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Antibióticos para la laringitis aguda en adultos

Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG
Fecha de la modificación más reciente: 30 de enero de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 31 de enero de 2007

Esta revisión debería citarse como: Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG. Antibióticos para la laringitis aguda en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La laringitis aguda es una enfermedad frecuente en todo el mundo. El diagnóstico a menudo se realiza por los antecedentes clínicos sólos y el tratamiento se dirige generalmente al control de los síntomas.

Objetivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de diferentes tratamientos con antibióticos en adultos con laringitis aguda. Un objetivo secundario era informar las tasas de eventos adversos asociados con estos tratamientos.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, Número 4, 2006); MEDLINE (enero de 1966 a la segunda semana de diciembre de 2006); EMBASE (1974 a junio de 2006), LILACS (1982 a diciembre de 2006) y BIOSIS (1980 a junio de 2002). Las otras estrategias incluyeron la búsqueda manual en revistas pertinentes, búsquedas en bases de datos de ensayos en curso y en bases de datos generales como Google scholar.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparaban cualquier tratamiento con antibióticos con placebo para la laringitis aguda. La principal medida de resultado fueron las puntuaciones objetivas de la voz.

Recopilación y análisis de datos

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y luego realizaron una síntesis descriptiva.

Resultados principales

Después de las búsquedas exhaustivas en la bibliografía, sólo dos ensayos cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. En un estudio sobre penicilina V para la laringitis aguda en adultos, se seleccionaron al azar 100 pacientes para recibir penicilina V (800 mg dos veces por día, durante cinco días) o un placebo idéntico. Se obtuvo una grabación de cada paciente mientras leía un texto estandarizado durante la primera visita, posteriormente durante un nuevo examen después de una y dos semanas, y durante el seguimiento después de dos a seis meses. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos. El ensayo también midió los síntomas informados por los pacientes y no encontró diferencias significativas.

El segundo ensayo investigó la eritromicina para el tratamiento de la laringitis aguda en 106 adultos. La media de las puntuaciones objetivas de la voz medida en la primera visita, durante un nuevo exámen después de una y dos semanas y durante el seguimiento después de dos a seis meses, no fue significativamente diferente entre los grupos de control y de intervención. A la semana se registró un beneficio significativo en cuanto a la gravedad de los síntomas vocales informados, de acuerdo con lo evaluado por los pacientes (p = 0,042). Si se comparaban los grupos de eritromicina y de placebo, de acuerdo con las puntuaciones subjetivas de la voz, el riesgo relativo (RR) a priori era 0,7 [intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,51 a 0,96; p = 0,034] y el número necesario a tratar (NNT) era 4,5.

Conclusiones de los autores

Los antibióticos parecen no tener beneficios en el tratamiento de la laringitis aguda. La eritromicina pudo reducir el trastorno de la voz en una semana y de la tos en dos semanas según las medidas subjetivas. Se consideró que estas medidas de resultado no son relevantes para la práctica clínica. Las implicaciones para la práctica son que la prescripción de antibióticos no debe hacerse en primera instancia, ya que éstos no mejorarán los síntomas objetivamente.

Esta revisión debería citarse como:
Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG Antibióticos para la laringitis aguda en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los datos disponibles sugieren que los antibióticos (penicilina V y eritromicina) son de uso limitado para la mayoría de los adultos con laringitis aguda

La laringitis aguda es una inflamación de la laringe. Los síntomas más frecuentes son ronquera, fiebre, dolor de garganta, secreción posnasal y dificultad al tragar. Esta revisión encontró que la penicilina V y la eritromicina parecen no tener beneficios en el tratamiento de la laringitis aguda. La eritromicina pudo reducir el trastorno de la voz en una semana y de la tos en dos semanas según las medidas subjetivas. Se consideró que estas medidas de resultado no son relevantes en la práctica clínica, debido a que los beneficios moderados de los antibióticos no pueden superar los costes, los efectos adversos o las consecuencias negativas en los patrones de resistencia a los antibióticos.


ANTECEDENTES

La infección del tracto respiratorio superior (ITRS) es la enfermedad aguda más frecuente en todo el mundo y es generalmente autodiagnosticada y autotratada en el domicilio (Cherry 2003; McAvoy 1994). En 1995, la ITRS era la razón más frecuente para la búsqueda de atención ambulatoria en los Estados Unidos, lo que resultó en más de 37 millones de visitas a los médicos generalistas y servicios de urgencia (Gonzales 2001a). También es la razón más frecuente para el absentismo laboral en los Estados Unidos. Las pérdidas en los ingresos de las personas empleadas, los costes de los empleadores generados por la pérdida de tiempo de trabajo, y los costes del tratamiento médico ascendieron a $112 mil millones en 1997 (Birnbaum 2002)).

La inflamación laríngea puede deberse a muchas causas, tales como infección viral, reflujo ácido, abuso de la voz, inhalación tóxica, ingestión cáustica, irritación a partir del drenaje de senos purulentos, reacciones de hipersensibilidad, trastornos inmunológicos o por la tos de cualquier causa (Koufman 1996)).

La laringitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes identificadas en la laringe, y puede ser definida como una inflamación de la laringe y la mucosa de las cuerdas vocales verdaderas, con una duración menor de tres semanas. Los episodios generalmente se resuelven espontáneamente y son influenciados por las condiciones climáticas (Danielides 2002; Vaughan 1982). Los síntomas de la laringitis aguda incluyen una disminución del tono normal de la voz y ronquera, que persisten generalmente entre tres y ocho días. Los pacientes con laringitis también pueden presentar síntomas de una ITRS, tales como dolor de garganta, odinofagia, rinorrea, disnea, secreción posnasal y congestión (Postma 1998; Schalen 1988; Spiegel 2000)). El examen directo con un laringoscopio nasal flexible revela generalmente secreciones, eritema y edema de las cuerdas vocales verdaderas.

