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Intervenciones para la prevención de embarazos no deseados en adolescentes
Chioma Oringanje, Martin M Meremikwu, Hokehe Eko, Ekpereonne Esu, Anne Meremikwu, John E Ehiri
Esta revisión debería citarse como: Chioma Oringanje, Martin M Meremikwu, Hokehe Eko, Ekpereonne Esu, Anne Meremikwu, John E Ehiri. Intervenciones para la prevención de embarazos no deseados en adolescentes (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD005215. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

El embarazo no deseado en adolescentes representa un importante reto para la salud pública tanto en países desarrollados como en desarrollo. Para abordar este problema, se han empleado numerosas estrategias de prevención en diferentes países del mundo, como la educación sanitaria, el desarrollo de habilidades y la mejora de la accesibilidad a métodos anticonceptivos. Sin embargo, existe incertidumbre con respecto a los efectos de estas intervenciones, y por lo tanto, se necesita examinar su base de pruebas

Objetivos

Evaluar los efectos de las intervenciones de prevención primaria (realizadas en la escuela, la comunidad/el hogar, de carácter clínico y de carácter religioso) sobre los embarazos no deseados en adolescentes.

Estrategia de búsqueda

Se efectuaron búsquedas en bases de datos electrónicas (CENTRAL, PubMed, EMBASE) que concluían en diciembre de 2008. Se obtuvieron citas adicionales con las referencias cruzadas, las búsquedas manuales y el contacto con expertos.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECAs) y ensayos controlados aleatorios en grupos que evaluaran alguna intervención destinada a mejorar el conocimiento y las actitudes en relación con el riesgo de embarazo no deseado, a promover el retraso en el comienzo de las relaciones sexuales y a estimular el uso constante de los métodos de regulación de la natalidad para reducir los embarazos no deseados en adolescentes de entre diez y 19 años de edad.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo en los estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Si era conveniente, se agrupaban los resultados binarios mediante un modelo de efectos aleatorios, con un intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Se incluyeron 41 ECAs que reclutaron a 95 662 adolescentes. Los participantes eran de diversas etnias. Un total de 11 estudios asignaron al azar a individuos, 27 asignaron a grupos (escuelas [19], aulas [5] y comunidades/vecindarios [3]). Tres estudios eran mixtos (asignaban al azar individuos y grupos). La duración del seguimiento varió de tres meses a 4,5 años. Solo fue posible agrupar los datos de un número de estudios (15) debido a las variaciones en el informe de las medidas de resultado.

Los resultados indicaron que las intervenciones múltiples (combinación de intervenciones educacionales y anticonceptivas) bajaron la tasa de embarazo no deseado en adolescentes. Las pruebas de los posibles efectos de las intervenciones sobre los resultados secundarios (comienzo de las relaciones sexuales, uso de métodos de regulación de la natalidad, aborto, parto, enfermedades de transmisión sexual) no son definitivas.

Los puntos fuertes de la metodología incluían un tamaño de las muestras relativamente amplio y un control estadístico de las diferencias iniciales, mientras que las limitaciones incluían falta de resultados biológicos, posible sesgo de autoinforme, análisis que ignoraban la asignación al azar en grupos y el uso de pruebas estadísticas diferentes para informar los resultados.

Conclusiones de los autores

La combinación de las intervenciones educacionales y anticonceptivas parece reducir el embarazo no deseado en adolescentes. La evidencia sobre los efectos del programa en las medidas biológicas es limitada. La variabilidad en las poblaciones de estudio, intervenciones y resultados de los ensayos incluidos, y la escasez de estudios que comparan diferentes intervenciones directamente excluyen una conclusión definitiva con respecto a qué tipo de intervención es más eficaz

Resumen en términos sencillos

Intervenciones para la prevención de embarazos no deseados en adolescentes

Las intervenciones para prevenir embarazos no deseados incluyen cualquier actividad (educación sanitaria o asesoramiento solos, educación sanitaria más desarrollo de habilidades, educación sanitaria más educación sobre anticoncepción, educación sobre anticoncepción y distribución de métodos anticonceptivos, grupos religiosos o asesoramiento individual) diseñada para: mejorar el conocimiento y las actitudes de los adolescentes en relación al riesgo de embarazo no deseado; promover el retraso del comienzo de las relaciones sexuales; promover el uso constante de métodos de regulación de la natalidad y reducir los embarazos no deseados.

Esta revisión incluyó 41 ensayos controlados aleatorios que compararon las intervenciones ya mencionadas con diversos grupos control (principalmente la educación sexual estándar ofrecida en las escuelas). La búsqueda de los ensayos no estuvo limitada por país, aunque la mayoría de los ensayos incluidos se realizaron en países desarrollados, principalmente representaban sectores socioeconómicos de bajos recursos, y en menor cantidad ensayos realizados en países en desarrollo. Las intervenciones fueron administradas en escuelas, centros comunitarios, establecimientos de asistencia sanitaria y los hogares. Se realizó el metanálisis para los estudios en los que era posible extraer los datos.

Todas las intervenciones incluidas la educación, la educación sobre anticoncepción y su promoción, y las combinaciones de educación y promoción de la anticoncepción, redujeron (a un nivel levemente significativo) el embarazo no deseado en un período de seguimiento a medio y largo plazo. Los resultados para las medidas de resultado conductuales (secundarias) no fueron consistentes entre los ensayos.

Las limitaciones de esta revisión incluyen depender de la confianza en que los participantes del programa informen con exactitud sobre su comportamiento y los defectos metodológicos de los ensayos.

Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud (WHO 1980) define a los adolescentes como individuos de entre diez y 19 años de edad. La adolescencia es un período de transición, crecimiento, exploración y oportunidades. Durante esta fase de la vida, los adolescentes tienden a desarrollar un mayor interés en el sexo: con los riesgos consiguientes de embarazo no deseado, los riesgos para la salud asociados con la maternidad temprana, abortos e infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por el VIH/SIDA.

Los adolescentes que tienen un embarazo no deseado se enfrentan con varios retos, incluido el abandono por parte de sus parejas, la incapacidad de completar la educación escolar (que limita en último término sus futuras oportunidades sociales y económicas) y mayores resultados adversos en el embarazo (Kosunen 2002, Phipps 2002, Koniak-Griffin 2001, Henshaw 2000, Moore 1993, Upchurch 1990).

Descripción de la condición

El embarazo no deseado en adolescentes es un problema común de salud pública en los países industrializados, de ingresos medios o bajos (WHO 1995). En los EE.UU., por ejemplo, el 9% de las adolescentes de entre 15 y 19 años quedan embarazadas cada año y cerca de la mitad de estos embarazos terminan en abortos (Darroch 2001). En la India, los embarazos de adolescentes constituyen el 19% de la fertilidad total (Mehra 2004) y un estudio israelí estimó que la incidencia de embarazos en adolescentes era de 32 de cada 1 000 niñas adolescentes en el país (Sikron 2003).

También son habituales en los adolescentes los embarazos reiterados y se asocian con mayores riesgos de resultados adversos de salud materno infantil (Nelson 1990). El embarazo no deseado no sólo implica un gran costo para los adolescentes y sus familias, sino que además es una carga económica enorme para las sociedades. El coste social incluye la asistencia pública para las madres con dificultades financieras, la implementación de programas (educacionales y de desarrollo de habilidades) para capacitar a las madres para que logren independencia económica y la pérdida de ingresos tributarios a causa de menor empleo y ganancias (Rich-Edwards 2002, Maynard 1996, Haveman 1997, Burt 1986).

Las madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener un mal rendimiento escolar, provenir de hogares de sectores socioeconómicos bajos y de ambientes menos ventajosos; ellas mismas son hijas de madres con educación escolar limitada y antecedentes de embarazos adolescentes no deseados (Elfebein 2003). Los hijos de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de tener bajo peso al nacer y convertirse en víctimas de negligencia física y abuso (Elfebein 2003).

Descripción de la intervención

Debido a las consecuencias a corto y largo plazo de los embarazos no deseados para los adolescentes, sus familias y la sociedad en general (Trussell 1997, Burt 1990), los programas de salud pública gubernamentales, pertenecientes a organismos bilaterales, y a organizaciones no gubernamentales (ONG) han implementado (y siguen implementando) diversas intervenciones para abordar el problema, a través de diversos enfoques.

Tales intervenciones incluyen programas de educación sexual y sobre ETS/VIH incluidos en el programa de estudios (Safer Choices [elecciones más seguras] (Coyle 2001), Becoming a Responsible Teen [Convertirse en un adolescente responsable] (St. Lawrence 2005), All for you [Todo para vos] (Coyle 2006); Programas de abstinencia sola (Postponing Sexual Involvement [Retraso de la iniciación sexual] (Kirby 1997b), Sex can wait [El sexo puede esperar] (Denny 2006); Programas integrales - combinación de elementos múltiples, por ejemplo, Sexual Health and Relationship (SHARE) (Salud sexual y en las relaciones) (Henderson 2007), RIPPLE (Stephenson 2004), Children's Aid Society - Carrera Program (Philliber 2002); Parents/teens sex and STD/HIV education program (Keepin' it R.E.A.L) (Programa de educación sexual y de ETS/VIH para padres y adolescentes) (Dilorio 2006), REAL Men (Dilorio 2007); Intervenciones interactivas con el uso de videos y sistemas informáticos (DeLamater 2000, Downs 2004); Protocolo clínico y programa de atención personalizada que incluye la promoción por adelantado de anticonceptivos de urgencia (Raymond 2006, Raine 2000), Programas de carácter clínico (Lindberg 2006), promoción de consultas a consultorios y actividades de apoyo (Danielson 1990, Orr 1996); Programas de desarrollo para jóvenes (aprendizaje sobre los servicios de salud como el Reach for Health Service Learning Program (O'Donnell 2003), Teen Outreach Program (TOP) (Philliber 1992) y de educación vocacional (Summer Training and Education Program [STEP] [Programa de educación y entrenamiento de verano] (Grossman 1992).

De qué manera podría funcionar la intervención

Las intervenciones diseñadas para reducir los embarazos adolescentes parecen ser sumamente eficaz cuando se usa un enfoque multifacético, ya que el problema tiene causas múltiples y es multidimensional. Las intervenciones no se deberían centrar solamente en los factores sexuales y sus consecuencias, más bien, deberían incluir los factores no sexuales como el desarrollo de habilidades y también el desarrollo personal. Más aún, los participantes, incluidas las adolescentes embarazadas, los padres, el sector de la salud, las escuelas y las iglesias deben colaborar para crear programas prácticos, sobre la base de pruebas, culturalmente apropiados y aceptables para la población a la que están dirigidos.

Algunas intervenciones se centran principalmente en cambiar el riesgo psicosocial y en factores protectores con respecto a la sexualidad. Uno de ellos es el programa Safer Choices (Coyle 2001) el cual mejora el conocimiento de los adolescentes acerca de los riesgos y consecuencias del embarazo y las ETS, los valores y actitudes con respecto a los valores y creencias sexuales, las percepciones de las normas de los compañeros acerca del sexo y la anticoncepción, la autoeficacia (capacidad de decir “no” al sexo no deseado), el uso constante de métodos anticonceptivos incluidos los preservativos y sus intenciones con respecto a los comportamientos sexuales. Algunas intervenciones promueven la abstinencia solamente (Denny 2006), y otras agregan un enfoque de educación sanitaria integral en que también se incluyen prácticas sexuales más seguras (Jemmott III 1998). El Parents/teens sex and STD/HIV education program busca mejorar la comunicación entre padres e hijos con respecto a la salud sexual y a la sexualidad y promover la conexión (Dilorio 2006). Los programas de protocolos clínicos y atención personalizada promueven prácticas que ofrecen la provisión por adelantado de anticonceptivos de urgencia a adolescentes de alto riesgo (Orr 1996, Lindberg 2006), así como la provisión de asesoramiento sanitario a hombres jóvenes (Danielson 1990).

Otras intervenciones se centran en los factores no sexuales como los interesados en el desarrollo de los jóvenes, en engendrar valores positivos en los adolescentes, en inspirar esperanza en las aspiraciones futuras, en mejorar el rendimiento escolar y reforzar las relaciones familiares. También tienen como objetivo reducir los comportamientos peligrosos como el abuso de sustancias y la violencia; promover los programas de aprendizaje de servicios que proporcionan oportunidades de servicio comunitario voluntarias supervisadas así como oportunidades de desarrollo de habilidades para los adolescentes (O'Donnell 2003, Philliber 1992). Algunas intervenciones usan educadores entrenados por pares para realizar las sesiones de educación sanitaria para que sirvan de mentores/modelos a imitar con la intención de lograr cambios conductuales sostenidos (Borgia 2005).

Los expertos sugieren que para reducir los embarazos en adolescentes, las intervenciones deben estar diseñadas para abordar múltiples antecedentes sexuales y no sexuales que se relacionan con la sexualidad de los adolescentes, y que pueden estar relacionados con los adolescentes, sus familias, las escuelas, las comunidades y los factores culturales, en particular la religión (Kirby 2002a).

Con respecto a los factores culturales, un estudio israelí reveló que la incidencia de embarazos fue tres veces mayor entre los musulmanes que entre los judíos (Sikron 2003). Lo que plantea preguntas acerca de la posible repercusión de las intervenciones de carácter religioso, que tienden a comenzar tempranamente y a menudo se sostienen durante largos períodos en el hogar y en la comunidad. El sexo prematrimonial o extramatrimonial de personas jóvenes o mayores es considerado por gran parte de la sociedad como una violación de la moralidad. La mayoría de los códigos y leyes morales que prescriben comportamientos aceptables en las relaciones sexuales tienen su origen en las religiones principales.

