas (ver notas publicadas para lista de compañías contactadas) a fin de ubicar estudios adicionales, datos no publicados, informes confidenciales y datos brutos de ensayos publicados


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Evaluación de elegibilidad
Carolyn Macfadyen (CM) y Jose Acuin (JA) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados por la estrategia de búsqueda para identificar ensayos potencialmente pertinentes.

CM recuperó los documentos completos para todos los estudios potencialmente pertinentes y evaluó su elegibilidad para ser incluidos en la revisión mediante un formulario de elegibilidad basado en los criterios de inclusión especificados. Se identificaron las publicaciones múltiples del mismo conjunto de datos y se informaron como un ensayo. Cuando las medidas de resultado no se informan, se estableció contacto con el autor del artículo para obtener esta información, dado que los datos se pueden haber recogidos pero no informados. Se excluyeron los estudios que no cumplen con los criterios de inclusión para esta revisión y se indicó la razón en la tabla "Características de los estudios excluidos". Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones.

JA y Carrol Gamble (CG) proporcionaron una segunda opinión sobre los ensayos que CM había seleccionado para la inclusión, y los tres autores resolvieron los desacuerdos mediante discusión.

Evaluación de la Calidad Metodológica
CM evaluó la calidad metodológica de todos los ensayos identificados como elegibles para la inclusión. CG examinó los ensayos cuando había ambigüedad acerca de los métodos utilizados y JA proporcionó aún más información cuando este dato ya se había obtenido a partir de los autores de ensayos incluidos en la revisión previa "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" (Acuin 1998). Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusión. Cuando fue necesario se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones adicionales.

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos en cuanto a la generación de la secuencia de asignación, ocultamiento de la asignación, cegamiento e inclusión de participantes asignados al azar. Se clasificaron como adecuados, inadecuados e inciertos la generación de la secuencia de asignación, ocultamiento de la asignación e inclusión de los participantes asignados al azar como lo describió Juni 2001. El cegamiento se clasifica como doble ciego, simple ciego o abierto.

Obtención de datos
CM extrajo los datos de las características de los estudios, como métodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y registró estos datos en formularios estándar. JA proporcionó aún más información cuando estos datos ya se habían obtenido de los autores de los ensayos incluidos en la revisión previa "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" (Acuin 1998). En los estudios dónde los datos son insuficientes o ausentes, se estableció contacto con los autores de los estudios originales para obtener datos adicionales o comprobación de los métodos, para la clarificación de dudas acerca de los datos y la manera en que estos se recopilaron, y para tratar de obtener datos que faltaban.

La OMSC puede ocurrir en uno o ambos oídos para cada participante, lo que significa que los participantes se pueden llegar a contar más de una vez si se utiliza a los oídos como unidad del análisis. Cuando las medidas de resultado se informaron en número de oídos solamente, también se intentaron obtener los valores para el número de participantes; el número de oídos se utilizó cuando no se podía obtener esta información. Se comprobaron los datos y se resolvieron las discrepancias al referirse al informe del ensayo, mediante discusión.

Cuando fue posible, se extrajeron datos para permitir un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) (es decir, el análisis debe incluir a todos los participantes en los grupos a los que fueron asignados al azar originalmente). Si el número asignado al azar y el número analizado fueron incoherentes, se calculó el porcentaje de pérdidas durante el seguimiento y estos datos se informaron en la Tabla 01 adicional. Para las medidas de resultado binarias, se registró el número total de participantes (u oídos, cuando no estaba disponible el número de participantes) y el número con el evento en cada grupo del ensayo. Para las medidas de resultado continuas, se extrajo el número de participantes, medias aritméticas y desviaciones estándar para cada grupo. Si los datos se informaban mediante medias geométricas, se planificó extraer las desviaciones estándar en escala logarítmica. Se planificó extraer medianas y rangos, e informar estos datos en tablas adicionales si cualquier ensayo los informaba.

Análisis de los datos
CM introdujo los datos en Review Manager 4.2.

En los estudios que reclutaron a personas con otitis externa, drenaje quirúrgico de cavidades u otitis media aguda, así como con OMSC, se incluyeron los resultados solamente para los participantes con OMSC sí los autores informaron el número según el diagnóstico en la asignación al azar (p.ej. estratificación mediante diagnóstico) y presentaron los resultados mediante diagnóstico. Cuando no se reveló información con respecto a si los grupos de diagnóstico alternativos se tuvieron en cuenta en la asignación al azar, se incluyó a todos los participantes (los grupos pueden presentar desequilibrios y las decisiones de los investigadores para informar los subgrupos pueden haber estado vinculadas hacia una tendencia). También se incluyó a todos los participantes cuando los resultados separados no estaban disponibles. Para los detalles, ver Tabla 03 adicional. Para los ensayos cruzados (cross-over), cuando fue posible sólo se tuvieron en cuenta los resultados antes de que los participantes se cruzaran (crossover) al tratamiento alternativo; por otra parte, se utilizaron los resultados para todos los participantes con una combinación de datos previos y posteriores al cruzamiento (crossover).

Para los datos binarios, se combinaron los ensayos mediante riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se combinaron los ensayos con datos continuos mediante la diferencia de medias ponderada (DMP) y su intervalo de confianza del 95%. Cuando los datos se han notificado mediante medianas y rangos, o hay pruebas de datos asimétricos, se informaron medianas y rangos cuando era posible (al dividir la media sobre la desviación estándar [DE]; los resultados de < 1,64 indican una asimetría positiva). Si los datos continuos se notificaron mediante medias geométricas, se combinaron los resultados en una escala logarítmica y se informaron sobre la escala original.

La quinolona y los tratamientos con antibióticos tópicos no-quinolona no se combinan entre los ensayos. Así se evitó contar dos veces a los pacientes en el brazo de antisépticos para los ensayos que compararon una quinolona con una no-quinolona y un antiséptico. También hay interés clínico en la diferencia de la efectividad de las quinolonas en comparación con las no-quinolonas, ya que las quinolonas se consideran más eficaces y más seguras pero más costosas.

Cuando se consideraba que había heterogeneidad y seguía siendo clínicamente apropiado combinar los datos, también se utilizó el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird, y se informaron tanto los resultados de efectos fijos como los resultados de efectos aleatorios.

El análisis primario es de todos los estudios elegibles. Si existe un número suficiente de ensayos disponible para actualizaciones futuras (no disponible para cada comparación en esta versión de la revisión), se explorará si la heterogeneidad puede ser explicada mediante análisis de subgrupos o metarregresión para los siguiente factores: edad (menos de 16 y adultos de 16 años o más), limpieza asociada (división de los estudios en aquellos con y sin alguna forma de lavado ótico), co-intervenciones (división de los estudios en aquellos con tratamiento de comparación solamente y aquellos con tratamiento de comparación en combinación con otras cointervenciones) y calidad metodológica (con exclusión inicial de estudios de calidad más deficiente). También se utilizarán los análisis de sensibilidad para explorar la calidad metodológica (ocultamiento notablemente adecuado) y diseño de los ensayos (p.ej. asignación al azar grupal). Los resultados se mostrarán para cada análisis de sensibilidad según los subgrupos dentro de cada categoría de métodos.

El análisis de sensibilidad incluirá los siguientes, según se esboza en las guías estadísticas del Grupo Cochrane de Oído, Nariz y Garganta "Guías para los revisores" (CochraneENTGuideline actualizadas en noviembre de 2000).

(1) Repetición del análisis con exclusión de los estudios inéditos (si hay alguno).
(2) Repetición del análisis con exclusión de los estudios de calidad más baja (ya realizado si existe heterogeneidad).
(3) Si hay uno o más estudios muy grandes, se repetirá el análisis con exclusión de los mismos, a fin de investigar en qué medida influyen en los resultados.
(4) Repetición del análisis con exclusión de estudios donde las personas con OMSC son sólo un subgrupo de participantes incluidos en el estudio, por ejemplo, aquellos que incluyen a personas con otitis externa, drenaje quirúrgico de cavidades u otitis media aguda, así como con OMSC.

Dentro de esta versión de la revisión, se identifican ensayos donde las personas con OMSC sólo son un subgrupo de los participantes incluidos en el estudio - ver Tabla 03 adicional.

Para esta versión de la revisión, se examinaron visualmente los diagrama de bosque (forest plot), conjuntamente con la prueba de ji2, mediante un nivel del 5% de significación estadística y la estadística I2. La estadística I2 describe el porcentaje de variabilidad en las estimaciones del efecto que se debe a la heterogeneidad en lugar de al error de muestreo (azar). Un valor superior al 50% puede ser considerado como heterogeneidad sustancial. (Deeks 2004). No había ensayos suficientes para investigar el sesgo de publicación mediante gráficos en embudo (funnel plot); esta investigación se puede realizar en las actualizaciones adicionales de la revisión.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Resultados de la búsqueda
Las búsquedas electrónicas identificaron 649 citas en agosto y septiembre de 2003, más 698 citas en marzo de 2005, incluidos 4 ensayos no publicados. Tres ensayos adicionales ya eran conocidos por los autores: van Hasselt 1997; van Hasselt 1998; van Hasselt 2002. Macfadyen 2005 también era conocido para los autores. Los ensayos con publicaciones duplicadas se identificaron y se remitieron bajo la principal publicación de ensayos. Se examinaron los textos completos de 127 ensayos y 14 se incluyeron como elegibles para esta revisión, ver descomposición de números a continuación. Se intentó incluir a todos los estudios pertinentes independientemente del idioma.

  • Ciento veintisiete ensayos: textos completos obtenidos para la evaluación de elegibilidad (117 de las fuentes anteriores, más 10 de listas de referencias y otras búsquedas). De estos, 85 estaban en inglés solamente, 3 eran publicaciones en inglés y en otros idiomas, y solamente 39 estaban en idiomas distinto al inglés.
  • Ciento cinco ensayos excluidos: 74 en idioma inglés solamente, 1 en idioma inglés y en otro idioma, 30 sólo disponibles en idioma distinto al inglés.
  • Ocho ensayos en espera de evaluación: 2 en inglés solamente [Nawasreh 2001 están en espera de una respuesta del autor para saber si este es el mismo ensayo que otro ya incluido en esta revisión (Tutkun 1995); McKelvie 1975 está en espera de evaluación total para la probable inclusión) y 6 ensayos sólo disponibles en idiomas distintos al inglés, en espera de traducción para determinar su elegibilidad.
  • Catorce ensayos incluidos: 9 en inglés solamente, 2 en inglés y en otro idioma, 3 sólo disponibles en idioma distinto al inglés.

La tabla "Características de los estudios excluidos" destaca los motivos para la exclusión de los estudios después de la revisión de sus textos completos. La tabla "Características de los estudios incluidos" proporciona información sobre los ensayos incluidos; también ver tablas adicionales: Tabla 01 (Calidad metodológica de los estudios incluidos); Tabla 02 (Enfermedad bilateral: números para oídos versus participantes); Tabla 03 (Criterios de elegibilidad de los participantes, incluidos los criterios diagnóstico de la OMSC); Tabla 04 (Regímenes de intervención utilizados); Tabla 05 (Resultados evaluados).

Edad, ámbito y ubicación (para los estudios incluidos)
Para los detalles, ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Edades variadas:

  • Tres estudios se realizaron principalmente en niños, 4 incluyeron niños y adultos, 5 se realizaron en adultos solamente y 2 ensayos no especificaron. Se informan los detalles en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en la Tabla 03 adicional.

Ámbito:

  • Dos ensayos fueron comunitarios y principalmente en niños: Macfadyen 2005 (escuelas primarias de Kenia, mediante tratamiento de niño a niño) y van Hasselt 1998 (Malawi rural). Dos ensayos adicionales en Malawi rural no especificaron el ámbito (van Hasselt 1997 y van Hasselt 2002).
  • Ocho fueron hospitalarios (pacientes ambulatorios). Otros 2 no informaron sobre el ámbito pero parecían estar basados en un hospital o consultorio privado (Gyde 1978; Gyde 1981).

Localización:

  • Seis ensayos en países de ingresos altos (Reino Unido, Canadá, España e Israel).
  • Ocho se realizaron en países de ingresos bajos o medios (Tailandia, Turquía, India, Kenia y Malawi).

Criterios diagnóstico para los participantes incluidos
La Tabla 03 adicional proporciona criterios de elegibilidad y criterio diagnóstico de la OMSC más detallados. Las definiciones utilizadas para la OMSC variaron, en particular la duración y también si se evaluaron y/o requirieron el cultivo bacteriano positivo o los cambios en la apariencia de la mucosa - ver Tabla 03 adicional. Las definiciones de los autores se aceptaron cuando se evaluaba su elegibilidad.

Tres ensayos incluyeron otitis externa y drenaje de cavidades mastoideas; todos analizaron y presentaron los resultados por separado, pero 2 no informaron si la asignación al azar se estratificó mediante el diagnóstico o cómo se estratificó (Clayton 1990; Gyde 1981), y aunque uno declaró que el tipo de infección fue el criterio principal para la asignación al azar mediante minimización, no está claro si este dato se relaciona con el diagnóstico o la bacteriología (Gyde 1978); por consiguiente, todos los participantes están incluidos en esta revisión. Browning 1983a también incluyó a participantes con drenaje de cavidades mastoideas, y Fradis 1997 informó sobre perforaciones quirúrgicas en tres oídos aunque la cirugía previa del oído medio fue un criterio de exclusión; ningún ensayo informó los resultados por separado, y todos los participantes están también incluidos en esta revisión. La Tabla 03 adicional proporciona detalles adicionales con números incluidos.

Intervenciones
La Tabla 04 adicional proporciona detalles de los regímenes de tratamiento utilizados en los ensayos. Los regímenes de tratamiento (fuerza, dosis, frecuencia de dosis, duración y prestador de tratamiento) y el lavado ótico asociado fueron equivalentes para todas las comparaciones dentro de cada ensayo, a menos que se especifique a continuación.

Diez ensayos probaron antibióticos no-quinolona:

  • 7 probaron el aminoglucósido solo (5 gentamicina, 2 tobramicina); 2s probaron la combinación de aminoglucósido y polimixina (neomicina-polimixina B); 1 probó el cloranfenicol; dos probaron trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP); uno probó trimetoprima-polimixina B (TP).

En un ensayo, la elección del antibiótico (gentamicina o cloranfenicol) dependía de la bacteriología del valor inicial (Browning 1983a).

Diez ensayos probaron los antibióticos de quinolona:

  • 7 probaron ciprofloxacina; 3 probaron ofloxacina (aunque van Hasselt 2002 utilizó una única dosis débil en un vehículo de administración de tratamientos).

Siete ensayos probaron los antisépticos:

  • 2 probaron el acetato de aluminio (aunque Fradis 1997 utilizó una fuerza débil como el grupo de "placebo"); 1 probó el ácido bórico + polvo de yodo; uno probó ácido bórico en alcohol; 1 probó ácido acético en solución alcohólica y glicerina; 2 probaron povidona yodada (aunque van Hasselt 2002 utilizó una única dosis débil en un vehículo de administración de tratamientos).

Dos ensayos probaron tratamientos con placebo:

  • una probó solución salina normal; 1 probó un vehículo de administración de tratamientos con ningún tratamiento, hidroxipropil metil celulosa (hipromelosa, HPMC).

La mayoría de los tratamientos fueron autoadministrados 2 o 3 veces al día, entre 7 días y 3 semanas, generalmente con lavado ótico al menos una vez (por el participante o el médico). Sin embargo, Browning 1983a comparó los antibióticos diarios (autotratamiento) con antisépticos semanales (proporcionados por el otólogo), ambos durante 4 semanas. Ver Tabla 04 adicional para las excepciones adicionales y detalles del ensayo. Un ensayo incluyó un cruzamiento (crossover) al tratamiento alternativo para los fracasos a los 6 meses (Gyde 1978); sólo se han utilizado los resultados antes del cruzamiento (crossover) cuando era posible. Nueve ensayos informaron sobre un período sin tratamiento antes del ingreso al estudio (lavado generalmente 10 días o 2 semanas), para los antibióticos u otros medicamentos específicos. Ver Tabla 04 adicional para obtener detalles y excepciones. Dos ensayos también excluyeron a participantes que recibieron antibióticos o cualquier otro tratamiento durante el estudio.

Medidas de resultado
En la tabla "Características de los estudios incluidos", se indican las medidas de resultado de la revisión que se trataron en cada ensayo. La Tabla 05 adicional describe las definiciones utilizadas por los ensayos, para cada medida de resultado de revisión, y cómo y cuándo se midieron y se informaron los resultados.

Fracaso del tratamiento (secreción persistente): 14 ensayos:
Todos los ensayos informaron sobre la resolución de la OMSC para su inclusión como medida de resultado primaria de esta revisión. Sin embargo, las definiciones variaron y sólo 4 informaron los resultados antes de las 2 semanas, no a las 2 semanas ni después de las 2 semanas, ver Tabla 05. Cuando los ensayos informaron categorías separadas para "curación" y "mejoría", o "activo" y "mucoide", se clasificaron como fracaso "mejoría" o "mucoide" junto con cualquier otro caso de fracaso notificado. Un ensayo (Clayton 1990) sólo clasificó los casos como "con mejoría" o "sin mejoría" - para este ensayo, la mejoría se clasificó como éxito.

Cicatrización de la perforación: un ensayo:
Los números con cicatrización completa a las 2 y 4semanas se presentan para Macfadyen 2005.

Tiempo transcurrido hasta la resolución de la OMSC: ningún ensayo:
Sin embargo, Gyde 1978 informó sobre la duración media del tratamiento, para los oídos tratados con éxito, pero este resultado incluye los tiempos cruzados (cross-over).

Mejoría en el umbral de audición: 3 ensayos:
Ver las tablas 7 a 11 adicionales para Gyde 1978 (Tabla 07), Tutkun 1995 (Tabla 08, Tabla 09 y Tabla 10), y Macfadyen 2005 (Tabla 11 y texto de los resultado). Gyde 1978 y Tutkun 1995 también proporcionaron una afirmación resumida para la ototoxicidad (ver Tabla 06 adicional).

Otros 5 ensayos evaluaron la audición, pero no presentaron resultados (Fradis 1997) o presentaron sólo una afirmación resumida con respecto al empeoramiento en la audición o la ototoxicidad (4 ensayos). La Tabla 06 adicional (seguridad) proporciona información con respecto a la audición empeorada, cuando estaba disponible.

Tiempo transcurrido hasta la reaparición de la secreción y la perforación después de su resolución anterior: ningún ensayo:
Sin embargo, Gyde 1978 notificó las recurrencias.

Eventos adversos - 7 ensayos:
Los resultados de las evaluaciones de ototoxicidad y otros eventos adversos obtenidos se informan en la Tabla 06 adicional (seguridad). Un ensayo adicional no informó la seguridad en los resultados, pero informó una falta de efectos secundarios adicionales al agregar esteroide al tratamiento, en la "Discusión" (Kaygusuz 2002).

Otras medidas de resultado evaluadas pero no especificadas en el protocolo para esta revisión: 10 ensayos:
Ver la Tabla 05 adicional para obtener los detalles de estas medidas de resultado, que no han sido analizadas en esta revisión.

Fuentes de financiación
Financiación de compañías farmacéuticas: 3 ensayos (Gyde 1978; Gyde 1981; Lorente 1995).
Fundaciones (trusts) e instituciones de beneficencia: 3 ensayos (Macfadyen 2005; van Hasselt 1997; van Hasselt 1998).
No se mencionó: 8 ensayos


CALIDAD METODOLÓGICA

La Tabla 01 adicional presenta detalles de la calidad metodológica de los estudios incluidos.