En la práctica habitual, no se establece la etiología, y el diagnóstico se basa a menudo en los antecedentes únicamente. Lamentablemente, no existen criterios clínicamente útiles que ayuden a distinguir entre las infecciones bacterianas y las virales (Vaughan 1982). La laringitis infecciosa aguda es generalmente causada por una infección viral. Los virus respiratorios como parainfluenza, rinovirus, influenza y adenovirus han sido asociados etiológicamente con la laringitis (Higgins 1974; Postma 1998). Sin embargo, las bacterias patógenas como Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis), Haemophilus influenzae (H. influenzae) y Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) han sido aisladas frecuentemente de la nasofaringe en adultos con laringitis aguda (Hol 1996; Schalen 1980; Schalen 1988; Verduin 2002); otro agente patógeno relacionado es Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae) (Hashiguchi 1992)).

Las ITRS representan una de las causas más frecuentes del uso de antimicrobianos y un motivo frecuente para la prescripción de antibióticos en la práctica ambulatoria y atención primaria (Gonzales 2001a; McAvoy 1994; McCaig 1995; Steinman 2003a; WHO 2003). En los adultos con laringitis aguda, el tratamiento está dirigido generalmente al control de los síntomas, con descanso de la voz, tratamiento con analgésicos y humidificación. También son prescritos con frecuencia los macrólidos, las cefalosporinas, una combinación de penicilinas con inhibidores de la betalactamasa y penicilinas de amplio espectro (McGregor 1995; Steinman 2003a). En un estudio observacional sobre el comportamiento de la prescripción de antibióticos para el tratamiento de las ITRS por parte de los médicos generalistas, el 14,9% de los cursos de tratamiento con antibióticos fueron prescritos para el tratamiento de la laringitis o la traqueitis (Mazzaglia 1998). Un análisis retrospectivo, durante un período de cinco años, de 9,6 millones de visitas al consultorio de médicos osteopáticos por los pacientes con ITRS halló que los antibióticos fueron prescritos en más del 50% de las visitas (Sun 2006)).

Las razones de la prescripción excesiva de antibióticos son variadas, pero a menudo incluyen las actitudes y las expectativas de médicos y pacientes (Bertino 2002; Mazzaglia 1998; Steinman 2003a). Una revisión sistemática Cochrane evaluó la efectividad de las intervenciones profesionales en la mejoría de las prescripciones de antibióticos por los prestadores de salud en ámbitos ambulatorios, junto con el impacto de estas intervenciones en la reducción de la incidencia de agentes patógenos resistentes a los antibióticos. Los revisores concluyeron que una intervención multifacética, con intervenciones educacionales en muchos niveles, incluidas las campañas reiteradas en los medios de comunicación, la implementación de las guías, y la información a los profesionales sobre prescripción y resistencia antibiótica, pueden mejorar el modo en que se prescriben los antibióticos y detener el aumento en la incidencia de neumococos resistentes, H. influenzae y otros microorganismos (Arnold 2005; Malmvall 2007)).

El empleo excesivo de antibióticos en la práctica ambulatoria ha contribuido a la aparición y propagación en la comunidad de bacterias resistentes a los antibióticos, con un costo importante para el sistema de asistencia sanitaria (Gonzales 2001a; Gonzales 2001b; Steinman 2003b)). Debido a que el coste del tratamiento médico para la laringitis es elevado y a que hay una gran preocupación acerca de la resistencia de las bacterias comunes a los antibióticos frecuentemente utilizados, se necesita investigar la función de los antibióticos en la laringitis aguda.


OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad de diferentes tratamientos con antibióticos en adultos con laringitis aguda. Un objetivo secundario era informar las tasas de eventos adversos asociados con estos tratamientos.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan el tratamiento antibiótico con placebo u otro antibiótico en el tratamiento de la laringitis aguda.

Tipos de participantes

Adultos con laringitis aguda, definida según la International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC), como ronquera asociada con otros síntomas de ITRS. Los criterios de exclusión fueron la inclusión de participantes con enfermedades crónicas importantes de base, síntomas de laringitis durante más de tres semanas (laringitis crónica) y antibioticoterapia en las dos semanas anteriores al diagnóstico.

Tipos de intervención

Ensayos que comparaban antibióticos con placebo o con antibióticos de una clase diferente para la laringitis aguda.

Tipos de medidas de resultado

Se consideraron las siguientes medidas de resultado:

Mejoría clínica
La mejoría de síntomas en la presentación (puntuación de la voz subjetiva / ronquera, faringitis, tos, dolor de garganta y rinorrea / congestión nasal) y después del período considerado en cada ensayo, según lo evaluaron los investigadores o el paciente.
La mejoría en la puntuación de la voz registrada, evaluada por un panel de expertos en la presentación y después del período considerado en cada ensayo (generalmente una o dos semanas). Los ensayos utilizaron como estándar la voz normal del paciente grabada semanas más tarde.

Hallazgos bacteriológicos (evaluados en las visitas durante el episodio agudo y el seguimiento).

Reacciones adversas posteriores al tratamiento con antibióticos
Eventos adversos graves, es decir, suficientemente graves para requerir el retiro del grupo de tratamiento.
Eventos adversos menores, informados por los pacientes y que no requieren el retiro del grupo de tratamiento (efectos secundarios gastrointestinales como diarrea, dispepsia, dolor abdominal y erupción cutánea).