Por qué es importante realizar esta revisión

Los estudios de evaluación de intervenciones específicas así como revisiones y metanálisis de los efectos de las estrategias actuales revelan discrepancias en las pruebas de efectividad (DiCenso 2002, Fullerton 1997). Por ejemplo, una revisión de 73 estudios informó que cuatro programas de intervención causaron un retraso en el comienzo de las relaciones sexuales, mayor uso de preservativo y métodos anticonceptivos, y menor tasa de embarazos no deseados en adolescentes (Kirby 2002ba). En esa revisión, las intervenciones identificadas como eficaces fueron: programas de estudios de educación sexual y sobre el VIH; protocolos de atención personalizada en ámbitos de asistencia sanitaria; programas de aprendizaje de servicios; y el programa intensivo de desarrollo para jóvenes (Kirby 2002b).

Otra revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios indicó que varias medidas de prevención primaria no retrasaban el comienzo de las relaciones sexuales o no reducían el número de embarazos en adolescentes (DiCenso 2002). Como lo ha mostrado esta revisión, de hecho un pequeño número de programas produjo un aumento en el número de embarazos en las parejas de participantes masculinos en los programas de abstinencia (DiCenso 2002). Un autor había atribuido la pequeña disminución en los niveles de embarazo en adolescentes en los EE.UU. a una disminución en la actividad sexual y a un aumento del uso de métodos anticonceptivos, especialmente de inyectables e implantes anticonceptivos a largo plazo (Pettinato 2003), temor a contraer VIH/SIDA, programas de educación sanitaria, un clima moral cambiante, nuevos anticonceptivos y mejor clima económico (Klerman 2002).

Es posible que las discrepancias en los resultados de las revisiones y metanálisis existentes puedan en parte ser explicadas por las fallas en el diseño de los estudios de evaluación y las revisiones. Por ejemplo, la mayoría de las revisiones incluían estudios no aleatorios y observacionales; la mayoría eran de alcance limitado por la exclusión de los estudios no publicados; muy pocas incluían un análisis estadístico riguroso, y algunas se basaban en encuestas (Franklin 1997).

Esta situación plantea la necesidad de revisiones rigurosas para dilucidar más claramente los efectos de estas intervenciones, teniendo en cuenta la naturaleza compleja y multifactorial de la sexualidad de los adolescentes y el embarazo.

Es más, la mayoría de las revisiones estaban limitadas a países industrializados (DiCenso 2002), y por lo tanto, no podían dar cuenta de la influencia de los factores sociales, culturales y económicos en poblaciones diversas. Tales revisiones tienen un valor limitado para los organismos bilaterales y las ONG internacionales que trabajan en el campo de la promoción de la salud en adolescentes. En consecuencia, se utilizó el método sistemático Cochrane para limitar el sesgo (errores sistemáticos) y reducir los efectos encontrados por azar, proporcionando así resultados más fiables sobre los cuales se pueda sacar conclusiones y hacer recomendaciones racionales sobre la base de pruebas (Oxman 1993, Antman 1992). Esta revisión se basa en la pericia y los recursos ya desarrollados dentro de la Colaboración Cochrane en general y el Grupo Cochrane de Regulación de la fertilidad (Fertility Regulation Group) en particular.

En esta revisión, se evaluaron y resumieron los efectos que las intervenciones de prevención de embarazos en adolescentes tienen sobre: [i] su conocimiento y actitudes en relación con los riesgos de embarazos no deseados, [ii] el retraso en el comienzo de las relaciones sexuales, [iii] el uso constante de métodos de regulación de la natalidad y [iv] la reducción de los embarazos no deseados. Para reducir el sesgo de publicación (Cook 1993, Dickersin 1990), se tuvieron en cuenta todos los estudios controlados aleatorios publicados y no publicados que evaluaban la efectividad de las intervenciones para reducir el embarazo no deseado en adolescentes, escritos en cualquier idioma. También se consideraron los estudios realizados en países desarrollados como en países menos desarrollados (WHO 1995) . Este cúmulo de pruebas ayudará a dilucidar qué parte de los esfuerzos por reducir los embarazos no deseados en adolescentes funciona y qué no, y de esa manera, ayudar a justificar el uso de escasos recursos, profesionales de salud pública entrenados y facilitar el diseño de las intervenciones que son eficaces.

Objetivos

Evaluar los efectos de las intervenciones de prevención primaria (realizadas en la escuela, la comunidad/el hogar, de carácter clínico y de carácter religioso) sobre los embarazos no deseados en adolescentes.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios, que incluyen ensayos aleatorios en grupos, donde la unidad de la asignación al azar es el hogar, la comunidad, un centro para la juventud, la escuela, el salón de clases, una institución de atención sanitaria, o una institución de carácter religioso.

Tipos de participantes

Adolescentes de sexo masculino o femenino de entre diez y 19 años

Tipos de intervenciones

"Intervención: Cualquier actividad (educación sanitaria o asesoramiento solos, educación sanitaria más desarrollo de habilidades, educación sanitaria más educación sobre anticoncepción, educación sobre anticoncepción y distribución de métodos anticonceptivos, grupo de carácter religioso o asesoramiento individual) diseñada para: aumentar el conocimiento y las actitudes de los adolescentes acerca del riesgo de embarazos no deseados, promover el retraso del comienzo de las relaciones sexuales, estimular el uso constante de métodos de regulación de la natalidad y reducir los embarazos no deseados. En los casos en que la estrategia de búsqueda identificó estudios que no estaban diseñados específicamente para influir en el embarazo en adolescentes, pero posteriormente se informó que influían en cualquiera de las medidas de resultado primarias o secundarias de esta revisión, se incluyeron tales estudios si cumplían con los otros criterios de elegibilidad.

Las intervenciones se clasificaron como sigue: (i) Intervenciones educativas: educación sanitaria, educación sobre VIH/ETS, servicios comunitarios, asesoramiento solamente, educación sanitaria más desarrollo de habilidades, grupo de carácter religioso o asesoramiento individual. (ii) Promoción de la anticoncepción: educación sobre anticoncepción, con o sin distribución de métodos anticonceptivos (iii) Intervenciones múltiples: combinación de intervención educacional con promoción de la anticoncepción.

Control: Ninguna actividad/intervención adicional a las actividades convencionales existentes al alcance de población.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

1. Embarazo no deseado.

Resultados secundarios

1. Cambios informados en el conocimiento y las actitudes acerca del riesgo de embarazos no deseados.

2. Comienzo de las relaciones sexuales.

3. Uso de métodos de regulación de la natalidad

4. Aborto.

5. Parto.

6. Morbilidad relacionada con el embarazo, el aborto o el parto.

7. Mortalidad relacionada con el embarazo, el aborto o el parto.

8. Infecciones de transmisión sexual (incluido el VIH)

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Ver: métodos del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad utilizados en las revisiones.

No se impusieron restricciones de idiomas y se obtuvieron traducciones cuando fue necesario. No se impusieron restricciones en la revista de publicación y no se usaron nombres de países u otros términos geográficos en la búsqueda. Las estrategias de búsqueda completas se muestran a continuación.

Búsquedas electrónicas

Se intentó identificar todos los estudios pertinentes independientemente del idioma o estado de la publicación (publicado, no publicado, en proceso de publicación y en curso).

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), publicado en la Cochrane Library (Número 1, 2009).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad ayudó en la búsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo (Código: SR-FERTILREG).

Se hicieron búsquedas en el Specialist Health Promotion Register (Social Science Research Unit (SSRU), Institute of Education, University of London en: http://eppi.ioe.ac.uk; junio 2005.

Se hicieron búsquedas en la base de datos de 2008 LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe de Informacion en Ciencias de la Salud) (www.bireme.br; acceso diciembre 2008) y en el Social Science Citation Index and Science Citation Index (1981 hasta junio 2007).

También se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1966 - diciembre 2008), EMBASE (1980 - noviembre 2008), Dissertations Abstracts Online (http://library.dialog.com/bluesheets/html/bl0035.html), The Gray Literature Network (http://www.osti.gov/graylit/), HealthStar, PsycINFO, CINAHL y POPLINEpara obtener ensayos controlados aleatorios mediante la estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Regulación de la Fertilidad (Helmerhorst 2004):

Para los términos de búsqueda ver Apéndice 1.

Búsqueda de otros recursos

Además, se estableció contacto con los investigadores individuales, institutos/centros de investigación y organizaciones nacionales e internacionales (incluidas las organizaciones no gubernamentales) que trabajan en el campo de la salud reproductiva en adolescentes para obtener información sobre los ensayos no publicados y en curso. Para asegurar que ningún estudio relevante sea pasado por alto, se verificaron las listas de las referencias de cada estudio identificado para realizar un seguimiento de los artículos que podrían haber calificado para la inclusión en la revisión.

Obtención y análisis de los datos

Se identificó un total de 98 estudios potencialmente relevantes, de los cuales 41 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y uno está a la espera de la extracción de datos (estudios en espera de clasificación) pendiente de la recogida completa de los datos por parte del autor.

Selección de los estudios

Dos revisores (CO y EE) aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a todos los estudios identificados y tomaron la decisión acerca de qué estudios incluir. Los ensayos se verificaron inicialmente para la presencia de duplicados y la pertinencia para la revisión, mediante el análisis de los títulos y los resúmenes. Si no era posible excluir una publicación al considerar el título o el resumen, se recuperaba el artículo completo. Cuando había dudas, las diferencias se resolvieron mediante discusión y consulta con un tercer autor (MM, HE o JE). Se ocultó la sección de resultados de cada publicación durante la selección para disminuir el sesgo. No hubo preferencias de idioma en la búsqueda o la selección de los artículos.

Extracción y manejo de los datos

La extracción de datos fue realizada por dos autores (CO y EE), utilizando un formulario estándar de extracción de datos. Se obtuvieron los siguientes datos de los estudios que calificaban para la inclusión en la revisión:

Métodos: La naturaleza de ocultación de la asignación a grupos de estudio o de control (ya sea adecuada, poco clara, inadecuada, o no realizada), la duración del estudio, el tipo de ensayo, el cegamiento del prestador de asistencia y del evaluador de resultado, el nivel de abandonos y cruzamientos, las co-intervenciones, otros potenciales factores de confusión y cualquier criterio de validez usado.

Participantes: El lugar del estudio (incluido el país, el estado, la región, la comunidad) y la unidad de la asignación al azar (escuelas, viviendas, comunidades, instituciones de carácter religioso), edad, sexo, raza/grupo étnico y otras características sociodemográficas de los participantes.

Intervenciones: La naturaleza de la intervención administrada a los grupos control y de estudio y cómo se administró; el momento adecuado y la duración y la duración del seguimiento.

Medidas de resultados y resultados: Las diferencias entre los grupos de intervención y control en cuanto al embarazo no deseado (primer embarazo), el conocimiento y las actitudes informados acerca del riesgo de embarazos no deseados, el comienzo de las relaciones sexuales, el uso de métodos de regulación de la natalidad, el aborto, el parto, la morbilidad relacionada con el embarazo, el aborto o el parto y la mortalidad relacionada con el embarazo, el aborto o el parto.

Datos que faltaban: Los datos que faltaban tuvieron dos fuentes: deserción de los participantes y estadísticas que faltaban.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante los métodos estándar para ensayos controlados aleatorios descritos en el manual Cochrane para las revisiones sistemáticas de intervenciones, versión 5.0.1 (Higgins 2008).

Se consideraron seis parámetros: generación de la secuencia de asignación, ocultación de la secuencia de asignación, cegamiento, datos de resultado incompletos, informe de resultado selectivo y otras fuentes de sesgo.

a) Generación de la secuencia de asignación Sí - si el método descrito era apropiado para prevenir el sesgo de selección (como números aleatorios generados por un sistema informático, tabla de números aleatorios o sorteo); Poco claro - si no fue descrito el método, pero el ensayo fue descrito como "aleatorio"; y No - si las secuencias se podían relacionar con el pronóstico (número de historia clínica, fecha de nacimiento, día, mes o año de ingreso).

(b) Ocultación de la asignación: Sí - si había pruebas de que los autores tomaron medidas adecuadas para ocultar la asignación a través de, por ejemplo, asignación al azar centralizada o el uso de sobres numerados consecutivamente, opacos, cerrados; Poco clara - si los autores no informaron enfoque alguno de ocultación de la asignación o informaron un enfoque poco claro; No - si la ocultación de la asignación era inadecuada (como por alternación o referencia a los números de historia clínica o a las fechas de nacimiento).

(c) Cegamiento: Sí - si había pruebas de falta de cegamiento y los resultados tenían poca probabilidad de ser influidos por la falta de cegamiento, o se aseguró el cegamiento de los participantes y el personal clave del estudio y no era probable que se haya violado, o la evaluación de resultado estaba cegada y la falta de cegamiento de otros tenía poca probabilidad de introducir sesgo; Poco claro - información insuficiente o resultado no abordado; No - ningún cegamiento y era probable que el resultado sea influido por la ausencia de cegamiento, o que se haya realizado el cegamiento pero era probable de se haya violado.

