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Intervenciones para la prevención y el tratamiento de las afecciones renales en la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)
Wattana Chartapisak, Sauwalak Opastirakul, Elisabeth M Hodson, Narelle S Willis, Jonathan C Craig
Esta revisión debería citarse como: Wattana Chartapisak, Sauwalak Opastirakul, Elisabeth M Hodson, Narelle S Willis, Jonathan C Craig. Intervenciones para la prevención y el tratamiento de las afecciones renales en la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 3 Art no. CD005128. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Determinar los riesgos y beneficios de los tratamientos utilizados para tratar o prevenir las afecciones renales en la púrpura de Schönlein-Henoch (PSH).

Objetivos

Evaluar los riesgos y beneficios de diferentes agentes (utilizados solos o en combinación) comparados con placebo o ningún tratamiento u otro agente para la prevención o el tratamiento de las afecciones renales en los pacientes con PSH.

Estrategia de búsqueda

Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Riñón, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), MEDLINE y EMBASE mediante estrategias de búsqueda óptimamente sensibles combinadas con términos de búsqueda para la PSH.

Criterios de selección

Se incluyeron ECA que comparaban intervenciones para prevenir o tratar las afecciones renales en la PSH con placebo, ningún tratamiento u otros agentes.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se realizaron los análisis estadísticos con un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Se identificaron 10 estudios (1230 niños). No se hallaron diferencias significativas en el riesgo de afecciones renales persistentes a los seis meses (3 estudios, 379 niños: CR 0,51; IC del 95%: 0,24 a 1,11) y a los 12 meses (3 estudios, 498 niños: CR 1,02; IC del 95%: 0,40 a 2,62) en niños con prednisona durante 14 a 28 días en el momento de presentación de la PSH comparada con placebo o tratamiento de apoyo. En los niños con afecciones renales graves, no hubo diferencias significativas en el riesgo de afecciones renales persistentes con ciclofosfamida comparada con tratamiento de apoyo (1 estudio, 56 niños: CR 1,07; IC del 95%: 0,65 a 1,78) y con ciclosporina comparada con metilprednisolona (1 estudio, 19 niños: CR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,06).

Conclusiones de los autores

Los datos de los ECA de intervenciones utilizadas para mejorar los resultados renales en niños con PSH son muy escasos, a excepción de la prednisona a corto plazo. No hubo pruebas de beneficio de la prednisona para prevenir de afecciones renales graves a largo plazo en la PSH.

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para prevenir o tratar las afecciones renales graves en pacientes con púrpura de Schönlein-Henoch

La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) causa inflamación de los vasos sanguíneos pequeños en los niños y afecta anualmente a unos 20/100 000 niños. Los signos y síntomas incluyen erupción cutánea purpúrica (con manchas pequeñas y hematomas de mayor tamaño), dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, artralgia y edema, edema facial e indicios de afección renal con sangre y proteína en la orina. Aproximadamente un tercio de los niños con PSH presentan afecciones renales. En la mayoría de los casos es leve (sólo pequeñas cantidades de sangre en la orina) y se resuelve por completo, aunque unos pocos niños presentan afecciones renales persistentes que pueden progresar a insuficiencia renal. Los tratamientos con fármacos que inhiben el sistema inmunológico (prednisona) y los tratamientos para prevenir la formación de coágulos (aspirina, heparina) se administraron en niños en el momento del diagnóstico para prevenir las afecciones renales graves. Además, los tratamientos que inhiben el sistema inmunológico (prednisona, metilprednisolona, ciclofosfamida y ciclosporina) han sido utilizados para tratar afecciones renales graves en la PSH y prevenir la progresión a insuficiencia renal.

Esta revisión identificó cinco estudios (789 niños) que compararon comprimidos de prednisona (durante 14 a 28 días) con comprimidos de placebo o ningún tratamiento específico para prevenir las afecciones renales graves seis a 12 meses después del comienzo de la PSH. No se halló una reducción significativa de la frecuencia de afecciones renales graves. Dos estudios (138 niños) no hallaron beneficios de la aspirina ni del dipiridamol (antiagregantes plaquetarios) para prevenir las afecciones renales graves. Un estudio (228 niños) indicó que la heparina inyectable podría reducir el riesgo de afecciones renales graves, aunque este tratamiento tiene como posible efecto secundario la hemorragia grave, por lo que su administración no está justificada ya que sólo un tercio de los niños presentan afección renal, y en la mayoría no son graves y se resuelvan por completo.

En los niños con afecciones renales graves, un estudio (56 niños) reveló que la ciclofosfamida no era más efectiva que el tratamiento de apoyo para prevenir la insuficiencia renal. Un segundo estudio (19 niños) no halló diferencias en el beneficio entre la ciclosporina y la metilprednisolona / prednisona, pero los números fueron demasiado pequeños como para excluir categóricamente un beneficio.

La mayoría de los estudios no proporcionó datos sobre los efectos secundarios de los tratamientos administrados.

Existen pocos datos de estudios aleatorios que investiguen intervenciones para prevenir o tratar las afecciones renales graves en la PSH, a excepción de la prednisona a corto plazo para prevenir afecciones renales. No hubo pruebas de beneficio de la prednisona comparada con placebo o ningún tratamiento específico para prevenir afecciones renales graves en la PSH.

Antecedentes

La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es una vasculitis primaria de pequeños vasos. Es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, aunque también puede afectar a los adultos. La incidencia anual de la PSH en niños oscila entre 13,5 y 20/100 000 (Gardner-Medwin 2002; Steward 1988). La incidencia es mayor en niños de cuatro a seis años (70,3/100 000 niños) (Gardner-Medwin 2002). Esta vasculitis inmunomediada incluye diversos sistemas orgánicos incluida la piel, el riñón, el músculo, las articulaciones, el intestino y el cerebro. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran las lesiones purpúricas de la piel, el dolor abdominal, la hemorragia gastrointestinal, las artropatías y las afecciones renales (Saulsbury 1999). La Conferencia Internacional de Consenso sobre la Nomenclatura de las Vasculitis Sistémicas describió este síndrome como "una vasculitis con depósitos inmunes predominantemente de IgA que afectan a pequeños vasos y que suelen comprometer la piel, el intestino y los glomérulos, y se asocia con artralgia y artritis" (Jennette 1994).

La glomerulonefritis (GN) es una de las principales complicaciones de la PSH. Desde el punto de vista clínico, el compromiso renal se manifiesta con hematuria macroscópica o microscópica, proteinuria, síndrome nefrótico y reducción de la función renal. En una revisión sistemática de los estudios (Narchi 2005) de pacientes no seleccionados, 34% de los niños presentaron compromiso renal; 80% presentaban hematuria y/o proteinuria aisladas, mientras que 20% padecía síndrome nefrítico agudo o síndrome nefrótico. En caso de haber afección renal, ésta se desarrolló tempranamente, alrededor de cuatro semanas en el 85% y de seis meses en casi todos los niños. Las afecciones renales persistentes (hipertensión, reducción de la función, síndrome nefrótico o nefrítico) ocurrieron en 1,8% de los niños, aunque la incidencia varió con la gravedad de la afección renal en el momento de presentación. Dichos trastornos se presentaron en un 5% de los niños con hematuria y/o proteinuria aisladas y en un 20% de los que presentaban síndrome nefrítico agudo y/o síndrome nefrótico en la fase aguda. En una serie de 100 pacientes consecutivos, 40 niños presentaron afección renal. De estos, 33 (83%) tenían hematuria microscópica sola y siete (17%) tenían hematuria macroscópica. Veinticinco pacientes (63%) también tenían proteinuria y tres (7,5%) tenían síndrome nefrótico (Saulsbury 1999).

En general, el pronóstico de la función renal a largo plazo en la PSH es excelente en los niños que sólo presentan hematuria microscópica o macroscópica. Sin embargo los pacientes con síndrome nefrótico y reducción de la función renal suelen presentar una progresión a insuficiencia renal terminal (IRT). En un estudio que incluía a 78 niños con PSH y compromiso renal que consultaron a dos servicios de nefrología pediátrica, el 44% de los niños con síndrome nefrítico agudo y/o síndrome nefrótico, comparado con el 13% de los que se presentaron con hematuria y/o proteinuria, tuvieron hipertensión o deterioro de la función renal durante un seguimiento medio de 23,4 años (Goldstein 1992).

Durante la fase aguda de la PSH suele utilizarse el tratamiento con corticosteroides, en especial para el dolor abdominal. Todavía se cuestiona si los corticosteroides pueden prevenir el desarrollo de compromiso renal y/o reducir la gravedad en la PSH. Una revisión sistemática concluyó que el tratamiento precoz con corticosteroides podría reducir el riesgo de desarrollar afecciones renales persistentes (Weiss 2007). Sin embargo dos revisiones sistemáticas concluyeron que no existen pruebas a favor del beneficio de los corticosteroides para prevenir las afecciones renales persistentes (Wyatt 2001; Zaffanello 2007). Asimismo, existen dudas acerca de la eficacia de los tratamientos para prevenir la progresión a insuficiencia renal crónica o terminal en niños con síndrome nefrítico o nefrótico agudo asociado a la PSH. Estos pacientes fueron tratados con corticosteroides, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, tratamiento antiplaquetario, anticoagulantes y plasmaféresis (Bergstein 1998; Flynn 2001; Foster 2000; Iijima 1998; Niaudet 1998; Ronkainen 2003; Shenoy 2007). Si bien se utilizaron múltiples modalidades de tratamiento para la glomerulonefritis y la PSH, no existe acuerdo acerca de la eficacia de diversos tratamientos. Los objetivos de esta revisión sistemática fueron determinar los riesgos y beneficios de diferentes intervenciones utilizadas para prevenir o tratar las afecciones renales persistentes en la PSH. Se eligió en forma deliberada un alcance amplio, debido a la escasez de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la PSH, además era muy probable que hubiera variabilidad en el espectro de afecciones renales incluidas en los estudios relevantes.

Objetivos

Evaluar los riesgos y beneficios de diferentes agentes (solos o en combinación) comparados con placebo, ningún tratamiento o un único agente para:

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios (ECA con asignación al tratamiento obtenida por alternancia, uso de historias clínicas alternadas, fecha de nacimiento u otros métodos predecibles) que investigaron los riesgos y beneficios de diferentes modalidades de tratamiento para prevenir y tratar las afecciones renales en la PSH. En caso de identificar estudios cruzados se incluyó el primer período de los estudios cruzados aleatorios.

Tipos de participantes

Criterios de inclusion

Pacientes de todas las edades con PSH, con o sin cuadros de afección renal (hematuria microscópica, hematuria macroscópica, proteinuria, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico agudo, reducción de la función, insuficiencia renal aguda).

Criterios de exclusión

Pacientes con otras modalidades de glomerulonefritis primaria o secundaria como nefropatía IgA, glomerulonefritis mesangiocapilar, glomerulonefritis membranosa, lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis rápidamente progresiva no asociada con PSH y otras vasculitis sistémicas.

Tipos de intervenciones

  1. Inmunodepresores como corticosteroides, agentes alquilantes, azatioprina, micofenolato, ciclosporina.

  2. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios como warfarina, dipiridamol, aspirina, heparina.