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Se examinaron sistemáticamente el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library número 4, 2006), MEDLINE (enero 1966 hasta diciembre, semana 2, 2006) (utilizando PUBMED para la actualización de 2004 a 2006); EMBASE (1974 hasta junio 2006) utilizando la plataforma SilverPlatter; LILACS (desde 1982 hasta diciembre 2006) (Castro 1997) y BIOSIS (1980 hasta junio 2002). Las otras estrategias incluyeron la búsqueda manual en revistas pertinentes, búsquedas en bases de datos de ensayos en curso y en bases de datos generales como Google scholar. No hubo restricciones de idioma.

Se realizaron búsquedas en MEDLINE mediante las siguientes palabras clave y términos MeSH, junto con la estrategia de búsqueda altamente sensible diseñada por la Colaboración Cochrane para la identificación de ECA (Dickersin 1994)). La misma estrategia se utilizó para CENTRAL y se adaptó para las búsquedas en EMBASE LILACS y BIOSIS.

Estrategia de búsqueda para MEDLINE (OVID)
1 randomized controlled trial.pt.
2 randomized controlled trials/
3 random allocation/
4 controlled clinical trial.pt.
5 double-blind method/
6 single-blind method/
7 or/1-6
8 Animal/ not Human/
9 7 not 8
10 clinical trial.pt.
11 exp clinical trials/
12 (clinic$ adj25 trial$).tw.
13 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj (blind$ or mask$)).tw.
14 placebos/
15 (placebo$ or random$).tw.
16 research design/
17 (latin adj square).tw.
18 or/10-17
19 18 not 8
20 19 not 9
21 comparative study/
22 exp evaluation studies/
23 follow-up studies/
24 prospective studies/
25 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).tw.
26 or/21-25
27 26 not 8
28 27 not (9 or 20)
29 9 or 20 or 28
30 exp laryngitis/
31 larynx/
32 exp Laryngeal Diseases/
33 laryngeal Edema/
34 laryngeal Mucosa/
35 exp Epiglottitis/
36 glottis/
37 epiglottis/
38 laryngopharynges/
39 Laryngopharynx/
40 Hypopharynx/
41 Vocal Cords/
42 Hoarseness/
43 (laryngitis or larynx or laryngeal).tw.
44 (epiglottitis or epiglottis).tw.
45 ((vocal adj3 cord$) or hoarseness or supraglottitis).tw.
46 (Pharyngolaryngitis or Nasopharynx or Subglottic).mp. or laryngotracheitis.tw. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]
47 or/30-46
48 exp antibiotics/
49 (azithromycin or clarithromycin or erythromycin or roxithromycin or macrolide$).tw.
50 (cefamandole or cefoperazone or cefazolin or cefonicid or cefsulodin or cephacetrile or cefotaxime or cephalothin or cephapirin or cephalexin or cephaclor or cephadroxil or cephaloglycin or cephradine or cephaloridine or ceftazidime or cephamycins or cefmetazole or cefotetan or cefoxitin or Cephalosporin$).tw. (25666)
51 (amoxicilline or ampicillin or sulbactam or tetracycline or clindamycin or lincomycin or doxycycline).tw.
52 (fluoroquinolone$ or ciprofloxacin or fleroxacin or enoxacin or norfloxacin or ofloxacin or pefloxacin or moxifloxacin or esparfloxacin or clindamicin).tw.
53 (penicillin or ticarcillin or lactam$ or levofloxacin or trimethoprim).tw.
54 or/48-53
55 29 and 47 and 54

Se emplearon otras estrategias para incluir en la búsqueda referencias de los artículos de revisión; libros relacionados con las infecciones del tracto respiratorio; y se realizaron búsquedas manuales en revistas como Journal of Infectious Diseases, Clinical Infectious Diseases, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Head and Neck, Otorhinolaryngology, Annals of Otology Rhinology and Laryngology, y Scandinavian Journal of Infectious Diseases.

Se realizó una búsqueda de los efectos adversos o los efectos secundarios (combinada con los términos de la enfermedad). Se revisó la lista maestra de las revistas halladas en la búsqueda manual por la Colaboración Cochrane, para evitar repetir la búsqueda en varios volúmenes de estas revistas.

Se consultó también a los expertos locales e internacionales en el área y las bases de datos de los ensayos en curso como www.controlled-trials.com (meta Register de of Controlled Trials), www.clinicaltrials.com y www.latinrec.org. Se diseñaron búsquedas electrónicas adicionales para los motores de búsquedas generales como AltaVista y Google scholar. Esta estrategia incluyó todos los idiomas.

Cuando fue posible, se realizaron búsquedas en la literatura gris, como resúmenes/actas de congresos, listas publicadas de tesis y disertaciones de todo el mundo (Dissertation abstract database), cartas, documentos gubernamentales (CDC database) y otra literatura además de las bibliografías de las revistas principales. (McAuley 2000)).

Se contactó con algunas compañías farmacéuticas para obtener datos de ensayos no publicados. Se estableció contacto, a través del correo electrónico, con los principales investigadores involucrados en el tema, para obtener información sobre datos y ensayos adicionales publicados y no publicados.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

La elegibilidad de los artículos recuperados fue evaluada de forma independiente por dos revisores (LR y AC), a partir de los títulos y resúmenes. Tres revisores (LR, AF y EO) obtuvieron y evaluaron independientemente el texto completo de todos los estudios identificados como posiblemente pertinentes. Los revisores no estaban cegados al origen, o las conclusiones del artículo durante la evaluación de elegibilidad, la extracción de datos o la evaluación de la calidad (Berlin 1997)).