(d) Datos de resultado incompletos: Sí - si hay pruebas de que no hay datos de resultado que faltaban o razones por las que sea improbable que los datos de resultado que faltaban estén relacionados con el resultado, o datos de resultado que faltaban equilibrados en número a través de los grupos de intervención y con razones similares a través de los grupos, o para datos de resultado dicotómicos, la proporción de resultados que faltaban en comparación con el riesgo de eventos observado no es suficiente como para tener una repercusión clínicamente relevante sobre la estimación del efecto de la intervención, o para los datos de resultado continuos, el posible tamaño del efecto (diferencia de medias o diferencia de medias estandarizada) en los resultados faltantes no es suficiente como para tener un impacto clínicamente relevante sobre el tamaño del efecto observado, o los datos que faltaban se imputaron mediante métodos apropiados; Poco claro - no hubo un informe suficiente de las deserciones/exclusiones como para permitir una evaluación de "Sí" o "No" (por ejemplo, no se señaló el número de asignados al azar, ni se proporcionaron los motivos para los datos faltantes) o el estudio no analizó este aspecto; No - motivo de los datos de resultado que faltaban probablemente relacionado al resultado verdadero, con un desequilibrio en los números o motivos para los datos que faltaban a través de los grupos de intervención, o para los datos de resultado dicotómicos, la proporción de resultados que faltaban en comparación con el riesgo de evento observado es suficiente como para inducir un sesgo clínicamente relevante en la estimación del efecto de la intervención, o para los datos de resultado continuos, tamaño del efecto posible (diferencia de medias o diferencia de medias estandarizada) en los resultados que faltaban suficiente como para inducir sesgo clínicamente relevante en el tamaño del efecto observado, o realización de un análisis "según tratamiento" con una diferencia apreciable entre la intervención recibida y la intervención a la que habían sido asignados al azar, o aplicación potencialmente inapropiada de una imputación simple

(e) Informe selectivo de los resultados: Sí - si hay pruebas de que de todas las medidas de resultado preespecificadas del estudio (primarias y secundarias) que son de interés para la revisión se informaron según lo declarado en el protocolo o está claro que los informes publicados incluyen todos los resultados esperados, incluidos los que fueron preespecificados en la ausencia del protocolo; Poco claro - no hubo información suficiente para permitir un juicio de "Sí" o "No"; No - No se informaron todas las medidas de resultado primarias preespecificadas en el estudio; o se informa uno o más medidas de resultado primarias mediante mediciones, métodos de análisis o subconjuntos de datos (por ejemplo, subescalas) que no fueron preespecificados, o uno o más de las medidas de resultado primarias informadas no fueron preespecificadas, o se informa uno o más medidas de resultado de interés para la revisión de forma incompleta de manera que no es posible introducirlos en un metanálisis, o el informe del estudio no incluye los resultados para un resultado clave que se esperaría hubiera sido informado para tal estudio.

(f) Otras fuentes de sesgo: Sí - si el estudio está libre de otras fuentes de sesgo; Poco claro - si la información no es suficiente como para determinar si existe un importante riesgo de sesgo, o no hay suficientes pruebas o fundamentos de que un problema identificado pudiera introducir sesgo; No - tiene un extremo desequilibrio inicial o informó ser fraudulento o haber terminado antes de tiempo debido a algún proceso dependiente de los datos (incluida una regla de interrupción formal) o posible fuente de sesgo relacionada con el diseño de estudio específico usado.

Medidas del efecto del tratamiento

La introducción y análisis de los datos se realizaron utilizando el software Review Manager (RevMan), versión 5. Para el metanálisis de las variables categóricas se estimó el riesgo relativo (RR) o Odd Ratio de Peto (OR) con intervalo de confianza del 95% (lC). Para el metanálisis de las variables continuas se estimó las diferencias de medias ponderadas (DMP).

Unidad de análisis

Ensayos aleatorios en grupos

Sólo se incluyeron en los metanálisis los ensayos aleatorios en grupos para los cuales se había hecho el ajuste para el efecto del diseño. Donde era posible, se realizaron ajustes para el efecto del diseño mediante procedimientos estandarizados (Rao 1992). Antes de la introducción de los resultados de los estudios aleatorios en grupos en RevMan, se transformaron los datos de resultado según el procedimiento del Manual Cochrane (Higgins 2005, apoyado en Adam 2004), por medio de la división del número de eventos y el número de participantes por el efecto del diseño [1 + (1-m) * r]. Se utilizaron los detalles proporcionados por cada estudio (n total y número de grupos) para calcular el tamaño promedio del grupo (m). Ya que la mayoría de los ensayos no proporcionaron el coeficiente de correlación intragrupos, se adoptó el coeficiente de correlación intragrupos bastante fiable de 0,02 que se había usado en una revisión sistemática similar (DiCenso 2002).

Ensayos con múltiples grupos

Ocho estudios tenían múltiples grupos (Herceg-Brown 1986, Jemmott III 1998, Morberg 1998, Downs 2004, Jemmott III 2005, Raine 2005, Walker 2006, Dilorio 2006). Para los estudios incluidos en el metanálisis (Herceg-Brown 1986, Jemmott III 1998, Morberg 1998, Raine 2005, Dilorio 2006), se combinaron todos los grupos de intervención experimentales de los estudios relevantes en un único grupo. Lo mismo se hizo para los grupos control, según lo recomendado por el Manual Cochrane, sección 16.5.4.

Manejo de los datos que faltaban

Los datos que faltaban surgieron de la deserción de los participantes y las estadísticas faltantes.

De ser posible, se extrajeron los datos mediante la intervención de la asignación, independientemente del cumplimiento con la intervención asignada, para permitir un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) ya que minimiza el sesgo (Hollis, 1999); de otro modo se realizó un análisis “según tratamiento”. Se incluyeron estas variables en un metanálisis mediante Review Manager 5.0 para los resultados seleccionados anteriormente (Review Manager 2008). Se realizaron análisis de sensibilidad para investigar la deserción como fuente de heterogeneidad y de sesgo posible.

Cuando faltaban estadísticas (números de participantes por grupo, tasas de deserción, porcentaje de afectados para cada resultado), se estableció contacto con los autores primarios del estudio para obtener la información. Cuando la información no estaba disponible debido a la pérdida de datos o a la falta de respuesta, se presentaron los resultados disponibles según declarado en el informe del ensayo en la tabla Adicional (Tabla 1). Ver Tabla 1

Evaluación de la heterogeneidad

Se evaluó la heterogeneidad en los conjuntos de datos mediante la evaluación visual de los diagramas de bosque (forest plot) y las pruebas de ji cuadrado para la heterogeneidad, con un nivel de 10% de significación estadística y se aplicó la prueba estadística de I cuadrado, con un valor del 50% o mayor que denotaba niveles significativos de heterogeneidad.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

Ya que la asimetría de los gráficos en embudo (funnel plot) puede ser resultado de sesgo de publicación, heterogeneidad o calidad metodológica deficiente, se planificó examinar los gráficos en embudo mediante Review Manager 5, pero el número de ensayos encontrados no era suficiente para hacerlo.

Síntesis de los datos

Para la síntesis de datos, se utilizó un modelo de efectos fijos y para los casos en que se detectó heterogeneidad, se utilizó el modelo de efectos aleatorios, e incluso se consideró apropiado realizar un metanálisis.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

El uso de la regulación de la natalidad se dividió en los subgrupos de "uso de preservativo en la última relación sexual", "uso constante de preservativo" y "uso de anticonceptivos hormonales". No se hallaron datos suficientes como para realizar el análisis de subgrupos de relaciones sexuales homosexuales y heterosexuales. Se excluyeron los estudios cuasiexperimentales (controlados antes y después y series de tiempo interrumpido) ya que su inclusión hubiese sido difícil y hubiese prolongado la finalización de esta revisión.

Análisis de sensibilidad

Se realizó el análisis de sensibilidad de la medida resultado primaria (embarazo no deseado) con la inclusión y la exclusión de los ensayos con altas tasas de deserción (> 20%). El número de ensayos que usaron una ocultación adecuada de la asignación no fue suficiente como para permitir que el análisis de sensibilidad evaluara la influencia posible del alto riesgo de sesgo en los ensayos que no aplicaron ocultación de la asignación.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en espera de clasificación.

Resultados de la búsqueda

Se encontraron 101 ensayos, de los cuales se incluyeron 41, se excluyeron 60 y uno se encuentra en espera de evaluación (Características de los estudios en espera de clasificación); se estableció contacto con los autores primarios de este artículo para obtener información adicional relevante.

Estudios incluidos

Todos los estudios eran ensayos controlados aleatorios. Un total de 11 estudios asignaron individuos al azar, 26 asignaron grupos al azar (escuelas [19], aulas [5] y comunidades/vecindarios [2]). Tres estudios eran mixtos (asignaban al azar individuos y grupos) (Eisen 1990, Allen 1997, Kirby 1997b). La duración del seguimiento varió de tres meses a 4,5 años, y la duración más frecuente fue mayor a un año.

Participantes: Se incluyó un total de 95 662 participantes en todos los estudios incluidos. El número de participantes por estudio varió significativamente (Características de los estudios incluidos). La mayoría de los estudios limitaron la inclusión de los participantes a requisitos específicos de edad, otros restringieron la inclusión sobre la base específicamente del año escolar (variable entre 6to y 12vo grado). La edad de los participantes en los estudios incluidos osciló entre nueve y 19 años, excepto en cuatro estudios que incluyeron participantes de entre nueve y 24 años. (Shrier 2001) (13 - 22 años [mediana 17]); Okonofua 2003 (14 - 20 años); Raine 2005 (15 - 24 años [media 19,9]); y Raymond 2006 (14 - 24 años). Para estos cuatro estudios, más del 75% de los participantes estuvieron dentro del límite de edad estipulado de entre diez y 19 años. Cinco estudios incluyeron participantes sexualmente activos (Diclemente 2004, Downs 2004, Jemmott III 2005, Raine 2005, Raymond 2006, ); un estudio incorporó madres adolescentes < 18 años que al momento del parto vivían con sus madres (Black 2006). La mayoría de los estudios incluyeron participantes hombres y mujeres. Once estudios sólo incluyeron mujeres. (Herceg-Brown 1986, Ferguson 1998, Shrier 2001, Diclemente 2004, Downs 2004, Cabezon 2005, Jemmott III 2005, Raine 2005, Black 2006, Raymond 2006, Henderson 2007) y uno, únicamente hombres (Dilorio 2007).

Contextos: Dos ensayos se realizaron en países en desarrollo (Fawole 1999, Okonofua 2003), y todos los demás se realizaron en países desarrollados: Estados Unidos de América (31), Inglaterra (2), Canadá (1), Italia (1), Méjico (3) y Escocia (1). La mayoría de los estudios se realizaron en escuelas. Otros sitios incluían hospitales u organismos sanitarios de planificación familiar, vecindarios/comunidades y clubes.

Intervención:

Intervención educativa; Cinco estudios compararon una intervención educacional con un programa de estudios estándar (control) durante nueve meses (Allen 1997), 12 meses (Clark 2005), 15 meses (Aarons 2000), 4 años (Mitchell-DiCenso 1997, O'Donnell 2002) y uno a ninguna intervención durante 12 meses (Okonofua 2003). Un estudio comparó una intervención educacional con una intervención no relacionada con la conducta sexual (buena nutrición y ejercicio) durante 12 meses (Dilorio 2007). Otro estudio ofreció la misma intervención a los dos grupos que diferían en los instructores (compañeros y profesores) durante cinco meses (Borgia 2005).

Promoción de la anticoncepción: Dos estudios compararon métodos y acceso a la anticoncepción; dos grupos de intervención (acceso a farmacias y provisión por adelantado de anticonceptivos) y un control (acceso a consultorios) durante seis meses (Raine 2005) y mayor acceso versus acceso estándar por un año (Raymond 2006). Otro estudio comparó la educación sobre anticoncepción a la educación sexual habitual impartida en la escuela durante seis meses (Graham 2002).

Intervenciones múltiples (educacional y promoción de la anticoncepción): un total de 13 estudios compararon una combinación de intervención educacional y promoción de la anticoncepción con el programa de estudios estándar durante seis meses (Fawole 1999), 3 años (Philliber 2002),programa de estudios estándar más distribución de preservativos durante siete meses (Coyle 1999), 12 meses (Eisen 1990, Shrier 2001), 17 meses (Kirby 1997a, Kirby 1997b), 18 meses (Coyle 2006), 2 años (Wight 2002), 31 meses (Basen-Engquist 2001, Kirby 2004), 36 meses (Coyle 2004), 4.5 años (Henderson 2007). , .

Dos estudios compararon las intervenciones múltiples con intervenciones de promoción de la salud no relacionadas con la conducta sexual (control) durante 12 meses (Diclemente 2004, Villarruel 2006). Dos estudios compararon intervenciones múltiples con ninguna intervención durante 24 meses (Black 2006) y 4 años (Cabezon 2005). Un estudio ofreció material escrito sobre la anticoncepción y sobre toma de decisiones al grupo control (Smith 1994).