  3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA).

  4. Aceite de pescado

  5. Inmunoglobulina G, recambio plasmático, tratamiento con anticuerpos.

  6. Dapsona

  7. Se investigarán los agentes mencionados, utilizados individualmente o combinados.

  8. Diferentes duraciones de las mismas intervenciones.

Tipos de medida de resultado

  1. IRT (incluida la diálisis y el trasplante).

  2. Aumento significativo de la creatinina sérica según la definición de los investigadores.

  3. Reducción significativa de la tasa de filtración glomerular (TFG) según la definición de los investigadores.

  4. Hipertensión debida a afección renal asociada a la PSH.

  5. Desarrollo, persistencia o empeoramiento de la proteinuria según la definición de los investigadores.

  6. Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, insuficiencia renal aguda.

  7. Mortalidad de los pacientes.

  8. Resultados de biopsias incluido el porcentaje de formación de semilunas, el índice de cronicidad, la esclerosis, la fibrosis.

  9. Calidad de vida.

  10. Complicaciones del tratamiento como infección, hemorragia, neutropenia, hipertensión

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Búsquedas electrónicas

  1. El registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library, (número 4, 2008). CENTRAL y el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Riñón contienen los resultados de búsquedas manuales en los resúmenes de congresos generales y de la especialidad. Ésta es una actividad en curso por medio de la Colaboración Cochrane y es tanto retrospectiva como prospectiva (http://www.cochrane.us/masterlist.asp). Por consiguiente, los revisores no buscaron específicamente las actas de congresos. Consultar el Módulo del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) en The Cochrane Library para obtener la lista más actualizada de los resúmenes de congresos (Renal Group 2009).

  2. MEDLINE (desde 1966) con la estrategia óptimamente sensible elaborada por la Colaboración Cochrane para la identificación de ECA (Lefebvre 2008) con una estrategia de búsqueda elaborada con aportes del Coordinador de Búsqueda de Ensayos de los Grupos Cochrane de Riñón.

  3. EMBASE (desde 1980), con la estrategia de búsqueda adaptada a partir de la estrategia elaborada por la Colaboración Cochrane para la identificación de ECA (Lefebvre 2008) con una estrategia de búsqueda específica elaborada con aportes del Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Riñón.

Ver Apéndice 1 para los términos de búsqueda utilizados.

Búsqueda de otros recursos

  • También se buscaron listas de referencias de libros de texto de nefrología, artículos de revisión y estudios relevantes.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Se utilizó la estrategia de búsqueda descrita para obtener los títulos y los resúmenes de los estudios que se consideraron relevantes para la revisión. Dos revisores realizaron la selección de títulos y resúmenes en forma independiente, y descartaron los estudios que no eran pertinentes. Sin embargo, inicialmente se retuvieron los estudios y las revisiones que podrían incluir datos o información relevantes sobre los estudios. Tres revisores evaluaron los resúmenes recuperados y, de ser necesario, se obtuvo el texto completo de estos estudios para determinar cuáles cumplían con los criterios de inclusión. La evaluación de la calidad estuvo a cargo de dos autores.

Extracción y manejo de los datos

La extracción de datos fue realizada, de forma independiente, por tres autores con formularios de extracción de datos estándar. No se identificaron estudios en revistas en idiomas diferentes al inglés. No se identificaron publicaciones duplicadas. Se solicitó por escrito información adicional a cuatro de los autores originales del ensayo y se obtuvo respuesta de dos de ellos (Dudley 2007; Ronkainen 2006a). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Los siguientes ítems se evaluarán con la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo (Higgins 2008) (ver Apéndice 2).

  • ¿La secuencia de generación fue adecuada?

  • ¿Se ocultó adecuadamente la asignación?

  • ¿El conocimiento de las intervenciones asignadas se evitó adecuadamente durante el estudio?

  • ¿Se abordaron adecuadamente los datos de resultado incompletos?

  • ¿Se informaron los estudios sin la sugerencia del informe selectivo del resultado?

  • ¿Estaba el estudio aparentemente libre de otros problemas que pudieran ponerlo en riesgo de sesgo?

Medidas del efecto del tratamiento

Las medidas de resultado dicotómicas (cualquier tipo de afección renal) se expresaron como cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para las medidas de resultado continuas (duración de la hematuria o proteinuria) se calculó la diferencia de medias (DM) y los IC del 95%. Los datos se agruparon según el modelo de efectos aleatorios, pero también se analizó el modelo de efectos fijos para asegurar la solidez del modelo elegido. Los efectos adversos no se informaron debidamente por lo que no pudieron tabularse.

Evaluación de la heterogeneidad

La heterogeneidad se analizó utilizando una prueba de ji cuadrado de N-1 grados de libertad, con una alfa de 0,05 empleada para la significación estadística y con la prueba de I² (Higgins 2003). Los valores de I² del 25%, 50% y 75% corresponden a niveles de heterogeneidad bajos, moderados y altos.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

Los estudios disponibles, de todo tipo de intervenciones, fueron insuficientes como para evaluar el sesgo de notificación mediante un gráfico en embudo.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Se pensó que determinadas diferencias interestudios entre los participantes (gravedad de la afección renal, nefropatía, edad), las intervenciones (agente, dosis y duración del tratamiento) y la calidad del estudio serían los responsables de la heterogeneidad observada en los efectos del tratamiento. Se intentó analizar estas posibles diferencias interestudios mediante un análisis de subgrupos, pero hubo restricciones debidas a la escasez de datos.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Se identificaron 12 estudios a partir de la búsqueda en la literatura. Se excluyeron dos estudios porque ninguno pudo ser confirmado por medio de ECA (Jin 2003; Yu 2001). Un estudio (Yoshimoto 1987a; Yoshimoto 1987b) comparó dos intervenciones diferentes con una intervención de control y se los interpretó como dos estudios, de este modo se incluyeron los datos de 1230 niños pertenecientes a 11 estudios. La revisión del texto completo de 907 estudios obtenidos por la búsqueda electrónica determinó que siete estudios eran ECA (Huber 2004; Islek 1999; Ronkainen 2006a; Ronkainen 2006b; Tarshish 2004; Yanyan 2001; Yoshimoto 1987a; Yoshimoto 1987b). Se identificaron dos estudios a partir de las listas de referencias de los artículos de revisión. (Mollica 1992; Peratoner 1990). El décimo estudio identificado pertenecía al National Research Register, National Health Service, del Reino Unido y la información adicional sobre la metodología de estudio y los resultados se obtuvieron directamente de los revisores y de un resumen publicado (Dudley 2007). Cuatro estudios estaban disponibles solamente en forma de resumen (Islek 1999; Ronkainen 2006b; Yanyan 2001;Yoshimoto 1987a; Yoshimoto 1987b). Todos los estudios incluidos se publicaron en inglés.

Cinco estudios (789 niños) analizaron los efectos de los corticosteroides de acción corta (14 a 28 días) para la prevención de la afección renal persistente asociada a la PSH seis a 12 meses después del momento de presentación comparados con placebo (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a) o tratamiento de apoyo (Islek 1999; Mollica 1992). Tres estudios incluyeron a niños con afección renal en el momento de la asignación al azar (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a). Se excluyeron los niños que presentaban afección renal asociada a la PSH confirmada (proteinuria mayor que 300 mg/l o hematuria mayor que 10 glóbulos rojos / campo de gran aumento) del estudio de Ronkainen 2006a mientras que Dudley 2007 y Huber 2004incluyó a niños con cualquier grado de afección renal en el momento de la asignación al azar. Islek 1999 y Mollica 1992 sólo incluyeron a niños sin hematuria ni proteinuria en el momento de presentación.

Peratoner 1990, Yoshimoto 1987a y Yoshimoto 1987b (138 niños) evaluaron los antiagregantes plaquetarios (dipiridamol, ciproheptadina y salicilatos) comparados con tratamiento de apoyo y Yanyan 2001 (228 niños) comparó la heparina con placebo. Peratoner 1990 proporcionó por separado los datos de resultado de los niños con y sin afección renal en el momento de presentación, mientras que los demás estudios sólo incluyeron a niños sin afección renal en el momento de la asignación al azar.

Dos estudios investigaron el tratamiento de la afección renal grave asociada a la PSH (proteinuria de rango nefrótico, alteraciones en la biopsia según la International Study of Kidney Disease in Children grados III-IV); Tarshish 2004 (56 niños) comparó la ciclofosfamida con un tratamiento no específico y Ronkainen 2006b (19 niños) comparó las ciclosporina con metilprednisolona.

No se identificaron estudios sobre otros inmunodepresores (azatioprina, micofenolato), warfarina, IECA o ARA, aceite de pescado, inmunoglobulina G, recambio plasmático, tratamiento con anticuerpos o dapsona.

Cinco estudios evaluaron las medidas de resultado a intervalos regulares de hasta seis a 12 meses (Dudley 2007; Huber 2004; Mollica 1992; Peratoner 1990; Ronkainen 2006a). Dos estudios informaron las medidas de resultado al final del estudio y no proporcionaron información detallada de la duración del mismo (Ronkainen 2006b; Tarshish 2004). Los estudios restantes no especificaron el momento de la evaluación de resultados. Cinco estudios proporcionaron definiciones de la hematuria importante (Huber 2004; Mollica 1992; Peratoner 1990; Ronkainen 2006a; Tarshish 2004). Dudley 2007) consideraron todos los grados de hematuria en la tira reactiva como importante y otros estudios no proporcionaron una definición de la hematuria. Seis estudios especificaron las definiciones de la proteinuria importante a través del cociente de proteína / creatinina o los resultados de tomas regulares de muestras de orina o de tiras reactivas (Dudley 2007; Huber 2004; Mollica 1992; Ronkainen 2006a; Ronkainen 2006b; Tarshish 2004). Los estudios restantes no definieron qué se consideraba como proteinuria importante. Ver Tabla 1 : Definición de afecciones renales empleada en la evaluación de resultados. Ver Tabla 1

Entre los ocho estudios que evaluaron las intervenciones para prevenir la afección renal persistente asociada a la PSH, Dudley 2007 utilizó el cociente de proteína / creatinina como variable principal de evaluación, mientras que los demás estudios definieron la variable principal de evaluación de la afección renal como una combinación de hematuria y proteinuria. En los dos estudios que evaluaban las intervenciones para la afección renal grave asociada a la PSH, la variable principal de evaluación se definió como una combinación de proteinuria y reducción de la función renal (Ronkainen 2006b; Tarshish 2004).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Figura 1 describe la representación gráfica de la evaluación del riesgo de sesgo de todos los estudios.

Asignación

Tres estudios (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a) informaban una generación de secuencias apropiada aunque los demás estudios no informaron el método de asignación al azar. Cuatro estudios (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a; Tarshish 2004) informaron una adecuada ocultación de la asignación y otro informó una inadecuada ocultación de la asignación (Mollica 1992). En los restantes estudios la ocultación de la asignación era incierta.