Extracción de los datos
La extracción de los datos se realizó de forma independiente por dos revisores, con un formulario previamente diseñado para asegurar la validez, y las discrepancias se resolvieron por discusión abierta entre todos los investigadores. En las tablas del estudio, se presentan las diferencias entre los ensayos incluidos, en cuanto a los participantes en el estudio, las intervenciones y las medidas de resultado.

Evaluación de la calidad
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó de acuerdo con los siguientes aspectos.
(1) Generación de la secuencia de la asignación: adecuada (tabla de números aleatorios, números al azar generados por ordenador o similar), incierta (no informada) o inadecuada (alternancia, fecha de nacimiento o similar).
(2) Ocultación de la asignación: adecuada (asignación aleatoria central, sobres cerrados, opacos y numerados en serie, o similar), incierta (no informada), o inadecuada (tabla abierta o similar).
(3) Quién se encontraba cegado/no cegado (participantes, médicos, evaluadores de resultado).
(4) Seguimiento: si el número y las razones de los abandonos y los retiros estaban claramente descritos (sí o no).

También se informó si los investigadores utilizaron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Además, la evaluación se realizó mediante la escala Jadad 1996 de evaluación de calidad de los estudios de 5 puntos:
¿El estudio fue descrito como aleatorio? Sí = 1; No = 0.
¿El estudio fue descrito como doble ciego? Sí = 1; No = 0.
¿Se realizó una descripción de los retiros y abandonos? Sí = 1; No = 0.
¿Se describió correctamente y era adecuado el método de asignación al azar? Sí = 1; No = 0.
¿Se describió de forma adecuada y era correcto el método de doble cegamiento? Sí = 1; No = 0.
Restar un punto si los métodos de asignación al azar o cegamiento eran inapropiados.

La puntuación máxima es 5. Los estudios que obtuvieron 3 o más puntos se consideraron de alta calidad. Los puntos alcanzados por cada estudio en cada uno de los 3 ítems anteriores se presentan en la tabla de "Características de los estudios incluidos" (p.ej., para un ensayo que obtiene el total de puntos de cada ítem, la puntuación sería 2-2-1) (Jadad 1996)).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

De los resultados de la búsqueda exhaustiva en la bibliografía, se identificaron inicialmente 3610 citas como potencialmente pertinentes. Con la búsqueda actualizada que se realizó desde junio de 2004 a diciembre de 2006, se obtuvo un número similar de citas adicionales. La selección manual los disminuyó a tres informes de ensayos posiblemente elegibles. Sólo dos ensayos cumplieron con los criterios de inclusión en la revisión (Schalén 1985; Schalén 1993) y un ensayo duplicado fue excluido (Schalén 1992)). Ambos estudios se realizaron en Suecia por el mismo grupo de investigadores. Las estrategias complementarias para identificar otros estudios pertinentes o datos no publicados no resultaron efectivas; no se identificaron ensayos en curso.

En un estudio de penicilina V para la laringitis aguda en adultos (Schalén 1985), se reclutaron del departamento de otorrinolaringología de la Universidad de Lund, Suecia, 100 participantes mayores de 18 años que fueron asignados al azar a recibir penicilina V (800 mg dos veces al día, durante cinco días) o un placebo idéntico. No se informó el abandono o pérdida de ningún paciente durante el seguimiento. Los criterios de exclusión comprendían los pacientes con enfermedades subyacentes relevantes como bronquitis crónica, embarazo, tratamiento con antibióticos durante las dos semanas anteriores, y antecedentes de alergia a la penicilina.

El ensayo midió los síntomas de ronquera (puntuación subjetiva de la voz), tos, rinorrea y congestión nasal por medio de un cuestionario individual para mantener un registro diario. Se obtuvo una grabación de voz de un texto estandarizado para cada paciente durante la primera visita, y posteriormente, durante un nuevo examen a los cinco a siete días, a los diez a 14 días, y a los dos a seis meses posteriores al episodio agudo. Las cuatro grabaciones de cada paciente se presentaron en un orden aleatorio a cuatro especialistas experimentados en voces. Las muestras de voz se evaluaron con respecto a 10 calidades diferentes de voz. Los miembros del grupo evaluaron cada calidad individualmente por medio de una puntuación cuantitativa (0 = normal, 1 = aberración leve, 2 = anormal) y la suma de cada resultado se utilizó para obtener una puntuación promedio para los grupos de penicilina V y de placebo. Se recogieron espécimenes microbiológicos de la nasofaringe y de la garganta en la visita inicial y una y dos semanas más tarde.

El segundo ensayo investigó la eritromicina para el tratamiento de la laringitis aguda en adultos (Schalén 1993)). Se reclutaron del departamento de otorrinolaringología de la Universidad de Lund, Suecia 106 pacientes consecutivos; y 90 completaron el ensayo doble ciego. Seis pacientes no lograron cumplir con las citas programadas y uno presentó un exantema en el segundo día de tratamiento antibiótico. Los participantes perdidos durante el seguimiento no se incluyeron en el análisis. Los participantes se asignaron al azar para recibir etilsuccinato de eritromicina (administrado por vía oral, dos veces al día, durante cinco días) o un placebo en comprimidos idénticos.

Los criterios de inclusión y exclusión, las medidas de resultado y el seguimiento eran los mismos que en el primer ensayo. Sin embargo, en el segundo ensayo se empleó una puntuación de la voz diferente (0 = normal, 1 = aberración leve, 2 = aberración moderada, 3 = aberración grave) y 12 calidades de voz (voz áspera, diplofonía, voz aspirada, voz sofocada, episodios de afonía, anomalías registradas, interrupciones registradas, sonoridad, hiperfunción e hipofunción y tono alto o bajo).