Seis estudios tenían más de una intervención (incluidas visitas regulares al consultorio y apoyo telefónico por parte del personal) y un control (visitas regulares al consultorio) durante 15 meses (Herceg-Brown 1986); la misma intervención (una con énfasis en la abstinencia y otra en el uso de métodos anticonceptivos) y temas de salud no relacionados con el sexo, durante 12 meses (Jemmott III 1998); la misma intervención (una haciendo hincapié en los preservativos y la otra en los anticonceptivos de urgencia) versus educación sexual sobre bases biológicas durante 16 meses (Walker 2006); la misma intervención (informativa y basada en habilidades [práctica]) versus promoción de la salud durante 12 meses (Jemmott III 2005); teoría cognitiva social y teoría de conducta problemática versus sesión de prevención de la infección por VIH de 1 h, durante 24 meses (Dilorio 2006); intervención de cuatro semanas, durante tres años e intervención de 12 semanas, durante un año versus programa de estudios habitual, durante tres años (Morberg 1998).

Un estudio utilizó una intervención y dos grupos control; la misma intervención que difería en su método de administración (video interactivo, libro o folleto), durante seis meses (Downs 2004).

Un estudio ofreció intervenciones múltiples dirigidas por pares versus educación sexual habitual dirigida por un profesor, durante 18 meses (Stephenson 2004).

Medidas de resultado: Un total de 15 estudios evaluaron e informaron sobre el embarazo no deseado (Herceg-Brown 1986, Zabin 1986, Howard 1990, Allen 1997, Kirby 1997a, Kirby 1997b, Mitchell-DiCenso 1997, Ferguson 1998, Philliber 2002Diclemente 2004, Stephenson 2004, Cabezon 2005, Raine 2005, Coyle 2006, Raymond 2006) , y un estudio informó los segundos embarazos no deseados (Black 2006). Otras medidas de resultado informadas fueron: el comienzo de las relaciones sexuales (24 estudios), el uso constante de anticonceptivos o preservativos (8), el uso de anticonceptivos o preservativos en la última relación sexual (18), el uso de anticonceptivos hormonales (3), el conocimiento acerca del riesgo de embarazo (1), la abstinencia (1), las enfermedades de transmisión sexual (10), el parto (2) y el aborto (1).

Estudios excluidos

Se excluyeron 56 estudios; 28 estudios a pesar de ser ensayos aleatorios, fueron excluidos por las siguientes razones: no se evaluaron las medidas de resultado deseadas, los participantes eran embarazadas o parejas, la edad de los participantes estaba por encima del rango necesario, no usaron la intervención deseada y declararon un método de asignación al azar no adecuado. Los estudios restantes (28) no eran ensayos controlados aleatorios (Características de los estudios excluidos).

No se encontraron estudios en curso.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Ver Figura 1

Asignación

Generación de la secuencia de la asignación: Para ocho estudios, la secuencia de asignación fue generada por un sistema informático (Jemmott III 1998, Graham 2002, Stephenson 2004, Jemmott III 2005, Raine 2005, Dilorio 2006, Raymond 2006, Villarruel 2006, ),cuatro ensayos usaron una tabla de números aleatorios (Mitchell-DiCenso 1997, Shrier 2001, Downs 2004, Diclemente 2004), un estudio utilizó una votación (Cabezon 2005), dos utilizaron la técnica de lanzamiento de una moneda (Allen 1997, Ferguson 1998). Dos ensayos utilizaron métodos asignación al azar restringida que requiere múltiples pasos (Coyle 2004, Coyle 2006), y dos estudios usaron la asignación al azar en bloques (Morberg 1998, Philliber 2002),). Un ensayo informó el uso de asignación al azar equilibrada; (Wight 2002) pero no dio detalles para explicar el procedimiento y otro usó el período trimestral de la escuela (Blake 2001). Los estudios restantes (20) no tuvieron suficiente o información alguna sobre el método de generación de la asignación al azar y utilizaron términos como "asignación al azar" o "asignado al azar" por lo que queda incertidumbre acerca de si los resultados del ensayo eran vulnerables al sesgo de selección.

Ocultación de la asignación: Cuatro estudios informaron ocultación adecuada de la asignación, con sobres cerrados, opacos (Philliber 2002, Diclemente 2004, Raine 2005, Raymond 2006). Los estudios restantes no proporcionaron información sobre la ocultación de la asignación.

Las diferencias iniciales pueden aumentar por secuencias de asignación al azar inadecuadas y en grupos. De los 41 ensayos, 15 informaron al menos una diferencia significativa entre los grupos al valor inicial (Zabin 1986, Smith 1994, Allen 1997, Kirby 1997b, Mitchell-DiCenso 1997, Jemmott III 1998, Morberg 1998, Aarons 2000, Basen-Engquist 2001, Okonofua 2003, Coyle 2004, Jemmott III 2005, Coyle 2006, Dilorio 2006, Raymond 2006,) y cada uno de estos ensayos controló las diferencias iniciales en los análisis.

Tres ensayos no informaron una expresión clara de las diferencias iniciales entre los grupos (Ferguson 1998, Dilorio 2007, Henderson 2007,) pero controlaron estas diferencias en sus análisis. Un ensayo usó un nivel de significación de p < 0,01 para estos cálculos (Kirby 1997a), y dos solamente informaron las diferencias iniciales para las conductas sexuales (O'Donnell 2002, Clark 2005).

Cegamiento

Para la mayoría de los ensayos, el personal (evaluadores y administradores) no estuvo cegado a la asignación de grupos ya que todos los ensayos utilizaban cuestionarios escritos de autoinforme, aunque en seis estudios se informó el cegamiento del evaluador (Jemmott III 1998, Shrier 2001, Wight 2002, Diclemente 2004, Raine 2005, Black 2006). No se informó el cegamiento en los 35 etudios restantes. La imposibilidad de cegar al personal de la intervención puede haber causado sesgo de realización

Pudo haber ocurrido contaminación o "intercambio de información" en el grupo control ya que los grupos de intervención y control en ocasiones asistieron a diferentes programas en el mismo sitio. Esta contaminación tiene mayor probabilidad de estar presente en los ensayos que asignaron al azar a los participantes individualmente o por aula, en lugar de todo el centro comunitario, la escuela o el vecindario. Sin embargo, este tipo de asignaciones introduce sesgo en los resultados hacia ningún efecto en lugar de hacia la significancia.

Seguimiento y exclusiones

Las tasas de deserciones al final del seguimiento oscilaron desde el 0,5% (Henderson 2007) al 48% (Shrier 2001).Dos ensayos no facilitaron el número de participante que se perdieron durante el seguimiento (Blake 2001, Philliber 2002). Un total de 14 ensayos informaron tasas de deserción general mayores al 20% al final seguimiento (Eisen 1990, Smith 1994, Kirby 1997a, Mitchell-DiCenso 1997, Basen-Engquist 2001, Shrier 2001, O'Donnell 2002, Coyle 2004, Coyle 1999, Kirby 2004, Borgia 2005, Clark 2005, Coyle 2006, Walker 2006).

La mayoría de los ensayos realizaron un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) modificado (mediante el cual todos los estudiantes estaban incluidos en el análisis, independientemente del número de sesiones a las que asistieron mientras proporcionaran datos al inicio y de seguimiento). Las medidas de resultado como el embarazo, el uso de preservativos, anticonceptivos y las enfermedades de transmisión sexual se analizaron mediante el número que comenzaron las relaciones sexuales como el tamaño de la muestra. Coyle 2004 usó un modelo de imputación amplia sobre la base de normas iniciales de los compañeros, el grupo, el tiempo, el grupo étnico y la interacción grupo-tiempo para dar cuenta de los abandonos. O'Donnell 2002 realizó varios conjuntos de análisis según diferentes principios: sin presentar los resultados según los abandonos originales.

Los estudios con resultados que no podían ser incluidos en el metanálisis se informan en la tabla Adicional (Tabla 1).

Descripción selectiva de las medidas de resultado de interés

Además de la medida de resultado primaria, la mayoría de los estudios incluidos informaron un rango de medidas de resultado (conducta sexual), mediante diferentes períodos de visitas y el agrupamiento de los resultados como el comienzo de las relaciones sexuales a tres meses, seis meses y el uso de preservativo en la última relación sexual; por lo tanto, no hubo un conjunto estándar de resultados para la evaluación y no fue posible realizar un metanálisis integral.

También se analizaron los resultados sobre la base de subgrupos de participantes, por ejemplo, midiendo el comienzo de las relaciones sexuales entre participantes que ya habían tenido sexo y los que no, al inicio del estudio. Más a menudo, se evaluó la iniciación sexual solamente entre los participantes que informaron nunca haber tenido relaciones sexuales al inicio del estudio.

Pocos estudios informaron al menos un resultado por separado por sexo sin proporcionar resúmenes generales del efecto (Aarons 2000, O'Donnell 2002, Coyle 2004),).

Para algunos estudios, no fue posible realizar el metanálisis debido información que faltaba, como números de participantes por brazo del ensayo y porcentajes para los resultados dicotómicos.

La ausencia de controles estadísticos para los datos de asignación al azar en grupos, es una limitación para este estudio. Si bien la mayoría de los estudios con asignación al azar en grupos controlaron la agrupación en sus análisis, algunos no lo hicieron (Allen 1997, Kirby 1997a, Fawole 1999, Aarons 2000) lo que sugiriere que los estudios que no informaron los métodos estadísticos para tratar datos agrupados, analizaron sus resultados a nivel individual.

Pocos estudios intentaron controlar la aparición de un error tipo I que tiene probabilidad de ocurrir cuando se analizan diferentes resultados; Allen 1997, Raine 2005 usaron una corrección de Bonferroni al considerar la significación de las pruebas estadísticas y Coyle 2004 declaró haberlo hecho aunque sin especificar el método.

Otras fuentes potenciales de sesgo

Limitaciones del autoinforme y los datos de medidas de resultado conductuales
La mayoría de los estudios usaron datos autoinformados que son una fuente inevitable de sesgo para los estudios que evalúan conductas sexuales (ya que existe una tendencia hacia que los entrevistados estén de acuerdo con afirmaciones asociadas con comportamientos o actitudes más saludables). Sin embargo, la veracidad de las conductas autoinformadas fue mejorada con privacidad y confidencialidad en la mayoría de los estudios.

Heterogeneidad en el diseño del programa e implementación en los ensayos
Una fuente importante de sesgo en esta revisión es el alto grado de heterogeneidad en la forma en que los programas se diseñaron e implementaron en todos los ensayos. Se puede observar en algunos de los metanálisis realizados. Los criterios de inclusión especificaron que se aceptarían las intervenciones dirigidas a prevenir el embarazo no deseado mientras promueven estrategias de actividad sexual segura como el uso de preservativo o el uso de métodos anticonceptivos, pero no está claro cuánto énfasis fue puesto en estas metas. Un ejemplo es Eisen 1990 que ofreció casi la misma intervención a ambos grupos y la única diferencia era el nivel de énfasis y la duración de la intervención.

Hallazgo de ensayos relevantes
Aunque la búsqueda de ensayos relevantes fue amplia, es probable que se hayan omitido de esta revisión ensayos relevantes, si los términos específicos de búsqueda no se mencionaron en el título y en los resúmenes más la imposibilidad de evaluar todos los ensayos no publicados.

Subinforme de datos de implementación
Se dificultó la evaluación de la heterogeneidad por descripciones del diseño e implementaciones inadecuadas de los programas. Las diferencias en la manera en que los programas estaban diseñados, implementados y adoptados pueden haber hecho que los estudios sean demasiado heterogéneos como para permitir comparaciones entre los ensayos; sin embargo, estas diferencias son difíciles de determinar a partir de los datos disponibles y podrían haber influido en los metanálisis. Pocos estudios informaron estrategias para supervisar y promover el grado en que los programas fueron administrados por los facilitadores y adoptados por los participantes según lo previsto. Tales estrategias incluyen llevarse asignaciones a casa, controlar la asistencia, realizar entrevistas con el personal y los participantes del programa, realizar entrevistas a la salida de los participantes y entablar comunicación telefónica con los participantes (Herceg-Brown 1986, Dilorio 2006). Aunque estas estrategias fueron implementadas, los ensayos rara vez declararon el grado de fidelidad de su implementación. Un estudio Morberg 1998, informó dificultades para que las actividades del programa comunitario transmitan los mensajes del programa relacionados con conductas sexuales debido a oposición verbal; en un sitio del programa, un miembro del grupo de oposición de la comunidad asistió a cada sesión del programa relacionado con la conducta sexual, y potencialmente afectó la implementación del programa.

Efectos de las intervenciones

INTERVENCIONES MÚLTIPLES

Embarazo no deseado: Dos ensayos que asignaron los participantes al azar individualmente (858 participantes) Herceg-Brown 1986, Philliber 2002, indicaron que el riesgo de embarazo no deseado era inferior en los participantes que recibieron intervenciones múltiples (43/397) en comparación con el grupo control (69/461); la diferencia se acercó a la significación estadística (RR 0,72, IC del 95%: 0,51 a 1,03; Análisis 1.1).

Cinco ensayos en grupos ajustados para el efecto del diseño (3 149 participantes) (Howard 1990, Kirby 1997b, Ferguson 1998, Wight 2002, Cabezon 2005) mostraron un riesgo menor de embarazo no deseado para el grupo de intervención (71/2 009) que para el grupo control (76/1 140), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 0,50; IC del 95%: 0,23 a 1,09 (Análisis 1.2). Sin embargo, el análisis de sensibilidad que excluía los ensayos con altas tasas de deserción mostró que el riesgo de embarazo no deseado era significativamente inferior en los grupos de intervención (10/314) que en los grupos control (28/183) (RR 0,20; IC del 95%: 0,10 a 0,39 (Análisis 2.1). Además, un análisis que combinaba ensayos con asignación al azar en grupos (ajustados para el efecto del diseño) con ensayos con asignación al azar de individuos (Herceg-Brown 1986, Ferguson 1998, Cabezon 2005) mostró un riesgo menor estadísticamente significativo de embarazo no deseado en el grupo de intervención que en el control (RR 0,49; IC del 95%: 0,33 a 0,74). Este análisis de sensibilidad mostró una persistencia de heterogeneidad estadística con una prueba de I2del 92% (Análisis 2.2).