Generación de secuencia
Dos fueron "adecuados": Gyde 1978, Macfadyen 2005.

Doce fueron "inciertos": descritos como aleatorios (5 mencionaron los códigos de asignación al azar o tratamientos codificados), pero no informaron cómo se generó la secuencia o cuán diferentes eran los diagnósticos considerados durante la asignación al azar.

Ocultamiento de la asignación
Seis fueron "adecuados": estos ensayos también fueron doble ciego.

Ocho fueron "incierto": no se trató el ocultamiento de la asignación (4 ensayos se describieron como doble ciegos y 1 como simple ciego).

Cegamiento
Diez ensayos fueron doble ciego.

Uno fue simple ciego (excepto el grupo de antisépticos, que fue administrado por los médicos, después del lavado ótico; Browning 1983a).

Tres no informaron sobre el cegamiento.

Equilibrio de las características iniciales a través de los grupos
Este resultado no se informó en 5 ensayos. El resto informó sobre al menos una característica por grupo de tratamiento - ver la Tabla 01 adicional para obtener detalles.

Para los 5 ensayos que incluían un rango de diagnósticos, 3 informaron números para cada uno a través de los grupos de tratamiento: dos de ellos fueron principalmente equilibraron (para los oídos) (Gyde 1978; Gyde 1981), pero uno no lo fue (Clayton 1990) - ver Tabla 01. Los otros 2 ensayos no informaron sobre los números iniciales o los resultados para cada diagnóstico por separado por grupo de tratamiento (Browning 1983a; Fradis 1997).

Seguimiento (inclusión de los participantes asignados al azar)
Para al medida de resultado primaria, resolución o fracaso del tratamiento hasta las 4 semanas:

Cinco fueron "adecuados" (> 90% incluidos):
Un ensayo informó haber seguido el principio de intención de tratar (intention-to-treat analysis) para los análisis (Macfadyen 2005).
Un ensayo fue adecuado para los oídos, la unidad de análisis (analizó 54/60 = 90%), pero descendió al un 88% (45/51) para los participantes (Fradis 1997).
Un ensayo no informó sobre las pérdidas durante el seguimiento o las exclusiones (Kaygusuz 2002).

Cinco fueron "inciertos":
Estos ensayos no informaron sobre los números inicialmente asignados al azar o excluidos de los análisis: 3 dieron razones pero no números; 2 no los trataron en absoluto.

Cuatro fueron "inadecuados":
Las tasas generales para los participantes o los oídos analizados por ensayo fueron del 68% al 75%. Sin embargo, las tasas de seguimiento para un ensayo variaron ampliamente entre los grupos de tratamiento (61% a 92%) (van Hasselt 1997).

Las razones principales especificadas para la exclusión fueron:
Falta de asistencia (pérdidas durante el seguimiento) (la mayoría de los ensayos), participantes que no cumplieron el tratamiento del estudio (5 ensayos), participantes que recibieron antibióticos o cualquier otro tratamiento durante el estudio (2 ensayos), ausencia de datos (1 ensayo) o consentimiento retirado (1 ensayo). Ver Tabla 01 adicional.

Enfermedad bilateral
Los ensayos fueron incongruentes en el tratamiento de la enfermedad bilateral, y analizaron y presentaron los resultados ya sea por oído o por participante. La Tabla 02 adicional proporciona información detallada con respecto a la enfermedad bilateral y la notificación de los oídos versus participantes, para cada ensayo. Cuando estaba disponible, también se presentó el número de participantes con enfermedad bilateral para cada ensayo. Se ha solicitado aclaración por parte de los autores para aquellos donde la unidad de análisis no está clara y para obtener mayor información acerca del manejo de los casos bilaterales.

Resultados para los oídos: 6 ensayos:
Para la enfermedad bilateral cada oído fue tratado y analizado como un caso separado. Las tasas de enfermedad bilateral en estos ensayos, cuando estaban disponibles, variaron ampliamente del 9,9% de los participantes analizados (4,2% en gentamicina) en Gyde 1978 al 41,1% de todos los participantes asignados al azar en van Hasselt 1998. Ver Tabla 02 adicional.

Resultados para los participantes: 6 ensayos:
Sólo 2 ensayos especificaron cómo se manejaron los casos bilaterales (Browning 1983a y Macfadyen 2005) - ver Tabla 02 adicional.

Unidad de análisis incierta: 2 ensayos:
Tampoco se trató la enfermedad bilateral (Clayton 1990 y Kasemsuwan 1997).

Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el número de participantes en lugar de para el número de oídos; por otra parte, se consideraron los resultados para el número de oídos. La inquietud es que un ensayo analizado por el número de oídos en lugar de por el número de participantes tendrá un error estándar (EE) subestimado, y por consiguiente, recibirá un peso mayor inapropiado en un metanálisis. Se usará la información en la Tabla 02 a fin de intentar abordar los temas de la ponderación inflada para los ensayos que informan sobre el números de oídos, en una actualización posterior de esta revisión.


RESULTADOS

Ver también tablas adicionales (Tabla 02 para obtener detalles con respecto a la enfermedad bilateral en cada ensayo, Tabla 04 para obtener detalles de los regímenes de tratamiento utilizados para cada uno de los conjuntos de comparaciones tratadas abajo y Tabla 05 para las definiciones y los momentos de evaluación de las medidas de resultado por los investigadores para cada categoría de resultado). Los datos en relación con los eventos adversos y ototoxicidad han sido resumidos en la Tabla 06 adicional para los ensayos que mencionaron esta medida de resultado. Sólo se han presentado las medidas de resultados debajo de aquellos informados por los autores del ensayo, ver la Tabla 05 para las otras medidas de resultado. Se está buscando una aclaración por parte de los autores donde existen incertidumbres en los datos y donde no se informan las medidas de resultado. Estas respuestas se incluirán en las actualizaciones posteriores de la revisión.

No hubo suficientes ensayos en cada comparación para considerar la posibilidad de explorar la heterogeneidad o los análisis de sensibilidad esbozados anteriormente; estos se considerarán en una actualización posterior de la revisión si se cuenta con ensayos suficientes. Mientras tanto, en esta revisión se identifican los ensayos donde las personas con OMSC son sólo un subgrupo de los participantes incluidos en el estudio - ver la Tabla 03 adicional.

¿Funcionan los antibióticos tópicos sin esteroides?
Quinolona versus ningún tratamiento
Dos ensayos compararon quinolonas con placebo; todos los grupos recibieron lavado ótico por lo menos una vez (Kasemsuwan 1997; van Hasselt 2002). El seguimiento en ambos ensayos se realizó durante una semana solamente; se estableció contacto con los autores a fin de solicitar datos de seguimiento más largos, si estaban disponibles. Los resultados para van Hasselt 2002 se refieren al número de oídos, pero no está claro si los resultados para Kasemsuwan 1997 se refieren a oídos o a participantes; se han solicitado detalles adicionales.

Fracaso del tratamiento (secreción persistente) (Figura: comparación 01, resultado 01)
Sólo se proporcionaron los resultados a una semana - ver figura. El RR combinado es 0,45 (IC del 95%: 0,34 a 0,59). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad (I2 = 72,5% y ji2 valor de P = 0,06), posiblemente porque Kasemsuwan 1997 usó aplicaciones diarias de ciprofloxacina versus solución salina mientras que van Hasselt 2002 usó sólo una única aplicación de ofloxacina en HPMC versus HPMC sola. El resultado combinado de los efectos aleatorios es 0,34 (IC del 95%: 0,12 a 0,94).

Mejoría en el umbral de audición
Un ensayo realizó mediciones mediante audiometría (Kasemsuwan 1997) antes del tratamiento y en las 48 horas posteriores a completar 7 días tratamiento. No se proporcionaron los datos para estos resultados pero se han solicitado. El informe del ensayo proporciona una afirmación resumida solamente "...en este estudio no se detectaron empeoramientos mediante las mediciones audiométricas relacionadas con esta medicación tópica". van Hasselt 1997 no mencionó esta medida de resultado y se solicitó cualquier resultado disponible.

Eventos adversos
Los datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la Tabla 06 adicional. van Hasselt 2002 no mencionó esta medida de resultado y se solicitó a los autores cualquier resultado disponible.

No quinolonas versus ningún tratamiento
No se identificaron ensayos.

¿Qué antibióticos tópicos (sin esteroides) funcionan mejor?
Comparaciones entre antibióticos tópicos no-quinolona sin esteroides
Dos ensayos compararon no quinolonas. Gyde 1978 comparó trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP) con gentamicina, mientras que Gyde 1981 comparó lTSP con trimetoprima-polimixina B (TP). La Tabla 04 adicional proporciona más detalles de los regímenes de tratamiento. Ambos ensayos informaron resultados para los números de oídos (Tabla 02 adicional).

Fracaso del tratamiento (Figura: comparación 02 resultado 01)
Los resultados para Gyde 1978 a los 6 meses (antes del cruzamiento [crossover]) no encontraron diferencias significativas entre TSP y gentamicina: RR 2,00 (IC del 95%: 0,64 a 6,22). Mientras tanto Gyde 1981 a los 3 meses mostró un efecto considerable a favor de TSP sobre la PT: RR 0,29 (IC del 95%: 0,11 a 0,80). Sin embargo, ambos ensayos incluían a participantes con un rango de diagnósticos (ver Tabla 02 y Tabla 03 adicionales), y las tasas de curación variaron entre los diagnósticos; la figura muestra los resultados para todos los participantes. No se realizaron metanálisis para estos ensayos debido a la diversidad de fármacos dentro de la comparación de "no-quinolonas únicamente".

Tiempo transcurrido hasta la resolución de la OMSC y tiempo transcurrido hasta la reaparición de secreción y perforación después de su resolución anterior
Ningún ensayo informó sobre estas medidas de resultado, pero dos medidas de resultado relacionadas informadas por Gyde 1978 fueron la duración media del tratamiento (para oídos tratados con éxito solamente, incluidas duraciones previas y posteriores al cruzamiento [crossover]) y la aparición de recurrencias. La duración promedio del tratamiento con éxito (para todos los diagnósticos) fue 19,3 días para TSP (rango 7 a 32; N = 46), y 21,7 días para la gentamicina (rango 10 a 37; N = 51). No hubo casos de recurrencias dentro del período de seguimiento de 6 a 12 meses.

Mejoría en el umbral de audición
Ambos ensayos informaron haber registrado esta medida de resultado, aunque Gyde 1981 no proporcionó resultados. Los resultados para Gyde 1978 se muestran en la Tabla 07 adicional. En una afirmación resumida, los autores informaron que "la mayoría de los participantes examinados mostró una mejoría en la agudeza auditiva y los resultados de audición permanecieron estables en todos los casos examinados durante el período de posterior a la observación de 3 a 12 meses".

Eventos adversos
Los datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la Tabla 06 adicional.

Quinolona versus antibióticos no-quinolona sin esteroides
Seis ensayos compararon un antibiótico de quinolona con un antibiótico no-quinolona, con seguimiento a las semanas 1 a 3: Lorente 1995 (día 8); Tutkun 1995 (día 11); Fradis 1997 (semana 3); Kaygusuz 2002 (semanas 1, 2 y 3); van Hasselt 1997 (semanas 1 y 2), y van Hasselt 1998 (semana 2). van Hasselt 1998 también presentó resultados a las semanas 1 y 8 (como el porcentaje de oídos curados), pero no informó los números analizados por grupo; esta información se solicitó a los autores. van Hasselt 1998 tuvo cuatro grupos de tratamiento: antibiótico no-quinolona administrado una vez a la semana o dos veces al día y el mismo régimen para el grupo de quinolona. Para este ensayo se introdujeron datos que comparan por separado los regímenes de tratamiento una vez a la semana con los regímenes de tratamiento dos veces al día. La Tabla 04 adicional indica los regímenes de tratamiento utilizados para cada ensayo. Tres ensayos informaron resultados para los oídos (Fradis 1997; van Hasselt 1997; van Hasselt 1998); los otros tres ensayos informaron para los participantes. La Tabla 02 proporciona detalles adicionales.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparación 03, resultado 01)
La figura muestra los resultados a las semanas 1, 2 y 3 por separado; y combinado para las semanas 2 a 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre quinolonas y no-quinolonas a las semanas 1 o 3: los RR fueron 0,89 (IC del 95%: 0,59 a 1,32) a la semana 1 y 0,97 (IC del 95%: 0,54 a 1,72) a la semana 3. Sin embargo, se observó una diferencia a favor de las quinolonas a la semana 2 con un RR combinado de 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92). La agrupación de los resultados durante las semanas 2 a 3 proporciona un RR de 0,76 (IC del 95%: 0,55 a 1,04).

Los resultados indican heterogeneidad moderada para los resultados a las dos semanas y para los resultados generales a las semanas 2 y 3, principalmente causada por Tutkun 1995, que recibió 28% y 26% del peso para los resultados a las dos semanas, y a las 2 y 3 semanas, respectivamente. Los análisis de efectos aleatorios son RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) para 2 semanas y RR 0,78 (IC del 95%: 0,48 a 1,26) para 2 a 3 semanas. La exclusión de Tutkun 1995 proporciona estimaciones combinadas que no detectan diferencias entre los antibióticos quinolona y no-quinolona con un RR (efectos fijos) de 0,84 (IC del 95%: 0,57 a 1,23) ( I2 = 0%, ji2 P = 0,53) a las dos semanas, y resultados generales a las dos y tres semanas de 0,96 (IC del 95%: 0,68 a 1,35) (I2 = 0%, ji2 P = 0,90) (figura no proporcionada).

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumió los resultados en un párrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 3/14 (21%) con fracaso en la quinolona (ofloxacina) y 6/35 (17%) con fracaso en la no-quinolona (neomicina-polimixina B) (RR 1,25 [IC del 95%: 0,36 a 4,32]). Sin embargo, los resultados combinados para el fracaso a las dos semanas y para las dos a tres semanas no cambian: RR 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92) (I2 = 58,0%, ji2 P = 0,05) y 0,76 (IC del 95%: 0,55 a 1,04) (I2 = 49,7%, ji2 P = 0,08) respectivamente mediante el modelo de efectos fijos; o RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) a las dos semanas y RR 0,78 (IC del 95%: 0,48 a 1,27) para dos a tres semanas mediante el modelo de efectos aleatorios. Cuando se excluye a Tutkun 1995 los resultados también permanecen invariables (excepto la heterogeneidad para los resultados combinados a las dos a tres semanas: I2 = 0%, ji2 P = 0,89). (No se proporcionó la figura para los resultados que utilizan el documento de van Hasselt 2002.)

Mejoría en el umbral de audición
Tres ensayos mencionaron est medida de resultado. Fradis 1997 realizó mediciones mediante audiometría antes y después del tratamiento pero no proporcionó resultado alguno. Lorente 1995 registró las mediciones de audiometría pero sólo las informó en una afirmación resumida en que se detectó en la audiometría un caso (en gentamicina) de trastorno auditivo leve; los investigadores consideraron que esta pérdida fue leve y no tuvo pertinencia clínica. Se informó que un análisis conjunto de los dos tratamientos no demostró efectos estadísticamente significativos sobre los resultados de la audiometría, pero no se aportan detalles. El seguimiento de este ensayo se realizó durante 8 días solamente; sin embargo, se solicitaron los resultados para la integridad. Tutkun 1995 consideró las mediciones previas y posteriores al tratamiento para el umbral aéreo y óseo para los tonos puros, separaciones óseo-aéreas (air-bone gaps), umbral de recepción del habla, y puntuaciones de discriminación del habla. Estos resultados se presentan en tablas adicionales: Tabla 08 para el umbral aéreo y óseo para los tonos puros previos y posteriores al tratamiento (en dB HL); Tabla 09 para las separaciones óseo-aéreas previas y posteriores al tratamiento entre 500 Hz y 4000 Hz (en dB HL); y Tabla 10 para los umbrales de recepción del habla previos y posteriores al tratamiento (URH in dB HL) y las puntuaciones de discriminación del habla (PDH). No se informaron desviaciones estándar pero se solicitaron. Los umbrales de audición de conducción ósea se elevaron levemente después del tratamiento con gentamicina (no-quinolona); sin embargo, los autores informaron que ninguna de las diferencias en cualquiera de las evaluaciones fue significativa (prueba t de Student P > 0,01).

Eventos adversos
Solamente Lorente 1995 y Tutkun 1995 mencionaron esta medida de resultado. Los datos relacionados con los eventos adversos se resumieron en la Tabla 06 adicional.

Comparaciones entre los antibióticos tópicos quinolona
No se identificaron ensayos que compararan diferentes antibióticos tópicos con quinolona entre sí.

Las comparaciones entre diferentes regímenes de tratamiento del mismo fármaco (p.ej. método de administración, o dosis o frecuencia) no han sido analizados en esta revisión (p.ej. estudios excluidos Kiris 1998 y de Miguel 1999; o estudio incluido, van Hasselt 1998; ver otras comparaciones).

¿Los antibióticos tópicos sin esteroides funcionan mejor que los antisépticos?
No quinolonas versus antisépticos
Cuatro ensayos compararon un antibiótico no-quinolona con un antiséptico (van Hasselt 1997; Clayton 1990; Fradis 1997; Browning 1983a). El seguimiento fue a las 2, 3, 3 y 4 semanas, respectivamente. van Hasselt 1997 también informó los resultados a una semana. La Tabla 04 adicional indica los regímenes de tratamiento utilizados por cada ensayo, con posibles fuentes de heterogeneidad. Browning 1983a informó resultados para los participantes, mientras que Fradis 1997 y van Hasselt 1997 los presentó por los oídos. Clayton 1990 parece presentar resultados para los oídos, aunque este hecho no queda claro en el documento y se solicitó una aclaración. Para más detalles, ver Tabla 02 adicional.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparación 04, resultado 01)
La figura muestra los resultados a las semanas 1 y 2 a 4 ordenados por duración del seguimiento. Observar que Clayton 1990 informa el éxito como una mejoría y no como una resolución. Browning 1983a; Clayton 1990 y Fradis 1997 incluían a participantes con cavidades mastoideas o perforaciones quirúrgicas, mientras que Clayton 1990 también incluía a la otitis externa (ver la Tabla 02 y la Tabla 03 adicionales). Sólo Clayton 1990 presentó resultados por separado, pero los autores no especificaron si los grupos de diagnóstico se estratificaron durante la asignación al azar; todos los participantes están incluidos en la figura.

Sólo un ensayo encontró un efecto significativo a favor de los antibióticos no-quinolona (van Hasselt 1997 a las semanas 1 y 2); Fradis 1997 también encontró un resultado no-significativo a favor del antibiótico a la semana 3, aunque el antiséptico fue una concentración débil utilizada como un grupo de "placebo" por los investigadores. La posibilidad de cualquier beneficio disminuyó con el transcurso del tiempo, y un ensayo encontró una tendencia no-significativa a favor de los antisépticos en la semana 4 (Browning 1983a). Los resultados no se combinaron, debido a la heterogeneidad significativa observada en estos resultados, que se pueden explicar en parte por la duración del seguimiento y posiblemente también por los criterios diagnóstico.