CALIDAD METODOLÓGICA

En el estudio de penicilina V (Schalén 1985) no se informaron los métodos para generar la asignación al azar y la ocultación de la asignación. Además, no se registró la descripción del tamaño de la muestra o el cálculo de poder estadístico. Aunque tanto los pacientes como los médicos encargados del tratamiento fueron cegados, no se describieron las características de este cegamiento. No se informaron retiros o abandonos.

Se proporcionó información acerca de las características iniciales que incluían sexo, edad, exigencia o abuso de la voz, si eran fumadores y laringitis previas (tres o más episodios durante los cinco años anteriores), lo que permitía comprobar fácilmente que los grupos eran suficientemente similares al comienzo del ensayo. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en relación con los síntomas y los hallazgos clínicos en las visitas durante los episodios agudos (en cuanto a ITRS anterior, presencia de rinitis, tos y dolor de garganta, hallazgos anormales como enrojecimiento y edema de la laringe, faringe y epifaringe, media de la puntuación de la voz y bacteria patógena aislada de la nasofaringe).

La media del intervalo entre el comienzo de los síntomas vocales y la primera evaluación fue 3,6 días. Sin embargo, el intervalo de los pacientes que recibían antibióticos (3,8 ± 3,3) fue más prolongado comparado con los que recibían placebo (3,4 ± 3,0). Todos los datos se evaluaron con una prueba de ji cuadrado de tabulación cruzada o la prueba de Student y se consideró significativo un nivel de probabilidad de 0,01. La puntuación de Jadad (Jadad 1996) de la calidad del estudio fue 2, según los dos revisores (AC y LR).

La publicación del estudio de eritromicina (Schalén 1993) especificó que el ensayo era aleatorio y que los pacientes y los médicos se encontraban cegados, con el empleo de comprimidos de placebo idénticos. No se informaron cálculos de poder ni análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Siete de 106 pacientes abandonaron o se retiraron del estudio por razones específicas y no fueron considerados en el análisis del ensayo. Las características iniciales de los pacientes parecían ser muy similares entre los grupos e incluían las mismas variables que el estudio de penicilina V. Como éstas no se describieron, se calcularon los valores de p para cualquier diferencia en las características de la población y en los síntomas y signos en la presentación, y no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.

El grupo de eritromicina presentó un número de bacterias patógenas mayor y más significativo, y en este grupo se aisló la M. catarrhalis en la nasofaringe (p = 0,045 y p = 0,012; prueba exacta de Fisher), respectivamente. No se informó la media del intervalo entre el comienzo de los síntomas vocales y la primera evaluación. En los análisis estadísticos se utilizaron pruebas no-paramétricas. Se utilizó la prueba de probabilidad exacta de Fisher para comparar las tasas de eliminación de bacterias entre los dos grupos y se empleó la prueba U de Mann-Whitney con z ajustada para todas las otras comparaciones. Se consideró significativo un nivel de probabilidad del 5%. La puntuación de la calidad del estudio de Jadad fue 3.

Los resultados de los ensayos no se combinaron debido a la heterogeneidad significativa entre ellos por el uso de diferentes fármacos y de diferentes definiciones de algunas medidas de resultado.


RESULTADOS

Medidas de resultado primarias
(1) Mejoría clínica
En el ensayo de penicilina V (Schalén 1985) , la media de las puntuaciones objetivas de la voz en la primera visita y en el nuevo examen después de una y dos semanas, y durante el seguimiento después de dos a seis meses, no fue significativamente diferente entre los grupos de penicilina V y de placebo. La mejoría significativa se informó para la gravedad de los síntomas vocales notificados, congestión nasal/rinorrea, síntomas de la garganta, tos y anomalías laríngeas evaluadas por laringoscopia indirecta en los exámenes durante el seguimiento en los grupos de intervención y control, según la evaluación de los participantes. Se observó una mejoría significativa en valores medios más altos de las puntuaciones de la voz en las visitas ante episodios agudos entre los participantes con M. catarrhalis, H. influenzae o S. pneumoniae (26 ± 8) aislados de la nasofaringe, comparados con los resultados obtenidos para los pacientes con cultivos negativos (20 ± 10) (prueba t de Student: p < 0,05). Sin embargo, las puntuaciones subjetivas de la voz en las visitas durante los episodios agudos no eran diferentes entre los pacientes que presentaban los tres agentes patógenos mencionados y los que no los tenían. Este estudio usó medidas paramétricas.

En el ensayo de eritromicina (Schalén 1993) , las medias de las puntuaciones objetivas de la voz en la primera visita, en el nuevo examen después de una y dos semanas y durante el seguimiento después de dos a seis meses, no difirieron significativamente entre los grupos de control y de intervención. Se evaluaron 30 muestras de voz registradas en la presentación y seleccionadas al azar, y el coeficiente de Kendall de la concordancia entre los oyentes de las calidades de voz varió de 0,45 a 0,91. (El coeficiente de Kendall de la concordancia es una medida del acuerdo entre varios examinadores que evalúan un conjunto dado de objetos). Después de una semana, la media de las puntuaciones disminuyó claramente y los perfiles de voz se normalizaron en ambos grupos.