Tabla 1muestra los ensayos con datos insuficientes para la inclusión en los metanálisis. Según las conclusiones de los autores de los ensayos, tres de los ensayos informaron resultados a favor de los grupos de intervención, lo que indicaba que la intervención redujo el riesgo de embarazo no deseado (Smith 1994, Coyle 1999, Kirby 2004).

Comienzo de las relaciones sexuales:

Tres ensayos con asignación al azar de individuos (Jemmott III 1998, Philliber 2002, Villarruel 2006)que informaban el comienzo de las relaciones sexuales en una muestra de los sexo mixto (hombres y mujeres combinados) indicó que los participantes del grupo de intervención (308/844) tenían menor probabilidad de comenzar las relaciones sexuales durante la intervención o el período de seguimiento que los controles (331/702); la diferencia fue levemente significativa estadísticamente (RR 0.86, IC del 95%: 0,77 a 0,96; ;Análisis 1.3)).

Dos estudios aleatorios en grupos (Kirby 1997a, Wight 2002) mostraron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el efecto entre los grupos de intervención y control en los hombres (RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,08) o las mujeres (RR 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,13). Cinco ensayos con asignación en grupos; Howard 1990, Ferguson 1998, Morberg 1998, Fawole 1999, (1 486 participantes) que incluían participantes hombres y mujeres no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el efecto (RR 0,77, IC del 95%: 0,47 a 1,28; con una heterogeneidad estadística de I2 del 80% (Análisis 1.4).

Los análisis de sensibilidad que excluían los ensayos con altas tasas de deserción tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas en el efecto en un ensayo con asignación al azar de individuos (Villarruel 2006) (RR 0,88; IC del 95%: 0,71 a 1,09]) y tres ensayos con asignación al azar en grupos Ferguson 1998, Morberg 1998, Fawole 1999  (RR 0,92: 0,51 a 1,65). El metanálisis que incluía los ensayos aleatorios en grupos (ajustados para el efecto del diseño) y los ensayos con asignación al azar de individuos tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas en el efecto entre los grupos de intervención y control (RR 0,87; IC del 95%: 0,70 a 1,09 (Análisis 3.3)).

El resumen de los resultados de cuatro ensayos (Eisen 1990, Smith 1994, Coyle 2004, Stephenson 2004) que informó este resultado, pero no tuvo datos suficientes como para realizar un metanálisis se presenta en la Tabla 1. Dos ensayos que informaron los efectos en hombres (Eisen 1990, Coyle 2004) concluyeron que los participantes que tenían intervenciones múltiples tuvieron menor probabilidad de comenzar las relaciones sexuales durante el período de seguimiento en comparación con el brazo de control. Un ensayo (Stephenson 2004) que informó los resultados en mujeres también muestra un efecto significativo a favor del grupo de intervención.

Parto

Un estudio (Philliber 2002) informó que relativamente menos participantes del grupo de intervención (10/242) que del grupo control (15/242) habían pasado por un parto durante el período de observación; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (RR 0,67; IC del 95%: 0,31 a 1,45 (Análisis 1.9)).

Segundo embarazo no deseado

Un estudio (Black 2006) informó un riesgo menor de un segundo embarazo no deseado para el grupo de intervención (8/70) en comparación con al grupo control; la diferencia en el efecto se acercó la significación estadística (19/79) (RR 0,48; IC del 95%: 0,22 a 1,02 (Análisis 1.10).

USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Ver Análisis 1.5; Análisis 1.6

Dos estudios (Shrier 2001, Philliber 2002) informaron individualmente el uso de preservativo en la última relación sexual en el grupo de intervención (149/182) y en el grupo control (162/206) (RR 1,03; IC del 95%: 0,95 a 1,13). La diferencia no fue estadísticamente significativa.

Tres ensayos aleatorios en grupos (Kirby 1997a, Fawole 1999, Walker 2006 ) mostraron el uso de preservativo en la última relación sexual en el grupo de intervención (686/1 369) en comparación con el grupo control (304/587). El resultado no mostró diferencias estadísticamente significativas (RR 1,01; IC del 95%: 0,87 a 1,16).

b) Uso constante de preservativo

Tres ECAs con asignación de individuos (Herceg-Brown 1986, Jemmott III 1998, Villarruel 2006) informaron el uso constante de preservativo en el grupo de intervención (203/473) en comparación con el grupo control (168/471) (RR 1,10; IC del 95%: 0,74 a 1,64). La diferencia no resultó estadísticamente significativa.

Dos ECAs en grupos (Morberg 1998, Fawole 1999) que medían el uso constante de preservativo durante las relaciones sexuales encontraron una diferencia no significativa entre el grupo de intervención (61/129) y el grupo control (22/167) (RR 2,78; lC del 95%: 0,98 a 7,84).

c) Uso de anticonceptivos hormonales durante la última relación sexual

Tres ECAs en grupos (Kirby 1997a, Wight 2002, Walker 2006) compararon el uso de métodos anticonceptivos hormonales durante la última relación sexual en el grupo de intervención (594/2 379) y el grupo control (392/1 608) y no encontraron diferencias estadísticamente significativas (RR 1,01; IC del 95%: 0,71 a 1,43). Había heterogeneidad estadísticamente significativa (I2=84.5%).

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Un ECA con asignación de individuos (Shrier 2001) informó la aparición de ETS en cinco de 30 individuos del grupo de intervención en comparación con 11 de 34 individuos del grupo control (RR 0.52; IC del 95%: 0,20 a 1,31 (Análisis 1.8)

Dos ECAs en grupos (Kirby 1997b, Fawole 1999) midieron el informe de las ETS en el grupo de intervención (6/801) en comparación con el grupo control (9/830) (RR 0,72; IC del 95%: 0,26 a 2,02 (Análisis 1.7). Ni los ensayos con asignación al azar en grupos ni de individuos mostraron efectos estadísticamente considerables.

INTERVENCIÓN EDUCATIVA

Comienzo de las relaciones sexuales

Un ECA en grupos (Dilorio 2006) de una intervención educacional no mostró diferencias estadísticamente significativas en la proporción de participantes que comenzaron las relaciones sexuales durante el seguimiento en el grupo de intervención (91/350) y el control (45/175) (RR 1,02; IC del 95%: 0,67 a 1,54 (Análisis 4.1).

Uso de preservativo durante la última relación sexual

Dos ECAs en grupos (Borgia 2005, Dilorio 2006) indicaron que el uso de preservativo durante la última relación sexual fue significativamente mayor estadísticamente en el grupo de intervención (258/704) que el grupo control (190/727) (RR 1,18; lC del 95%: 1,06 a 1,32) Ver Análisis 4.2

PROMOCIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN

Embarazo no deseado

Dos ensayos con asignación al azar de individuos (Raine 2005, Raymond 2006) (3 440 participantes) no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de embarazo no deseado entre el grupo de intervención (133/1 572) y control (155/1 868) (RR 1,01; IC del 95%: 0,81 a 1,26 (Análisis 5.1).

Comienzo de las relaciones sexuales

Un ECA en grupos (Graham 2002) midió el comienzo de las relaciones sexuales. El resultado no mostró diferencias estadísticamente significativas en el efecto entre la intervención y el control, para los participantes hombres (RR 1,02; lC del 95%: 0,87 a 1,21) o las mujeres (RR 0,89; IC del 95%: 0,76 a 1,04 (Análisis 5.2).

Uso de métodos de regulación de la natalidad

Ver Análisis 5.3 y Análisis 5.4

a) Uso de preservativo durante la última relación sexual

Dos ECAs con asignación de individuos (Raine 2005, Raymond 2006) sobre la promoción de la anticoncepción no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de preservativo durante la última relación sexual entre el grupo de intervención (457/1 395) y el grupo control (622/1 696) (RR 0,94; IC del 95%: 0,87 a 1,04).

b) Uso constante de preservativo

Un ECA con asignación de individuos (Raine 2005) midió el uso constante de preservativo durante las relaciones sexuales; el resultado no mostró diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención (99/826) y el grupo control (149/1 124) (RR 0,90; IC del 95%: 0,71 a 1,15).

c) Uso de anticonceptivos hormonales

Dos ECAs con asignación de individuos (Raine 2005, Raymond 2006) mostraron que la tasa de uso de anticonceptivos hormonales fue significativamente mayor en el grupo de intervención (366/1 395) que en el grupo control (279/1 696) (RR 2,22; IC del 95%: 1,07 a 4,62). El análisis mostró heterogeneidad estadísticamente significativa (I2 = 86%).

Un ECA en grupos (Graham 2002) no halló diferencias estadísticamente significativas en el uso de anticonceptivos de urgencia entre el grupo de intervención (63/195) y el control (79/220) (RR 0,90; IC del 95%: 0,69 a 1,18 (Análisis 5.3).

Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Dos ECAs con asignación de individuos (Raine 2005, Raymond 2006) sobre intervenciones anticonceptivas no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de enfermedades de transmisión sexual entre el grupo de intervención (143/1 572) y el grupo control (193/1 868) (RR 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,13 (Análisis 5.5).

Discusión

Resumen de los resultados principales

La información limitada indica que los programas que incluyen la aplicación concurrente de intervenciones múltiples (educacionales, de desarrollo de habilidades y de promoción de la anticoncepción) pueden reducir las tasas de embarazo no deseado en adolescentes. Revisiones hechas por kirby 2002a; Manlove 2002; el National Research Council (Consejo de investigación nacional) (NRC 1987) también destacaron la necesidad de estrategias múltiples para abordar este reto de salud pública. Los análisis de sensibilidad que incluían los ensayos con menor riesgo de sesgo mostraron que se informaron más casos de embarazo no deseado en el grupo control que en los participantes que recibieron intervenciones preventivas múltiples. La promoción del uso de métodos anticonceptivos sola no parecía reducir el riesgo de embarazo no deseado. No había datos suficientes para indicar si la educación como una única intervención reduciría el riesgo de embarazo no deseado.

Los posibles efectos de estas intervenciones preventivas sobre las medidas de resultado secundarias como el momento del comienzo de las relaciones sexuales, el riesgo de infecciones de transmisión sexual y el uso de métodos anticonceptivos como preservativos y pastillas no se determinaron de manera concluyente debido a que no había datos suficientes y a la variación en los métodos de informe.

Cumplimiento y aplicabilidad general de las pruebas

Validez externa

Algunas de las limitaciones de esta revisión incluyen bases de datos disponibles relativamente pequeñas para las medidas de resultado de interés principales y la probabilidad de informe incompleto de resultados como el aborto que potencialmente pueden afectar la tasa de embarazo no deseado informado.

Además, la mayoría de los ensayos fueron realizados en países desarrollados, por lo tanto, la aplicabilidad de los resultados puede ser limitada para países menos desarrollados.

Otra limitación es el número pequeño de estudios con un grupo control verdadero (sin intervenciones capaces de reducir la incidencia de embarazo no deseado). Dado que la mayoría de los contextos de los ensayos ya tenían intervenciones a nivel de la comunidad (principalmente en escuelas) dirigidas a mejorar la conducta sexual en adolescentes, fue difícil encontrar ensayos que tuviesen un brazo de control que esté completamente desprovisto de cualquier forma de intervención educacional. Es probable que la situación sea diferente en los países de ingresos bajos donde puede que tales intervenciones no sean tan generalizadas, por lo que quizá sea más factible establecer ensayos con brazos de controles verdaderos.

Pruebas en el contexto práctico

Las pruebas aportadas en esta revisión muestran que la aplicación concurrente de intervenciones preventivas como la educación, el desarrollo de habilidades y la promoción de la anticoncepción podría bajar la incidencia de embarazo no deseado en adolescentes, pero que la mayoría de los ensayos se hayan realizaron en países industrializados (especialmente en los EE.UU.) y en poblaciones con un nivel socioeconómico más bajo plantea cuestiones de aplicabilidad. Se debe considerar el contexto sociocultural así como las implicaciones de coste de estas intervenciones en los intentos por introducir tales medidas en los países de bajos ingresos. Es posible que muchos países de ingresos bajos y medios carezcan de la infraestructura y los recursos para implementar con éxito estas intervenciones. Se necesitarían ensayos en contextos de escasos recursos para abordar algunos de estos temas contextuales y específicos a la ubicación.

Resumen para los proveedores

Se debe tomar con cautela la aplicación de los resultados de esta revisión dadas las deficiencias metodológicas de los ensayos incluidos, la heterogeneidad apreciable en los programas y su implementación entre los ensayos y a la omisión frecuente de detalles metodológicos y de información sobre la implementación en los informes de los ensayos primarios.

Calidad de las pruebas

En general, los estudios tuvieron varias fortalezas importantes: la mayoría tuvieron tamaños amplios de las muestras, seguimiento a largo plazo, describieron el desarrollo de instrumentos de obtención de datos, usaron técnicas para promover la validez de los datos autoinformados, controlaron las diferencias iniciales en los análisis estadísticos e informaron las causas y las repercusiones posibles de las deserciones.