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumió los resultados en un párrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 6/35 (17%) con fracaso en el antibiótico no-quinolona y 35/39 (90%) con fracaso en el antiséptico (RR 0,19 [IC del 95%: 0,09 a 0,40]). Se ha solicitado aclaración al autor.

Mejoría en el umbral de audición
Fradis 1997 declaró que se tomaron mediciones pero no proporcionó los resultados; éstos han sido solicitados. Ninguno de los otros autores mencionó esta medida de resultado y se realizó una solicitud de cualquier resultado disponible.

Quinolona versus antisépticos
Cinco ensayos compararon un antibiótico de quinolona con un antiséptico (van Hasselt 2002; van Hasselt 1997; Fradis 1997; Jaya 2003; Macfadyen 2005). La mayor duración del seguimiento para cada uno de estos ensayos fue 1, 2, 3, 4 y 4 semanas respectivamente. El antiséptico en Fradis 1997 fue una débil concentración utilizada como un grupo de "placebo" por los investigadores. La Tabla 04 adicional indica los regímenes de tratamiento utilizados por cada ensayo. Jaya 2003 y Macfadyen 2005 informan resultados para los participantes; el resto informa el número de oídos. Para más detalles, ver Tabla 02 adicional.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparación 05, resultado 01)
La figura muestra los resultados para la semana 1 y las semanas 2 a 4 ordenadas por duración del seguimiento. van Hasselt 2002 presentó en la semana 1 solamente. Los resultados indican que las quinolonas son superiores a los antisépticos, con resultados combinados a la semana de RR 0,52 (IC del 95%: 0,41 a 0,67) y a las 2 a 4 semanas de 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,72).

Macfadyen 2005 dominó los resultados a las 2 a 4 semanas con 76% del peso, debido a su gran tamaño y a los intervalos de confianza estrechos. La exclusión de Macfadyen 2005 aumenta la heterogeneidad y los intervalos de confianza con un efecto no-significativo después de la contabilidad para la heterogeneidad: los resultados combinados a las 2 a 4 semanas se convierten en RR 0,46 (IC del 95%: 0,28 a 0,75) con el modelo de efectos fijos, pero 0,50 (IC del 95%: 0,22 a 1,16) con el modelo de efectos aleatorios (I2 = 53,3%, ji2 P = 0,12) (figura no proporcionada).

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumió los resultados en un párrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 3/14 (21%) con fracaso en el antibiótico de quinolona y 35/39 (90%) con fracaso en el antiséptico (RR 0,24 [IC del 95%: 0,09 a 0,65]). Si estos resultados se usan luego el resultado combinado se convierte en RR 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,71) (figura no proporcionada). Se ha solicitado aclaración al autor.

Cicatrización de la perforación (Figura: comparación 05 resultado 02)
Sólo un ensayo consideró la cicatrización de la perforación a las 2 y 4 semanas (Macfadyen 2005). Los resultados, expresados como RR, son 1,06 (IC del 95%: 0,52 a 2,13) a las dos semanas y RR de 1,54 (IC del 95%: 0,91 a 2,61) a favor de la ciprofloxacina sobre el ácido bórico a las cuatro semanas.

Mejoría en el umbral de audición
Tres ensayos informaron esta medida de resultado. Fradis 1997 y Jaya 2003 realizaron mediciones mediante audiometría antes y después del tratamiento pero no proporcionaron resultado alguno. Éstos fueron solicitados. Sin embargo Jaya 2003 proporcionó una afirmación resumida de los resultados: "No hay deterioros en la audición según lo evaluado mediante audiometría de tonos puros".

Macfadyen 2005 mostró una mayor mejoría de la audición con ciprofloxacina comparada con ácido bórico a las 2 y 4 semanas. El umbral de audición se promedió entre cuatro frecuencias, 0,5 kHz; 1 kHz; 2 kHz y 4 kHz (para una lectura única para el oído enfermo, o se promedió entre los dos oídos en los casos bilaterales). Los resultados de ANCOVA, que controlan el nivel de audio inicial, para la diferencia en la mejoría media son: 2,17 (IC del 95%: 0,09 a 4,24) a las dos semanas y 3,43 (IC del 95%: 1,34 a 5,52) a favor de ciprofloxacina a las cuatro semanas - ver la Tabla 11 adicional.

Eventos adversos
Sólo 2 ensayos mencionaron esta medida de resultado: Jaya 2003 (audiometría sola) y Macfadyen 2005, los datos relacionados con los eventos adversos (y la ototoxicidad) se resumieron en la Tabla 06 adicional.


DISCUSIÓN

Esta revisión considera tratamientos farmacológicos tópicos alternativos, pero no compara regímenes de tratamiento o métodos de administración. También se excluyeron comparaciones con esteroides (con o sin antibióticos; ver revisión de esteroides) o los tratamientos sistémicos, y los resultados para antibióticos quinolona y no-quinolona se presentaron por separado, para tratar las preguntas centradas y significativas. Estas comparaciones más ajustadas y el agregado de nuevos ensayos, son la causa de que estas conclusiones difieran de aquellas de una revisión anterior (Acuin 1998). La revisión anterior incluía no-quinolonas sistémicas y combinaciones de antibióticos y esteroides en esta comparación, lo que generó un efecto más fuerte a favor de las quinolonas tópicas que el encontrado aquí; mientras tanto sólo se incluyeron 3 ensayos en la comparación anterior de antibiótico versus antiséptico, una de las cuales utilizó esteroides; y no se habían encontrado diferencias estadísticamente significativas. El siguiente trata los resultados de esta nueva revisión.

Los antibióticos tópicos fueron superiores que el tratamiento no farmacológico para curar la OMSC a la semana, cuando ambos grupos recibieron lavado ótico. Sin embargo, este resultado se basó en dos ensayos pequeños, ambos con antibióticos de quinolona, con seguimiento pero no a largo plazo.

Sólo dos ensayos compararon diferentes antibióticos tópicos no-quinolona; no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP) y gentamicina (para las tasas de curación o nivel de audición), aunque la TSP fue mejor que la trimetoprima-polimixina B. Sin embargo, estos resultados incluían a participantes con un rango de diagnósticos, y las tasas difirieron entre los diagnósticos.

De los ensayos que compararon quinolona tópica y antibióticos no-quinolona, sólo uno encontró un efecto a favor de las quinolonas tópicas (Tutkun 1995, notificación el día 11); los otros ensayos no encontraron diferencias estadísticamente significativas a una semana o hasta tres semanas, aunque Kaygusuz 2002 mostró una tendencia a favor de las quinolonas a las dos semanas pero los números fueron pequeños con intervalos de confianza amplios. La exclusión de Tutkun 1995 (que recibió 28% y 26% del peso para los resultados a las dos semanas y a las 2 a 3 semanas respectivamente) de los resultados para la secreción proporcionó estimaciones combinadas que no detectaron diferencias estadísticamente significativas en cualquier punto temporal. Este ensayo también evaluó la audición pero no encontró diferencias significativas entre los tratamientos en el nivel de mejoría de la audición en el día 11.

En comparación con los antisépticos tópicos, los antibióticos de quinolona tópica fueron más eficaces para curar la OMSC. Sin embargo, los resultados para los antibióticos no-quinolonas estaban más mezclados y cualquier beneficio posible disminuyó con el transcurso del tiempo. Tres de estos ensayos incluían a participantes con un rango de diagnósticos, y los regímenes de tratamiento variaron mucho. Otras causas posibles de la heterogeneidad pueden deberse en parte a las diferentes tasas de abandonos entre los grupos de tratamiento para van Hasselt 1997 (ver la Tabla 01 adicional para tasas de abandonos), que era también el único estudio para las comparaciones con antisépticos que no especificaron cegamientos. Mientras tanto Browning 1983a comparó la insuflación semanal del antiséptico después del lavado ótico por el otólogo con antibióticos no-quinolona diarios, y realizó un seguimiento de los participantes más largo que los otros ensayos (4 semanas). Este fue el único ensayo que encontró un resultado a favor del antiséptico, aunque el efecto no fue estadísticamente significativo, con intervalos de confianza que cruzaban la línea de "ningún efecto".

Macfadyen 2005 dominó las comparaciones de quinolona versus antiséptico a las 2 a 4 semanas, con 76% del peso, debido a su gran tamaño y a los intervalos de confianza estrechos. Con exclusión de Macfadyen 2005 de la comparación de quinolona versus antiséptico aumenta la heterogeneidad y los intervalos de confianza, con un efecto no-significativo después de la contabilidad para la heterogeneidad. Este ensayo redujo la heterogeneidad y consolidó los resultados (con intervalos de confianza que superponían a todos los otros ensayos), para sacar el efecto significativamente a favor de los antibióticos de quinolona sobre los antisépticos. La falta de heterogeneidad en los resultados para este ensayo, y su repercusión sobre los resultados combinados, indica que los resultados para este ensayo tal vez puedan aplicarse a otros ámbitos. El uso de niños mayores dedicados como "monitores del oído" para tratar a los participantes en la escuela, con supervisión de profesores, puede haber ayudado a minimizar los errores de tratamiento o a compartir el tratamiento con otros miembros de la familia o la comunidad. Por consiguiente, la efectividad de los tratamientos puede ser algo mayor que lo que se encuentra en la práctica en ámbitos de escasos ingresos si el tratamiento se aplica en el domicilio. Sin embargo, las tasas de resolución fueron inferiores que las obtenidas por muchos ensayos en ámbitos con mayores ingresos, o en consultorios privados donde el tratamiento se realiza en el consultorio. Este resultado puede deberse en parte a una mejor salud y a otros factores ambientales en los ámbitos más ricos, pero también a un reflejo de que este estudio tiene una naturaleza más pragmática que los otros, incluso con el enfoque terapéutico de niño a niño. Por consiguiente, estas tasas tienen mayor probabilidad de reflejar las tasas de resolución real en los países en vías de desarrollo que muchos otros ensayos, y también pueden ser más generalizables a ámbitos de ingresos más altos de lo que quizá se crea.

Macfadyen 2005 encontró tasas de curación bajas con el antibiótico de quinolonas y el antiséptico, aunque hubo una tendencia hacia un beneficio del antibiótico sobre el antiséptico hacia la semana dos. Este ensayo también informó una mejor audición en ambos grupos, con una mejoría mayor con el antibiótico que con el antiséptico.

Los antisépticos y antibióticos no-quinolonas suelen ser más económicos y tener una disponibilidad más amplia que las gotas para los oídos de quinolona, y los resultados presentados aquí pueden tener importantes implicaciones en el ámbitos de escasos ingresos.

La mayoría de los ensayos no informó ningún evento adverso. Sin embargo, aquellos que sí trataron la seguridad sostuvieron un buen perfil para los tratamientos tópicos evaluados; un ensayo también informó sobre menos efectos locales para el antibiótico de quinolona que para el antiséptico en alcohol (Macfadyen 2005). Ninguno de los ensayos que evaluaron la audición en esta revisión informaron pruebas de ototoxicidad; 2 informaron un trastorno auditivo leve (Lorente 1995, un caso) o aumento en los umbrales de conducción ósea (Tutkun 1995) después del tratamiento con gentamicina (un aminoglucósido, no quinolona, antibiótico), pero declararon que las pérdidas de audición no fueron clínicamente (Lorente 1995) o estadísticamente (Tutkun 1995) significativas. Sin embargo, se ha observado ototoxicidad para diversos antibióticos no-quinolona, y los aminoglucósido no se recomiendan en pacientes con una perforación de la membrana timpánica por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency - MHRA) del Reino Unido (CSM 1997). Una revisión de los casos de ototoxicidad en seres humanos informó que la misma puede deberse principalmente al daño vestibular (lo que provoca desequilibrio y mareos) en lugar de coclear (Marais 1998), por lo que las evaluaciones de los umbrales de audición para la conducción ósea solamente tendrían poca probabilidad de detectar muchos casos (Marais 1998; Lancaster 1999).

El período de seguimiento en la mayoría de los ensayos incluidos aquí fue corto, pocos evaluaron los efectos del tratamiento a más largo plazo, y ninguno informó el tiempo transcurrido hasta la resolución o reaparición de la secreción y perforación. Dado que algunas conclusiones cambiaron con el transcurso del tiempo, puede ser importante investigar los efectos a más largo plazo en los ensayos futuros.

La mayoría de los ensayos en esta revisión fueron de calidad deficiente, con seguimiento corto. Muchos incluyeron un rango de participantes (p.ej. incluían otitis externa o drenaje de cavidades mastoideas; mientras que algunos no especificaron la enfermedad colesteatomatosa como criterio de exclusión). Este criterio puede explicar algo de la heterogeneidad encontrada, ya que las tasas de resolución pueden variar ampliamente entre los diagnósticos, y hacer que los resultados sean menos aplicables a cualquier tipo de enfermedad. Los ensayos también fueron contradictorios en los enfoques para manejar y notificar la enfermedad bilateral. Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el número de participantes en lugar de para el número de oídos; por otra parte, se consideraron los resultados para el número de oídos. La inquietud es que un ensayo analizado por el número de oídos en lugar de por el número de participantes tendrá un error estándar subestimado, y por consiguiente, recibirá un peso mayor inapropiado en un metanálisis. En una actualización posterior de esta revisión se usará la información obtenida para intentar abordar los temas de la ponderación inflada para los ensayos que informan sobre los números de oídos.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los ciclos cortos de antibióticos tópicos con quinolona son más eficaces que el tratamiento no-farmacológico o que los antisépticos tópicos para la resolución a corto plazo de la otorrea de la OMSC sin complicaciones. Los efectos de los antibióticos no-quinolona sin esteroides están menos claros, al compararlos con los antisépticos; los estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cualquiera diferencia entre quinolonas y no-quinolonas, aunque las comparaciones indirectas sugieren que no se puede descartar un beneficio de las quinolonas tópicas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a más largo plazo (para oído seco, o para prevenir complicaciones, cicatrizar el tímpano y mejorar la audición) o acerca del tratamiento de la OMSC complicada. Las pruebas con respecto a la seguridad son también débiles, y se necesita más investigación para aclarar el riesgo de ototoxicidad con tratamientos tópicos alternativos (acerca de los cuales hay mucha inquietud, en particular para los aminoglucósidos) y si puede haber menos eventos adversos con las quinolonas tópicas. Por consiguiente, el tratamiento debe ir acompañado de seguimiento médico regular y vigilancia clínica, también con un control de los efectos adversos del tratamiento (en particular para los efectos o signos locales de la ototoxicidad), o para las complicaciones de la enfermedad. El personal médico también debe aconsejar a pacientes y cuidadores sobre la atención apropiada de los oídos, con lavado ótico e instilación eficaz de las gotas, asegurándose que las mismas alcancen el sitio de la infección para trabajar eficazmente.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos adicionales deben aclarar los efectos de los antibióticos no quinolona y cuál es el tratamiento tópico más apropiado para la OMSC. Los ensayos clínicos con diseño y poder estadístico adecuados se deben centrar en los efectos sobre la evolución natural a más largo plazo de la OMSC, como cicatrización del tímpano, mejoría de la audición, prevención de complicaciones, y también en evaluaciones de seguridad adicionales. Otras revisiones sistemáticas más integrales también deben evaluar aún más la seguridad, en particular para verificar los riesgos de ototoxicidad para los tratamientos alternativos. Los investigadores también deben considerar cómo manejan la enfermedad bilateral y también el tipo de participantes incluidos (o estratificar la asignación al azar mediante el diagnóstico si se incluyen diversos diagnósticos), para asegurar que los resultados son clínicamente pertinentes para un grupo particular de pacientes. El coste-efectividad de los tratamientos alternativos, preferentemente mediante evaluaciones económicas junto a los ensayos clínicos, sería valioso en la orientación tanto de la práctica clínica como de la política sanitaria.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece al profesor Paul Garner del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), de la Liverpool School of Tropical Medicine, por su asesoramiento y apoyo, y a Gemma Healy y Carolyn Doree del Grupo Cochrane de Enfermedades de Oído, Nariz y Garganta por su ayuda con las búsquedas.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido. Sin embargo, Carolyn Macfadyen y Carrol Gamble llevaron a cabo y analizaron un ensayo que compara un antiséptico auditivo tópico, ácido bórico, con un antibiótico auditivo tópico, la ciprofloxacina (Macfadyen 2005).


NOTAS

Esta revisión, "Antibióticos tópicos para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente" integra una serie de revisiones, que reemplaza a la revisión "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica". A continuación se presentan las revisiones de otras intervenciones.

HISTORIAL DE LA REVISIÓN
La revisión de temas se publicó por primera vez en abril de 1998 (Intervenciones para la otitis media supurativa crónica).
Fecha de la modificación más reciente: información no disponible.
Fecha de la modificación SUSTANCIAL más reciente: 12 de febrero de 1998.

Cambios más reciente: febrero de 1998.
Octubre de 2001: la revisión Cochrane "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" se dividió en una serie de títulos de revisión Cochrane, cada uno centrado en intervenciones particulares.

Número 1, 2004: Publicar el protocolo para la revisión de componentes "Antibióticos tópicos para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente".

DESVIACIONES DEL PROTOCOLO
Se llevaron a cabo los siguientes cambios en los criterios de elegibilidad y medidas de resultado de los estipulados en el protocolo:

1. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Tipos de estudios: los ensayos controlados cuasialeatorios se especificaron en el protocolo pero se excluyeron de la revisión.

Tipos de participantes:
Protocolo: Personas de cualquier edad con un diagnóstico de OMSC que reunía la definición de la OMS
Revisión: cualquier diagnóstico de OMSC tal como lo definieron los autores del ensayo.

Tipos de intervenciones; las siguientes se estipularon en el protocolo:
Intervención: antibióticos tópicos (auditivos) (todos e individual)
Comparador: ninguna intervención; placebo; otros antibióticos tópicos con y sin esteroides; antibióticos sistémicos (todos e individual); combinación de antibióticos tópicos y sistémicos; antisépticos.

Sin embargo, estos ensayos se han dividido en las siguientes tres revisiones:
* Comparaciones de tratamiento tópico con antibióticos (ESTA REVISIÓN): ningún tratamiento o lavado ótico, antisépticos tópicos, diversos antibióticos tópicos, con exclusión de esteroides
* Tratamiento sistémico versus tópico para la OMSC
comparaciones: cualquier tratamiento sistémico contra cualquier tratamiento tópico con exclusión de esteroides
* Esteroides sistémicos o tópicos, como monoterapia o tratamiento combinado
comparaciones: ningún tratamiento o lavado ótico, antisépticos tópicos, antibióticos tópicos, antibióticos sistémicos

2. MEDIDAS DE RESULTADO
Tipos de medidas de resultado; se han cambiado las siguientes medidas de resultado primarias:
Protocolo:
* Resolución de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas, según los siguiente resultados:
a) Sin informe de otorrea
b) Desaparición de la secreción en la otoscopia
c) Curación de la perforación del tímpano en la otoscopia
d) Tiempo transcurrido hasta la resolución de la OMSC según otra definición de resolución hecha por los autores, incluida la mejoría en la apariencia de la mucosa

Revisión:
* Resolución de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas, según criterios de los investigadores.
También se han analizado los resultados para el fracaso del tratamiento en lugar del éxito.

Los otros se analizaron como medidas de resultado separadas, secundarias (cuando se informaron por investigadores):
* Curación de la perforación a las 2 y 4 semanas, y después de las 4 semanas;
* Tiempo transcurrido hasta la resolución de la OMSC tal como lo definieron los investigadores.