A la semana, había diferencias significativas en la gravedad de los síntomas vocales informados, en la comparación de los grupos de eritromicina y de placebo (p = 0,042), de acuerdo con lo evaluado por los pacientes. A las dos semanas, las quejas relacionadas con la tos fueron significativamente menores en el grupo de eritromicina en comparación con el grupo de placebo (p = 0,031). Los autores de los ensayos compararon los signos de laringitis, faringitis y rinitis evaluados a través de observación indirecta por endoscopia o por inspección directa y no encontraron diferencias estadísticas entre los dos grupos. Este estudio usó estadísticas no paramétricas.

Medidas de resultado secundarias
(1) Hallazgos bacteriológicos
En el ensayo de penicilina V (Schalén 1985) En la primera evaluación se aislaron M. catarrhalis, H. influenzae y S. pneumoniae de 50%, 15% y 1% de los participantes, respectivamente. Las tasas de aislamiento de los agentes patógenos mencionados en las visitas durante el episodio agudo y el seguimiento no difirieron significativamente entre los dos grupos de intervención.
En el ensayo de eritromicina (Schalén 1993) Se aisló M. catarrhalis de la nasofaringe en un 50% de los participantes, H. influenzae en un 20% y S. pneumoniae en un 5%, en la visita durante el cuadro agudo. Después de una semana, se eliminó la M. catarrhalis en el 83% de los pacientes del grupo de eritromicina en comparación con el 31,6% del grupo de placebo (p < 0,00038; prueba exacta de Fisher). Sin embargo, no hubo diferencias entre los dos grupos en la tasa de recuperación de M. catarrhalis a las dos semanas.

(2) Reacciones adversas de los fármacos
No se informaron muertes en el ensayo de penicilina V (Schalén 1985) o el estudio de eritromicina (Schalén 1993). En el ensayo de penicilina V, no se registró ninguna reacción medicamentosa adversa (Schalén 1985) aunque no se pudieron precisar los efectos tóxicos potenciales que se monitorizaron. Sólo se informó un paciente con un exantema, al segundo día de tratamiento con eritromicina.


DISCUSIÓN

Los antibióticos parecen ser beneficiosos en el tratamiento de la laringitis aguda; no se hallaron diferencias en el llamado "resultado objetivo". La eritromicina pudo reducir el trastorno de la voz en una semana y de la tos en dos semanas según las medidas subjetivas. Se considera que estos resultados son suficientes para justificar el uso de antibióticos en la práctica clínica. El tratamiento de la laringitis con medidas conservadoras es la primera opción razonable, ya que sigue sin poder sostenerse que los antibióticos son útiles a nivel individual o poblacional.

Beneficios del tratamiento
La efectividad del tratamiento con antibióticos para el resfriado común y para el dolor de garganta fue estudiado en otras revisiones Cochrane (Arroll 2002; Del Mar 2004). Los ensayos identificados en esas revisiones incluyeron algunos pacientes con síntomas de laringitis aguda; las enfermedades que afectan al tracto respiratorio superior no son una entidad única. Según Arroll y cols., los revisores debieron aceptar el criterio médico de los autores de los ensayos acerca de qué pacientes incluyeron en sus ensayos clínicos de ITRS (Arroll 2002)).

La laringitis aguda puede resultar de la infección directa de la laringe, de la irritación de la laringe provocada por la tos o del contacto con secreciones infectadas. Por consiguiente, es cierta la suposición de que la laringitis aguda, junto con otras enfermedades que afectan al tracto respiratorio superior, puede no estar relacionada con una causa particular. La laringitis aguda es una enfermedad de resolución espontánea, con una duración que generalmente varía entre tres y ocho días. Si se considera que el tiempo entre el inicio de la ronquera y la vista informada en el ensayo de penicilina V fue 3,6 (± 3,2) días, la mayoría de los primeros exámenes se realizaron cinco a siete días más tarde, cuando probablemente habían desaparecido los síntomas.

En los ensayos presentes, no se estimaron otras medidas de resultado, como la disminución del tiempo de la enfermedad y el promedio de la disminución absoluta sobre la enfermedad completa. Estas medidas de resultado clínicamente importantes y otras, como el regreso a la consulta o el tiempo de ausentismo escolar o laboral, quizás sean al menos tan importantes como las utilizadas. Es importante mencionar que el uso de la puntuación de la voz intenta calificar diferentes signos de una forma cuantitativa. Esto implica alguna subjetividad en la puntuación de cada variable evaluada. Además, los autores asumieron que cualquier diferencia de 0 a 1, o de 1 a 2, era igualmente relevante y que los 10 (o 12) signos analizados también se consideraban igualmente importantes (Altman 1999)).

Según lo evaluado por los pacientes, la eritromicina es aparentemente efectiva en la disminución de los trastornos de la voz, después de una semana, y de la tos después de dos semanas. Los autores consideraron que estos hallazgos indicaban la utilidad de los antibióticos en un subgrupo especial de personas para quienes la función de la voz era indispensable en sus actividades profesionales o sociales, pero su uso parecía ser facultativo en lugar de obligatorio. Se calculó el riesgo relativo (RR) de 0,7 (IC del 95%: 0,51 a 0,96; p = 0,034) con un número necesario a tratar (NNT) de 4,5 para las puntuaciones subjetivas de la voz, considerando la mejoría total en una puntuación "0" y mejoría parcial o ninguna mejoría como la suma de las puntuaciones 1, 2 y 3; para la tos después de dos semanas, el riesgo relativo (RR) fue 0,38 (IC del 95%: 0,15 a 1; p = 0,058).