Cegamiento

Tres estudios realizaron el cegamiento de los participantes y los investigadores (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a). En un estudio los participantes de ambos grupos de tratamiento recibieron medicación intravenosa pero no quedó claro si se había cegado a los investigadores (Yanyan 2001). Tres estudios informaron el cegamiento de los evaluadores de resultados (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a). Los demás estudios no informaron el cegamiento; además, las medidas de resultado del análisis de orina informadas por los participantes o los investigadores representan una medida de resultados subjetiva que pudo haber sido afectada por la falta de cegamiento.

Seguimiento y exclusiones

En tres estudios, los datos de los resultados informados se consideraron satisfactorios y poseían un bajo riesgo del sesgo (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a). En Mollica 1992, el informe de los datos se considera incompleto y con probabilidad de elevar el riesgo de sesgo. En los demás estudios la información fue insuficiente como para determinar si todos los pacientes que ingresaron al estudio estaban incluidos en el análisis, por lo tanto el riesgo de sesgo era incierto.

Descripción selectiva de los resultados de interés

En seis estudios el informe parecía incluir todos los resultados renales relevantes (Dudley 2007; Huber 2004; Mollica 1992; Peratoner 1990; Tarshish 2004; Yanyan 2001). En el resto de los estudios no quedó claro si no se habían presentado resultados renales relevantes (síndrome nefrótico, reducción de la función renal) o bien no se informaron.

Otras fuentes potenciales de sesgo

Tres estudios, aparentemente, no presentaban otros problemas que podrían significar un riesgo de sesgo (Dudley 2007; Huber 2004; Ronkainen 2006a). En el resto de los estudios no hubo información suficiente para determinar si hubo otras posibles fuentes de sesgo.

Efectos de las intervenciones

Ver: Resumen de hallazgos de la comparación principal Resumen de hallazgos de la prednisona; Resumen de hallazgos 2 Resumen de hallazgos de los antiagregantes plaquetarios; Resumen de hallazgos 3 Resumen de hallazgos de la heparina; Resumen de hallazgos 4 Resumen de hallazgos de la ciclofosfamida; Resumen de hallazgos 5 Resumen de hallazgos de la ciclosporina

Prevención de las afecciones renales persistentes

Prednisona comparada con placebo / tratamiento de apoyo

Los niños con diagnóstico reciente de PSH sin afección renal importante no exhibieron una diferencia significativa en el riesgo de cualquier tipo de afección renal tras el tratamiento con prednisona comparado con placebo o tratamiento de apoyo (Análisis 1.1 [5 estudios, 789 niños]: CR 0,73; IC del 95%: 0,43 a 1,24).

Cuatro (Dudley 2007; Huber 2004; Mollica 1992; Ronkainen 2006a) de los cinco estudios que evaluaron el tratamiento con prednisona informaron los resultados en diferentes puntos temporales durante un año. El quinto estudio no informó en qué momento se evaluó la variable principal de evaluación (Islek 1999). No hubo diferencias significativas en el riesgo de desarrollo ni de persistencia de afecciones renales durante los meses uno (CR 0,80; IC del 95%: 0,34 a 1,88), tres (CR 0,82; IC del 95%: 0,45 a 1,50), seis (CR 0,51; IC del 95%: 0,24 a 1,11) y 12 (CR 1,02; IC del 95%: 0,40 a 2,62) con prednisona comparada con placebo o ningún tratamiento específico (Análisis 1.2; Figura 2). Hubo considerable variabilidad en las medidas de resultado de los estudios en todos los puntos temporales, excepto a los seis meses, debido principalmente a un estudio (Mollica 1992). Este estudio, que poseía una inadecuada ocultación de la asignación, por lo que se la consideró de elevado riesgo de sesgo, reveló un importante beneficio de la prednisona en comparación con los otros tres estudios. La exclusión de este estudio eliminó la heterogeneidad excepto al mes (Análisis 1.3; Figura 3).

En Ronkainen 2006a el análisis post hoc de los 71 niños con afección renal, al mes o durante el mes posterior a la asignación al azar, halló que la afección renal fue significativamente menos frecuente a los seis meses posteriores al tratamiento con prednisona comparada con placebo (Análisis 1.4.3: CR 0,45; IC del 95%: 0,21 a 0,98).

Dos estudios (Dudley 2007; Ronkainen 2006a) informaron el número de niños que desarrollaron afecciones renales graves con proteinuria de rango nefrótico, hipertensión o reducción de la función renal. Aquí tampoco hubo una diferencia significativa en el riesgo de afección renal grave entre los niños tratados con prednisona o placebo (Análisis 1.5: CR 1,92; IC del 95%: 0,57 a 6,50).

Islek 1999 evaluó la duración de la hematuria y la proteinuria, y no halló diferencias significativas en la duración de la hematuria (120 niños; DM -1,00; IC del 95%: -10,26 a 8,26) o proteinuria (DM -1,60; IC del 95%: -15,62 a 12,42) (Análisis 1.6). Sin embargo, los intervalos de confianza eran muy amplios.

El riesgo de compromiso gastrointestinal con necesidad de hospitalización no difirió significativamente entre la prednisona y el placebo (Análisis 1.7 (2 estudios, 211 pacientes): CR 0,58; IC del 95%: 0,24 a 1,42; En Huber 2004, dos niños del grupo de placebo requirieron intervención quirúrgica por invaginación intestinal y se retiraron del estudio. Según los registros en los diarios de los pacientes, en Ronkainen 2006a, los niños con prednisona tenían una puntuación de la intensidad del dolor significativamente inferior para el dolor abdominal o articular y tenían duraciones significativamente más cortas del dolor abdominal, pero no del dolor articular comparado con placebo.

No se informaron efectos adversos con la prednisona durante el tratamiento. Huber 2004 y Ronkainen 2006a. En Ronkainen 2006a, los niños con prednisona tuvieron un aumento de 1 kg más en el peso y 4 mmHg en la presión arterial diastólica durante el tratamiento. Un niño sufrió problemas de conducta y otro sufrió infección, se consideró que ambos estaban relacionados con la prednisona en Dudley 2007 mientras que un niño del grupo de placebo desarrolló dolor abdominal relacionado con el tratamiento. No se informaron efectos adversos en Islek 1999 ni en Mollica 1992.

Dipiridamol, ciproheptadina, salicilatos versus tratamiento de apoyo

En los niños tratados con antiagregantes plaquetarios (dipiridamol con o sin ciproheptadina, salicilatos) o ningún tratamiento específico, no hubo diferencias significativas en el riesgo de desarrollo o persistencia de afección renal en algún momento del seguimiento en los niños sin afección renal en el momento del ingreso (Análisis 2.1.1 [2 estudios, 101 niños]: CR 1,16; IC del 95%: 0,46 a 2,95) ni en niños con afección renal en el momento de ingreso (Análisis 2.1.2 [1 estudio, 19 niños; CR 0,92; IC del 95%: 0,23 a 3,72]).

En un estudio pequeño no hubo diferencias significativas en el riesgo de afección renal con aspirina comparada con ningún tratamiento específico (Análisis 2.2 (1 estudio, 18 niños): CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,42). No se informó la duración del seguimiento. En estos estudios, no se informaron los efectos adversos.

Heparina comparada con placebo

Un único estudio halló que las afecciones renales generales (Análisis 3.1: CR 0,27; IC del 95%: 0,14 a 0,55), la hematuria (Análisis 3.2.1: CR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,67) y la proteinuria (Análisis 3.2.2: CR 0,37; IC del 95%: 0,15 a 0,91) fueron significativamente menos frecuentes en niños tratados con heparina comparada con inyecciones de placebo a los tres o más meses después del comienzo de la recurrencia de la PSH. El riesgo de síndrome nefrótico no difirió significativamente entre los grupos, aunque el número de eventos fue bajo, lo que dio lugar a intervalos de confianza amplios (Análisis 3.2.3: CR 0,31; IC del 95%: 0,03 a 2,89). La aparición de afección renal se retrasó significativamente en el grupo tratado con heparina comparada con placebo (Análisis 3.3: DM 47,3 días; IC del 95%: 34,24 a 60,36). Ningún niño presentó hemorragia grave.

Tratamiento de la afección renal grave

Ciclofosfamida comparada con tratamiento de apoyo

En un único estudio con 56 niños (Tarshish 2004) con afección renal asociada a la PSH significativa (proteinuria, reducción de la función renal, semilunas y/o lesiones segmentarias en la biopsia renal) tratada dentro de los tres meses a partir del comienzo de la PSH, no hubo diferencias significativas en el riesgo de todos los grados de afecciones renales persistentes (Análisis 4.1: CR 1,07; IC del 95%: 0,65 a 1,78), afección renal grave (proteinuria intensa, reducción de la TFG, IRT) (Análisis 4.2: CR 0,88; IC del 95%: 0,37 a 2,09) o IRT (Análisis 4.3: CR 0,75; IC del 95%: 0,18 a 3,05) durante el seguimiento entre los pacientes tratados con ciclofosfamida y con tratamiento de apoyo. No se informaron efectos adversos con la ciclofosfamida.

Ciclosporina comparada con metilprednisolona

En un único estudio, (Ronkainen 2006b) que incluía a niños con afección renal grave, los 10 niños tratados con ciclosporina comparada con 3/9 de los tratados con metilprednisolona estuvieron en remisión durante tres meses, pero la diferencia no fue significativa (Análisis 5.1: CR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 1,31) debido a los pequeños números de pacientes. Al final del seguimiento 7/10 niños comparados con 2/9 tratados con metilprednisolona estuvieron en remisión. La diferencia no fue significativa (Análisis 5.2: CR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,06). No se informaron efectos adversos.

Otras medidas de resultado

En la mayoría de los estudios no se especificó la gravedad de la hematuria ni de la proteinuria, el grado de disfunción renal ni la presencia de hipertensión. Dudley 2007 proporcionó información acerca de los cocientes de proteína / creatinina y Tarshish 2004 proporcionó información individual sobre la IRT.

Discusión

Resumen de los resultados principales

Se identificaron diez ECA de los cuales ocho evaluaban la eficacia de los tratamientos para prevenir la afección renal persistente en la PSH y dos ensayos evaluaron las intervenciones para tratar las afecciones renales graves confirmadas.

Prevención de las afecciones renales persistentes - prednisona

Cinco estudios que incluían tres ECA bien diseñados y controlados con placebo evaluaron el uso de la prednisona para prevenir las afecciones renales persistentes. En general, no se identificaron diferencias significativas en los números de niños con afecciones renales persistentes, entre los niños tratados durante 14 a 28 días con prednisona en el momento de presentación de la PSH, comparada con placebo o ningún tratamiento específico. En base al riesgo absoluto de afección renal observado en el grupo de control de 105/1000 niños, el riesgo correspondiente de afección renal en los pacientes tratados con prednisona no difirió significativamente en los 77/1000 niños (IC del 95%: 45 a 130) Resumen de los hallazgos para la comparación principal. Los datos de los puntos temporales posteriores a la presentación (Figura 2) no acusaron diferencias significativas en el número de niños con afecciones renales persistentes a uno, tres, seis y 12 meses. El análisis de sensibilidad en el cual el estudio con un elevado riesgo de sesgo había sido excluido eliminó la heterogeneidad entre los estudios y tendió a desfavorecer el resumen de los resultados con respecto a los corticosteroides (Figura 3). La presencia de intervalos de confianza amplios, que resultaron en imprecisión de los resultados y heterogeneidad, hizo que la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se considere moderada.