En ocasiones, la calidad metodológica fue difícil de juzgar debido al informe incompleto de las características metodológicas clave y a menudo era difícil obtener información adicional al establecer contacto con los autores de los ensayos debido a la pérdida de datos y a la falta de respuesta. Las debilidades incluyen el subinforme de características metodológicas clave; pocos de los ensayos especificaron los procedimientos usados para asignar a los participantes, la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de resultado o facilitadores del programa separados para los grupos de intervención y control.

Cuatro estudios informaron ocultación adecuada de la asignación con sobres opacos cerrados (Philliber 2002, Diclemente 2004, Raine 2005, Raymond 2006). Los estudios restantes no proporcionaron información sobre la ocultación de la asignación.

Se informó el cegamiento de evaluadores en cuatro estudios (Shrier 2001, Wight 2002, Diclemente 2004, Raine 2005) y no fue descrito en los 37 estudios restantes.

Un total de 24 estudios no tenían información suficiente o información alguna sobre el método de generación de la asignación al azar y usaron términos como "asignación al azar" o "asignado al azar".

Deserción en el último seguimiento:

Diez ensayos incluyeron más del 90% de los participantes asignados al azar en el análisis (definido como adecuado en los métodos de la revisión), 28 tuvieron una deserción mayor al 10% y representaron a menos del 90% de los participantes asignados al azar en el análisis de datos (inadecuado), y dos estudios no mencionaron el número de participantes que se perdieron durante el seguimiento. El porcentaje de las pérdidas durante el seguimiento varió entre el 0,5% y el 48%. En cinco estudios, se informó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) para todas las medidas de resultado (Wight 2002, Stephenson 2004, Borgia 2005, Raymond 2006, Villarruel 2006) y en tres estudios se informó para las medidas de resultado primarias (Graham 2002, Black 2006, Dilorio 2006).

Datos que faltaban:

Los datos que más comunmente faltaban entre los estudios incluían el número de participantes por brazo al inicio del ensayo y durante el seguimiento, las medias y las desviaciones estándar para los resultados continuos, los porcentajes para los resultados dicotómicos, los tamaños del efecto y los análisis de deserción.

Problemas de la unidad del análisis

De los 30 ensayos que usaron asignación al azar en grupos, 22 controlaron el agrupamiento en los análisis y ocho no lo hicieron (Allen 1997, Cabezon 2005, Ferguson 1998, Kirby 1997a, Fawole 1999, Howard 1990, Morberg 1998, Aarons 2000). Mientras que un estudio (Kirby 1997a) explicó que el uso de individuos como unidad de análisis no daba resultados significativos, por lo tanto, no había necesidad de ajustar el agrupamiento. Estos estudios son potencialmente vulnerables al sesgo debido al análisis incorrecto y pueden ocasionar que se presenten por casualidad uno o más efectos estadísticamente significativos.

Limitaciones de las medidas de resultado:

Todos los datos de resultado en esta revisión son vulnerables al sesgo de autoinforme, a excepción del embarazo y las ETS, en los siguientes estudios: Jemmott III 1998; Raine 2005; Raymond 2006. Estos estudios usaron resultados biológicos que son mejores indicadores para el embarazo y las ETS. Lsa medidas de resultado conductuales autoinformadas inevitablemente introducen sesgo de autoinforme. La mayoría de los resultados conductuales se informaron en subgrupos y variaron enormemente, como el comienzo de las relaciones sexuales ("en la última relación sexual", "en las relaciones sexuales durante los últimos tres meses", "relaciones sexuales por primera vez"). Los periodos de seguimiento también variaron ampliamente. Igualmente, el uso de anticonceptivos; mientras algunos estudios usaron el término "anticonceptivo", otros diferenciaron entre el uso de preservativos, anticonceptivos hormonales, pastillas. Los resultados de esta revisión destacaron la necesidad de una serie estandarizada de medidas de resultado con definiciones explícitas, períodos de seguimiento y períodos de visitas consistentes para permitir las comparaciones entre los ensayos primarios. Los datos de seguimiento a largo plazo también son particularmente relevantes para los estudios de embarazo no deseado y conducta sexual, aunque estos estudios tienden a tener un gran número pérdidas de participantes durante el seguimiento.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Existen varios sesgos potenciales en el proceso de revisión. La estrategia de búsqueda de la revisión, aunque fue exhaustiva puede no haber sido suficiente como para identificar todos los datos no publicados potencialmente importantes, por lo tanto, la revisión no está libre de sesgo de publicación. Varios ensayos controlados aleatorios incluidos en la revisión no midieron el embarazo no deseado que es una medida de resultado primaria en esta revisión.

Si bien durante la evaluación de los ensayos para su inclusión, se pueden haber omitido ensayos dirigidos a prevenir el embarazo no deseado por no haber incluido alguno de los términos de búsqueda en su título o el resumen, se espera corregirlo en las actualizaciones futuras.

Otra fuente de sesgo es la incapacidad de obtener datos faltantes relevantes, incluidas características metodológicas y datos de resultado que causaron la exclusión de varios ensayos del metanálisis. Un total de 20 estudios fueron incluidos en el metanálisis, de los cuales la mayoría tenía diversas limitaciones metodológicas capaces de aumentar el riesgo de sesgo y de comprometer definitivamente la fuerza de las pruebas.

Fue difícil encontrar un coeficiente fiable de correlación intraclase al estimar el efecto del diseño para los ensayos aleatorios en grupos. Al usar el manual Cochrane, fue posible realizar un análisis de sensibilidad para algunos de los datos que proporcionaron información suficiente para calcular el tamaño promedio del agrupamiento mediante un rango de posibles valores del CCI. Lo que podría haber afectado la importancia de los resultados para las comparaciones aisladas por pares hacia la falta de significación.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Las pruebas acerca de la prevención del embarazo no deseado en la adolescencia eran diferentes a las de una revisión sistemática anterior (DiCenso 2002) que informaba que las intervenciones no tenían efectos sobre la incidencia del embarazo no deseado. La revisión no incluía los ensayos recientes, que informaron una reducción en la incidencia del embarazo no deseado en el grupo de intervención (Philliber 2002, Cabezon 2005). Las medidas de resultado como el comienzo de las relaciones sexuales y el uso de métodos anticonceptivos no mostraron diferencias significativas entre la intervención y el control independientemente de la intervención, un resultado compatible con la revisión anterior.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Los resultados de esta revisión indican que el uso concurrente de intervenciones como la educación, el desarrollo de habilidades y la promoción de la anticoncepción reduce el riesgo de embarazo no deseado en adolescentes, pero ofrece pocas pruebas acerca del efecto de cada una de estas intervenciones ofrecidas solas. En términos generales, las pruebas no son concluyentes y no pueden ser la base para recomendar el uso de cualquiera de estas intervenciones o su interrupción cuando ya están en uso.


Implicaciones para la investigación

Los ensayos incluidos en esta revisión informaron los resultados de diferentes maneras y en gran parte fueron realizados en países industrializados. Es necesario desarrollar un enfoque uniforme para informar los resultados en este tipo de ensayos para desarrollar la comparabilidad entre los estudios y su contexto geográfico. Se necesita realizar más ensayos en países de ingresos bajos para proporcionar un equilibrio de las pruebas con respecto a las disparidades obvias en las situaciones socioculturales y económicas.


Agradecimientos

Se agradece el apoyo del Centro Cochrane de Australasia (Australasian Cochrane Centre) por la provisión de la subvención para esta revisión. Se reconoce agradecidamente el asesoramiento técnico del profesor Alba DiCenso.

Datos y análisis

Comparación 1. Intervenciones múltiples

Título del subgrupo o resultado

No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Embarazo no deseado [ensayos con asignación al azar de individuos]

2

858

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.72 [0.51, 1.03]

2 Embarazo no deseado [ensayos aleatorios en grupos]

5

3149

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.50 [0.23, 1.09]

3 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA con asignación de individuos

3

1546

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.86 [0.77, 0.96]

3.1 Sexo mixto o no especificado

3

1546

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.86 [0.77, 0.96]

4 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA en grupos

6

7954

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.90 [0.77, 1.06]

4.1 Mujeres

2

3499

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.97 [0.87, 1.08]

4.2 Hombres

2

2969

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.99 [0.87, 1.13]

4.3 Sexo mixto o no especificado

4

1486

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.77 [0.47, 1.28]

5 Uso de métodos de regulación de la natalidad - ECA en grupos

5

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

5.1 uso de preservativo durante la última relación sexual

3

1956

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.87, 1.16]

5.2 uso constante de preservativo

2

296

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

2.78 [0.98, 7.84]

5.3 Anticonceptivos hormonales

3

3987

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.01 [0.72, 1.43]

6 Uso de métodos de regulación de la natalidad - ECA con asignación de individuos

5

1332

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.09 [0.89, 1.34]

6.1 Uso de preservativo durante la última relación sexual

2

388

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.03 [0.95, 1.13]

6.2 Uso constante de preservativo

3

944

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.10 [0.74, 1.64]

7 Enfermedades de transmisión sexual - ECA en grupos

2

420

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.76 [0.27, 2.14]

8 Enfermedades de Transmisión Sexual - ECA con asignación de individuos

1

60

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.45 [0.18, 1.15]

9 Parto - ECA con asignación de individuos

1

484

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.67 [0.31, 1.45]

10 Segundo embarazo no deseado - ECA con asignación de individuos

1

149

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.48 [0.22, 1.02]



Comparación 2. Análisis de sensibilidad [intervención múltiple]: Embarazo no deseado

Título del subgrupo o resultado

No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Embarazo no deseado [estudios aleatorios en grupos]

2

497

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.20 [0.10, 0.39]

2 Embarazo no deseado [ensayos en grupos ajustados+con asignación de individuos]

3

871

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.49 [0.33, 0.74]



Comparación 3. Análisis de sensibilidad [intervención múltiple]: comienzo de las relaciones sexuales

Título del subgrupo o resultado

No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA con asignación de individuos

1

550

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.71, 1.09]

1.1 Sexo mixto o no especificado

1

550

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.88 [0.71, 1.09]

2 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA en grupos

3

1033

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.92 [0.51, 1.65]

2.1 Sexo mixto o no especificado

3

1033

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.92 [0.51, 1.65]

3 Comienzo de las relaciones sexuales - (Ensayos en grupos ajustados + con asignación de individuos)

4

1583

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.87 [0.70, 1.09]

3.1 Sexo mixto o no especificado

4

1583

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.87 [0.70, 1.09]



Comparación 4. Intervención educativa

Título del subgrupo o resultado

No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA en grupos

1

525

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.02 [0.67, 1.54]

1.1 Sexo mixto o no especificado

1

525

Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.02 [0.67, 1.54]

2 Uso de métodos de regulación de la natalidad - ECA en grupos

2

1431

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.18 [1.06, 1.32]

2.1 uso de preservativo durante la última relación sexual

2

1431

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

1.18 [1.06, 1.32]



Comparación 5. Intervención anticonceptiva

Título del subgrupo o resultado

No. de estudios

No. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Embarazo no deseado - ECA con asignación de individuos

2

3440

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.01 [0.81, 1.26]

2 Comienzo de las relaciones sexuales - ECA en grupos

1

3006

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.95 [0.85, 1.07]

2.1 Mujeres

1

1446

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.89 [0.76, 1.04]

2.2 Hombres

1

1560

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.02 [0.87, 1.21]

3 Uso de métodos de regulación de la natalidad - ECA en grupos

1

415

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.90 [0.69, 1.18]

3.1 Anticonceptivos hormonales

1

415

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.90 [0.69, 1.18]

4 Uso de métodos de regulación de la natalidad - ECA con asignación de individuos

2

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

Subtotales solamente

4.1 Uso de preservativo durante la última relación sexual

2

3091

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.95 [0.87, 1.04]

4.2 Uso constante de preservativo

1

1950

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

0.90 [0.71, 1.15]

4.3 Anticonceptivos hormonales

2

3091

Cociente de riesgos (M-H, efectos aleatorios, IC del 95%)

2.22 [1.07, 4.62]

5 Enfermedades de Transmisión Sexual - ECA con asignación de individuos

2

3440

Cociente de riesgos (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.92 [0.75, 1.13]



Apéndices

Appendix 1. Search Strategy

#1explode CONTRACEPTION

#2CONTRACEPTION-BEHAVIOR

#3contracept*

#4adolescent

#5teenage

#6teenager

#7teens

#8explode FAMILY-PLANNING

#9family planning or planned parenthood or birth control

#10birth regulat* or population regulat* or fertility regulat* or birth spacing

#11population control or fertility control or reproduct* control

#12pregnan* near (prevent* or interrupt* or terminat*)

#13birth control clinic

#14sex education

#15primary prevention

#16school

#17POPULATION-CONTROL

#18FAMILY-PLANNING-POLICY

#19explode CONTRACEPTIVE-DEVICES

#20intrauterine device* or intra-uterine device* or IUD* or TCu380a or CuT-200 or Gynefix

#21barrier method* or condom* or vaginal sponge* or cervical cap*

#22explode REPRODUCTIVE-CONTROL-AGENTS

#23ovulat* near (supress* or inhibit* or prevent*)

#24ABORTION-APPLICANTS

#25explode ABORTION-INDUCED

#26abortion or abortifacient*or termination or morning after pill or RU-486 or Yuzpe

#27explode STERILIZATION-SEXUAL

#28(female or woman or women or male or man or men) near sterili*

#29vasectom*

#30SEXUAL-ABSTINENCE

#31periodic* abstinen* or sexual* abstinen* or coitus interruptus. We included the following search terms to identify additional reports on educational interventions that the above strategy may omit:

#32 (counsel* or debrief* or educat* or teach*). We scrutinized college studies to identify groups that fulfilled the review inclusion criteria.

Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 2, 2005
Primera publicación de la revisión: Número 4, 2009

Fecha

Evento

Descripción

21 de Julio de 2008

Se realizaron correcciones

Se convirtió al nuevo formato de revisión



Contribuciones de los autores

JE concibió la revisión; JE, MM, AM contribuyeron con el diseño y desarrollo del protocolo.

JE y MM coordinaron la revisión, CO, EE, HE realizaron las búsquedas de las bases de datos electrónicas (CENTRAL, PubMed, EMBASE, LILACS), realizaron la búsqueda de correo electrónico de la bibliografía no publicada y organizaron la recuperación de los artículos.

CO, EE y HE realizaron la selección de los estudios incluidos mientras que CO y EE extrajeron los datos e ingresaron los datos de los resultados del ensayo en RevMan5.

MM y CO interpretaron los datos y redactaron el primer borrador de la revisión completa.

Todos los autores colaboraron en la redacción y edición de la revisión.

JM y MM aseguraron la financiación para la revisión.

Declaraciones de interés

Ninguno

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • University of Calabar, Calabar, Nigeria.

Recursos externos

  • Australian Cochrane Centre, Australia.

    Provided the fund for this review

  • University of Alabama, Birmingham, USA.

  • Nigeria branch of the South Africa Cochrane Centre, Nigeria.

Diferencias entre el protocolo y la revisión

We included four trials that had a small percentage of participants aged 19 to 24 years (outside the age limit stipulated in the protocol). However, the ages of most the study population (more than 75%) in each of these four trials were within the age limit stipulated in the review protocol (10 to 19 years).

We excluded all quasi experimental and cross over trials as this was cumbersome and would have prolonged the completion of this review.

Methodological quality of included studies were assessed using "Risk of Bias tool" outlined in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1, 2008 and no longer by method outlined in the 2004 Cochrane Reviewers' Handbook (Clark 2004) as previously stated.

Información de contacto

Authors: Chioma Oringanje1, Martin M Meremikwu2, Hokehe Eko3, Ekpereonne Esu4, Anne Meremikwu5, John E Ehiri6


1University of Calabar Teaching Hospital, Institute of Tropical Disease Research and Prevention, , Calabar, Nigeria

2University of Calabar Teaching Hospital, Department of Paediatrics, PMB 1115, Calabar, Nigeria

3St. Georges University School of Medicine, 1 East Main Street, Suite 233, Bay Shore, New York, USA

4University of Calabar Teaching Hospital, Effective Health Care Research Programme - Nigeria, , Calabar, Nigeria

5University of Calabar, Department of Curriculum and Teaching, , Calabar, Nigeria

6Mel and Enid Zuckerman College of Public Health, University of Arizona, Division of Health Promotion Sciences, 1295 N Martin Ave, Tucson, USA

Contact: Chioma Oringanje1 chyoma12@yahoo.com. Editorial group: Cochrane Fertility Regulation Group (HM-FERTILREG)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Aarons 2000 {published data only}

Aarons SJ, Jenkins RR, Raine TR, El-Khorazaty MN, Woodward KM, et al. Postponing Sexual Intercourse Among Urban Junior High School Students-Randomized Controlled Evaluation. Journal of Adolescent Health 2000; 27: 236-47.

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Allen JP, Phillber S, Herring S, Kupermine GP. preventing Teen Pregnancy and Academic Failure; Experimental Evaluation of a Developmentally Based Approach. Child Development 1997; 64(4): 729-42.

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Basen-Engquist K, Coyle KK, Parcel GS, Kirby D, Banspach SW, Carvajal SC, et al. Schoolwide effects of a multicomponent HIV, STD, and pregnancy prevention program for high school students. Health Education & Behaviour 2001; 28(2): 166-85.

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Cabezon C, Vigil P, Rojas I, Leiva ME, Riquelme R, Aranda W, et al. Adolescent pregnancy prevention: an abstinence-centred randomized controlled intervention in a Chilean public high school. Journal of Adolescent Health 2005; 36: 64-9.

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Coyle KK, Kirby DB, Marin BV, Gomez CA, Gregorich SE. Draw the Line/Respect the Line: A Randomized Trial of a Middle School Intervention to Reduce Sexual Risk Behaviours. American Journal of Public Health 2004; 94: 843-51.

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Coyle KK, Kirby DB, Robin LE, Banspach SW, Baulmer E, Glassman JR. ALL4YOU! A randomized trial of an HIV, other STDs, and pregnancy prevention intervention for alternative school students. AIDS Education and Prevention 2006; 18(3): 187-203.

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O'Donnell L, Doval A.S, Duran R, Haber D, Atnafou R, Piessens P, et al. Reach for Health: A School Sponsored Community Youth Service Intervention for Middle School Students.. Los Altos, CA:Sociometrics, 2003.

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Orr DP, Langefeid CD, Katz BP, Caine VA. Behavioural intervention to increase condom use among high-risk female adolescents. Journal of Pediatrics 1996; 128(2): 288-295.

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Rich-Edwards J. Teen pregnancy is not a public health crisis in the United States: it is time we made it one. International Journal of Epidemiology 2002; 31: 555-6.

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Sikron F, Wilf-Miron R, Israeli A. Adolescent pregnancy in Israel: methodology for rate estimation and analysis of characteristics and trends. Harefuah 2003; 142(2): 131-6.

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WHO 1995

World Health Organization. World Health Report, 1995 - Closing the gap. Geneva: World Health Organization, 1995.

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Aarons 2000

Methods

Cluster-randomized controlled study; Method of generating allocation sequence not mentioned in the paper.
Unit of randomization: schools

Participants

582 students who enrolled in the 7th grade at the beginning of the study; enrolled in the 8th grade at the beginning of the 1996/1997 session; capable of reading and comprehending the questionnaire in English or Spanish; Not truant or suspended during the trial, mean age of 12.8 years; 52% females and 48% males; 84% African American, 13% Hispanics, 2% others, low socioeconomic status

Interventions

Intervention: Three 45 minute reproductive health education classes by health professionals, Five 45 minutes sessions on postponing sexual involvement by peer leaders in 10th and 11th grades, health risk assessment questionnaire

Control: Conventional education program

Outcomes

Initiation of intercourse, use of birth control/condoms at last sex

Notes

Duration of follow up: 15 months.

Loss of follow up: 19%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method used for allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Randomization was carried out in clusters, individual were used as unit of analysis.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Allen 1997

Methods

Randomized controlled trial. Randomization was done at two levels; Student (75% of sample) by picking names out a hat or choosing every other name on an alphabetized list and classroom (25% of sample) by a coin toss

Participants

695 students from 25 sites in the United States, 9th-12th grade, mean age of 15.8years, 85% female and 15% male; 67% African American, 19% White, 11% Hispanics and 3% others

Interventions

Intervention: 20 hours per year of supervised community volunteer services and 1 hour per week of classroom based discussion of service experiences, future life options, developmental tasks of adolescents and sex

Control: Regular curriculum offerings

Outcomes

Unintended pregnancy (women only)

Notes

Duration of follow up: 9 months

Loss to follow up: 7.0% lost to follow up (5.3% among experimental students and 8.4% among control students)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Picking names out of a hat (for individual) or coin toss (for classrooms)

Allocation concealment?

No

Not done

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

3 sites were excluded from analysis. Higher attrition rate in the control groups. There exist some difference between student lost and those retained in that, student lost were more likely to have had or caused a prior pregnancy, been suspended, younger and males.

Free of selective reporting?

Unclear

Though all the stated outcomes were reported, data could not be extracted for meta-analysis

Free of other bias?

Yes



Basen-Engquist 2001

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of generating allocation sequence not mentioned in the paper.

Unit of randomization: schools

Participants

7614, 8319 and 9489 9 (at baseline, 19 and 31 months); grade 9-12 students in schools in California and Texas, 47% males, 53% female, 18% African American, 17% Asian, 33% Hispanic, 27% white, 5% others

Interventions

Intervention: 20 sessions of health education, skills building, contraceptive education, social norms and peer education, parent education, community linkages

Control: Standard knowledge based curriculum on contraception, HIV and other STD

Outcomes

Initiation of intercourse

Notes

Duration of follow up: 31 months

Loss to follow up: not clear

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Insufficient information on attrition/exclusion to permit judgement as number of participants in the study increased with each follow up.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

The sampling methods for including students not clear.



Black 2006

Methods

Randomized controlled study. Method of allocation sequence not mentioned. Unit of randomization: Individual

Participants

181 adolescent mothers in urban hospitals who were living with their mother, 13.5-17.9 years at delivery, first-time delivery, black race, no history of drugs, infants should be 37 weeks and birth weight of > 2500g with no congenital problems, chronic illnesses, or disabilities.

Interventions

Intervention: Home mentoring programme (home visits every week until infants birthday approximately 19 visits)

Ctrl: No intervention

Outcomes

Second unintended pregnancy

Notes

Duration of follow up: 24 months

Loss of follow up: 18%

Evaluators were blinded to intervention status

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

Yes

Evaluators only

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Only participants with both baseline and 24-months data were included in the analysis.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Blake 2001

Methods

Cluster-randomized control study. Quarterly marking period within schools was used to generate allocation sequence

Unit of randomization: schools

Participants

351 8th grade students in Rochester, New York living in middle class sub-urban communities. 48% females and 52% males. 85% were whites and non- Hispanics.

Interventions

Intervention: Enhanced intervention; Five 1-hour sessions on standard school based curriculum (Health education; skill building; abstinence;communication skills) plus five parent-child homework assignments on sexuality and sexual behaviour led by trained youth leaders

Control: standard school based curriculum only

Outcomes

Initiation of intercourse, knowledge on the risk of pregnancy

Notes

Duration of follow up: 7 weeks. No mention of loss to follow up

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Quarterly marking period within schools

Allocation concealment?

Unclear

No information on this item provided

Blinding?
All outcomes

No

No information on this item provided

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Only those who completed pretest and posttest questionnaires were analyzed at baseline and end of the study. Analysis adjusted for clusters.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Selection bias as the proportion of students who had completed no assignments was higher among black and HIspanics adolescent than among non-Hispanics whites (43%vs.18%; p<.05), was higher among males than females (27%vs9%; p<.01) and was higher among adolescents who reported recent sexual intercourse than among those who did not (63%vs17%; p<.001).



Borgia 2005

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of allocation concealment not mentioned.

Unit of randomization: Schools

Participants

1295 students from 18 high schools in Rome, 51% male, 49% female, Mean age 18.3 years

Interventions

Intervention: HIV/AIDS education and skills building by peer

Control: same intervention by teachers

Outcomes

Consistent condom use

Notes

Duration of follow up: 5 months

Loss to follow up: 20% for peer-led group and 27% teacher-led group

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not mention

Allocation concealment?

Unclear

Not sufficient information provided

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Trial authors stated they used an intention-to-treat analysis, whereby classes which did not perform the interventions were included in the outcome evaluation. Analysis adjusted for clusters

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Cabezon 2005

Methods

Cluster-randomized controlled trial. Classrooms were randomized by blindly, taking letters of the class from a bag (simple balloting).

Unit of randomization: classrooms

Participants

1259 9th grade female students in San Bernardo, Chile, aged 15-16 years, white Hispanics, who had initiated high school in 1997 and 1998.

Interventions

Intervention: one 45 minutes class per week for a year on health education, contraceptive education, skills building and abstinence

Control: No intervention

Outcomes

Unintended pregnancy

Notes

Duration of follow up: 4 years

Loss to follow up: 19%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Simple balloting (blindly taking letters from a bag)

Allocation concealment?

No

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Per-Protocol analysis was carried out but missing outcome data balanced in numbers across intervention groups with similar reasons for missing data across groups (change of residence and financial problems).

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Clark 2005

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of allocation sequence not mentioned.

Unit of randomization: Class

Participants

211 African American 7th grade students, 11-14 years of age, 55% male, 45% females, low income

Interventions

Intervention: 10 sessions (once or twice per week for 6 weeks) on skills building and career mentoring

Control: Standard health curriculum

Outcomes

Initiation of intercourse

Notes

Duration of follow up: 1 year

Loss to follow up: 26%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Only participant the provided baseline and end of study information were included in the I year follow up analysis

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Coyle 1999

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of allocation sequence not mentioned in this study

Unit of randomization: Schools

Participants

3869 9th grade students from 20 urban high schools in Texas and California, mean age 15years, 53% females and 47% males; 31% whites, 27% Hispanics, 18% Asian or pacific islanders, 16% African-American, <1% African Indian, 7% others

Interventions

Intervention: 20 session on health education, skills building, contraceptive education, parent education, community linkages

Control: Standard knowledge based HIV prevention curriculum

Outcomes

Initiation of intercourse, use of contraceptive at last sex

Notes

Duration of follow up: 7 months

Loss to follow up: 3%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not described

Allocation concealment?

Unclear

Allocation concealment not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Whereas only those with data at baseline and at follow up were included in the analysis, there were no difference in the sexual behaviours between those lost to follow up and those who remained in the study across groups.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Coyle 2004

Methods

Randomized controlled study. Method of generating allocation sequence not mentioned in the paper.