Los ensayos incluyeron solamente personas con laringitis, que habían ingresado en el departamento de oído, nariz y garganta, lo que puede haber resultado en un sesgo de selección que favoreció a los pacientes con síntomas graves. Con frecuencia, muchas personas con esta enfermedad no van al hospital o consultan a un profesional de la atención primaria (Cherry 2003; McAvoy 1994)). Otra cuestión fue la información no recopilada por los autores del ensayo, como el uso concomitante de otros fármacos que puedan alterar el curso de la enfermedad, p.ej., los descongestivos, el aire calentado o humidificado, el descanso de la voz, etc.

Efectos adversos del tratamiento
La notificación de los efectos adversos con el uso de antibióticos fue irregular. Otros estudios describieron las reacciones adversas raras, pero graves, como la hepatotoxicidad, la sordera transitoria y las reacciones alérgicas. Los síntomas gastrointestinales representan el trastorno más frecuente, ocurren en el 15% - 20% de los pacientes que reciben eritromicina. También se ha informado un número significativo de interacciones farmacológicas (FDA 2004; Periti 1993)).

Evolución natural y hallazgos microbiológicos
La evolución natural y los resultados microbiológicos también apoyan el no uso de los antimicrobianos. Hace casi 20 años, las bacterias patógenas comoM. catarrhalis y H. influenzae estuvieron implicadas en el origen de la infección del tracto respiratorio superior (ITRS) y la laringitis aguda. Esta conclusión estaba basada en los estudios que confirmaron que la presencia de estos agentes patógenos es una característica poco frecuente en los adultos sanos (DiGiovanni 1987; Ejlertsen 1994; Schalen 1980)).

Las altas tasas de aislamiento nasofaríngeo de M. catarrhalis (50% en ambos estudios) y de H. influenzae (15% en el ensayo de penicilina V y 20% en el ensayo de eritromicina) resultaron aparentemente consistentes con el uso de los antibióticos para esta enfermedad. Sin embargo, después de una semana, los perfiles de voz parecían haberse normalizado, tanto en el grupo de antibióticos, como en el de placebo, en ambos ensayos; no se encontraron diferencias importantes en los síntomas clínicos evaluados por los pacientes, además de las descritas anteriormente. Estos hallazgos apoyan la conclusión de que la enfermedad, en general, se resuelve de manera espontánea, y que probablemente la mayoría de los pacientes en los estudios presentaban una ITRS viral.

Las cepas de M. catarrhalis, según lo informado por Schalén y cols. en ambos ensayos, se obtuvieron a partir de hisopos colocados en tubos de agar hematina e inoculados en placas de agar hematina en una atmósfera de CO2 al 6%, así como en placas de agar sangre incubadas en ambiente anaeróbico. La M. catarrhalis, considerada por los autores como la principal bacteria patógena relacionada con la laringitis aguda, fue confirmada por reacciones de fermentación y por las pruebas para el antígeno proteico específico de especie. Si no se encontraba crecimiento, los hisopos mantenidos en los tubos de agar hematina se retiraban e incubaban de acuerdo con lo mencionado anteriormente.

Con el transcurso de los años, se han utilizado los siguientes criterios para identificar claramente la M. catarrhalis de otras especies bacterianas: la tinción de Gram (Verduin 2002); la morfología de la colonia; la ausencia de pigmentación de la colonia en agar sangre; la producción de oxidasa; la producción de DNAsa; la imposibilidad de producir ácido a partir de glucosa, sacarosa, fructosa, lactosa y maltosa; el crecimiento a 22° C en agar nutritivo; la imposibilidad de crecimiento en el medio de Thayer-Martin modificado; y finalmente, la disminución de nitrito y nitrato. Actualmente, la identidad de este agente patógeno se confirma de un modo más adecuado a través de reacciones positivas en, al menos, tres de las siguientes pruebas, ya que ninguna es 100% sensible o específica en sí misma: reacción positiva a la producción de DNAsa, disminución de nitrato y nitrito e hidrólisis de tributirina (Catlin 1990). Además, las determinaciones de RCP se consideran actualmente una prueba de diagnóstico incomparable (Greiner 2003; Post 1995; Post 1996). Las pruebas modernas muestran que los métodos utilizados en estos ensayos para identificar la M. catarrhalis pueden haber introducido alguna clasificación incorrecta en el porcentaje de cepas aisladas de este agente patógeno en los pacientes con laringitis aguda.

En 1980 y 1990, la presencia de B-lactamasa en las cepas aisladas de M. catarrhalis en los Estados Unidos era de 75% y 80%, respectivamente. En 1990, la B-lactamasa se encontraba por encima del 90% de las cepas aisladas en Inglaterra y Escocia; y en 2003, en el 87,4% de las cepas aisladas en China (Fung 1991; Jorgensen 1990; Wallace 1990; Wang 2003). En un estudio reciente realizado en los Estados Unidos, la mayoría de las cepas aisladas de M. catarrhalis fueron resistentes a la amoxicilina, el cefaclor, el cefprozil y el trimetoprim/sulfametoxazol; entre las cepas aisladas de H. influenzae, 28,6% eran B-lactamasa positivas (Jacobs 2004). En el presente ensayo sobre penicilina, el 18% de las cepas de M. catarrhalis aisladas en la visita durante el episodio agudo produjo B-lactamasa.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

No pueden realizarse recomendaciones definitivas porque las pruebas derivan sólo de dos ECA. Los antibióticos parecen no tener beneficios en el tratamiento de la laringitis aguda. Se consideró que aún si la eritromicina pudo disminuir el trastorno de la voz a la semana y de la tos a las dos semanas, evaluados subjetivamente, estos resultados no son relevantes en la práctica clínica. Para la práctica, los hallazgos implican que la prescripción de antibióticos no debe realizarse en primera instancia, ya que no mejorarán objetivamente los síntomas. La prescripción innecesaria de antibióticos también puede contribuir al aumento de las tasas de resistencia a los mismos. Los antibióticos no pueden superar sus costos o efectos adversos. En la actualidad, frecuentemente se indican antibióticos para los pacientes con ITRS.