Solamente dos estudios evaluaron el uso de la prednisona en pacientes con afección renal grave y no identificaron pruebas sobre su beneficio. Debido a los pequeños números de eventos que resultaron en intervalos de confianza amplios y a la inadecuada definición de enfermedad grave, todavía quedan dudas con respecto a la eficacia de la prednisona para prevenir la afección renal grave asociada a la PSH, y la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se consideró baja.

La falta de diferencias significativas entre la prednisona y al placebo / tratamiento de apoyo en los números de afección renal a uno, tres y seis meses sugieren que, en general, la prednisona no otorgó una resolución más rápida de la afección renal. Sin embargo, Ronkainen 2006a presentó un análisis post hoc de 71 niños con afección renal dentro del primer mes posterior a la presentación. El tratamiento con prednisona durante 28 días redujo significativamente el número de niños con afección renal persistente a los seis meses. El estudio no se estratificó antes de la asignación al azar para la presencia o ausencia de afección renal, además el tamaño de la muestra fue pequeño y, por lo tanto, los resultados sólo sirven para generar hipótesis. El estudio sólo proporcionó datos de medidas de resultado hasta los seis meses posteriores a la asignación al azar, resulta entonces incierto si el tratamiento con prednisona redujo el número de pacientes con afección renal persistente asociada a la PSH o si contribuyó con una más rápida resolución de la afección renal comparada con placebo. Además, este estudio no incluyó a los niños con afección renal establecida en el momento de la asignación al azar. En los otros dos estudios con diseño adecuado (Dudley 2007; Huber 2004) del tratamiento con prednisona, posiblemente se hayan incluido los niños con afección renal grave en el momento de presentación; un metanálisis de estos estudios no mostró diferencias significativas en el riesgo de afección renal persistente asociada a la PSH a los 12 meses.

Dos estudios no hallaron diferencias significativas en el número de niños con complicaciones abdominales de la PSH (Huber 2004; Ronkainen 2006a). However Ronkainen 2006a) informó que la gravedad y la duración del dolor abdominal así como la duración de la artralgia fueron significativamente menos intensas en los niños tratados con prednisona.

Prevención de afecciones renales persistentes - dipiridamol, ciproheptadina, salicilatos y heparina

No se hallaron beneficios significativos de los antiagregantes plaquetarios en dos estudios pequeños, esto sugiere que dichos agentes no cumplen una función preventiva de las afecciones renales en la PSH. Los estudios incluyeron números pequeños de pacientes con escasos eventos, lo que resultó en una imprecisión de los resultados. Estos estudios hallaron una ocultación de la asignación incierta y la ausencia de cegamiento, por lo que la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se consideró baja (Resumen de los hallazgos 2).

Yanyan 2001, disponible sólo como resumen, demostró que la heparina redujo el número de niños con afecciones renales. Sin embargo no se disponía de detalles sobre la metodología de estudio. Los niños recibieron heparina o placebo al comienzo de la enfermedad y durante la recurrencia, y no se puede determinar cuántos niños de cada grupo recibieron más de un ciclo de tratamiento. Debido a estas dudas respecto del diseño del estudio, la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se consideró baja (Resumen de los hallazgos 3). Si bien no se informó hemorragia en este estudio, no se justifica la utilización de un tratamiento tan riesgoso como éste ya que sólo un tercio de los niños con PSH desarrollan afecciones renales y menos del 2% desarrolla afecciones renales graves (síndrome nefrótico, síndrome nefrítico, insuficiencia renal) (Narchi 2005).

Tratamiento de la afección renal grave - ciclofosfamida y ciclosporina

Los niños con proteinuria importante, hematuria macroscópica, síndrome nefrótico y reducción de la función renal son más propensos a progresar a IRT, por lo tanto el tratamiento está dirigido mayormente a esta población. Sin embargo sólo se hallaron dos estudios que evaluaban el tratamiento de las afecciones renales graves confirmadas en la PSH. En niños con PSH y proteinuria de rango nefrótico, Tarshish 2004 no se informaron beneficios significativos de la ciclofosfamida sola comparada con ningún tratamiento específico. Debido a los defectos en el diseño del estudio (ocultación incierta de la asignación, ausencia de cegamiento y duración incierta del seguimiento), la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se consideró moderada (Resumen de los hallazgos 4).

Ronkainen 2006b sugirió que la ciclosporina podría ser más efectiva que la metilprednisolona y la prednisona para inducir la remisión en niños con PSH y proteinuria de rango nefrótico, pero los números eran demasiado pequeños como para alcanzar significación estadística. Debido a los pequeños números de pacientes que resultaron en amplios intervalos de confianza, la ocultación incierta de la asignación y la ausencia de cegamiento, la calidad de las pruebas (CALIFICACIÓN) se consideró baja (Resumen de los hallazgos 5).

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

Se suele administrar corticosteroides para el dolor abdominal en la PSH, pero existe controversia con respecto a si se deben recetar para prevenir la aparición de afecciones renales persistentes. Se identificaron cinco estudios con 789 niños que evaluaron la eficacia de ciclos cortos de prednisona para la prevención de las afecciones renales persistentes. El metanálisis de estos estudios no halló beneficios significativos de la prednisona. Sin embargo todavía existe un alto grado de imprecisión residual en los resultados, tal como lo indican los amplios intervalos de confianza. Por ejemplo, en comparación con el número de pacientes con afecciones renales persistentes al año en el grupo de control (103/1000 niños), el número tratado con prednisona con afecciones renales persistentes fue de 105/1000 niños (CR 1,02). Sin embargo los grandes intervalos de confianza (41 a 270) indican que la prednisona podría reducir el número de niños con afecciones renales a 41/1000 o aumentarlo a 270/1000 niños (Resumen de los hallazgos para la comparación principal). Además, tres de cuatro estudios no pudieron evaluar la posible significación de la función renal a largo plazo de las anormalidades urinarias residuales, éstos informaron la presencia de hematuria o proteinuria como variable principal de evaluación sin medir el grado de proteinuria mediante el cociente de proteína / creatinina para la excreción de proteína urinaria en 24 h.

Para tratar las afecciones renales graves confirmadas en la PSH suele utilizarse inmunodepresores; los estudios observacionales sugieren un beneficio de la metilprednisolona (Niaudet 1993) azatioprina (Bergstein 1998), ciclofosfamida (Flynn 2001; Iijima 1998; Tanaka 2003) y ciclosporina (Ronkainen 2003). Se identificaron dos estudios que evaluaban tratamientos para las afecciones renales graves confirmadas. No se identificaron beneficios para la ciclofosfamida (Tarshish 2004). El estudio que comparaba ciclosporina con metilprednisolona era demasiado pequeño como para establecer si la ciclosporina era más efectiva (Ronkainen 2006b).

No se identificaron estudios sobre la metilprednisolona intravenosa sola o en combinación con otros fármacos o sobre la azatioprina, el micofenolato, la inmunoglobulina o el recambio plasmático. No se identificaron estudios sobre aceite de pescado, IECA, ARA ni dapsona. No se identificaron estudios en adultos con PSH ni estudios sobre la efectividad del tratamiento para reducir el riesgo de episodios recurrentes de PSH.

Calidad de las pruebas

Dos de los cinco estudios incluidos sobre la prednisona poseían un elevado riesgo de sesgo con una ocultación de la asignación incierta o inadecuada, no poseían cegamiento y la duración del seguimiento era incierta. Los estudios con un elevado riesgo de sesgo (ocultación de la asignación inadecuada o poco clara, sin cegamiento de los participantes, de los investigadores o de los evaluadores de resultados) se asocian con un aumento de las probabilidades de obtener resultados a favor de la intervención de estudio (Schulz 1995; Wood 2008). La exclusión de los estudios con elevado riesgo de sesgo eliminó la heterogeneidad entre los estudios sin alterar el resultado general, lo que fortaleció la solidez de las pruebas que sugieren que la prednisona no previene las afecciones renales graves en niños con PSH. Sin embargo la calidad general de las pruebas se consideró moderada debido a la imprecisión residual.

Tres estudios evaluaron la eficacia de los antiagregantes plaquetarios o de la heparina para prevenir las afecciones renales. Todos los estudios tuvieron un elevado riesgo de sesgo, por lo que la calidad de las pruebas fue baja.

Dos estudios evaluaron la eficacia de los inmunodepresores (ciclofosfamida, ciclosporina) para tratar las afecciones renales graves. Ambos estudios fueron pequeños y el riesgo de sesgo limitó la aplicabilidad de los resultados en el manejo de pacientes.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Se identificaron diez estudios de los cuales cinco estaban solamente disponibles en forma de resumen, si bien pudo obtenerse información adicional de los revisores de dos estudios. El informe incompleto de estos estudios podría ser responsable de la inclusión de información incompleta en la revisión sistemática. Las posteriores publicaciones de dos estudios (Dudley 2007; Ronkainen 2006b) podrían aportar información adicional o cambios en la información de esta revisión. Debido a que el protocolo fue publicado, se realizaron repetidas búsquedas bibliográficas hasta noviembre de 2008, y es poco probable que no se haya detectado algún estudio. Sin embargo el 40% de los informes de estudio del registro de ensayos especializado del Grupo Cochrane de Riñón se identificaron en forma manual a partir de los resúmenes de congresos, y es posible que las actuales búsquedas de resúmenes de diferentes congresos identifiquen nuevos estudios sobre el tratamiento o la prevención de las afecciones renales graves en la PSH.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Tres revisiones sistemáticas ya habían evaluado los efectos del tratamiento con corticosteroides para prevenir o modificar el curso de las afecciones renales en la PSH (Weiss 2007; Wyatt 2001; Zaffanello 2007). Las tres revisiones incluían datos de ECA y estudios observacionales. Las conclusiones basadas en estudios con diseños no aleatorios son más propensas a favorecer el tratamiento (Chalmers 1983). Dos revisiones concluyeron que no quedó claro si el tratamiento con corticosteroides previene o modifica el curso de la afección renal asociada a la PSH (Wyatt 2001; Zaffanello 2007). La tercera revisión concluyó que los corticosteroides disminuyeron la posibilidad de presentar afecciones renales persistentes pero no previnieron la afección renal (Weiss 2007). Esta conclusión se basó en el metanálisis de un subgrupo ad hoc de niños con anomalías renales durante el primer mes posterior a la presentación perteneciente al estudio Ronkainen 2006a combinado con datos de otros dos estudios (Huber 2004; Mollica 1992). La inclusión en la presente revisión Cochrane del estudio amplio más reciente (Dudley 2007) , el cual no halló un beneficio del tratamiento con corticosteroides, amplía la base de pruebas provenientes de ECA a favor de la conclusión de que, aparentemente, los corticosteroides no modifican el curso de las afecciones renales en la PSH. Una revisión también investigó los inmunodepresores y otros tratamientos para la PSH (Zaffanello 2007). Éste concluyó, en base a estudios observacionales, que la ciclofosfamida era útil para tratar la afección renal asociada a la PSH. El único estudio de la revisión Cochrane que evaluó la ciclofosfamida no reveló beneficio alguno de la ciclofosfamida (Tarshish 2004).