Las otras medidas de resultado del protocolo fueron invariables, excepto que los resultados antes de las 2 semanas también se incluyeron e informaron por separado.

3. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
El protocolo estipuló que se obtendrían todos los estudios pertinentes independientemente del estado de publicación. Sin embargo, todavía no se han buscado los ensayos informados en resúmenes de congresos o en carteles, pero se buscarán para la inclusión en una actualización de esta revisión. Además, las posibles fuentes adicionales que se buscarán para las actualizaciones futuras de esta revisión, también se especificaron en el protocolo para esta revisión.

4. MÉTODOS: CONTRIBUCIONES DE LOS REVISORES
El protocolo estipuló que se seguirían las normas estadísticas en las Guías del Grupo Cochrane de ENT para los Revisores (CochraneENTGuideline, actualizada en noviembre de 2000), y que dos revisores (CM y JA) llevarían a cabo las siguientes tareas de forma independiente:
* seleccionar los ensayos (al menos para las búsquedas electrónicas), examinar los títulos y resúmenes de los artículos identificados por la estrategia de búsqueda y evaluar los textos completos para su elegibilidad;
* evaluar la calidad metodológica de todos los ensayos identificados como elegibles para su inclusión (e informar el nivel de acuerdo entre los dos revisores);
* obtener datos de las características del estudio, como métodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y registrar estos datos en formularios estándar; e
* introducir los datos en Review Manager 4.2.

Sin embargo, mientras CM y JA examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos identificados por la estrategia de búsqueda, sólo CM evaluó los textos completos para la elegibilidad y calidad metodológica, extrajo los datos y los ingresó en Review Manager 4.2. JA y CG proporcionaron una segunda opinión acerca de los ensayos que CM había seleccionado para la inclusión; CG examinó aquellos donde había cierta ambigüedad acerca de los métodos utilizados, para la calidad metodológica y extracción de datos; y JA proporcionó información adicional cuando se habían obtenido datos a partir de los autores de los ensayos incluidos en la revisión anterior "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" (Acuin 1998). Los tres autores resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusión.

5. MINIMIZACIÓN DE LOS CONFLICTOS DE INTERESES
El protocolo también estipuló que cuando uno de los autores había trabajado en un ensayo de la revisión, se buscará la ayuda de otra persona en la base editorial de ENT, para minimizar el sesgo debido al posible conflicto de intereses. Sin embargo, CM y CG trabajaron en un ensayo, Macfadyen 2005; no se obtuvo aportación de material de terceros.

6. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
El protocolo estipuló que el ocultamiento de la asignación, y la inclusión de los participantes asignados al azar, se evaluarían como inadecuados sí no se informara un enfoque de ocultamiento de la asignación, o no estaba claro cuántas personas se asignaron al azar originalmente en el ensayo, respectivamente. Sin embargo, este hecho se ha clasificado como poco claro.

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos mediante las siguientes dimensiones y criterios basados en cuatro aspectos metodológicos.

a) Generación de la secuencia de asignación

Adecuada: sí las secuencias son apropiadas para prevenir el sesgo de selección y se describe el método utilizado.
Los métodos adecuados incluyen números aleatorios generados por un sistema informático, tabla de números aleatorios, sorteos o sobres, asignación al azar con "moneda al aire", barajada de cartas, tirada de dados u otros métodos de asignación que parecen no tener sesgos.

Incierto: declarado pero sin descripción de métodos.
El ensayo se describe como aleatorio pero no se suministra mayor información.

Inadecuada: sí las secuencias podían ser relacionadas con el pronóstico.
Los métodos inadecuados incluyen número de historia clínica, fecha de nacimiento, hora, día, mes o año de ingreso.

b) Ocultamiento de la asignación

Adecuado: sí los participantes e investigadores que reclutaban a los participantes no pueden prever la asignación. Las medidas adecuadas incluyen envases de apariencia idéntica numerados o codificados a priori, asignación al azar central; sobres cerrados, opacos, numerados secuencialmente; u otras descripciones que contenían elementos convincentes de ocultamiento.

Inadecuado: ensayos donde los autores informaron un enfoque que no podía ser considerado adecuado (p.ej. métodos de asignación como alternancia o el uso de números de historia clínica, no ocultados).

Incierto: ensayos donde los autores no informaron un enfoque de ocultamiento de la asignación en absoluto o que sí lo informaron pero no fue descrito el método.

La comparación inicial de los grupos experimentales confirmará si la asignación a los brazos de tratamiento parece no estar sesgada.

c) Cegamiento

Doble ciego: el ensayo utiliza un placebo, o una técnica de doble simulación (double dummy) de tal manera que el participante, el profesional de la asistencia sanitaria o el evaluador conozcan el tratamiento que se administra.

Simple ciego: el participante o el profesional de la asistencia sanitaria o el evaluador conoce el tratamiento administrado.

Abierto: todos conocen el tratamiento.

d) Inclusión de todos los participantes asignados al azar

Adecuado: más del 90% de las personas asignadas al azar en el ensayo se incluyeron en el análisis.

Inadecuado: menos del 90% de aquellos asignados al azar en el ensayo se incluyeron en el análisis.

Incierto: no está clara la cantidad de personas que se asignaron al azar originalmente o se analizaron en el ensayo.

7. ANÁLISIS DE LOS DATOS
El protocolo estipuló que sólo se incluirían los resultados para los participantes con OMSC cuando estaban disponibles, para los estudios que también incluyeron a personas con otitis externa, drenaje de cavidades quirúrgicas u otitis media aguda. Sin embargo, sólo se siguió este procedimiento sí los autores informaron haber estratificado la asignación al azar por diagnóstico. Cuando la información no se reveló con la consideración de si los grupos de diagnóstico alternativos se estratificaron en la asignación al azar, se incluyeron todos los participantes (los grupos pueden presentar desequilibrios y las decisiones de los investigadores para informar los subgrupos pueden haber estado vinculadas hacia una tendencia).


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBrowning 1983a 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

75 adults over 16 years old, with active chronic otitis media randomised; 51 analysed.

19/51 (37%) analysed participants had previously undergone modified radical mastoidectomy - results were not presented separately, so included in this review.

38/51 analysed participants included in this review (receiving topical antibiotics or antiseptics); 13/51 receiving systemic antibiotics are not discussed here. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: chloramphenicol or gentamicin, 3 or 4 times daily, respectively.

2) Weekly insufflation of topical antiseptics (boric acid and iodine powder) after aural toilet.

* Other comparison not included in this review (n = 13/51 analysed participants)
3) Systemic non-quinolone antibiotics: oral cephalexin, flucloxacillin, cloxacillin or amoxicillin, 1 to 2g/day. *

Duration (all treatments):
4 weeks.

Aural toilet (all groups; confirmed by trial authors):
weekly aural toilet by otologist, using microscopic vision and suction aspiration when necessary.

Participants with Pseudomonas species were randomised to topical antibiotic or antiseptics only (groups 1 or 2).

Choice of antibiotics depended on sensitivity of bacteria isolated at baseline. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks) 
NotesSetting: Secondary referrals at Department of Otolaryngology, Glasgow Royal Infirmary.

Location: Glasgow, UK.

Trial in other CSOM reviews: systemic versus topical treatments. 
Allocation concealment
StudyClayton 1990 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

139 randomised ears (20 CSOM); 102 ears (15 CSOM) analysed.
Participants with otorrhoea caused by otitis externa and mastoid cavities were also included in the trial. Randomisation was not described as stratified by diagnosis, so all cases are included in this review (although results were presented separately in the trial publication). 
InterventionsSee Table 04

1) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: gentamicin sulphate 0.3%

2) Topical antiseptic eardrops: Aluminium acetate 8%

Both treatments: 3 times daily after self mopping, for 3 weeks. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)
NB: Trial reported improved or not improved only; numbers with complete cure were not reported.

Excluded participants who failed to attend clinics or failed to comply with treatment.

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: ENT Department, Bradford Royal Infirmary.

Location: UK. 
Allocation concealment
StudyFradis 1997 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

51 participants (aged 18 to 73), contributing 60 ears with purulent disease were randomised; 54 ears analysed.
3 ears had surgical perforations and no perforation could be seen in 8 ears due to granulation tissue - not analysed separately. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: ciprofloxacin hydrochloride

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: tobramycin

3) Topical antiseptic eardrops: 1% Burow aluminium acetate solution (weak antiseptic, as designated "placebo" by the trialists)

All treatments: 3 times daily, for 3 weeks. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)

** 2) Improvement in hearing threshold **

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: outpatient clinic of the otolaryngology department of a university teaching hospital.

Location: Haifa, Israel.

Study time-period: 01 January 1994 - 01 December 1995. 
Allocation concealment
StudyGyde 1978 
MethodsRCT

Individually randomised by Taves' minimisation method.

Crossover design - failures at 6 months were crossed over to the alternative treatment and reassessed 6 months later. 
ParticipantsSee Table 03

91 analysed participants (all ages above 2 months) with otorrhoea, contributing 100 ears (CSOM 50 ears).

11 participants (12 ears; 7 CSOM ears) then crossed over to the alternative treatment.
Unless otherwise indicated, only numbers before crossover have been used for this review.

Participants with otorrhoea from post-operative or mastoid cavity infections, subacute otitis media, and otitis externa were also included in the trial. Type of infection was the principal criteria for randomisation (minimisation), but it is unclear whether this relates to diagnosis (balanced across treatments) or bacteriology, so all cases are included in this review (although results were presented separately in the trial publication). 
InterventionsSee Table 04

1) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: 0.1% trimethoprim-sulfacetamide-polymyxin B (TSP)

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: 0.3% gentamicin (Garamycin)

Both treatments: twice daily with suction and mopping. Pneumatic otoscope sometimes used to instil the drops.

Duration: up to 3 weeks plus 3 more weeks if required. Failed ears or not dry at 6 months crossed over to the other treatment for 3 weeks; follow-up for 6 months as before. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge after 4 weeks)
Results were at 6 months.
Negative bacterial culture included in the definition of cure.

2) Improvement in hearing threshold

3) Adverse events (including assessment of ototoxicity)

Information relevant to the following were also reported:
4) Time to resolution of CSOM
5) Time to reappearance of discharge and perforation

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: outpatient visit - appears to be a private clinic.

Location: Winnipeg, Manitoba, Canada.

Source of support: study conducted in conjunction with Burroughs Wellcome Ltd (manufacturer of TSP and collected details of Adverse Events).

Article in French. 
Allocation concealment
StudyGyde 1981 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

60 eligible participants (all ages) with otorrhoea, contributing 68 ears were analysed (CSOM 27/68 ears).

Participants with otorrhoea from post-operative or mastoid cavity infections, subacute otitis media, and otitis externa were also included in the trial. Randomisation was not described as stratified by diagnosis, so all cases are included in this review (although results were presented separately in the trial publication). 
InterventionsSee Table 04

1) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: trimethoprim-polymyxin B-sulfacetamide (TSP)

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: trimethoprim-polymyxin B (TP)

Both treatments: twice daily with suction and mopping. Pneumatic otoscope sometimes used to instil the drops.

Duration: up to 14 days depending on response. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge after 4 weeks)
Results were at 3 months.
Negative bacterial culture included in the definition of cure.

** 2) Improvement in hearing threshold **
(Reported negative statement for no ototoxicity only)

3) Adverse events (including assessment of ototoxicity)

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting and location: not reported (appears to be a private clinic in Winnipeg, Canada).

Conducted: October 1978 - March 1979.

Sources of support: Burroughs Wellcome Ltd assisted in the compilation and statistical analysis of the data. 
Allocation concealment
StudyJaya 2003 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

40 randomised participants (over 10 years old), with actively discharging CSOM-tubotympanic disease; 36 assessed at week 4. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: 0.3% ciprofloxacin hydrochloride

2) Topical antiseptic eardrops: 5% Povidone-iodine (PVP-I, Betadine)

Both treatments: 3 times daily, after dry-mopping, for 10 days.

Suction cleaning (both groups):
before initial treatment for all participants; at weekly visits if discharge present. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)

** 2) Improvement in hearing threshold **
(Reported negative statement for no ototoxicity only)

3) Adverse events (including assessment of ototoxicity)

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: Academic tertiary medical centre - otolaryngology outpatient department.

Location: Vellore, India.

Study time period: March - November 2000. 
Allocation concealment
StudyKasemsuwan 1997 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

50 adult participants randomised (aged 21 to 66), with perforated tympanic membranes (> 3 months) and mucopurulent otorrhoea; 35 were analysed. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: ciprofloxacin (250 micrograms/mL)

2) Topical placebo eardrops: saline

Both treatments: 3 times daily for at least 7 days, with ear cleaning at each visit (days 1, 4 and 7). 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge)
Follow-up only reported to Day 7.

** 2) Improvement in hearing threshold **
(Reported negative statement for no ototoxicity only)

3) Adverse events (including assessment of ototoxicity)

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: Otolaryngology outpatient clinic at Ramathibodi Hospital.

Location: Bangkok, Thailand.

Time period: October 1993 - December 1993. 
Allocation concealment
StudyKaygusuz 2002 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

80 adults included (aged 18 to 60) contributing 103 ears with CSOM (perforated eardrum and discharge for over 3 months).

40/80 analysed participants included in this review (receiving topical antibiotics without steroids); 40/80 receiving topical antibiotics + steroids are not discussed here. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: ciprofloxacin 0.3%

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: tobramycin 0.3%

* Other comparisons not included in this review (n = 40/80 participants)*
*3) Topical quinolone antibiotic plus steroid eardrops: ciprofloxacin plus dexamethasone*

*4) Topical non-quinolone antibiotic plus steroid eardrops: tobramycin plus dexamethasone*

All treatments: 2 drops 3 times daily, with aspiration once daily, for 3 weeks. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)
Also reported results at Day 7.

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: University hospital, outpatient clinic.

Location: Firat University, Elalzig, Turkey.

Time period: 2000-2001.

Article in Turkish.

Trial in other CSOM reviews: steroids. 
Allocation concealment
StudyLorente 1995 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

308 analysed adult participants (aged 18 to 65 years) with simple CSOM. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: 0.3% ciprofloxacin

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: 0.3% gentamicin

Both treatments: 3 times daily for 8 days. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge)
Follow-up only reported to Day 8

** 2) Improvement in hearing threshold **
(Reported negative statement for no ototoxicity only)

3) Adverse events (including assessment of ototoxicity)

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: Multicenter outpatient trial.

Location: Barcelona, Spain.

Sources of support: conducted with Laboratorios SALVAT, SA, Barcelona (manufacturer of ciprofloxacin 0.3% drops).

Article in Spanish. 
Allocation concealment
StudyMacfadyen 2005 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

427 randomised schoolchildren (at least 5 years old, but range was 4 to 19) with CSOM;
394 participants analysed for resolution at 4 weeks. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: ciprofloxacin hydrochloride (0.3%)

2) Topical antiseptic eardrops: 2% boric acid in 45% alcohol

Both treatments:
Child-to-child treatment twice daily with dry mopping for 10 schooldays (not weekends). Dry mop only for weeks 2 to 4 if discharge persists. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)

2) Healing of the tympanic membrane

3) Improvement in hearing threshold

4) Adverse events

Results were given for weeks 2 and 4.

All analyses followed the intention-to-treat principle. 
NotesSetting and location: 165 rural primary schools, Kisumu District, West Kenya.

Study time period: May to August 2002 school term.

Sources of support: Wellcome Trust funded (but no role in any stage from design to submission for publication). 
Allocation concealment
StudyTutkun 1995 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

44 participants (at least 9 years old) with purulent chronic otorrhoea analysed for primary outcome.

4 participants with normal flora at baseline (all ciprofloxacin) were excluded from the hearing analyses. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: ciprofloxacin hydrochloride, 200 micrograms/mL

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: gentamicin sulfate, 5mg/mL

Both treatments: 3 times daily for 10 days. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks).
Result was for Day 11

Negative bacterial culture included in the definition of cure.

3) Improvement in hearing threshold

4) Adverse events

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: Marmara University Hospital ENT and audiology departments.

Location, Istanbul, Turkey.

Dates: Nov 1993 to June 1994 (Nov 1993 to March 1994 for Ozagar 1997). 
Allocation concealment
StudyVH 1998 daily 
MethodsDummy variable created for van Hasselt 1998 (comparisons tables/graphs) 
Participants 
Interventions 
Outcomes 
Notes 
Allocation concealment
StudyVH 1998 weekly 
MethodsDummy variable created for van Hasselt 1998 (comparisons tables/graphs) 
Participants 
Interventions 
Outcomes 
Notes 
Allocation concealment
Studyvan Hasselt 1997 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

96 children with CSOM randomised; 93 ears in 69 children analysed. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: 0.3% ofloxacin

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops: 0.5% neomycin - 0.1% polymyxin-B

3) Topical antiseptic eardrops: 2% acetic acid in 25% spirit and 30% glycerin.

All groups:
3 times daily for 2 weeks; suction cleaning at weeks 0, 1 and 2 visits. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)
Also reported for 1 week.

Discrepancies for results at week 2 existed between the 1997 CBM report (see graphs and results text) and 2002 paper (see results text). 
NotesLocation: Rural Nkota Kota District, Malawi.

Sources of support: conducted for Christian Blind Mission. 
Allocation concealment
Studyvan Hasselt 1998 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

Randomised 107 participants (mainly children) with 151 active ears (>2 months CSOM); analysed 138 ears at week 2. 
InterventionsSee Table 04

2 antibiotics, each with 2 alternative administration regimens, were compared:

1) Topical quinolone antibiotic eardrops, 0.3% ofloxacin:
1a) twice daily
1b) once weekly

2) Topical non-quinolone antibiotic eardrops, neomycin/polymyxin B:
2a) twice daily
2b) once weekly

All treatments for 2 weeks with suction cleaning once weekly. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge at 2 to 4 weeks)
Results at weeks 1, 2 and 8.

* Outcomes not included in this review were also assessed - see table 05 * 
NotesSetting: Community-based.

Location: Rural area in Nkota Kota District, Malawi

Sources of support: conducted for Christian Blind Mission 
Allocation concealment
Studyvan Hasselt 2002 
MethodsRCT 
ParticipantsSee Table 03

253 analysed ears with CSOM. 
InterventionsSee Table 04

1) Topical quinolone antibiotic eardrops: 0.075% ofloxacin in 1.5% HPMC

2) Topical antiseptic eardrops: 1% povidone iodine in 1.5% HPMC

3) 1.5% HPMC

All treatments: Single application after suction cleaning.

HPMC (hydroxypropyl methyl-cellulose, hypromellose): delivery vehicle providing prolonged contact with the middle ear mucosa and sustained release of antibiotic or antiseptic. 
OutcomesSee Table 05

Review outcomes assessed:
1) CSOM resolution/failure (persistent discharge)
Follow-up was for 1 week only. 
NotesSetting: Pilot study in rural Malawi.