Implicaciones para la investigación

Aunque no pueden hacerse recomendaciones definitivas, ya que las pruebas derivan de sólo dos ECA, no parecen necesitarse ensayos adicionales para examinar los antibióticos en la laringitis aguda.


AGRADECIMIENTOS

Liz Dooley, Keryl Michener, Ruth Foxlee y el Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas por su colaboración. Se agradece a las siguientes personas por realizar comentarios sobre este borrador actualizado: Chapen Choprapawon, Rob Ware y Abigail Fraser.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Edgar Ospina contribuyó a esta revisión sistemática a título personal y durante su tiempo libre. La mayoría de sus aportes se efectuaron antes de asociarse a Novartis Colombia S.A. Aunque es el asesor médico de esta empresa, no hay ningún conflicto de intereses. Novartis Colombia S. A. no asume la responsabilidad de las afirmaciones contenidas en la presente.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudySchalén 1985 
MethodsRandomized double blind controlled trial 
ParticipantsAdult patients aged over eighteen with history of acute laryngitis defined as hoarseness associated with other symptoms of upper respiratory tract infection. Exclusion = patients with chronic relevant underlying diseases, symptoms of laryngitis for more than three weeks (chronic laryngitis) and antibiotic therapy within the preceding two weeks before diagnosis.
N = 100. No dropouts. Penicillin V n = 51
Placebo n = 49 
Interventions- Penicillin V 0.8 g b.i.d for five days
- Placebo 
Outcomes- Objective voice scores. No statistical difference were found between the two groups
- Symptoms judged by the patients. No differences were found between the two groups
- Bacteriological findings. The isolation rates of pathogens at the acute and at the follow up visits after one and two weeks, did not differ significantly between the two groups 
Notes 
Allocation concealmentB - Unclear 
StudySchalén 1993 
MethodsRandomized double blind controlled trial 
ParticipantsAdult patients aged over eighteen with history of acute laryngitis defined as hoarseness associated with other symptoms of upper respiratory tract infection. Exclusion = patients with chronic relevant underlying diseases, symptoms of laryngitis for more than two weeks, history of allergy or intolerance to erythromycin, pregnancy and antibiotic therapy within the preceding two weeks before diagnosis
N = 106. 7 dropouts. Penicillin V, n = 51; Placebo n = 49 
Interventions- Erythromycin 500 mg b.i.d for 5 days
- Placebo 
Outcomes- Objective voice scores. No statistical difference were found between the two groups
- Symptoms judged by the patients. At one week there were significant differences in the severity of reported vocal symptoms as judged by the patients, comparing the erythromycin and placebo groups (P = 0.042). At two weeks significantly fewer complaints of cough were reported by the erythromycin group
- Bacteriological findings. There was no difference between the two groups in the recovery rate of pathogens at two weeks 
Notes 
Allocation concealmentB - Unclear 

N: number
b.i.d.: twice a day



Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Schalén 1992 A preliminary report of the erythromycin trial (Schalen 1993) 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Schalén 1985{Solo datos publicados}
*Schalen L, Christensen P, Eliasson I, Fex S, Kamme C, Schalen C. Inefficacy of penicillin V in acute laryngitis in adults. Evaluation from results of double-blind study. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 1985;94(1 Pt 1):14-7.

Schalén 1993{Solo datos publicados}
*Schalen L, Eliasson I, Kamme C, Schalen C. Erythromycin in acute laryngitis in adults. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 1993;102(3 Pt 1):209-14.


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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Antibióticos para la laringitis aguda en adultos

Autor(es)

Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG

Contribución de los autores

Ludovic Reveiz (LR), Andres Cardona (AC) y Edgar Ospina (EO) iniciaron, diseñaron y realizaron el estudio.
Ludovic Reveiz y Andres Cardona proporcionaron las perspectivas metodológicas y las técnicas para la redacción del protocolo y de la revisión.
Edgar Ospina medió la extracción de los datos y el análisis estadístico planificado, y revisó el protocolo y la revisión.
Carlos Granados y Johanna Osorio se retiraron de la revisión debido a compromisos personales y profesionales.

Se realizó una actualización en diciembre 2006. Ludovic Reveiz y Andrés Cardona evaluaron los títulos y los resúmenes de la búsqueda. Todos los revisores contribuyeron a la revisión de textos.

Número de protocolo publicado inicialmente2004/2
Número de revisión publicada inicialmente2005/1
Fecha de la modificación más reciente30 enero 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente31 enero 2007
Cambios más recientes Las búsquedas se actualizaron en diciembre 2006. No hubo ningún ensayo nuevo incluido o excluido para agregar a la revisión.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados18 diciembre 2006
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos24 junio 2004
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Ludovic Reveiz
Coordinator of General Practice
Department of General Practice
Epidemiologist Sanitas Research Institute School of Medicine,
Fundación Universitaria Sanitas
Diagonal 127 A # 31 - 48 Cons 221
Bogota
COLOMBIA
tel: +57-1-6252166
lureveiz@colsanitas.com
Número de la Cochrane LibraryCD004783
Grupo editorialCochrane Acute Respiratory Infections Group
Código del grupo editorialHM-ARI


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Acute Disease; Adult; Anti-Bacterial Agents [therapeutic use]; Erythromycin [therapeutic use]; Laryngitis [drug therapy]; Penicillin V [therapeutic use]; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.