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Prevención de las afecciones renales en la PSH

  • No se hallaron pruebas provenientes de ECA a favor de la prednisona para prevenir las afecciones renales graves en niños con PSH. La calidad de las pruebas es moderada, por lo tanto las futuras investigaciones podrían tener una importante repercusión en la confianza en la estimación del efecto, e incluso podrían modificar dicha estimación del efecto.

  • Los pequeños estudios que evaluaban los antiagregantes plaquetarios no hallaron beneficios en la prevención de afecciones renales graves, aunque la calidad de las pruebas fue baja.

  • En un único estudio, la heparina redujo el riesgo de afecciones renales, aunque la calidad de las pruebas fue baja, en consecuencia, no se justifica el uso de un tratamiento potencialmente dañino como éste ya que sólo un tercio de los niños con PSH presentan afecciones renales y la mayoría se resuelve espontáneamente.

Tratamiento de afecciones renales graves en la PSH

  • No se hallaron pruebas sobre el beneficio del tratamiento con ciclofosfamida en niños con PSH y afección renal grave. La calidad de las pruebas es moderada.

  • No queda claro si la ciclosporina es más efectiva que la metilprednisolona en niños con PSH y afección renal grave, por tanto se necesitan estudios adicionales con seguimientos de mayor duración. La calidad de las pruebas es baja.


Implicaciones para la investigación

Prevención de las afecciones renales graves

  • Debería realizarse un ECA con un adecuado poder estadístico acerca de la prednisona a corto plazo comparada con placebo en niños con PSH que desarrollan o presentan afecciones renales, o bien que poseen factores de riesgo para desarrollar afecciones renales, incluso en la edad adulta (Shin 2006), dolor abdominal intenso (Ronkainen 2006a; Shin 2006), persistente (Ronkainen 2006a; Shin 2006) o púrpura recurrente (Shin 2006) con variables principales de evaluación claramente definidas de función renal (TFG), proteinuria (cocientes de proteína / creatinina o tomas regulares de muestras de orina), hematuria microscópica y macroscópica e hipertensión. Sin embargo el reclutamiento para un ECA controlado con placebo resultaría complicado ya que Ronkainen 2006a demostró que los ciclos cortos de prednisona reducen significativamente la intensidad y duración del dolor abdominal en niños con PSH, dificultándose así la decisión de los médicos de no administrar prednisona a los niños con dolor abdominal intenso asociado a la PSH.

Tratamiento de afecciones renales graves en la PSH

  • En especial se necesitan ECA bien diseñados y con un adecuado poder estadístico, con un período de seguimiento de al menos cinco años, en niños con síndrome nefrítico o síndrome nefrótico asociados a la PSH.

  • Debe considerarse la posibilidad de realizar un ECA multicéntrico que compare, por ejemplo, un ciclo de nueve meses de corticosteroides con corticosteroides de corta duración (28 días) en niños con afección renal moderadamente grave (síndrome nefrítico agudo o síndrome nefrótico con función renal normal, glomerulonefritis proliferativa mesangial y menos del 50% de semilunas o lesiones esclerosantes en la biopsia).

  • En base a los datos de Ronkainen 2006b que comparó la ciclosporina y la metilprednisolona, debería establecerse un ECA multicéntrico para comparar la ciclosporina (con o sin prednisona) con metilprednisolona / prednisona en el tratamiento de niños con PSH y afección renal grave (menos del 50% de semilunas o lesiones esclerosantes en la biopsia con o sin reducción de la función renal). Es probable que los médicos se rehúsen a incluir a niños con PSH y glomerulonefritis con semilunas con compromiso mayor que el 50% de los glomérulos en un ECA con brazo de placebo, aún cuando no existe tratamiento efectivo comprobado por un ECA para dicha población.


Agradecimientos

Datos y análisis

Comparación 1.Prednisona comparada con placebo / tratamiento de apoyo para la prevención de las afecciones renales persistentes

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Afecciones renales persistentes en cualquier momento después del tratamiento

5

789

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.73 [0.43, 1.24]

2 Número de niños con afecciones renales continuas en diferentes puntos temporales

4

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

2.1 Un mes

4

631

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.80 [0.34, 1.88]

2.2 Tres meses

4

636

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.82 [0.45, 1.50]

2.3 Seis months

3

379

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.51 [0.24, 1.11]

2.4 Doce meses

3

498

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.02 [0.40, 2.62]

3 Afecciones renales continuas en diferentes puntos temporales (se excluyó el estudio con elevado riesgo de sesgo)

3

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

3.1 Un mes

3

463

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.02 [0.53, 1.98]

3.2 Tres meses

3

468

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.95 [0.66, 1.36]

3.3 Seis months

2

211

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.59 [0.23, 1.50]

3.4 Doce meses

2

330

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.28 [0.70, 2.32]

4 Número de niños con afecciones renales en el primer mes / con afecciones renales durante el seguimiento

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 Un mes

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

4.2 Tres meses

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

4.3 Seis months

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

4.4 Doce meses

0

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

5 Número de pacientes que desarrollan afección renal grave

2

461

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.92 [0.57, 6.50]

6 Duración de las afecciones renales

1

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

Totales no seleccionados

6.1 Hematuria

1

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

6.2 Proteinuria

1

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

7 Complicaciones gastrointestinales que requirieron ingreso al hospital

2

211

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.58 [0.24, 1.42]



Comparación 2.Antiagregantes plaquetarios (dipiridamol, ciproheptadina, salicilatos) comparados con el tratamiento de apoyo para la prevención de las afecciones renales persistentes

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Afecciones renales en cualquier momento

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Dipiridamol ± ciproheptadina en niños sin afecciones renales en el momento de ingreso

2

101

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.16 [0.46, 2.95]

1.2 Dipiridamol ± ciproheptadina en niños con afecciones renales en el momento de ingreso

1

19

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.92 [0.23, 3.72]

2 Afecciones renales en cualquier momento

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 Aspirina comparada con tratamiento de apoyo

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable



Comparación 3.Heparina comparada con placebo para la prevención de las afecciones renales persistentes

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Cualquier afección renal tres meses después del comienzo o de la recurrencia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2 Tipo de afección renal tres meses o más después del comienzo o de la recurrencia

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Totales no seleccionados

2.1 Hematuria

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

2.2 Proteinuria

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

2.3 Síndrome nefrótico

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

No estimable

3 Tiempo hasta el desarrollo de afecciones renales

1

Diferencia de medias (IV, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente



Comparación 4.Ciclofosfamida comparada con tratamiento de apoyo para el tratamiento de la afección renal grave

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Afecciones renales persistentes

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

2 Afecciones renales graves persistentes

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

3 IRT:

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente



Comparación 5.Ciclosporina comparada con metilprednisolona para el tratamiento de la afección renal grave

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Número sin remisión a los tres meses

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

2 Número sin remisión en el último seguimiento

1

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente



Apéndices

Appendix 1. Electronic search strategies

Database

Search terms

CENTRAL

  1. MeSH descriptor Purpura, Schoenlein-Henoch, this term only

  2. henoch next scho*nlein next purpura:ti,ab,kw

  3. allergic next purpura:ti,ab,kw

  4. anaphylactoid next purpura:ti,ab,kw

  5. henoch next purpura:ti,ab,kw

  6. nonthrombocytop*enic next purpura:ti,ab,kw

  7. non next thrombocytop*enic next purpura:ti,ab,kw

  8. leukocytoclastic next vasculitis:ti,ab,kw

  9. peliosis next rheumatica:ti,ab,kw

  10. purpura next rheumatica:ti,ab,kw

  11. rheumatoid next purpura:ti,ab,kw

  12. scho*nlein next disease:ti,ab,k

  13. (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12)

MEDLINE

  1. Purpura, Schoenlein-Henoch/

  2. henoch scho?nlein purpura.tw.

  3. scho?nlein henoch purpura.tw.

  4. allergic purpura.tw.

  5. anaphylactoid purpura.tw.

  6. henoch purpura.tw.

  7. (nonthrombocytop?enic purpura or non thrombocytop?enic purpura).tw.

  8. leukocytoclastic vasculitis.tw.

  9. peliosis rheumatica.tw.

  10. purpura rheumatica.tw.

  11. rheumatoid purpura.tw.

  12. scho?nlein disease.tw.

  13. or/1-12

EMBASE

  1. Anaphylactoid Purpura/

  2. henoch scho?nlein.tw.

  3. scho?nlein henoch.tw.

  4. allergic purpura.tw.

  5. anaphylactoid purpura.tw.

  6. henoch purpura.tw.

  7. nonthrombocytop?enic purpura.tw.

  8. non thrombocytop?enic purpura.tw.

  9. leukocytoclastic purpura.tw.

  10. leukocytoclastic vasculitis.tw.

  11. peliosis rheumatica.tw.

  12. purpura rheumatica.tw.

  13. rheumatoid purpura.tw.

  14. scho?nlein disease.tw.

  15. or/1-14



Appendix 2. Risk of bias assessment tool

Potential source of bias

Assessment criteria

Was there adequate sequence generation?

Yes (low risk of bias): Random number table; computer random number generator; coin tossing; shuffling cards or envelopes; throwing dice; drawing of lots; minimization (minimization may be implemented without a random element, and this is considered to be equivalent to being random).

No (high risk of bias): Sequence generated by odd or even date of birth; date (or day) of admission; sequence generated by hospital or clinic record number; allocation by judgement of the clinician; by preference of the participant; based on the results of a laboratory test or a series of tests; by availability of the intervention.

Unclear: Insufficient information about the sequence generation process to permit judgement.

Was allocation adequately concealed?

Yes (low risk of bias): Randomisation method described that would not allow investigator/participant to know or influence intervention group before eligible participant entered in the study (e.g. central allocation, including telephone, web-based, and pharmacy-controlled, randomisation; sequentially numbered drug containers of identical appearance; sequentially numbered, opaque, sealed envelopes).

No (high risk of bias): Using an open random allocation schedule (e.g. a list of random numbers); assignment envelopes were used without appropriate safeguards (e.g. if envelopes were unsealed or non-opaque or not sequentially numbered); alternation or rotation; date of birth; case record number; any other explicitly unconcealed procedure.

Unclear: Randomisation stated but no information on method used is available.

Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study?

Yes (low risk of bias): No blinding, but the review authors judge that the outcome and the outcome measurement are not likely to be influenced by lack of blinding; blinding of participants and key study personnel ensured, and unlikely that the blinding could have been broken; either participants or some key study personnel were not blinded, but outcome assessment was blinded and the non-blinding of others unlikely to introduce bias.

No (high risk of bias): No blinding or incomplete blinding, and the outcome or outcome measurement is likely to be influenced by lack of blinding; blinding of key study participants and personnel attempted, but likely that the blinding could have been broken; either participants or some key study personnel were not blinded, and the non-blinding of others likely to introduce bias.

Unclear: Insufficient information to permit judgement of ‘Yes’ or ‘No'

Were incomplete outcome data adequately addressed?