Location: Malawi. 
Allocation concealment
* Not included under any treatments/outcomes specified for this review *
** Measured but not reported results **


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Adler 2000 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media with effusion, with no perforation of the tympanic membrane.
INTERVENTION
No participants received topical treatment (systemic antibiotics only) 
Akisada 1997 INTERVENTION
No participants received topical treatment (oral antibiotics only). 
Anon 1970a ALLOCATION
(Trial 1 of 2 reported in the paper): Included participants with chronic otorrhoea, but was not a randomised controlled trial (no comparator group). 
Anon 1970b PARTICIPANTS
(Trial 2 of 2 reported in the paper): Randomised controlled trial for participants with acute otitis media only. 
Arguedas 1994 ALLOCATION
Participants were not randomised.
INTERVENTION
No topical antimicrobial treatments were used (systemic antibiotics only). 
Aslan 1998 ALLOCATION
Participants were divided into two groups, but allocation not described as randomised. 
Baba 1982a ALLOCATION
Not a randomised controlled trial (no comparator group).
INTERVENTION
No participants received topical treatment (intravenous antibiotics only). 
Baba 1982b INTERVENTION
No participants received topical treatment (oral antibiotics only). 
Baba 1984 INTERVENTION
No participants received topical treatment (systemic treatments only). 
Baba 1995 INTERVENTION
No participants received topical treatment (oral treatments only). 
Blekher 1967 ALLOCATION
No mention of how the decision was taken to assign individual participants to different treatment groups. 
Block 2000 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media for one week or less, without tympanic membrane perforation.
INTERVENTION
No participants were allocated topical antibiotics (systemic antibiotics only). 
Brook 2001 PARTICIPANTS
Participants suffered from recurrent otitis media, not chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
Participants received oral antibiotics or no treatment - no participants were allocated topical antibiotics. 
Browning 1983b ALLOCATION
Participants were not described as randomised.
INTERVENTION
No topical treatments were allocated (systemic antibiotics only). 
Browning 1984 ALLOCATION
Editorial; not a randomised controlled trial. 
Browning 1988 (INTERVENTION)
For steroids review (topical gentamicin-hydrocortisone + steroid versus placebo). 
Chaput 1982 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media, not chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical antibiotic treatment (systemic antibiotics only). 
Coates 2002 This is an editorial, not a randomised controlled trial. 
Coates 2003 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - paper discusses 2 studies; 1 randomised controlled trial (Couzos 2003, for Steroids review) and a controlled clinical trial. 
Colletti 1983 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - no comparator group.
INTERVENTION
All participants received intramuscular ribostamycin - no topical treatment group. 
Connolly 1997 (INTERVENTION)
For review on delivery methods (compares alternative delivery methods of topical neomycin sulphate + dexamethasone (Otomize): drops versus spray). 
Cooke 1974 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (given ear toilet with or without systemic (oral) antibiotics only). 
Couzos 2003 (INTERVENTION)
For steroids review (topical ciprofloxacin versus topical framycetin, gramicidin and dexamethasone (Sofradex)). 
Cronin 1974 ALLOCATION
Participants were not described as randomised. 
Crowther 1991 (INTERVENTION)
For steroids review (topical antibiotic-steroid, gentamicin-hydrocortisone versus topical steroid, betamethasone). 
Damoiseaux 2004 This is a letter regarding treatment of acute otitis media, not a randomised controlled trial for CSOM treatment. 
Deguchi 1985 ALLOCATION
'Double blind study' described in part of this paper does not appear to be a randomised controlled trial. 
Deguchi 1986 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - five references described within the paper, one of which is apparently a double-blind test, but further information not available. 
Deguchi 1992 Review of several MIC studies, one of which is a phase III double-blind study, but reference not provided to confirm eligibility. 
Di Brino 1967 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Eason 1986 (INTERVENTION)
For other reviews instead: aural toilet, antiseptics, and steroids (comparisons are: no treatment; aural toilet alone; aural toilet + topical boric acid; aural toilet + topical Sofradex (antibiotic+steroid); aural toilet + topical Sofradex + oral clindamycin antibiotic). 
Esposito 1990 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review (comparisons: oral ciprofloxacin (quinolone) versus oral + topical ciprofloxacin, versus topical ciprofloxacin). 
Esposito 1992 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review (comparisons: intramuscular gentamicin sulfate (non-quinolone antibiotic) versus topical ciprofloxacin (quinolone)). 
Federspil 1969 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - topical or systemic gentamicin administered to a series of unselected participants, with choice of allocation usually based on in vitro sensitivity tests. 
Fliss 1990 INTERVENTION
No participants received topical antimicrobial agents (allocated 1 of 2 different systemic antibiotics or no treatment). 
Fontanel 1998 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial. 
Foshee 1992 PARTICIPANTS
Two trials reported in this one article. In both trials, participants had acute otitis media with effusion, not chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
Participants were not allocated topical antibiotics in either trial (oral antibiotics only). 
Garcia-Rodriguez 93a ALLOCATION
Participants divided into two treatment groups (0.2% or 0.5% ciprofloxacin drops) but allocation was not described as randomised. 
Garcia-Rodriguez 93b ALLOCATION
Participants divided into three treatment groups (oral and/or topical ciprofloxacin) but allocation was not described as randomised.
INTERVENTION
Only 1 group received topical antibiotic without systemic treatment. 
Gasmanne 1972 (INTERVENTION)
For systemic antibiotics review? Comparisons were oral Bactrim or Ledermycin - no topical treatment group. 
Ghosh 2001 This is a review of studies assessing oral antibiotics vs placebo for acute otitis media, not a trial for CSOM. 
Gyde 1982 (INTERVENTION)
For steroids review (comparisons: topical non-quinolone antibiotic (gentamicin) versus topical non-quinolone antibiotic + steroid (colistin, neomycin + hydrocortisone)) 
Halsted 1967 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media, without a ruptured tympanic membrane, not chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (oral antibiotics or placebo only). 
Howard 1976 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media, not chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (systemic antibiotics only). 
Howie 1971 PARTICIPANTS
Participants had recurrent acute otitis media with presence of middle ear fluid.
INTERVENTION
No participants were allocated topical antibiotics (oral only). 
Howie 1974 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media with the presence of middle ear fluid.
INTERVENTION
No participants were allocated topical antibiotics (oral only). 
Howie 1985 PARTICIPANTS
Participants had acute or recurrent acute otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (systemic antibiotics only). 
Indudharan 1997 (INTERVENTION)
For Steroids review: comparisons were topical gentamicin (antibiotic) versus gentamicin-betamethasone (antibiotic-steroid) drops. 
Jang 2004 ALLOCATION
Participants received topical vancomycin or gentamicin drops but allocation was not described as randomised. 
John 1983 PARTICIPANTS
Participants were not described to have chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
Participants were randomised to oral antibiotic syrups; no participants received topical antibiotics. 
Johnston 2003 (INTERVENTION)
(Unpublished trial) For steroids review - comparisons are: non-quinolone antibiotic + steroid (Otomize TM spray; dexamethasone 0.1%, neomycin sulphate 3250 units/ml), with antiseptic (glacial acetic acid 2%) versus antiseptic (Earcalm TM Spray; glacial acetic acid 2%). 
Kaga 1997 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Kantawala 1976 ALLOCATION
Treatment allocation not described as random (cases were selected at random, but unclear how control group was selected).
INTERVENTION
Trial tests a mucolytic agent, Acetylcysteine; no comparisons with topical antibiotics or topical versus systemic treatment. 
Karabaev 1997 INTERVENTION
All participants received oral antioxidants - no topical treatment or comparator drug. 
Kashiwamura 2004 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - no comparator group.
INTERVENTION
No antibiotic group (topical antiseptic only). 
Kawamura 1985 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Khanna 2000 ALLOCATION
Quasi-randomised trial.
INTERVENTION
No topical eardrops were prescribed except in participants with fungal infections. 
Kilcoyne 1973 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - no comparator treatment group (topical gentamicin hydrocortisone only). 
Kiris 1998 INTERVENTION
Method of treatment delivery and aspiration daily or once only are compared, and not the actual treatment: daily topical ciprofloxacin following aspiration administered by clinic personnel at the clinic, versus topical quinolone self-administered at home after the first treatment with aspiration at the clinic only. 
Kriukov 1996 Study 1 of 2:
ALLOCATION
Not described as a randomised controlled trial - oral rovamycin compared to normal standard treatment.

Study 2 of 2:
ALLOCATION
Treatment allocation not described as randomised.
INTERVENTION
Bacterial study of oral amoxyclav compared to alternative oral treatments for a range of inflammatory ENT infections. 
Lancaster 1999 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial (all participants received topical gentamicin with comparisons made between their diseased and non-diseased ears before and after treatment). 
Lancaster 2003 ALLOCATION
Participants received antibiotic drops or spray, but treatment allocation was not described as randomised. 
Legent 1994 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Leiberman 1989 (INTERVENTION)
For systemic antibiotics review - participants were randomised to intravenous Mezlocillin or Ceftazidime; no topical antimicrobials were used during the study. 
Lildholdt 1986 INTERVENTION
For surgery review. No participants were allocated topical treatments (systemic antibiotics versus no drug treatment). 
Linder 1997 Comment on two trials (one on otitis media with effusion, and Smith 1996 trial); not a randomised controlled trial itself. 
Mendonca 1969 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial - no comparator treatment group (topical gentamicin only). 
Merifield 1993 ALLOCATION
Participants were categorised into treatment groups, but not described as randomised.
PARTICIPANTS
Participants had tympanostomy tubes accompanied by chronic suppurative otitis media. 
Mesure 1973 (INTERVENTION)
For systemic antibiotics review - participants were randomised to systemic Bactrim or demethylchlortetracycline; no topical treatment groups. 
Mira 1992 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review (comparisons: intramuscular ceftizoxime (non-quinolone antibiotic) + topical saline versus intramuscular + topical ceftizoxime) 
Miro 2000 (INTERVENTION)
For steroids review (comparisons: topical quinolone, ciprofloxacin, versus topical non-quinolone antibiotic and steroid, polymyxin B, neomycin and hydrocortisone. 
Miskovska 2004 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media, not CSOM.
INTERVENTION
No topical treatment group; participants received systemic penicillin, surgery, or both. 
Moreno Martínez 1988 PARTICIPANTS
Participants treated for a range of ENT infections, including otitis media with fever, not CSOM.
INTERVENTION
No topical treatment groups (systemic only). 
Occhiuzzi 1972 INTERVENTION
For systemic antibiotis review? Both groups of participants received intramuscular treatment (no topical treatment groups). 
Ott 2001 (ALLOCATION)
Not a randomised controlled trial (tutorial). 
Papastavros 1989 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments reveiw - participants received systemic antibiotic or topical antiseptic; no participants were allocated topical antibiotics. 
Picozzi 1983 (INTERVENTION)
For steroids review (comparisons: topical non-quinolone antibiotic + steroid, gentamicin + hydrocortisone versus placebo; aural toilet both groups). 
Picozzi 1984 (INTERVENTION)
For steroids review (comparisons: topical non-quinolone antibiotic + steroid, gentamicin + hydrocortisone, versus topical gentamicin + hydrocortisone + systemic non-quinolone antibiotic, metronidazole; aural toilet both groups). 
Povedano 1995 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review - comparisons are: systemic versus topical quinolone, ciprofloxacin. 
Pugliese 1972 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (oral antibiotics only). 
Quick 1975 PARTICIPANTS
Participants suffered from a range of ENT disorders including acute otitis media, but none described to have chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (systemic antibiotics only). 
Rostein 1978 INTERVENTION
No topical treatment group - alll participants received oral sulfamethoxazol-trimethoprime. 
Roy 2003 (INTERVENTION)
(Unpublished trial) For steroids review - comparisons are topical quinolone, ciprofloxacin ear drops, versus topical non-quinolone + steroid, Gentisone HC (hydrocortisone) ear drops. 
Salzberg 1972 ALLOCATION
Not described as randomised.
PARTICIPANTS
Includes a range of upper respiratory tract infections, not specific to CSOM.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Sambe 1977 INTERVENTION
For systemic antibiotics review? Participants were allocated systemic Pipdemic acid or Aminobenzyl penicillin; no topical treatment groups. 
Schaad 1986 INTERVENTION
No topical treatment group - participants were allocated oral bacterial lysate or placebo. 
Schechkin 1978 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial (no comparator group). 
Shah 2000 Not a randomised controlled trial - analyses of bacteriology and drug sensitivity only; no treatment arm or effectiveness analyses of participants. 
Shenderey 1985 PARTICIPANTS
Participants suffered from acute respiratory tract infections, including otitis media; none described to have chronic suppurative otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (oral antibiotics only). 
Smith 1996 (INTERVENTION)
For steroids review? (Comparisons: dry mopping alone; versus dry mopping plus topical non-quinolone antibiotic + steroid, framycetin, gramicidin + dexamethasone (Sofradex) plus systemic non-quinolone antibiotic, oral amoxicillin; versus no specific treatment). 
Somekh 2000 INTERVENTION
No participants were allocated topical antibiotics (both groups received intravenous antibiotics). 
Stechenberg 1976 PARTICIPANTS
Participants had acute otitis media, not chronic otitis media.
INTERVENTION
No participants were allocated topical treatments (systemic antibiotics only). 
Sugiyama 1981 ALLOCATION
Participants were divided into two groups (receiving oral or topical antibiotic), but not described as randomised.
INTERVENTION
Only one group received topical antibiotic without systemic treatment. 
Supiyaphun 1995 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial.
INTERVENTION
All participants received topical 0.3% ofloxacin, with no comparator group. 
Supiyaphun 2000 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review (comparisons systemic + topical non-quinolone antibiotics, amoxicillin + chloramphenicol, versus topical quinolone, ofloxacin). 
Tachibana 1986 INTERVENTION
No participants were allocated topical treatment (administered intravenously in both groups). 
Tong 1996 (INTERVENTION)
For steroid review (comparisons: topical quinolone, ofloxacin, versus topical non-quinolone antibiotic + steroid, neomycin-polymyxin B-hydrocortisone drops). 
Tong 2002 (Intervention)
For surgery review - results before surgery were not provided. 
Van de Heyning 1988 ALLOCATION
Not a randomised controlled trial.
INTERVENTION
All participants received oral ciprofloxacin, with no comparison group. 
Verhoeff 2003 INTERVENTION
No topical treatment group (comparisons were systemic antibiotic versus placebo). 
Wilde 1995 INTERVENTION
Mode of delivery of treatment under investigation, not actual treatment (regular antibiotic-steroid ointment (Tri-Adcortyl) dressing versus Tri-Adcortyl ointment instilled into the ear once only). 
Willis 1979 PARTICIPANTS
The trial described within this discussion paper is for colorectal and bowel surgery, not otitis media. 
Yuen 1994 (INTERVENTION)
For systemic versus topical treatments review (comparisons: systemic non-quinolone antibiotic, amoxicillin-clavulanic acid, versus topical quinolone, ofloxacin). 
Zbären 1983 INTERVENTION
Only systemic antibiotics were given; no topical treatment group. 
de Miguel 1999 (INTERVENTION)
For other CSOM reviews: systemic versus topical treatments, and steroids (compares systemic quinolone versus systemic + topical quinolone versus topical quinolone alone (2 doses) versus non-quinolone + steroid drops. Does not compare 2 alternative topical antibiotics without steroids). 


TABLAS ADICIONALES

Table 01 Methodological quality of included studies
Study IDSequence generationAlloc. concealmentBalance at baseline?BlindingFollow-up
Browning 1983a Unclear

Treatment allocation described as random, using random numbered list kept by the pharmacist, who dispensed the medication, but method of sequence code generation was not stated.

The choice of antibiotic depended on sensitivity results of ear discharge isolates.

Participants with Pseudomonas species isolated were randomised to topical antibiotics or antiseptics only - not to oral antibiotics due to resistance.

Did not discuss whether randomisation was stratified by the different diagnostic groups (and results not reported separately in trial report). 
Unclear

Medication was supplied in the clinic by the pharmacist using the random numbered list, after eligibility assessments by the clinicians, who were blinded (except for antiseptic). Whether treatment was concealed from the pharmacist is not discussed. 
Unclear Baseline characteristics (including the distribution of participants with and without modified radical mastoidectomy) not reported. Single blind

Allocation was kept blinded from the clinicians, with the necessary exception of antiseptic, given by the otologist after aural toilet. 
Inadequate

32% dropout: 24/75 participants were defaulters or non-compliers (ie used <75% of the medication).
(Numbers excluded not given by treatment group or diagnosis).

Results given for the 51 participants who complied with treatment only (38 on topical antibiotics or antiseptics, included in this review). 
Clayton 1990 Unclear

Treatment allocation described as random, with medication codes; but no further details of sequence generation method were given.

Did not discuss whether randomisation was stratified by the different diagnostic groups - therefore included all participants in this review. 
Adequate

Patients were randomly allocated treatment in a double-blind fashion.

Medication codes were known only by the pharmacy. 
No

The following imbalances were reported for analysed participants, after exclusions (due to failure to attend clinic or comply with treatment; exclusions were not reported by treatment group):

Significant bias (P=0.0002) for more mildest disease score (score 1) in the antiseptic group (1/60) than antibiotic (11/42) - scores not presented by diagnosis;

More ears with otitis externa (significant) and central perforations (not reported as significant) were analysed in the antibiotic group than antiseptic (see Table 02 for numbers). 
Double blinded Inadequate

Dropout rates (numbers of randomised ears that were excluded; not reported by treatment group):

25% (5/20) central perforations;
30% (9/30) mastoid cavity infections;
25.8% (23/89) otitis externa ;
26.6% (37/139) total.

Patients who failed to attend clinics or to comply with treatment were excluded. 
Fradis 1997 Unclear

Participants were randomised to treatment, with coded bottles, but method of sequence code generation not described.

Participants with otorrhoea in both ears were given two different bottles. 
Adequate

All numbered treatment bottles were similar in appearance.

Treatment bottles and code were retained in the hospital pharmacy; only the pharmacy department head knew what each bottle contained. 
Yes

Groups comparable for age and bacteriology (although slight imbalance in numbers of positive cultures: 18 ciprofloxacin, 16 tobramycin, 12 antiseptic/placebo).

No information was given for treatment groups of cases of surgical perforation or where no perforation could be seen. 
Double blind

The treating physician and participants were blinded to treatment.

The treatment code was only broken at the end of the study to summarise the results of the investigation. 
Adequate

Adequate for ears, which were the unit of analysis, but slightly inadequate for participants:

6/60 (10%) randomised ears (6/51 participants, ie 12%) were unavailable for follow-up after three weeks.

Excluded numbers by treatment group:
Ciprofloxacin: 1/20 ears (5%)
Tobramycin: 2/20 ears (10%)
1% Burow aluminium acetate: 3/20 ears (15%) 
Gyde 1978 Adequate

Used Taves' method of minimisation, with type of infection as the principal criteria.

Minimisation is an alternative method to stratified randomisation for treatment allocation. It is sometimes recommended for small sample sizes, and can incorporate more prognostic factors (Scott 2002).

Unclear whether 'type of infection' relates to diagnosis or bacteriology - therefore included all participants in this review. 
Unclear

Allocation concealment not mentioned, except that solutions were called 'A' (TSP) and 'B' (gentamicin) (trial was described as double blind).

Taves' minimisation approach can lead to predictability of treatment allocation in some situations. 
Yes

Ears were balanced accross treatments for diagnosis (equal numbers per treatment) before and after crossover.

Balanced for age, sex, and diagnosis, with no great differences betwen the seriousness of infections in the two groups, according to the trialists.
These results are for all ears including crossed-over cases, so some participants are counted twice (bilateral disease or crossover) and 1 was counted 4 times (bilateral disease and crossed over).

But there was more bilateral disease in the TSP group (7/43 participants = 16.3%) than on gentamicin (2/48=4.2%), for all participants before crossover. 
Double-blind

The solutions were called 'A' (TSP) and 'B' (gentamicin) to conserve the double blind.