Yes (low risk of bias): No missing outcome data; reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome (for survival data, censoring unlikely to be introducing bias); missing outcome data balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons for missing data across groups; for dichotomous outcome data, the proportion of missing outcomes compared with observed event risk not enough to have a clinically relevant impact on the intervention effect estimate; for continuous outcome data, plausible effect size (difference in means or standardized difference in means) among missing outcomes not enough to have a clinically relevant impact on observed effect size; missing data have been imputed using appropriate methods.

No (high risk of bias): Reason for missing outcome data likely to be related to true outcome, with either imbalance in numbers or reasons for missing data across intervention groups; for dichotomous outcome data, the proportion of missing outcomes compared with observed event risk enough to induce clinically relevant bias in intervention effect estimate; for continuous outcome data, plausible effect size (difference in means or standardized difference in means) among missing outcomes enough to induce clinically relevant bias in observed effect size; ‘as-treated’ analysis done with substantial departure of the intervention received from that assigned at randomisation; potentially inappropriate application of simple imputation.

Unclear: Insufficient information to permit judgement of ‘Yes’ or ‘No'.

Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting?

Yes (low risk of bias): The study protocol is available and all of the study’s pre-specified (primary and secondary) outcomes that are of interest in the review have been reported in the pre-specified way; the study protocol is not available but it is clear that the published reports include all expected outcomes, including those that were pre-specified (convincing text of this nature may be uncommon).

No (high risk of bias): Not all of the study’s pre-specified primary outcomes have been reported; one or more primary outcomes is reported using measurements, analysis methods or subsets of the data (e.g. subscales) that were not pre-specified; one or more reported primary outcomes were not pre-specified (unless clear justification for their reporting is provided, such as an unexpected adverse effect); one or more outcomes of interest in the review are reported incompletely so that they cannot be entered in a meta-analysis; the study report fails to include results for a key outcome that would be expected to have been reported for such a study.

Unclear: Insufficient information to permit judgement of ‘Yes’ or ‘No'.

Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?

Yes (low risk of bias): The study appears to be free of other sources of bias.

No (high risk of bias): Had a potential source of bias related to the specific study design used; stopped early due to some data-dependent process (including a formal-stopping rule); had extreme baseline imbalance; has been claimed to have been fraudulent; had some other problem.

Unclear: Insufficient information to permit judgement of ‘Yes’ or ‘No'.



Antecedentes

El protocolo se publicó por primera vez: Número 1, 2005
Primera publicación de la revisión: Número 3, 2009

Fecha

Evento

Descripción

16 junio 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Contribuciones de los autores

Declaraciones de interés

Ninguno conocido.

Diferencias entre el protocolo y la revisión

New methodology for assessing the risk of bias - replaces assessment of quality.

Información de contacto

Authors: Wattana Chartapisak2, Sauwalak Opastirakul2, Elisabeth M Hodson1, Narelle S Willis3, Jonathan C Craig1


1School of Public Health, The University of Sydney, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, Australia

2Chiang Mai University, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai, Thailand

3The Children's Hospital at Westmead, Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, Locked Bag 4001, Westmead, Australia

Contact: Elisabeth M Hodson1 Elisah@chw.edu.au. Editorial group: Cochrane Renal Group (HM-RENAL)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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Yoshimoto 1987b {published data only}

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Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

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References to other published versions of this review

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Chartapisak W, Opastirakul S, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Interventions for preventing and treating renal disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD005128]

Chartapisak 2008

Chartapisak W, Opastirakul O, Willis NS, Craig JC, Hodson EM. Prevention and treatment of renal disease in Henoch-Schönlein Purpura: a systematic review. Archives of Disease in Childhood 2008; 94(2): 132-7. [MEDLINE: 18701559]

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Dudley 2007

Methods

Country: UK
Setting/Design: 25 Paediatric departments in secondary/tertiary hospital/parallel group design
Time frame: Jan 2001 to Jan 2005
Follow-up period: One year
Loss to follow-up: 16 from treatment arm, 6 from placebo arm

Participants

Inclusion criteria

  • Children < 18 years enrolled/randomised within 7 days of onset of HSP rash

  • HSP defined as: palpable purpura with arthritis, kidney disease, gut involvement

  • Kidney disease defined as: P:Cr > 20 mg/mmol; positive dipstick for blood or protein

  • Patients with haematuria and/or proteinuria at study entry were included; 50/140 had proteinuria in treatment group and 43/140 had proteinuria in placebo group.

Treatment group

  • Number: 181 entered; 145 analysed (16 lost to follow-up, 20 no specimen at 12 months)

  • Age: 6.34 (median); range 1 to 15.7 years

  • Sex (M/F): 93/88

Control group

  • Number: 172; 145 analysed (6 lost to follow-up, 21 no specimen at 12 months)

  • Age: 6.12 (median); range 0.5 to 13.9 years

  • Sex (M/F): 100/72

Exclusion criteria

  • Already on steroids or immunosuppressives, pre-existing kidney disease, hypertension, immunodeficiency, systemic infection, contraindications to steroids.

Interventions

Treatment group

  • Prednisolone 2 mg/kg/d orally for 7 days (max dose 80 mg); 1mg/kg/d for 7 days

Control group

  • Placebo given in same regimen

Co-interventions
Additional treatment for gut or kidney disease as steroids (4 prednisolone; 9 placebo); ACEi or ARBs (2 prednisolone; 3 placebo); other antihypertensives (3 prednisolone; 0 placebo)

Outcomes

  • P:Cr > 20 mg/mmol at 12 months

  • Haematuria/proteinuria on dipstick at 4 and 12 weeks

  • Gastrointestinal involvement, joint involvement, rash at 4 and 12 weeks

  • BP at 4 weeks, 12 weeks and 12 months

  • Need for additional therapy

  • Adverse effects

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention

  • Stop or end point/s: None

  • Additional data requested from authors: Draft manuscript provided by authors

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random number sequence

Allocation concealment?

Yes

Plain sealed envelopes opened by research pharmacist

Blinding?
All outcomes

Yes

Trial medications (active and placebo) supplied by same company. Identical bottles for active and placebo medications coded centrally with trial numbers. Patients, parents, paediatricians, investigators were "blinded" to assignment.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Lost to follow-up: 16 in prednisone group and 6 in placebo group

Discontinued treatment but analysed in appropriate treatment groups: 10 in prednisone group and 15 in placebo group

Twelve month missing data for P:Cr in 20 patients in prednisolone group and 21 patients in placebo group. These patients excluded from analysis.

Free of selective reporting?

Yes

Primary outcome pre-specified as P:Cr in National Research Register of NHS in UK. Information also provided on dipstick analysis of haematuria and proteinuria. Mean systolic and diastolic BP levels only provided and no information provided on kidney function but these were not specified as outcomes.

Free of other bias?

Yes

Appears to be free of other biases



Huber 2004

Methods

Country: Canada
Setting/Design: Emergency department in tertiary hospital/parallel group design
Time frame: Sep 1996 to Jan 2000
Follow-up period: One year
Loss to follow-up: Three were withdrawn from placebo arm due to complications (intussusception 2, severe rash 1)

Participants

Inclusion criteria

  • Children 2 to 15 years within 7 days of onset of HSP

  • HSP defined as: palpable purpura and 1 or more of arthritis, kidney disease or gut involvement

  • Kidney disease defined as: haematuria 5 or more RBC/HPF or RBC casts, proteinuria 0.3g/L or more, hypertension 90th percentile for age/sex or above.

  • Study included 4 children in prednisone group and 2 in placebo group with kidney disease at study entry.

Treatment group

  • Number: 21

  • Age: 5 (2 to 11) years

  • Sex (M/F): 13/8

Control group

  • Number: 19

  • Age: 6.1(3 to 15) years

  • Sex (M/F): 7/12

Exclusion criteria

  • Known underlying systemic vasculitis, steroids in previous month, underlying kidney, gastrointestinal or immunodeficiency illness, active infection, a life threatening complication of HSP.

Interventions

Treatment group

  • Prednisolone 2 mg/kg orally daily for 7 days; reducing dose over 7 days

Control group

  • Placebo given in same regimen

Co-interventions: NS

Outcomes

  • New or persistent kidney disease at one year

  • Gastrointestinal involvement

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None

  • Stop or end point/s: None

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated sequence of random numbers.

Allocation concealment?

Yes

Plain sealed numbered envelopes opened at subject randomisation by research pharmacist. Individuals directly involved in the study had no access to these envelopes.

Blinding?
All outcomes

Yes

Prednisone and placebo groups received identical number of pills and followed the same schedule.

Prednisone and placebo tablets placed in opaque tasteless gelatin capsules.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

One subject enrolled declined randomisation.

Three children withdrawn from the placebo group but included in the analysis.

Free of selective reporting?

Yes

Reported that children with persistent kidney disease had haematuria and/or proteinuria and did not have hypertension or kidney insufficiency.

Free of other bias?

Yes

The study appears to be free of other sources of bias



Islek 1999

Methods

Country: Turkey
Setting/Design: University paediatric clinic/parallel group design
Time frame: Sep 1996 to Jan 2000
Duration of follow-up: Unclear

Participants

Inclusion criteria

  • Children aged 9.2 ± 2.7 years with HSP without haematuria/proteinuria on admission.

  • Sex (M/F): 69/48

  • Defined as non-thrombocytopenic purpura, arthritis and arthralgia, abdominal pain, gastrointestinal haemorrhage.

Treatment group

  • Number: 70

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 50

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria

  • Kidney disease

Interventions

Treatment group

  • Prednisolone 1mg/kg/d for 10 days; tapered over 1 week and withdrawn

Control group

  • No treatment

Co-interventions: NS

Outcomes

  • Haematuria and/or proteinuria: No definitions provided

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: NS

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

No

No placebo tablets administered in the control group. No information provided on whether outcome assessors were blinded.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Unclear whether all eligible patients entered and completed the trial and whether there was any missing data. All reported patients appeared to have completed study.

Free of selective reporting?

Unclear

Only outcomes reported were haematuria and proteinuria. No reports separately of more severe kidney disease (acute nephritic syndrome, nephrotic syndrome, hypertension).

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information available to determine



Mollica 1992

Methods

Country: Italy
Setting/Design: University hospital, RCT/parallel group design
Time frame: Oct 1978 to Sep 1987
Follow-up period: 24 to 36 months
Loss to follow-up: Unclear, 19 (10.2%) excluded for insufficient or inadequate follow-up

Participants

Inclusion criteria

  • Unselected children with HSP without kidney disease at study entry

Treatment group

  • Number: 84

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 84

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria

  • 34 children with haematuria and/or proteinuria on initial presentation were excluded

Interventions

Treatment group

  • Prednisolone 1 mg/ kg orally for 2 week

Control group

  • No treatment

Co-interventions: NS

Outcomes

  • Number of patients who develop HSP kidney disease with 2 or more of:

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None reported

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

No

Each patient on entry to the trial was alternatively assigned to one of the two treatment groups

Blinding?
All outcomes

No

Control group did not receive placebo medications. No information provided on whether outcome assessors were blinded.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

19 patients excluded because of insufficient or inadequate follow-up.

Free of selective reporting?

Yes

Information on the numbers with proteinuria, haematuria, hypertension and reduced kidney function provided.

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information provided



Peratoner 1990

Methods

Country: Italy
Setting/Design: Multicentre RCT in paediatric centre/parallel group design
Time frame: NS
Follow-up period: One year
Loss to follow-up: None

Participants

Inclusion criteria

  • Children aged 2 to 14 year old with HSP

Treatment group

  • Number: 60 (13 had kidney disease at entry)

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 41 (6 had kidney disease at entry)

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria: NS

Interventions

Treatment group

  • Dipyridamole 4 mg/kg/d orally in 3 doses; cyproheptadine 0.5 mg/kg/d orally in 3 doses and salicylates 10 mg/kg/d orally in one dose for 8 weeks.

Control group

  • No treatment

Co-interventions

  • Anti-pyretics, antibiotics

Outcomes

  • Kidney disease during 1 year of follow-up, assessed using the following scoring system;

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None reported

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

No

No placebo given to control group. No information provided about outcome assessors. Urinalysis is a potentially a subjective outcome.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Unclear whether all entered patients completed trial and were included in the results

Free of selective reporting?

Yes

Information on type of residual kidney disease provided in text

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information provided



Ronkainen 2006a

Methods

Country: Finland
Setting/Design: University and district hospitals/parallel group design
Time frame: 1999 to 2005
Follow-up period: Six months
Loss to follow-up: 3%

Participants

Inclusion criteria

  • Clinical diagnosis of newly diagnosed HSP (purpura, petechiae ± gut/joint pain)

  • 176 entered study, 16 in each group had haematuria, proteinuria or both at study entry

Treatment group

  • Number: 87 entered; 84 evaluated

  • Age: Mean 6.8 years (2.0 to 15.2)

  • Sex (M/F): 49/35

  • Duration of disease at entry: 4.7 days (0 to 28)

Control group

  • Number: 89 entered; 87 evaluated

  • Age: Mean 7.3 years (1.7 to 15.6)

  • Sex (M/F): 44/43

  • Duration of disease at entry: 6.4 days (0 to 63)

Exclusion criteria

  • Established kidney disease (haematuria > 10 RBC/HPF or proteinuria > 300 mg/L on initial presentation)

  • Thrombocytopenia

  • Systemic vasculitis

  • Prednisone contraindicated

Interventions

Treatment group

  • Prednisolone 1 mg/kg/d orally for 14 days; 0.5 mg/kg/d for 7 days; 0.5 mg/kg on alternate days for 7 days.

Control group

  • Placebo tablets

Co-interventions

  • Paracetamol for pain

Outcomes

  • Haematuria: urinary > 5 RBC/HPF at 1, 3, 6 months

  • Proteinuria: urinary protein > 200 mg/L or albumin > 30 mg/L at 1, 3, 6 months

  • Severity and duration of abdominal pain during first month

  • Severity and duration of joint pain during first month

  • Adverse effects

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: Three excluded from prednisone group and 2 from placebo group after randomisation.

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: Information on number providing data for symptom scores and on proportions with kidney disease at 1, 3, 6 months obtained

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Block randomisation scheme with block size of 6.

Allocation concealment?

Yes

Observers and subjects were unaware of randomisation scheme. Pharmia Ltd packed drugs, labelled containers, performed randomisation and retained key to randomisation till end of study.

Blinding?
All outcomes

Yes

Prednisone (5 mg tablets) and placebo were similar in size and supplied in lots of 200 tablets in similar containers marked with sequential numbers.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Three (2 dropped out; 1 protocol violation) excluded from prednisone group. Two (both dropped out) excluded from placebo group. These unlikely to influence final results.

Free of selective reporting?

Unclear

Kidney data presented as numbers with kidney symptoms at time points as proportion of all patients with kidney disease in acute phase but data as proportion of all treated patients could be defined. No information provided on severity of kidney disease (degree of proteinuria, kidney function). Data on BP, abdominal pain score and joint pain score provided as mean and range but these were not primary outcomes for this review.

Free of other bias?

Yes

Appears to be free of other biases



Ronkainen 2006b

Methods

Country: Finland
Setting/Design: University hospitals/parallel group design
Time frame: 2000 to 2007
Duration of study: Unclear
Follow-up period: 2.9 years (1.1 to 5.6)
Loss to follow-up: None

Participants

Inclusion criteria

  • Kidney biopsy diagnosis of crescentic HSP associated kidney disease of ISKDC grade III or IV or grade II with nephrotic syndrome

  • Number: 19

  • Age: 2 to 18 years (mean 9.2 years)

  • Sex (M/F): 13/6

Treatment group

  • Number: 10

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

  • Duration of disease at entry: NS

Control group

  • Number: 9

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

  • Duration of disease at entry: NS

Exclusion criteria

  • Medication known to interact with cyclosporin.

Interventions

Treatment group

  • Cyclosporin 5 mg/kg/d for 12 months

Control group

  • Methylprednisolone: 30 mg/kg IV x 3 in 1 week; Prednisone 30 mg/m²/d x 1 month and tapered over 3 months

Co-interventions

  • ACEi

Outcomes

  • Remission (P:Cr < 200 or urine protein < 40 mg/m²/h) at 3 months

  • Remission at last follow-up

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: Non reported

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: Information to confirm RCT

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

No

Open label study comparing an orally administered agent with an intravenously administered agent

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

No SDs provided with means of urinary protein and SCr at last follow-up. Duration of study not defined.

Free of selective reporting?

Unclear

No information provided

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information provided



Tarshish 2004

Methods

Country: Europe, USA, Canada
Setting/Design: Multicentre tertiary/parallel group design
Time frame: 1973 to 1980
Duration of study: Unclear
Follow-up period: 6.93 (SD 3.32) years in patients who recovered; 6.57 (SD 4.1) years in group with persistent abnormalities; 3.71 (SD 2.14) years in patients progressing to ESKD
Loss to follow-up: None

Participants

Inclusion criteria

  • HSP: Purpura plus urticaria with one or more of the following:

  • Age: 12 weeks to 16 years

  • Estimated GFR > 35 mL/min/1.73 m²

  • Proteinuria > 40 mg/m²/h for > 1 month

  • Histopathology: Crescents/segmental lesions (ISKDC classification)

Treatment group

  • Number: 28

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 28

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria

  • HSP present > 3 months

  • Prior use of immunosuppressive or cytotoxic therapy other than steroids

  • Concurrent or pre-existing kidney disease

Interventions

Treatment group

  • Cyclophosphamide 90 mg/m²/d orally for 42 days.

Control group

  • No therapy

Co-interventions

  • Diet modification, ion exchange resins, vitamins, diuretics

Outcomes

  • Total number of patients with any persistent kidney disease

  • Number with severe kidney disease (decreased GFR, severe proteinuria, ESKD)

  • Number of patients with ESKD

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Yes

Random allocation at central office

Blinding?
All outcomes

No

No placebo therapy used. While most outcome measures were laboratory measurements and unlikely to be influenced by lack of blinding, end points in some children were judged on dipstick protein urinalyses, which could have be either doctor or patient reported. No information provided on how many children had outcome assessed on urinalysis. No information provided on outcome assessors.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Duration of follow-up variable and unclear whether all patients completed follow-up

Free of selective reporting?

Yes

Data on persistent abnormalities, severe abnormalities and ESKD provided though detailed information on GFR and urinary protein excretion at follow-up not provided.

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information provided on study design



Yanyan 2001

Methods

Country: China
Setting/Design: University hospital/parallel group design
Duration of study: NS
Follow-up period: More than 3 months
Loss to follow-up: Unclear

Participants

Inclusion criteria

  • Children at onset or relapse of HSP but presumed to be without kidney disease

Treatment group

  • Number: 119

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 109

  • Age: NS

  • Sex: NS

Exclusion criteria: NS

Interventions

Treatment group

  • Sodium heparin about 120-150 IU/kg/d IV for 5 days or calcium heparin 10 IU/kg/d for 10 days IM given at onset or relapse of HSP

Control group

  • Placebo injection only

Co-interventions

  • Vitamin C, vitamin P

Outcomes

  • Total number of children with kidney disease after 3 months or more (not defined)

  • Number with haematuria and proteinuria after 3 months or more

  • Number with nephrotic syndrome after 3 months or more

  • Time to development of kidney disease

  • Bleeding

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

Unclear

Control group given IV vehicle but unclear whether investigators aware of which patients received heparin or vehicle.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

No information provided although all patients appeared to have been followed. No information on duration of study. Limited information on adverse effects provided.

Free of selective reporting?

Yes

Information provided on numbers with haematuria alone, haematuria and proteinuria and haematuria with nephrotic syndrome.

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information provided.

Unclear as to whether same patient could enter the trial twice (at onset or at recurrence).



Yoshimoto 1987a

Methods

Country: Japan
Setting/Design: Emergency department in tertiary hospital/parallel group design
Time frame: Oct 1984 to Sep 1985
Duration of study: NS
Duration of follow-up: NS
Loss to follow-up: NS

Participants

Inclusion criteria

  • Children admitted with HSP without kidney disease

  • Age: 3 to 10 years

  • Sex (M/F): 13/15

Treatment group 1 (aspirin)

  • Number: 9

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 9

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria

  • Known underlying systemic vasculitis, steroids in previous month, underlying kidney, gastrointestinal or immunodeficiency illness, active infection, a life threatening complication of HSP.

Interventions

Treatment group 1

  • Aspirin 5 mg/kg/d for 5 weeks

Control group

  • Vitamin pills for 5 weeks

Co-interventions: NS

Outcomes

  • Number of patient who has kidney disease (not defined); time of involvement not specified

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

No

Control group received vitamin pills. Outcome measures not defined.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Criteria for kidney disease not defined

Free of selective reporting?

Unclear

No information provided

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information available



Yoshimoto 1987b

Methods

Country: Japan
Setting/Design: Emergency department in tertiary hospital/parallel group design
Time frame: Oct 1984 to Sep 1985
Duration of study: NS
Duration of follow-up: NS
Loss to follow-up: NS

Participants

Inclusion criteria

  • Children admitted with HSP without kidney disease

  • Age: 3 to 10 years

  • Sex (M/F): 13/15

Treatment group 2 (Dipyridamole)

  • Number: 10

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Control group

  • Number: 9

  • Age: NS

  • Sex (M/F): NS

Exclusion criteria

  • Known underlying systemic vasculitis, steroids in previous month, underlying kidney, gastrointestinal or immunodeficiency illness, active infection, a life threatening complication of HSP.

Interventions

Treatment group 2

  • Dipyridamole 5 mg/kg/d for 5 weeks

Control group

  • Vitamin pills for 5 weeks

Co-interventions: NS

Outcomes

  • Number of patient who has kidney disease (not defined); time of involvement not specified

Notes

  • Exclusions post randomisation but pre-intervention: None

  • Stop or end point/s: NS

  • Additional data requested from authors: None

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

No information provided

Allocation concealment?

Unclear

No information provided

Blinding?
All outcomes

No

Control group received vitamin pills. Outcome measures not defined.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Criteria for kidney disease not defined

Free of selective reporting?

Unclear

No information provided

Free of other bias?