The treatment provider/outcome assessor was blinded until after the analysis of the results. Participants were also blinded. 
Unclear

No withdrawal was reported - numbers analysed are the same as the reported numbers eligible for the study.

But participants unable to continue the proposed length of treatment or return for follow-up visits were excluded.

Appears to be only per protocol population reported and analysed; number of excluded noncompliers was not reported. 
Gyde 1981 Unclear

Participants were randomly assigned to one treatment group using coded medications, but method of generation of random codes was not described.

Did not discuss whether randomisation was stratified by the different diagnostic groups - therefore included all participants in this review. 
Adequate

Medications were coded and identically labelled, and used sequentially starting with the lowest number; no number was skipped or used more than once. 
Mostly

Comparable across treatment groups (for ears) for diagnosis.

Overall results for age and bacteria were also comparable (not broken down by diagnosis).

But there was a slightly higher proportion of males in the TP group (17/33 ears, 51.5%) than the TSP group (25/35 ears, 71.4%). 
Double blind Unclear

No withdrawal was reported - number analysed is the same as the reported number of ears eligible for the study.

But participants unable to continue the proposed length of treatment or return for follow-up visits were excluded.

Appears to be only per protocol population reported and analysed; number of excluded noncompliers was not reported. 
Jaya 2003 Unclear

Treatment allocation described as random, with coded bottles, but method of generation of random codes was not described. 
Adequate

Both drugs were coloured identically and were dispensed in identical bottles, labelled with code numbers only - given to participants after baseline assessments. 
Mostly

Comparable for a range of demographic and disease related (prognostic) factors, except more participants receiving PVP-I were male (10/19, 52.6%), than on ciprofloxacin (4/21, or 19.0%).

Other prognostic criteria were assessed and found to have no significant effect on the outcomes for the compared treatments. 
Double blinded

The randomisation code was only decoded at the end of the study. 
Adequate

10% dropout rate: 4/40 randomised participants were excluded by week 4 (1/21 ciprofloxacin; 3/19 PVP-I ).

Reasons for exclusion from the analysis were not given. 
Kasemsuwan 1997 Unclear

Treatment allocation was described as random, with coded medications, but method of generation of random codes was not specified. 
Adequate

Participants were randomly allocated treatment in a double blind method. The medication codes were known only in the pharmaceutical laboratory. 
Unclear

Baseline characteristics not reported for each group. 
Double blind Inadequate

30% dropout: 15/50 participants were excluded due to lack of attendance.

Participants who received other antibiotics during the trial were also excluded. 
Kaygusuz 2002 Unclear

Treatment allocation described as random, but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment not reported - nor was blinding. 
Yes for bacteriology

Baseline characteristics only reported for infective organism, which was comparable accross groups. 
Unclear

Blinding not mentioned. 
Adequate

No loss to follow-up or exclusions were reported.

80 participants were reported as included in the study and analysed. 
Lorente 1995 Unclear

Treatment allocation described as randomised, but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment methods were not stated - but trial was double blind. 
Yes

Comparable for age sex, otorrhoea, itching, stinging, pain, irritation, and tinnitus. 
Double-blind Unclear

Not clear how many people were originally randomised into the trial. (No exclusion was reported.) 
Macfadyen 2005 Adequate

Treatment was prepared according to computer generated block randomisation schedule, stratified by school. 
Adequate.

Treatment was identical in appearance, and identically labeled and packaged in treatment boxes, identifiable by school name and trial number only.
Treatment packs remained sealed until sequentially allocated to a child. 
Yes

Comparable for age*, sex, duration of current episode*, proportion of bilateral cases*, size of perforation*, cause of current episode, whether previous ear treatment had ever been used, and hearing level.

* Logistic regression adjusting for these factors did not significantly alter the treatment effect. 
Double blind

Participants, care-givers, and outcome assessors remained blind to the treatment allocated throughout the study. 
Adequate

Number with missing data and so excluded from analysis for resolution of discharge at four weeks:
33/427 (7.7%) total;
20/216 (9%) ciprofloxacin;
13/211 (6%) boric acid.

Some of these were due to missing data for participants seen at that visit.

The rest were due to withdrawals or lost to follow up:
25/427 (5.9%) total;
16/216 (7.4%) ciprofloxacin (15 lost to follow-up; 1 consent withdrawn);
9/211 (4.3%) boric acid (all lost to follow-up).

All analyses followed the Intention To Treat principle. 
Tutkun 1995 Unclear

Participants were randomly divided into two groups but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment not reported - nor was blinding. 
Unclear?

Only reported baseline data for bacteriology - comparable apart from "normal flora" isolated in the ciprofloxacin group only (4 cases; excluded from hearing analyses in Ozagar 1997. 
Unclear

Blinding not mentioned. 
Unclear

It is not clear how many people were originally randomised into the trial - an unreported number of non-compliers (participants who did not use the topical solutions regularly and those who had taken any other medication during the study period) were excluded from study.

4 participants were excluded from the hearing analysis (and clinical response in Ozagar 1997). 
van Hasselt 1997 Unclear

Described as a randomised trial in 2002 paper, but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment not reported - nor was blinding. 
Unclear

Baseline characteristics were not provided. 
Unclear

Blinding not mentioned. 
Inadequate

28% dropout: 27/96 participants did not complete the trial.
Ofloxacin: 8% dropout (1/12 participants)
Neomycin/polymyxin B: 21% dropout (8/38 participants)
Acetic acid/spirit: 39% dropout (18/46 participants)

Only children completing the trial fully (ie attended at both review dates) were included in the analysis. 
van Hasselt 1998 Unclear

Described as a randomised trial, but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment not reported - but trial was double-blind. 
Unclear

Baseline characteristics were not provided. 
Double-blind Adequate (except week 8)

Number excluded from the analysis:
Week 1: 12/151 ears (8%);
Week 2: 13/151 ears (9%) ;
Week 8: 23/151 ears (15%).

'Defaulting ears' were excluded. 
van Hasselt 2002 Unclear

Described as a randomised trial, but randomisation method was not stated. 
Unclear

Allocation concealment not reported - but trial was double-blind. 
Unclear

Baseline characteristics were not provided. 
Double-blind Unclear

Not clear how many people were originally randomised into the trial. 

Table 02 Bilateral disease: numbers for ears versus participants
Study ID# of particpants# of ears% bilateral casesHandling bilat casesResults: pt or ears?
Browning 1983a 75 randomised - all treatments; not reported by group

51 analysed:
18 topical antibiotics
20 topical antiseptics
* 13 systemic antibiotics; not included in this review *

19/51 (37%) were post modified radical mastoidectomy - numbers and results were not presented separately. 
Not reported Not reported One ear was chosen at random by the pharmacist (method of choice unknown). Participants 
Clayton 1990 Not reported Randomised ears:
139 total: 20 central perforation; 30 mastoid cavity; 89 otitis externa

Completed (analysed) + excluded cases:

Total: 102 completed (42 antiseptic; 60 antibiotic) +37 excluded;

Central perforation: 15 completed (4 antiseptic; 11 antibiotic) + 5 excluded;

Mastoid cavity: 21 completed (13 antiseptic; 8 antibiotic) + 9 excluded;

Otitis externa: 66 completed (25 antiseptic; 41 antibiotic) + 23 excluded 
Not reported Unclear - report for ears only, but baseline characteristics table uses term 'patients' instead, although totals match number of ears reported in text. Ears?

But baseline characteristics table uses term 'patients' (text uses 'ears'). 
Fradis 1997 51 randomised participants; 45 analysed 60 randomised ears (20 per treatment group)

54 analysed ears:
19 ciprofloxacin
18 tobramycin
17 Burow aluminium acetate 
Randomised bilateral rates: 9/51 (17.6%)

Analysed bilateral rates: 9/41 (20.0%). 
Treated both ears (each ear given a different bottle in bilateral cases), and report number of ears. Ears 
Gyde 1978 Randomised participants: not reported

Analysed participants before crossover (all diagnoses reported only):
91 total; 43 TSP; 48 gentamicin.

Analysed participants crossed over to other treatment (all diagnoses):
11/91 total;
7/43 from TSP to gentamicin;
4/48 from gentamicin to TSP.

NB the trialists reported the combined crossover plus pre-crossover numbers. 
Randomised ears: not reported

Analysed ears before crossover:

100 total (50 TSP; 50 gentamicin);

50 CSOM (25 TSP; 25 gentamicin);

10 post-operative and mastoid cavity infections (5 TSP; 5 gentamicin);

16 subacute otitis media (8 TSP; 8 gentamicin);

24 otitis externa (12 TSP; 12 gentamicin).

Analysed ears crossed over to other treatment:

12/100 total (8/50 from TSP to gentamicin; 4/50 from gentamicin to TSP);

7/50 CSOM (5/25 from TSP to gentamicin; 2/25 from gentamicin to TSP);

3/10 post-operative and mastoid cavity infections (3/5 from TSP to gentamicin);

2/16 subacute otitis media (2/8 from gentamicin to TSP);

0/24 otitis externa.

NB the trialists reported combined pre- plus post-crossover numbers. Where possible, we have used pre-crossover cases only. 
Randomised participants: rates not reported

Analysed participants bilateral rates (all diagnoses only):

Before crossover:
Total: 9/91 (9.9% bilateral);
TSP: 7/43 (16.3% bilateral);
Gentamicin: 2/48 (4.2% bilateral).

Crossed over to alternative treatment:
Total: 1/11 (9% bilateral);
TSP to gentamicin: 1/7 (14% bilateral);
Gentamicin to TSP: 0/4 (0% bilateral).

ie this crossover participant is counted 4 times in the combined figures presented by the trialists (twice per treatment). 
Both ears treated and analysed separately - reported number of ears Ears 
Gyde 1981 60 participants were eligible and included in the analyses

Not available by treatment group or diagnosis. 
Eligible ears included in the analyses:

68 total (35 TSP; 33 TP);

27 CSOM (13 TSP; 14 TP);

6 post-operative and mastoid cavity infections (2 TSP; 4 TP);

4 subacute otitis media (2 TSP; 2 TP);

31 otitis externa (18 TSP; 13 TP) 
Total: 8/60 (13.33%)

Not available by treatment group or diagnosis. 
Treated both eligible ears and report number of ears. Ears 
Jaya 2003 40 randomised participants
(21 ciprofloxacin; 19 PVP-I )

36 assessed at week 4
(20 ciprofloxacin; 16 PVP-I) 
Not reported; but only 40 ear swabs taken at baseline Not reported Unclear - reported at participant level. Participants 
Kasemsuwan 1997 Main text states participants:
50 randomised

35 completed study and analysed (19 ciprofloxacin; 16 normal saline) 
Abstract states ears:
50 ears randomised
35 completed study and analysed 
Not reported Unclear - used term 'ears' in abstract, but mostly 'patients' in main text. Participants?

'Participant' in main text, but used term 'ears' in abstract. 
Kaygusuz 2002 80 participants included and analysed (20 per treatment group; i.e. 40 for this review) 103 ears included (not reported by treatment group) 23/80 (28.75%) Appears to have taken success when both ears had resolved only (treatment was successful when there was no discharge). Participants 
Lorente 1995 308 analysed participants
(159 ciprofloxacin; 149 gentamicin)

Numbers originally randomised, not provided 
Not reported Not reported Not reported Participants 
Macfadyen 2005 427 randomised participants
(216 ciprofloxacin; 211 boric acid)

394 analysed for resolution at four weeks
(196 ciprofloxacin; 198 boric acid) 
533 randomised ears
(264 ciprofloxacin; 269 boric acid) 
Rates for randomised participants:
Total: 106/427 (25%)
Ciprofloxacin: 48/216 (22%)
Boric acid: 58/211 (27%) 
Report at participant level.

Both ears treated and assessed for bilateral cases - success when both ears had resolved or healed.

Sensitivity analysis conducted - success for bilateral cases when either or both ears resolved or healed.

Audiometry results were averaged over the study ear(s) for one overall reading. 
Participants 
Tutkun 1995 44 analysed participants
(24 ciprofloxacin; 20 gentamicin)

40 analysed for hearing
(20 ciprofloxacin; 20 gentamicin) (Ozagar 1994) 
Not reported Not reported Unclear - reported at participant level; bilateral disease or numbers of ears not discussed Participants 
van Hasselt 1997 96 children randomised:
12 ofloxacin;
38 neomycin/polymyxin B
46 acetic acid/spirit

69 children completed and included in analysis:
11 ofloxacin
30 neomycin/polymyxin B
28 acetic acid/spirit 
Number ears randomised: not reported

93 ears included in analysis: (or 88?)
14 ofloxacin
40 neomycin/polymyxin B (35 in Van Hasselt 2002 paper)
39 acetic acid/spirit. 
Randomised rates: not available

Analysed participants:
Total: 24/69 (34.78%)
Ofloxacin: 3/11 (27.27%)
Neomycin/polymyxin B: 10/30 (33.33%) (or 5/30, 16.67% from Van Hasselt 2002 publication)
Acetic acid/spirit: 11/28 (39.29%) 
Treated both ears and report % ears dry.

CBM Report: provided number and proportion of ears dry and wet at each visit.

2002 paper: reported proportion of ears dry at two weeks. 
Ears 
van Hasselt 1998 107 participants randomised

Number analysed: not reported 
151 randomised ears

Analysed ears:
139 ears at week 1

138 ears at week 2:
32 ofloxacin twice daily;
39 ofloxacin once weekly;
36 neomycin polymyxin B twice daily;
31 neomycin polymyxin B once weekly.

128 ears at week 8. 
Total randomised: 44/107 (41.12%)

Analysed participants: not available 
Report proportion of analysed ears dry; numbers of ears per group reported for week two only. Ears 
van Hasselt 2002 Not reported 253 analysed ears:
79 ofloxacin + HPMC
91 povidone iodine + HPMC
83 HPMC 
Not reported Reported % of number of ears dry. Ears 

Table 03 Participant eligibility criteria, including CSOM diagnostic criteria
Study IDCSOM diagnosisOtitis exclusionsOther elig criteriaDisease durationBacteriology?Mucosal appearance?Other diagnoses?Other diags: sep?
Browning 1983a Active chronic otitis media including previous modified radical mastoidectomy participants. 1) Cholesteatoma 2) Aural polyp Non-otitis inclusion criteria: 1) Over 16 years old Exclusions - see otitis exclusions; no other exclusions were specified. Not specified - but all participants were secondary referrals Yes. Sensitivity of isolated aerobic flora determined the choice of antibiotic. Participants with Pseudomonas spp were not randomised to oral (systemic) antibiotic. Not reported 19/51 (i.e. 37%) analysed participants had previously undergone modified radical mastoidectomy (not provided by treatment group).

NB: only 38/51 on topical antibiotics or antiseptics included in this review (2 of 3 treatment groups) 
No 
Clayton 1990 Otorrhoea caused by:
a) discharging central perforation;
b) mastoid cavity;
c) otitis externa. 
1) Acute middle ear disease
2) Cholesteatoma
3) Clinical evidence of fungal ear infection 
Exclusion criteria - treatment related:
1) Topical or systemic antibiotic use in previous three weeks;
2) History of drug sensitivity to any of the agents used in the study. 
Not specified - but excluded acute middle ear disease Indicated;
Not required for inclusion:
11.7% had no bacteria isolated. 
Yes: scoring system of severity included presence and degree of oedema obscuring the tympanic membrane or mastoid cavity, or of oedematous mucosa lining the mastoid cavity. Included otorrhoea from mastoid cavity and otitis externa.

a) Discharging central perforation: 15 ears + 5 excluded
b) Mastoid cavity: 21 ears + 9 excluded
c) Otitis externa: 66 ears + 23 excluded

Participants who failed to attend clinic or comply with treatment were excluded (numbers not given by treatment group). 
Not separate in review: randomisation not reported to stratify by diagnosis.

But results were given by diagnosis separately in trial publication. 
Fradis 1997 CSOM was defined as a chronic inflammation of the middle ear and mastoid process with a perforated tympanic membrane and discharge.

All cases had purulent disease. 
1) Prior middle-ear surgery
2) Suspected cholesteatoma 
Other inclusion criteria:
1) Signed consent
2) Discontinued all other medications two weeks before study entry.

Exclusion criteria - treatment related
1) History of allergy to aminoglycosides or fluoroquinolone derivatives.

Exclusion criteria - other
1) General health problems
2) Younger than 18 years (range was 18 to 73 years) 
Disease duration: mean (range): 24 months (1 to 240 months). Indicated;
Not required for inclusion:
23/60 cultures were negative for organisms before treatment. 
In 8/60 ears granulation tissue meant no perforation could be seen a) 3/60 ears: surgical perforations;
b) 8/60 ears: no perforation seen due to granulation tissue 
No 
Gyde 1978 1) Otorrhoea from:
a) recurrent benign chronic otitis media with tympanic membrane perforation (CSOM);
b) postoperative infections (mastoidectomy or tympanoplasty) and mastoid cavity infections;
c) subacute otitis media (with small or medium perforation);
d) external otitis. 
1) Otorrhoea not caused by bacteria
2) 'Unsafe' ears (active atticoantral disease, accompanied by cholesteatoma with adjacent area extension) 
Inclusion criteria - other:
1) Adults or children - includes paediatric cases (under 12 years old), and geriatric cases (over 60 years old).
2) Informed consent

Exclusion criteria - treatment related:
1) Known allergy to any components of the trial drugs.
2) Use of high doses of local (topical) corticosteroid preparations.
3) Previous use of ototoxic drug therapy.
4) Use of general or topical antibiotics within two weeks before study entry.
5) Unable to continue the proposed length of treatment or return for follow-up visits due to distance or inconvenience.

Exclusion criteria - other:
1) Pregnant or lactating.
2) Infants under 2 months old. 
Not specified Indicated with results;
Required for inclusion. 
Not reported Total 100 analysed ears before crossover;
12 ears crossed over to the alternative treatment (8/50 TSP to gentamicin; 4/50 gentamicin to TSP):

a) 50 CSOM (25 TSP, 25 gentamicin);
7 ears then crossed over (2 from gentamicin to TSP, 5 from TSP to gentamicin)

b) 10 postoperative and mastoid cavity infections (5 TSP, 5 gentamicin);
3 ears then crossed over (3 from TSP to gentamicin)

c) 16 subacute otitis media (8 TSP, 8 gentamicin);
2 ears then crossed over (2 from gentamicin to TSP)

d) 24 external otitis (12 TSP; 12 gentamicin)
0 ears crossed over. 
Not separate in review: type of infection was the principal criteria for randomisation (minimisation), but unclear whether this relates to diagnosis or bacteriology.

But results were given by diagnosis separately in trial publication (for number of ears). 
Gyde 1981 1) Otorrhoea from
a) recurrent otitis media with tympanic membrane perforation (CSOM);
b) infected mastoid cavities and post-operative tympanoplasties;
c) subacute otitis media;
d) external otitis.

2) Presence of gram-negative or gram-positive organisms from a specified list. 
1) Acute otitis media
2) 'Unsafe' ears (active atticoantral disease, with adjacent area extension) 
13/68 ears were paediatric (< 12 years old), 12/68 ears were geriatric (> 70 years old).
Concurrent medications, such as analgesics and decongestants etc were allowed.