Unclear

Insufficient information available

ACEi - angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB - angiotensin receptor blocker; BP - blood pressure; BUN - blood urea nitrogen; Cr - creatinine; CrCl - creatinine clearance; ESKD - end-stage kidney disease; HPF - high power field; HSP - Henoch Schönlein Purpura; NS - not stated; P:Cr - protein/creatinine ratio; RBC - red blood cells; SCr - serum creatinine; SD - standard deviation



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Jin 2003

Unclear whether study is RCT

Yu 2001

Unclear whether study is RCT



Resumen de los hallazgos

Summary of findings for the main comparison. Prednisone summary of findings

Prednisone versus placebo/supportive treatment for preventing persistent kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Patient or population: patients with HSP

Settings: secondary and tertiary paediatric and paediatric nephrology services

Intervention: prednisone versus placebo/supportive treatment

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

prednisone versus placebo/supportive treatment

Persistent kidney disease at any time after treatment
(follow-up: 6-12 months1)

Medium risk population

RR 0.73
(0.43 to 1.24)

789
(5)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

105 per 1000

77 per 1000
(45 to 130)

Number of children with continuing kidney disease at different time points - Three months
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 0.82
(0.45 to 1.5)

636
(4)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

156 per 1000

128 per 1000
(70 to 234)

Number of children with continuing kidney disease at different time points - Six months
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 0.51
(0.24 to 1.11)

379
(3)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

53 per 1000

27 per 1000
(13 to 59)

Number of children with continuing kidney disease at different time points - Twelve months
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 1.02
(0.4 to 2.62)

498
(3)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

103 per 1000

105 per 1000
(41 to 270)

Continuing kidney disease at different time points, study with high risk of bias excluded - Three months
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 0.95
(0.66 to 1.36)

468
(3)

⊕⊕⊕⊝
moderate 3

207 per 1000

197 per 1000
(137 to 282)

Continuing kidney disease at different time points, study with high risk of bias excluded - Twelve months
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 1.28
(0.7 to 2.32)

330
(2)

⊕⊕⊕⊝
moderate 3

104 per 1000

133 per 1000
(73 to 241)

Number developing severe kidney disease
(follow-up: 6-12 months)

Medium risk population

RR 1.92
(0.57 to 6.5)

461
(2)

⊕⊕⊝⊝
low 4,5

21 per 1000

40 per 1000
(12 to 136)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Islek 1999 did not specify duration of follow-up

2 Mollica 1992 (with inadequate allocation concealment and no blinding) showed benefit of prednisone

3 Wide confidence intervals related to small numbers in studies

4 Ronkainen 2006 did not provide definition of serious disease

5 Small numbers of events



Summary of findings 2 Antiplatelet summary of findings See Summary of findings 2

Summary of findings 3 Heparin summary of findings See Summary of findings 3

Summary of findings 4 Cyclophosphamide summary of findings See Summary of findings 4

Summary of findings 5 Cyclosporin summary of findings See Summary of findings 5

Summary of findings 2. Antiplatelet summary of findings

Antiplatelet agents (dipyridamole, cyproheptadine, salicylates) versus supportive therapy for preventing persistent kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Patient or population: patients with HSP

Settings: secondary and tertiary paediatric and paediatric nephrology services

Intervention: antiplatelet agents (dipyridamole, cyproheptadine, salicylates) versus supportive therapy

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

antiplatelet agents (dipyridamole, cyproheptadine, salicylates) versus supportive therapy

Kidney disease at any time - Dipyridamole +/- cyproheptadine in children without kidney disease at entry
(follow-up: 12 months1)

Medium risk population

RR 1.16
(0.46 to 2.95)

101
(2)

⊕⊕⊝⊝
low 2,3

210 per 1000

244 per 1000
(97 to 620)

Kidney disease at any time - Dipyridamole +/- cyproheptadine in children with kidney disease at entry
(follow-up: 12 months)

Medium risk population

RR 0.92
(0.23 to 3.72)

19
(1)

⊕⊕⊝⊝
low 2,3

333 per 1000

306 per 1000
(77 to 1239)

Kidney disease at any time - Aspirin compared with supportive treatment

Medium risk population

RR 0.14
(0.01 to 2.42)

18
(1)

⊕⊕⊝⊝
low 2,3

333 per 1000

47 per 1000
(3 to 806)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Yoshimoto 1987 did not specify duration of follow-up

2 Small studies with unclear allocation concealment and no blinding

3 Wide confidence intervals



Summary of findings 3. Heparin summary of findings

Heparin versus placebo for preventing persistent kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Patient or population: patients with HSP

Settings: tertiary paediatric service

Intervention: heparin versus placebo

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

heparin versus placebo

Type of kidney disease at 3 months or more after onset or relapse

Medium risk population

RR 0.15
(0.03 to 0.67)

684
(1)

⊕⊕⊝⊝
low 1

110 per 1000

17 per 1000
(3 to 74)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Unclear allocation concealment, blinding and duration of follow-up



Summary of findings 4. Cyclophosphamide summary of findings

Cyclophosphamide versus supportive treatment for treating severe kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Patient or population: patients with HSP

Settings: tertiary paediatric nephrology services

Intervention: cyclophosphamide versus supportive treatment

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

cyclophosphamide versus supportive treatment

Persistent kidney disease
(follow-up: mean 4-7 years1)

Medium risk population

RR 1.07
(0.65 to 1.78)

56
(1)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

300 per 1000

321 per 1000
(195 to 534)

Persistent severe kidney disease
(follow-up: mean 4-7 years1)

Medium risk population

RR 0.88
(0.37 to 2.09)

56
(1)

⊕⊕⊕⊝
moderate 2

300 per 1000

264 per 1000
(111 to 627)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Mean duration of follow-up varied according to end-point and ranged between 4 and 7 years

2 Unclear allocation concealment and duration of follow-up. No blinding.



Summary of findings 5. Cyclosporin summary of findings

Cyclosporin versus methylprednisolone for treating severe kidney disease in Henoch-Schonlein Purpura (HSP)

Patient or population: patients with HSP

Settings: tertiary paediatric nephrology service

Intervention: cyclosporin versus methylprednisolone

Outcomes

Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect
(95% CI)

No of Participants
(studies)

Quality of the evidence
(GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control

cyclosporin versus methylprednisolone

Number without remission at last follow-up
(follow-up: mean 2.9 years)

Medium risk population

RR 0.39
(0.14 to 1.06)

19
(1)

⊕⊕⊝⊝
low 1,2

300 per 1000

117 per 1000
(42 to 318)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio;

GRADE Working Group grades of evidance
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Unclear allocation concealment and no blinding

2 Small number of patients in study



Table 1. Definition of kidney disease used in outcome assessment

Study

Timing of outcome

Haematuria

Proteinuria

Blood pressure

Kidney function

Dudley 2007

1, 3 and 12 months

Any level on dipstick

  • P:Cr > 20 mg/mmol

  • Dipstick for protein

ND

ND

Huber 2004

1, 3, 6 and 12 months

≥ 5 RBC/HPF or RBC casts

> 300 mg/L on dipstick

> 90th percentile for age and sex

Elevated Cr

Islek 1999

Unclear

ND

ND

ND

ND

Mollica 1992

1, 3, 6 and 12 months

≥ 10 RBC/HPF

≥ 4 mg/m²/h

> 2 SD above normal

Cr ≥ 0.8 mg/dL/mm²

Peratoner 1990

During initial 12 months

> 5 RBC/mm²

ND

ND

Reduced GFR

Ronkainen 2006a

1, 3 and 6 months

> 5 RBC/HPF

> 200 mg/L or urinary albumin > 30 mg/L

ND

ND

Ronkainen 2006b

Unclear

ND

Remission: P:Cr < 200 mg/mmol or daily urine protein < 40 mg/m²/d

ND

ND

Tarshish 2004

Mean follow-up to 7 years

Addis Count > 30,000 RBC/h/m² or ≥ 1+ on dipstick ≥ 3 cells/HPF or > 2 RBC/mm³

  • > 4 mg/h/m² or 2+ or more by dipstick.

  • Heavy proteinuria > 40 mg/h/m²

ND

  • GFR < 80 mL/min/1.73 m²

  • ESKD

Yanyan 2001

Unclear

ND

ND

ND

ND

Yoshimoto 1987a

Unclear

ND

ND

ND

ND

Yoshimoto 1987b

Unclear

ND

ND

ND

ND

Cr - creatinine; ESKD - end-stage kidney disease; GFR - glomerular filtration rate; HPF - high power field; ND - not defined; P:Cr - protein/creatinine ratio; RBC - red blood cell



Figuras

Figure 1

Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.


Figure 1


Figure 2

Forest plot of comparison: 1 Prevention of persistent kidney disease - prednisone compared with placebo/supportive treatment, outcome: 1.2 Number of children with continuing kidney disease at different time points.


Figure 2


Figure 3

Forest plot of comparison: 1 Prevention of persistent kidney disease - prednisone compared with placebo/supportive treatment, outcome: 1.3 Continuing kidney disease at different time points - study with high risk of bias excluded.


Figure 3


Analysis 1.1

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 1 Persistent kidney disease at any time after treatment.


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 2 Number of children with continuing kidney disease at different time points.


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 3 Continuing kidney disease at different time points (study with high risk of bias excluded).


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 4 Number of children with kidney disease in first month/with kidney disease at follow-up.


Analysis 1.4


Analysis 1.5

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 5 Number developing severe kidney disease.


Analysis 1.5


Analysis 1.6

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 6 Duration of kidney disease.


Analysis 1.6


Analysis 1.7

Comparison 1 Prednisone compared with placebo/supportive treatment for prevention of persistent kidney disease, Outcome 7 Gastrointestinal complications requiring hospital admission.


Analysis 1.7


Analysis 2.1

Comparison 2 Antiplatelet agents (dipyridamole, cyproheptadine, salicylates) compared with supportive therapy for prevention of persistent kidney disease, Outcome 1 Kidney disease at any time.


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Antiplatelet agents (dipyridamole, cyproheptadine, salicylates) compared with supportive therapy for prevention of persistent kidney disease, Outcome 2 Kidney disease at any time.


Analysis 2.2


Analysis 3.1

Comparison 3 Heparin compared with placebo for prevention of persistent kidney disease, Outcome 1 Any kidney disease at 3 months after onset or relapse.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Heparin compared with placebo for prevention of persistent kidney disease, Outcome 2 Type of kidney disease at 3 months or more after onset or relapse.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Heparin compared with placebo for prevention of persistent kidney disease, Outcome 3 Time to development of kidney disease.


Analysis 3.3


Analysis 4.1

Comparison 4 Cyclophosphamide compared with supportive treatment for treatment of severe kidney disease, Outcome 1 Persistent kidney disease.


Analysis 4.1


Analysis 4.2

Comparison 4 Cyclophosphamide compared with supportive treatment for treatment of severe kidney disease, Outcome 2 Persistent severe kidney disease.


Analysis 4.2


Analysis 4.3

Comparison 4 Cyclophosphamide compared with supportive treatment for treatment of severe kidney disease, Outcome 3 ESKD.


Analysis 4.3


Analysis 5.1

Comparison 5 Cyclosporin compared with methylprednisolone for treatment of severe kidney disease, Outcome 1 Number without remission at 3 months.


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Cyclosporin compared with methylprednisolone for treatment of severe kidney disease, Outcome 2 Number without remission at last follow-up.


Analysis 5.2