Exclusion criteria - treatment related:
1) History of sensitivity to any components of the trial drugs.
2) Use of extensive ototopical corticosteroid preparations within the past four weeks.
3) Previous use of ototoxic drug therapy.
4) Use of oral or parenteral antibiotics within two weeks before study entry.
5) Unable to continue the proposed length of treatment or return for follow-up visits due to distance or inconvenience.

Exclusion criteria - other:
1) Pregnant or lactating.
2) Tuberculosis, fungal or viral diseases. 
Disease duration (for all diagnoses) ranged from just under 1 month to 5 years. Indicated;
Required for inclusion:
Presence of gram-negative or gram-positive organisms from a specified list. 
Not reported Numbers for analysed ears (68 total: 35 TSP, 33 TP)
a) 27 CSOM (13 TSP, 14 TP);
b) 6 infected mastoid cavities and post-operative tympanoplasties (2 TSP, 4 TP);
c) 4 subacute otitis media (2 TSP, 2 TP);
d) 31 external otitis (18 TSP, 13 TP). 
Not separate in review: randomisation not reported to stratify by diagnosis.

But results were given by diagnosis separately in trial publication. 
Jaya 2003 Actively discharging CSOM with moderate to large central perforation (i.e. active CSOM-tubotympanic disease). 1) Cholesteatoma
2) Aural polyp
3) Impending complications of CSOM 
Other inclusion criteria:
1) Older than 10 years

Exclusion criteria - treatment related:
1) Known allergy to iodine or fluoroquinolone
2) Prior systemic or topical antibiotic therapy within 10 days of study entry

Exclusion criteria - other
1) Debilitating illness (e.g. diabetes mellitis, tuberculosis, renal failure or AIDS) 
Total duration of disease:
</= 5 years: n = 13
> 5 years: n = 27

Current episode of discharge was < 2 weeks for many participants:
<1 week: n = 15
1 to 4 weeks: n = 20
> 4 weeks: n = 5

The trialists reported that this duration did not significantly alter the outcome in both treatment groups. 
Indicated;
Not required for inclusion:
8/40 swabs did not yield potential bacterial pathogen 
Status of middle ear at baseline (number of participants):
20 hyperemic
18 pale and edematous
2 granular 
None specified - see otitis exclusions n/a 
Kasemsuwan 1997 1) Perforated tympanic membrane for longer than 3 months;
2) Mucopurulent otorrhoea

(Assessed on microscopic examination) 
1) Cholesteatoma
2) Underlying diseases 
Other inclusion criteria:
1) Adult (age range was 21 to 66)

Exclusion criteria - treatment related:
1) Receiving antibiotics in the previous two weeks and during the study.

Exclusion criteria - other:
1) Pregnant women
2) Underlying diseases 
Perforated tympanic membrane for longer than 3 months Indicated;
Not required for inclusion:
no bacteria were isolated for 26% of participants 
Not reported Not specified - see otitis exclusions n/a 
Kaygusuz 2002 Chronic suppurative otitis media with:
1) perforated eardrum, and
2) discharge in the ears for > 3 months 
1) Suspected or confirmed cholesteatoma (on otoscopy)
2) Previous history of ear surgery 
Other inclusion criteria:
None reported other than adults with CSOM (age range was 18 to 60 years, mean, (SD) 31 (+/-11.5) years)

Exclusion criteria - treatment related:
1) Allergy to aminoglycosides or fluoroquinolones

Exclusion criteria - other:
1) Under 18 years old
2) General health problems 
Discharge for > 3 months (average duration was 44.4 years +/- 40.9 months; range 3 to 10 years) Indicated;
Not required for inclusion:
5.8% of pre-treatment cultures were negative 
Not reported Not specified - see otitis exclusions. n/a 
Lorente 1995 Simple chronic otitis media in the suppurative phase (CSOM): purulent otitis of > 3 months duration, with perforated tympanic membrane. 1) Cholesteatoma or attic disease
2) Otomycosis
3) Bilateral hypoacusia higher than 60 dB 
Inclusion criteria - other:
1) Age 18 to 65 (mean 42 years)
2) Either gender
3) No evidence of physical or psychological (psychiatric) illness, with laboratory tests (biochemical and haematological) within reference ranges
4) Consent to participate

Exclusion criteria - treatment related:
1) Topical or systemic antibiotic use in the previous 48 hours
2) Allergy to quinolones or aminoglycosides

Exclusion criteria - other:
1) Pregnant or breast feeding
2) Severe kidney or liver deficiency 
Purulent otitis of > 3 months duration Indicated:
Not specified in inclusion criteria:
304 microorganisms isolated before treatment were reported 
Not reported Not specified - see otitis exclusions n/a 
Macfadyen 2005 1) Purulent aural discharge for 14 days or longer, with pus seen in the external canal on otoscopy
2) Perforated tympanic membrane (on otoscopy) 
Other ear problems:
1) Pre-existing disease, e.g. otomycosis, polyp, impacted foreign body, or previous ear surgery
2) Complicated otitis media, e.g. cholesteatoma, mastoiditis, requires treatment other than study treatment
3) Anatomical abnormalities 
Inclusion criteria - other:
1) School children (enrolled at Kisumu rural primary schools visited)
2) Age five years or older (range was 4 to 19 years)
3) Informed consent (parental consent for affected children; school staff and parent-teacher-association representatives consented to school participation).

Exclusion criteria - treatment related:
1) Treated for ear infection or received antibiotics for any other disorder in the previous 2 weeks
2) Allergy to study drugs. 
Purulent aural discharge for 14 days or longer Assessed but results not provided
Not required for inclusion 
Not assessed No - see otitis exclusions n/a 
Tutkun 1995 History of purulent otorrhoea lasting > 1 year Cholesteatoma Inclusion criteria - treatment related:
1) All participants stopped taking any medication at least 10 days prior to treatment.

Inclusion criteria - other:
1) Informed consent.

Exclusion criteria - treatment related:
1) History of allergy to fluoroquinolone derivatives or aminoglycosides, or to topical agents

2) Did not use the topical solutions regularly, or had taken any other medication during the study.

Exclusion criteria - other:
1) Younger than 9 years
2) History of general health problems. 
History of purulent otorrhoea lasting > 1 year Indicated
Not specified in inclusion criteria:
4 participants had normal flora 
Not reported Not specified n/a 
Van Hasselt 1997 CSOM ('typically... affected ears were filled with mucoid pus.... Most perforations were medium or large. Granulations were present in most cases') Not reported Inclusion criteria - other:
Children

Exclusion criteria:
Not reported. 
Not specified Not specified Not reported Not specified n/a 
Van Hasselt 1998 > 2 months CSOM for inclusion as an active ear (CSOM not described) Not reported Participants were mainly children.

Exclusion criteria:
1) Uncooperative with suction cleaning 
> 2 months CSOM Not specified Not reported Not specified n/a 
Van Hasselt 2002 CSOM (not described) Not reported Other eligibility criteria:
Not reported 
Not specified Not specified Not reported Not specified n/a 

Table 04 Intervention regimens used
Study IDInterventionStrengthDose and frequencyDurationEar ToiletConcurrent meds
Do topical antibiotic eardrops work?       
Quinolone versus placebo:       
Kasemsuwan 1997 1) Quinolone: ciprofloxacin in saline solution

2) Placebo: normal saline solution 
1) Ciprofloxacin: 250 microgram/mL

2) Saline: n/a 
Both treatments:
5 drops three times daily. 
Both treatments:
At least 7 days. 
Both groups:
Ear cleaning at each visit (treatment days 1, 4 and 7). 
Excluded if received antibiotics in the previous two weeks or during the study. 
van Hasselt 2002 1) Quinolone: ofloxacin in HPMC

2) Placebo: HPMC

HPMC = hydroxypropyl methyl-cellulose (hypromellose) - a treatment delivery vehicle. 
1) 0.075% Ofloxacin in 1.5% HPMC

2) 1.5% HPMC 
All treatments:
1 single topical application after suction cleaning. 
Both treatments:
Once only. 
Both groups:
Suction cleaning once. 
Not reported. 
Which antibiotic eardrops work best?       
Non-quinolone versus non-quinolone       
Gyde 1978 1) Non-quinolone: trimethoprim-sulfacetamide-polymyxin B (TSP) (Burroughs Wellcome Ltd).

2) Non-quinolone: gentamicin sulphate (Garamycine) 
1) 0.1% TSP
(Trimethoprim 1 mg/mL; Polymyxin B 10,000 U/mL; Sulfacetamide 5mg/mL).

2) 0.3% gentamycin sulphate 
Both treatments:
8 drops twice daily (morning and evening). 
Both treatments:
Depended on clinical and bacteriological response:
Up to 3 weeks initially, plus 3 weeks if required.

Failed ears or not dry at 6 months crossed over to the other treatment for 3 weeks; 6 month follow-up as before: 11 participants (12 ears; 7 CSOM ears).

Average duration (including crossovers) (days):

All successfully treated ears:
TSP 19.3 days (range 7 to 32) (N = 46);
gentamicin 21.7 days (range 10 to 37) (N = 51).

CSOM: TSP 16.4, gentamicin 22.8;

Post-operative or mastoid infections: TSP 24.0, gentamicin 24.3;

Subacute otitis media: TSP 21.3, gentatmicin 22.7

Otitis externa: TSP 17.1, gentamicin 17.5. 
Both groups:
Suction and dry mopping before each treatment application.

Pneumatic otoscope sometimes also used to ensure the eardrops reached the middle ear and mastoid cavity. 
Two-week washout period if used any antibiotics before study entry.

Excluded if used high doses of ototopical corticosteroids, or ever used ototoxic drug therapy. 
Gyde 1981 1) Non-quinolone: Trimethoprim- sulfacetamide- polymyxin B (TSP)

2) Non-quinolone: Trimethoprim- polymyxin B (TP) 
1) 0.1% TSP

2) 0.1% TP

Concentrations of treatment components: Trimethoprim 1 mg/mL; Polymyxin B 10,000 U/mL; Sulfacetamide 5 mg/mL. 
Both treatments:
8 drops twice daily (morning and night). 
Both treatments:
Up to 14 days maximum, depending on response to treatment and bacterial culture results. 
Both groups:
Suction and dry mopping before each treatment application.

Pneumatic otoscope sometimes also used to ensure the eardrops reached the middle ear and mastoid cavity. 
Two week washout period if used any antibiotics before inclusion.

Excluded if used extensive ototopical corticosteroids within 4 weeks, or ever used ototoxic drug therapy.

Concurrent medications such as analgesics and decongestants etc were allowed. 
Quinolone versus non-quinolone       
Fradis 1997 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride solution

2) Non-quinolone: tobramycin 
1) Ciprofloxacin: Not specified

2) Tobramycin: Not specified 
All treatments:
5 drops, 3 time daily. 
All treatments:
3 weeks. 
Not specified. All other medication discontinued two weeks before study entry.

(34 participants previously received systemic antibiotics; 12 had used neomycin-polymyxin B eardrops without success). 
Kaygusuz 2002 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride

2) Non-quinolone: tobramycin 
1) 0.3% Ciprofloxacin hydrochloride

2) 0.3% Tobramycin 
All treatments:
2 drops 3 times daily. 
All treatments:
3 weeks. 
All groups:
Aspiration once daily. 
Not reported. 
Lorente 1995 1) Quinolone: ciprofloxacin

2) Non-quinolone: gentamicin 
1) 0.3% Ciprofloxacin

2) 0.3% Gentamicin 
Both treatments:
5 drops (0.75 mg) 3 times daily. 
Both treatments:
8 days (awaiting confirmation that this was not continued to day 30). 
Not specified. Excluded if received antibiotic treatment (topical or systemic) in the last 48 hours. 
Tutkun 1995 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride

2) Non-quinolone: gentamicin sulfate 
1) Ciprofloxacin hydrochloride: 200 microgram/mL

2) Gentamicin sulfate: 5 mg/mL 
Both treatments:
5 drops 3 times daily. 
Both treatments:
10 days. 
Not specified. All other medication stopped at least 10 days prior to treatment.

Excluded if used any other medication during the study. 
van Hasselt 1997 1) Quinolone: ofloxacin (Exocin R from Allergan)

2) Non-quinolone: neomycin-polymyxin B 
1) 0.3% Ofloxacin;

2) 0.5% Neomycin, 0.1% polymyxin B 
All treatments:
3 drops, 3 times daily. 
All treatments:
2 weeks. 
All groups:
Suction cleaning at the beginning of the trial, and at weeks 1 and 2 visits. 
Not reported. 
VH 1998 daily 1) Quinolone: ofloxacin

2) Non-quinolone: neomycin- polymyxin B 
1) 0.3% Ofloxacin

2) Neomycin- polymyxin B: not specified 
Both treatments:
6 drops twice daily. 
All treatments:
2 weeks. 
All groups:
Once weekly suction cleaning. 
Not reported. 
VH 1998 weekly 1) Quinolone: ofloxacin

2) Non-quinolone: neomycin- polymyxin B 
1) 0.3% Ofloxacin

2) Neomycin- polymyxin B: not specified 
Both treatments:
Once weekly. 
All treatments:
2 weeks. 
All groups:
Once weekly suction cleaning. 
Not reported. 
Do topical antibiotics work better than topical antiseptics?       
Non-quinolone versus antiseptic       
Browning 1983a 1) Non-quinolone: chloramphenicol (Chloromycetin), or gentamicin (Genticin) (self treated).
Choice of antibiotics depended on sensitivity of bacterial isolated at baseline.

2) Antiseptics: insufflation of boric acid and iodine powder after aural toilet (otologist treated). 
1) Antibiotics: not specified

2) Antiseptic: not specified 
1) Topical Antibiotics (self treat):
a) Chloramphenicol: 1 or 2 drops, 3 times daily;
b) gentamicin: 3 or 4 drops, 4 times daily.

2) Antiseptic: once weekly (insufflation after aural toilet, by otologist) (dose not reported). 
All treatments:
4 weeks. 
All groups:
Weekly aural toilet by otologist, using microscopic vision and suction aspiration when necessary. 
Not reported. 
Clayton 1990 1) Non-quinolone: gentamicin sulphate

2) Antiseptic: aluminium acetate 
1) 0.3% Gentamicin sulphate

2) 8% Aluminium acetate 
All treatments:
5 drops, 3 times daily. 
All treatments:
3 weeks. 
All groups:
Self mopping before each treatment administration. 
No antibiotics in the preceding 3 weeks. 
Fradis 1997 2) Non-quinolone: tobramycin

3) Antiseptic: Burow aluminium acetate solution 
2) Tobramycin: Not specified

3) 1% Aluminium acetate
(weak antiseptic, used as a "placebo" by the trialists). 
All treatments:
5 drops, 3 times daily. 
All treatments:
3 weeks. 
Not specified. All other medication discontinued two weeks before study entry. (34 participants previously received systemic antibiotics; 12 had used neomycin-polymyxin B eardrops without success). 
van Hasselt 1997 2) Non-quinolone: neomycin-polymyxin B

3) Antiseptic: acetic acid in spirit and glycerin 
2) 0.5% Neomycin, 0.1% polymyxin B

3) 2% Acetic acid in 25% spirit and 30% glycerin 
All treatments: 3 drops, 3 times daily. All treatments:
2 weeks. 
All groups: Suction cleaning at the beginning of the trial, and at weeks 1 & 2 visits. Not reported. 
Quinolone versus antiseptic       
Fradis 1997 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride solution

3) Antiseptic: Burow aluminium acetate solution 
1) Ciprofloxacin: Not specified

3) 1% Aluminium acetate (weak antiseptic, designated as the "placebo group" by the trialists). 
All treatments:
5 drops, 3 time daily. 
All treatments:
3 weeks. 
Not specified. All other medication discontinued two weeks before study entry. (34 participants previously received systemic antibiotics; 12 had used neomycin-polymyxin B eardrops without success). 
Jaya 2003 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride

2) Antiseptic: povidone (polyvinyl pyrrolidone)- iodine (PVP-I, Betadine) 
1) 0.3% Ciprofloxacin hydrochloride

2) 5% Povidone iodine 
All treatments:
3 drops three times daily. 
All treatments:
10 days. 
Both groups:
Dry mopping before each treatment occasion.

Aural suctioning performed before initial treatment for all participants, and at subsequent weekly visits if discharge was present. 
No prior systemic or topical antibiotic therapy within 10 days of study entry. 
Macfadyen 2005 1) Quinolone: ciprofloxacin hydrochloride (Ciloxan, from Alcon)

2) Antiseptic: boric acid in alcohol
(powder from UK but manufactured locally) 
1) 0.3% Ciprofloxacin hydrochloride

2) 2% Boric acid in 45% alcohol 
Both treatments:
Drops given twice daily (morning registration and lunch time).

Child-to-child treatment: older children trained to clean and treat infected ears (at school), under supervision of trained teachers. 
Both treatments:
10 consecutive school days (ie excluding weekends). 
Both groups:
Dry mopping before each treatment administration.

Dry mop only for weeks 2-4 if persistent discharge at week 2. 
Excluded if treated for ear infection or received antibiotics for any other disorder in the previous 2 weeks. 
van Hasselt 1997 1) Quinolone: ofloxacin (Exocin R, from Allergan)

3) Antiseptic: acetic acid in spirit and glycerin 
1) 0.3% Ofloxacin

3) 2% Acetic acid in 25% spirit and 30% glycerin 
All treatments: 3 drops, 3 times daily. All treatments:
2 weeks. 
All groups: Suction cleaning at the beginning of the trial, and at weeks 1 & 2 visits. Not reported. 
van Hasselt 2002 1) Quinolone: ofloxacin in HPMC

2) Antiseptic: povidone iodine in HPMC

HPMC = hydroxypropyl methyl-cellulose (hypromellose) - a treatment delivery vehicle. 
1) 0.075% Ofloxacin in 1.5% HPMC

2) 1% Povidone iodine in 1.5% HPMC 
All treatments: 1 single topical application after suction cleaning. Both treatments:
Once only. 
All groups:
Suction cleaning once. 
Not reported. 

Table 05 Outcomes assessed
Study IDCSOM ResolutionHealingTime to resolutionTime to reappearanceHearing improvementSafetyOther outcomes?Other notesParticipant or ears?
Browning 1983a 1) Participants with active, mucoid or inactive ears after 4 weeks of treatment.        Participant 
Clayton 1990 1) Improved ears (i.e. dry or discharge improved by a score of 2 or more) at treatment days 9 and 21.

Scoring system for severity of infection: degree of otorrhoea and of oedema or oedematous mucosa.

Numbers with complete cure not reported.

Presented results for day 21 only. 
     1) Antibiotic or antiseptic resistant bacterial strains at treatment days 9 and 21.
(Reported resistant strains for 21 days.)

2) Compliance to treatment, monitored at assessments every 3 days. 
Resolution reported as 'improved' or 'not improved'; complete cure not reported.

Excluded participants who failed to attend clinics or failed to comply with treatment (exclusions per diagnosis reported but not by treatment group). 
Unclear - ears? 
Fradis 1997 1) Clinical efficacy: cessation of otorrhoea on microscopic examination 24 hours after end of 3 weeks treatment.

Reported as cure, improvement or failure - improvement has been grouped with failure for this review. 
   ** 1) Hearing assessment: audiology assessed before and 24 hours after 3 weeks treatment.
Results were not reported. ** 
 1a) Bacteriological efficacy: eradication, persistence or superinfection, 24 hours after end of treatment;
Reported pre and post-treatment microorganisms isolated (including fungi, Candida).

1b) Sensitivity of pre and post (24 hrs)-treatment bacteria to ciprofloxacin and tobramycin. 
 Ears 
Gyde 1978 1) Ears with clinical cure or failure at 6 months:

Success: dry ear within 3 weeks of treatment, or sufficiently improved after 3 weeks that 3 weeks further therapy allowed the discharge to stop; with negative post-treatment culture; and no return of the same strain of causative organism within 6 months of stopping treatment.

Failure: evidence of exudate after 3 weeks, with a positive culture and little hope of further improvement. Failures at 6 months were allocated the alternative treatment, and followed-up for 6 months as before.

Results at 6 months, before crossover, have been taken for this review. 
 1) Mean duration of treatment (days).
Reported for successful ears only; includes crossed over treatment times. 
1) Relapse 1) Hearing assessment in 50 participants: pre and post-treatment audiometry, with a follow-up audiogram by a certified audiologist.

Results for average hearing loss before and after treatment, average improvement, and variation in improvement, are reported for each treatment group and treatment + 'intervention' (unclear what this is - possibly surgery).

Post-treatment observations were 3 to 12 months after medical treatment or surgery, to detect any delayed ototoxicity.

Audiometry (or an assessment of impedence, or both) assessed for a subset of 50 subjects only.

Results were not reported separately by diagnosis; all analysed cases are included in this review. 
1) Ototoxicity: pre and post-treatment audiometry, with a follow-up audiogram by a certified audiologist.
Post-treatment observations were 3 to 12 months after medical treatment or surgery, to detect any delayed ototoxicity.

Audiometry (or an assessment of impedence, or both) assessed for a subset of 50 subjects only (not reported separately by diagnosis).

2) Adverse reactions: open-ended question with further questioning for intensity of reaction. No specific or suggestive questions were asked. 
1) Bacteriology - reported cure, improvement or failure according to pre-treatment bacteria cultured;
Results include crossed over cases. 
Negative bacterial culture was included in the definition of cure. Ears 
Gyde 1981 1) Ears with clinical cure or failure at 3 months:

Success: dry ear clinically within 3 weeks of treatment, with negative post-treatment culture, and no return of the same strain of causative organism within 3 months of stopping treatment.

Failure: evidence of exudate after 3 weeks, with a positive culture and little hope of further improvement. 
   ** 1) Hearing assessment: pre and post-treatment audiometry, with a follow-up audiogram by a certified audiologist.
Only reported negative findings in relation to ototoxicity - see safety column.** 
1) Ototoxicity: pre and post-treatment audiometry, with a follow-up audiogram by a certified audiologist.

2) Adverse reactions: open-ended question with further questioning for intensity of reaction. No specific or suggestive questions were asked. 
1) Bacteriology - reported cure or failure according to pre-treatment bacteria cultured. Negative bacterial culture was included in the definition of cure.

Participants were examined at Days 7 and 14, and 3 months after completing therapy to detect any delayed toxicity.

Clarification has been sought regarding the timings of the outcomes (2 weeks, 3 weeks or 3 months). 
Ears 
Jaya 2003 1) State of discharge (actively discharging or inactive) on microscopy.

Assessed at study start and weeks 1, 2, 3, and 4 (results presented for all 4 weeks) 
   ** 1) Hearing assessment: pure tone audiometry (PTA) measured at study start and week 4.
Only stated a lack of cases with deteriorated hearing on PTA; improvement not reported ** 
1) Pure tone audiometry (PTA) measured at study start and week 4.
Reported lack of cases with deteriorated hearing on PTA only.

2) Ototoxic effects or allergy to the drug: specific inquiries for symptoms at weeks 1, 2, 3, and 4. 
1) Bacteriology and sensitivity of pus culture at study start, and week 4 (if still discharging).  Participant 
Kasemsuwan 1997 1) Clinical response (no discharge on microscopic examination) after 7 days.    ** 1) Hearing assessment: audiometric measurements before treatment and within 48 hours post therapy.
Only presented results in relation to ototoxicity, and not improvement in hearing.** 
1) Adverse effects of medication: recorded at each visit (treatment days 1, 4 and 7)

2) Ototoxicity: audiometric measurements assessed before treatment and within 48 hours post-treatment. 
1) Bacteriological response after 7 days (eradication; only performed aerobic culture).
Sensitivity analysis also conducted. 
 Unclear - participants? 
Kaygusuz 2002 1) Clinical response - subjective assessment according to scale of discharge: complete improvement (no discharge); partial improvement (moist/wet); or unsuccessful (discharge filled the middle ear or external canal).

Partial improvement has been classified as failure for this review.

Participants were assessed daily for three weeks. Results were reported for Days 7, 14 and 21. 
    ** Not reported as an outcome, although a lack of additional side-effects when adding steroid to treatment, was reported in the discussion.** 1) Bacteriology before and after treatment, and resistance of pre-treatment cultures to ciprofloxacin and tobramycin.  Participant 
Lorente 1995 1) Number and proportion of participants with dry ears (presence or absence of otorrhoea, assessed on otoscopy) at Day 8.    **1) Hearing assessment: audiometry to detect deterioration in hearing in relation to ototoxicity;
Not reported improvement or degree of change. ** 
1) Ototoxicity: assessment of audiometry results and report of tinnitus to detect deterioration in hearing, and of balance to detect damage to the labyrinth.

2) Adverse events: local (pain, pruritis, stinging etc) and general. 
1) Participants with negative bacterial cultures (pre and post-treatment bacteriology assessed); only reported proportions, not numbers.

2) Changes in mean scores for otorrhoea, pruritus (itching), stinging, pain, irritation and tinnitus at days 8 and 30. Scoring was on a scale of 0 (absent) to 3 (severe). 
All outcomes were assessed at visits on Days 0 (before treatment), 8 and 30.

Telephone contact on Day 3, to collect details of adverse events only. 
Participant 
Macfadyen 2005 1) Resolution of aural discharge on otoscopy at two and four weeks (resolution at two weeks was the primary outcome). 1) Healing of the tympanic membrane on otoscopy at 2 and 4 weeks.   1) Change in hearing threshold (pure tone audiometry) from baseline at 2 and 4 weeks.

Hearing threshold in dB HL was averaged across 0.5, 1, 2 and 4 kHz.

Unilateral cases: 1 single reading taken from the diseased ear;
Bilateral disease: calculated average across both ears.

Presented results for mean improvements in hearing threshold, and the difference in improvement between treatments, controlling for baseline threshold with analysis of covariance (ANCOVA).
Adding background noise as an additional covariate did not change the conclusions.

Also described hearing impairment levels using WHO classifications; considered changes between levels using Fishers exact test. 
1) Adverse event probe - reported adverse events of interest only (local symptoms of pain, irritation and bleeding on mopping) at weeks 2 and 4.  Participants were followed-up at weeks 2 and 4; reported results for both visits.

All analyses followed the intention-to-treat principle.

For bilateral cases, success was defined as when both ears resolved or healed; sensitivity analysis used success for bilateral cases when either or both ears resolved or healed. 
Participant 
Tutkun 1995 1) Clinical success 24 hours after 10 days treatment: cessation of otorrhoea on otoscopy and eradication of microorganisms in post-treatment culture (aerobic culture only).    Differences between average pre-treatment and post-treatment (24 hours after 10 days treatment) mean values of:
1) speech reception thresholds;
2) speech discrimination scores;
3) pure tone thresholds for air conduction (dB HL, at 250 to 8000 Hz);
4) pure tone thresholds for bone conduction (dB HL, at 500 Hz to 4000 Hz).

Also:
6) Pre-treatment and post-treatment air-bone gaps (dB HL at 500 Hz to 4000 Hz (dB HL).

For all hearing analyses, only averages have been reported, with no standard deviation or other indicators of variation or range of results. 
1) Ototoxicity: pure tone threshold, and speech discrimination scores assessed before and 24 hours post-treatment.

2) Safety: absence of side-effects reported in results but not specified as an outcome for assessment. 
1) Sensitivity to gentamicin and ciprofloxacin of aerobic culture taken 24 hours before treatment and 24 hours after completing treatment. Participants were assessed on Days 2, 5, 7 and 10. Final assessment 24 hours after completing 10 days treatment.

Negative bacterial culture was included in the definition of cure. 
Participant 
van Hasselt 1997 1) Dry or wet ear after 1 and 2 weeks.       Results for cure at week 2 were discrepant between the 1997 CBM report (see figures and results text) and 2002 paper (see results text) for acetic acid and neomycin- polymyxin B. Ears 
van Hasselt 1998 1) Resolution of otorrhoea at weeks 1, 2 (end of treatment) and week 8: inactive when completely dry middle ear; active when otorrhoea still present.

Presented % ears cured at each visit, but only reported numbers per group at week 2. 
     1) Medicine cost per healed ear after week 8.  Ears 
van Hasselt 2002 1) Dry ears after 1 week.        Ears 

Table 06 Safety
Study IDTreatment comparisonAllergic reactionOtotoxicityOther AE
Gyde 1978 1) Topical non-quinolone antibiotic: trimethoprim-polymyxin B-sulfacetamide eardrops.

2) Topical non-quinolone antibiotic: gentamicin 0.3% eardrops 
The treatments did not cause any allergic reactions. The results of audiometry (tested on 50 subjects, 3 to 12 months after treatment or additional surgery) showed no signs of ototoxicity either immediatly after the treatment , or later on, for either treatments (see separate table for results).

The majority of the participants tested showed an improvement of the auditory acuteness, and hearing results remained stable in all cases examined during the 3 to12 month post-observation period. 
There were no unfavourable reactions nor side effects following the administration of either treatment.

The participants did not complain about pain, itching or of burn.

The treatment did not cause allergic reactions not excessive fungal growth. 
Gyde 1981 1) Topical non-quinolone antibiotic: trimethoprim-polymyxin B-sulfacetamide eardrops.

2) Topical non-quinolone antibiotic: trimethoprim-polymyxin B eardrops. 
 There were no signs of ototoxicity.

[From abstract only - data not presented] 
There were no incidences of side-effects/local sensitivity, or fungal infection overgrowth.

[From abstract and discussion only - data not presented] 
Jaya 2003 1) Topical quinolone: 0.3% ciprofloxacin hydrochloride eardrops.

2) Topical antiseptic: 5% povidone-iodine eardrops. 
No patients developed allergic manifestations. No patients developed ototoxic effects.

There was no deterioration of hearing as assessed by pure-tone audiometry. 
 
Kasemsuwan 1997 1) Topical quinolone: ciprofloxacin in saline eardrops.

2) Topical placebo: normal saline eardrops. 
 No worsening of audiological measurements (taken 24 hours after completing treatment) was detected. No medical side-effects related to the topical medication were detected in the study. 
Lorente 1995 1) Topical quinolone: ciprofloxacin eardrops 0.3%

2) Topical non-quinolone: gentamicin 0.3% 
 One case (on gentamicin) of slight auditory disorder was detected on audiometry; the loss was considered to be only slight and without clinical relevance by the trialists.

One case of loss of balance was reported before treatment in a patient randomised to ciprofloxacin; this disappeared during the course of treatment.

A joint analysis of the action of both treatments showed no statistically significant effects on the audiometry results (P = 0.21). 
Both treatments were reported to be very well tolerated with respect to general side effects.

No cases of superinfection with fungus (Candida albicans or Aspergillus) were observed. 
Macfadyen 2005 1) Topical quinolone: ciprofloxacin eardrops (after dry mopping)

2) Topical antiseptic: boric acid in alcohol eardrops (after dry mopping) 
  For adverse events of ear pain, irritation and bleeding on mopping, there was a higher frequency in the boric acid group (30/206) than in the ciprofloxacin group (17/210). 
Tutkun 1995 1) Topical quinolone: ciprofloxacin eardrops

2) Topical non-quinolone: gentamicin eardrops 
 Audiometric evaluation yielded no evidence of ototoxicity as reflected by the pure tone threshold and speech discrimination scores in either group.

Instead, hearing thresholds were slightly better than pre-treatment levels in both groups (Ozagar 1997). 
There were no side effects. 

Table 07 Gyde 1978 Hearing analysis measured in dB (TSP versus gentamicin at 3-12 months
InterventionNumber examinedNumber improvedAve dB loss beforeAve dB loss after RxAverage hearing gaindB variation in gain
Topical non-quinolone antibiotic:       
Trimethoprim-polymyxin-B-sulfacetamide (TSP) 19 (any diagnosis) 17 31.3 13.5 17.8 ? to 43 
TSP + intervention (not specified) 25 (any diagnosis) 24 35.7 16.1 20.0 -6 to 53 
Topical non-quinolone antibiotic:       
Gentamicin 26 (any diagnosis) 23 35.9 19.6 16.4 0 to 35 
Gentamicin + intervention (not specified) 22 (any diagnosis) 20 37.9 19.6 18.2 -3 to 34 

Table 08 Tutkun 1995 Hearing analysis: pre and post-treatment pure tone thresholds (dB HL
FrequencyCiprofloxacin - airCiprofloxacin - boneGentamicin - airGentamicin - bone
250 Hz     
Difference (dB HL) -1.2  2.0  
500 Hz     
Pre-treatment (dB HL) 38.3 14.5 34.8 11.8 
Post-treatment (dB HL) 35.4 12.7 31.7 13.3 
Difference (dB HL) +2.9 +1.8 +3.1 -1.5 
1000 Hz     
Pre-treatment (dB HL) 32.3 13.3 35.8 10.1 
Post-treatment (dB HL) 31.7 10.4 30.3 14.0 
Difference (dB HL) +0.6 +2.9 +5.5 -3.9 
2000 Hz     
Pre-treatment (dB HL) 30.5 13.1 31.5 12.5 
Post-treatment (dB HL) 29.5 14.0 27.5 14.6 
Difference (dB HL) +1.0 -0.9 +4.0 -2.1 
4000 Hz     
Pre-treatment (dB HL) 36.0 22.2 37.6 23.9 
Post-treatment (dB HL) 31.3 19.5 40.6 24.6 
Difference (dB HL) +4.7 +2.7 -3.0 -0.7 
8000 Hz     
Difference (dB HL) +7.7  +4.0  

Table 09 Tutkun 1995 Hearing analysis: pre and post-treatment air-bone gaps (in dB HL)
Group500 Hz1000 Hz2000 Hz4000 Hz
Ciprofloxacin     
Pre-treatment (dB HL) 25.0 23.0 18.0 15.7 
Post-treatment (dB HL) 24.5 18.2 15.7 12.3 
Gentamicin     
Pre-treatment (dB HL) 21.4 25.7 17.1 15.1 
Post-treatment (dB HL) 22.5 20.0 16.4 17.8 

Table 10 Tutkun 1995 Hearing analysis: pre and post-treatment SRTs and SDSs
AssessmentCiprofloxacinGentamicinstudent's t-test p
Speech Reception Threshold (SRT) (dB HL)    
Pre-treatment 34.3 34.4  
Post-treatment 30.8 30.2  
Difference (dB HL) +3.5 +4.2 P > 0.01 
Speech Discrimination Score (SDS)    
Pre-treatment 96.3% 96.0%  
Post-treatment 96.6% 98.4%  
Difference (%) -0.3% -2.4% P > 0.01 

Table 11 Macfadyen 2005 Hearing analysis: average change from baseline at 2 and 4 weeks
WeekTreatment GroupNdB Mean Improve (SD)Dif 95%CI: cip-boricp
    (ANCOVA controlling for baseline audio level) (ANCOVA controlling for baseline audio level) 
2 weeks Ciprofloxacin
Boric acid 
201
202 
4·32 (11·18)
2·69 (11·67) 
2·17 (0·09 to 4·24) 0·0410 
4 weeks Ciprofloxacin
Boric acid 
196
194 
5·42 (11·03)
2·63 (12·18) 
3·43 (1·34 to 5·52) 0·0014 


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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Topical antibiotics versus no drug treatment
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Secreción persistente a 1 semana2197Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.45 [0.34, 0.59]
02 No-quinolonas tópicas: trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP) versus otro antibiótico no quinolona
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Secreción persistente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
03 Antibiótico tópico con quinolona versus antibiótico tópico sin quinolona
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Secreción persistente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
04 Antibiótico tópico sin quinolona versus antiséptico tópico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Secreción persistente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Totales no seleccionados
05 Antibiótico con quinolona tópica versus antiséptico tópico
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Secreción persistente    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente
02 Cicatrización de la membrana timpánica    Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%Subtotales únicamente


CARÁTULA
Titulo

Antibióticos tópicos sin esteroides para la secreción ótica crónica con perforación de tímpano subyacente

Autor(es)

Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C

Contribución de los autores

Jose Acuin (JA) fue el autor principal para la Revisión Cochrane "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica", que esta revisión reemplaza.

Carolyn Macfadyen (CM) diseñó la revisión actual, con la asesoría de JA.

CM y JA trabajaron con Gemma Healy (GH) y Carolyn Doree (CD), los Coordinadores de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de ENT, para la elaboración de estrategias de búsqueda. GH realizó las búsquedas electrónicas iniciales y llevó a cabo el cribaje (screening) preliminar de los resultados de búsqueda; CD realizó la actualización de la búsqueda en marzo de 2005. Ambas búsquedas se llevaron a cabo de forma independiente.

CM y JA examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados durante la búsqueda para realizar la evaluación preliminar, y CM recuperó y examinó los documentos completos en busca de todos los estudios potencialmente pertinentes. CM organizará la recuperación de futuros estudios no publicados y establecerá contacto con los autores para obtener información o aclaraciones adicionales cuando sea necesario.

CM evaluó la calidad metodológica de todos los ensayos identificados para su inclusión, extrajo los datos e introdujo los datos en Review Manager 4.2 para el análisis. JA y Carrol Gamble (CG) proporcionaron una segunda opinión acerca de los ensayos que CM había seleccionado para la inclusión; CG examinó aquellos donde había cierta ambigüedad acerca de los métodos utilizados, para la calidad metodológica y extracción de datos; y JA proporcionó información adicional cuando se habían obtenido datos a partir de los autores de los ensayos incluidos en la revisión anterior "Intervenciones para la otitis media supurativa crónica" (Acuin 1998). Los tres autores resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusión.

CM y CG trabajaron en un ensayo en la revisión (Macfadyen 2005); no se obtuvo aportación de material de terceros para este estudio.

CM redactó la revisión final, con aportación de material clínico y estadístico de CG y JA. Los tres autores proporcionan la perspectiva metodológica; CG también proporcionó la perspectiva estadística y JA la perspectiva clínica.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/1
Número de revisión publicada inicialmente2005/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente24 agosto 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ms Carolyn Macfadyen
Research Associate
International Health Research Group
Liverpool School of Tropical Medicine
Pembroke Place
Liverpool
L3 5QA
UK
tel: +44 151 708 9393
carolynm@liv.ac.uk
fax: +44 151 705 3364
Número de la Cochrane LibraryCD004618
Grupo editorialCochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group
Código del grupo editorialHM-ENT


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group UK
  • Department for International Development UK
Recursos internos
  • Liverpool School of Tropical Medicine UK
  • Cochrane Infectious Diseases Group UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Anti-Bacterial Agents [therapeutic use]; Anti-Infective Agents, Local [therapeutic use]; Chronic Disease; Developing Countries; Hearing Disorders [drug therapy] [etiology]; Otitis Media, Suppurative [complications] [drug therapy]; Quinolones [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials; Tympanic Membrane Perforation [complications] [drug therapy]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.