Unit of randomization: Schools

Participants

2829 6th grade students with an average age of 11.5 year from 19 schools in Northern California; 50% female and 50 male; 5.2% African American, 15.9% Asian, 59.3% Latino. 16.5% White and 3.1% Others.

Interventions

Intervention: 20 session curriculum (5 lessons in 6th grade on skill building in non-sexual situations , 8 lessons in 7th grade on determining personal limits in intercourse, understanding consequences of unplanned sexual intercourse (including pregnancy and STD), skills building, 7 lessons in 8th grade on contraception education, HIV-infected speaker and refusal skills in dating)

Control: Standard curriculum

Outcomes

Initiation of intercourse

Notes

Duration of follow up: 36 months; lost to follow up: 36%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated in the study

Allocation concealment?

Unclear

Insufficient information

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Coyle 2006

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of generation of allocation was done using restricted randomization into matched sets.

Unit of randomization: Schools

Participants

988 students, 14 - 18years or older, in community day schools located in 4 urban counties in Northern California, 63% male, 37% female, 27% African American, 15% Asian American, 30% Hispanic/Latino, 12% White, 16% others

Interventions

Intervention: 14-sessions (26hrs) on HIV/STDs/Pregnancy Education, skills building, risks related to sexual behaviour, contraception education and service learning activities (5 visits to volunteer sites)

Control: Usual curriculum

Outcomes

Unintended pregnancy, Initiation of intercourse, use of contraceptives and condoms at last sex

Notes

Duration of follow up: 18 months

Loss to follow up: 58%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Restricted randomization into matched set

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All students were included in the analysis regardless of program dose. No statistically significant difference was found in the rates of attrition across groups.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Diclemente 2004

Methods

Randomized controlled study. Table of random numbers was used to generate allocation sequence. unit of randomization: Individual

Participants

522 females between the ages of 14-18 years in four community health agencies in Southern United States, African American, reporting vaginal intercourse in the preceding 6 months.

Interventions

Intervention: 4-hour interactive group sessions on Ethnic and gender pride, health/HIV education, skills building and contraception education

Control: 4-hour interactive group sessions on general health promotion condition (exercise and Nutrition)

Outcomes

Unintended pregnancy, Consistent Condom use and Sexually transmitted disease

Notes

Duration of follow up: 12 months. Loss to follow up: 12% (12.7% for intervention and 11.1% for the control). Assessors were blinded to participants' condition assignments. allocation concealed in opaque envelopes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Table of random numbers

Allocation concealment?

Yes

Use of sealed opaque envelopes

Blinding?
All outcomes

Yes

Assessors

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Participants were analyzed in their groups irrespective of number of sessions attended. Missing outcome data balanced in numbers with similar reasons for missing data across groups

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Dilorio 2006

Methods

Randomized controlled study. Computer-generated random numbers was used to generate allocation sequence. Unit of randomization: Sites

Participants

582 adolescents from a community based organization and their mothers, 11-14 years, 60% male, 40% female, 98% African American

Interventions

Intervention 1: 7 sessions (2hrs) over 14 weeks (4 sessions for mother and adolescents together) on HIV education, communication skills, take home activities and sexual decision making, consequences of early sexual intercourse.

Intervention 2: stress reduction exercise and specific type of at-risk behaviours including early sexual intercourse, take home assignments and community service (mothers and adolescents attended the 1st and last sessions together).

Control: Mothers and adolescents had a 1-hr HIV prevention session

Outcomes

Condom use at last sex among participants who have ever had sex

Notes

Duration of follow -up: 24months.

Loss to follow up: 10%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Trials authors stated the use of Intent to Treat Analysis; for the use of condoms, only respondents who indicated being sexually active were included in the analysis.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Dilorio 2007

Methods

Randomized controlled study. Method for generating allocation sequence not mentioned in the paper

Unit of randomization: Sites

Participants

277 adolescents boys from seven sites in Atlanta, 11-14 years, 96% African American

Interventions

Intervention: 7 2-hr sessions, 6 session for fathers of participants only and the last session for both on communication parental monitoring and relationship with peer, HIV/AIDS education

Control:7 session on Nutrition and exercise

Outcomes

Ever had sex without a condom among participants who have ever had sex

Ever had sex among all participants

Notes

Duration of follow up: 12 months

Loss to follow up: 20%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method on allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Intent-to-treat analysis carried out.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Data on relevant outcomes could not be extracted for meta-analysis.



Downs 2004

Methods

Randomized controlled study. Table of random numbers was used to generate the allocation sequence. Unit of randomization: Individuals

Participants

300 females from four urban Pittsburgh area healthcare sites, who were aged 14-18 years and had reported heterosexual vaginal sexual activity in the previous 6 months, 75% were African American, 15% Whites and 10% others or mixed race

Interventions

Intervention: interactive video intervention on reproductive health/STD education, skills building and contraceptive education delivered for 30 minutes at baseline and 15 minutes on each follow up visit.

Control 1: content-matched control (same intervention in a book form)

Control 2: topic-matched control (same intervention using commercially available brochures)

Outcomes

Unintended pregnancy, use of condoms, sexually transmitted disease

Notes

Duration of follow up: 6 months

Loss to follow up: 14%

Individual were randomized to one of the three groups (Interactive video intervention, Content-matched control and Topic-matched control)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Table of random numbers

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Only participants who provided data at six months were included in the analysis.

Free of selective reporting?

No

Outcomes were reported in a way that they cannot be extracted for meta-analysis

Free of other bias?

Yes



Eisen 1990

Methods

Randomized controlled Multicentre study. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper

Unit of randomization: individual and classroom

Participants

1444 8th-9th grade students from 6 family planning agencies and one school in Texas and California; mean age 15.5 years; 52% females, 48% males; 15% whites, 24% African-American, 53% Hispanic and 8% Asians

Interventions

Intervention: 12-15 hours on health education (reproductive biology), skills building, contraceptive/STD education

Control: usual sex education programmes which varied among sites

Outcomes

Initiation of intercourse, consistent use of contraceptives

Notes

Duration of follow up: 1 year

Loss to follow up: 39%

Randomization was done individually or by classroom units (71% by classroom and 29% by individual)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

Not enough information to judge

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Insufficient information to assess this

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Fawole 1999

Methods

Cluster-randomized controlled trial. Method used to generate allocation not mentioned in the paper. Unit of randomization: classrooms

Participants

450 students from 11 mixed-sex public schools in Ibadan, Nigeria; Mostly Yoruba; 55.2% females, 44.9% males. Low socioeconomic status

Interventions

Intervention: 6 weekly (each lasted between 2 and 6hr) of AIDS/HIV Education, health education and Contraceptive education

Control: Standard curriculum

Outcomes

Initiation of intercourse, use of condoms at last sex, consistent use of condom, sexually transmitted disease

Notes

Duration of follow up: 6 months

Loss to follow up: 3.8%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Participants lost to follow up were less than 5% of the total participants included in the study

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Ferguson 1998

Methods

Cluster-randomized controlled study. Coin toss technique was used to generate allocation sequence
Unit of randomization: Neighbourhood

Participants

63 female African - American students aged 12-16 years who completed the Camp Horizon Adolescent Pregnancy Prevention Program, residing in one of the four public housing developments in Charlottesville, Virginia, not currently pregnant, had never given birth, 5-10th grade, low income

Interventions

Intervention: 2 hours per week for 8 weeks on health education, skills building, contraceptive education, abstinence, ethnic/cultural values, family options, career counselling by peer counsellors
Control: same interventions taught by usual adult staff

Outcomes

Unintended Pregnancy, initiation of intercourse, use of contraceptive at last sex

Notes

Duration of follow up: 3 month.
Loss to follow up: 17%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Tossing a coin

Allocation concealment?

No

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Imbalance in numbers loss to follow up across intervention groups and reasons not stated. Per-protocol analysis done with substantial departure from one of the groups.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Baseline differences not reported.



Graham 2002

Methods

Cluster-randomized controlled study. Computer generated random numbers was used to generate allocation sequence. Unit of randomization: Schools

Participants

3794 adolescents from secondary schools in Avon, 14-15 years, 52% male, 48% female

Interventions

Intervention: Contraception (emergency contraceptives) education

Control: Usual sex education

Outcomes

use of contraceptives, initiation of intercourse

Notes

Duration of follow up: 6 months

Loss to follow up: 18%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random numbers

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Henderson 2007

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper. Unit of randomization: Schools

Participants

4196 female students in secondary schools in Scotland, 13-15 years,

Interventions

Intervention: SHARE (20 session package: 10 for 3rd year and 10 for 4th years of secondary school respectively) on health/sex education, skills building, contraceptive education primarily through the use of interactive video.

Control: conventional sex education

Outcomes

childbirth and abortion

Notes

Duration of follow up: 4.5 years

Loss to follow up: 0.5%

One of the control schools demonstrated how to handle condoms (one of the lesson included in the intervention group).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not mentioned

Allocation concealment?

Unclear

Insufficient information provided on this item

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Minimal participants lost to follow up (0.5%)

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Herceg-Brown 1986

Methods

Randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence was not mentioned in the paper. Unit of randomization: Individual

Participants

417 adolescent females aged 12-17 years from 9 family planning clinics in Philadelphia, making their first visit to the clinics, residing in the area and with a family member. 53% African American, 47% whites

Interventions

Intervention 1; Family Support group ( Regular clinic services plus 50 minutes of family or individualized counselling services on sex and contraceptive education for 6 weeks)

Intervention 2; Periodic Support Group (Regular clinic services plus staff supports through 2-6 telephone calls 4-6 weeks after initial clinic visit, to monitor teenage adjustment to the contraceptive received at the clinic)

Control Group A and B: regular clinic services

Outcomes

Unintended pregnancy and consistent use of contraceptives

Notes

Duration of follow up: 15 months.

Loss to follow up: 14%

Individuals were randomly allocated to one of the four groups (family support group, periodic support group, control A and control B)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Allocation sequence generation not mentioned

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Not enough information provided

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Howard 1990

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper
Unit of randomization: schools

Participants

536 low income minority students from 53 schools in Atlanta, 99% Black

Interventions

Intervention: 5 sessions on health/STD education, skills building, contraceptive education(first 4 sessions given fairly close together - 4 classroom periods in a week or one each week for 4 weeks; the fifth session given 1-3 months later)
Control: Existing human sexuality program

Outcomes

Unintended pregnancy , initiation of intercourse

Notes

Duration of follow up: 2 years
Loss to follow up: no mention

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

Insuffcient information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

18 students were excluded from the results partly because their sexual status was unclear.

For initiation of intercourse, outcome were analyzed for only those who had not initiated intercourse at baseline and attended the program.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Jemmott III 1998

Methods

Randomized controlled study. Computer generated random number was used to generate the allocation sequence

Unit of randomization: Individual

Participants

659 African Americans students in 6th-7th grade from 3 middle schools serving low-income African American communities in Philadelphia, PA.; mean age of 11.8years; 53% female and 47% male.

Interventions

Intervention 1; Eight 1-hour modules over 2 consecutive Saturdays on Abstinence HIV intervention (health education, skills building, contraception education with emphasis on abstinence)

Intervention 2: Eight 1-hour modules over 2 consecutive Saturdays on Safer Sex HIV intervention (health education, skills building, abstinence with emphasis on the use of contraceptives)

Control: Health issues unrelated to sexual behaviour

Each intervention consisted of an 81-hour module divided equally over 2 consecutives Saturdays.

Outcomes

Initiation of intercourse, consistent condom use (Sexual intercourse in past 3 months among all participants)

Notes

Duration of follow up :12months

Loss to follow up: 7.4%

Individuals were randomly allocated to one of the three conditions (abstinence HIV intervention, safer sex HIV intervention and control)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random numbers

Allocation concealment?

No

Blinding?
All outcomes

Yes

Proctors were blinded to participants' intervention group.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Per-protocol analysis were carried out, included only patient present at the end of the study regardless of the number of intervention sessions attended.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Jemmott III 2005

Methods

Cluster-randomized controlled study. Computer-generated random numbers were used to generate allocation sequence. Unit of randomization: Schools

Participants

682 sexually experienced adolescent girls of a children's hospital, mean age 15.5 years, 68% African American, 32% Latino low income

Interventions

Intervention 1: HIV/STD education, contraceptive education.

Intervention 2: Skills building, HIV/STD education, contraceptive education.

Control: Health promotion intervention

Outcomes

Sexually transmitted diseases

Notes

Duration of follow up: 12 months

Loss of follow up: 11.4%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated random numbers

Allocation concealment?

No

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Attrition was low (11.4%) and did not differ by condition.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Kirby 1997a

Methods

Cluster-randomization controlled trial. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper. Unit of randomization: classrooms

Participants

1657 7th grade students from 6 schools in California, mean age of 12.3 years; 54% female and 46% males; 64% Latino, 13% Asian, 9% African American, 5% non-Latino from low socio-economic status

Interventions

Intervention: 8 session for two weeks on health education, skills building, contraceptive education, risks and consequences of teen sex and community resources

Control: standard curriculum

Outcomes

Unintended pregnancy , initiation of intercourse, use of condoms at last sex, sexually transmitted diseases

Notes

Duration of follow up: 17 months; Loss to follow up: 23%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not mentioned. Authors simply stated "randomly assigned"

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information on this domain provided

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

subset of patients was assessed for certain outcomes such as initiation of intercourse (only student who had never had sex at pretest were analyzed); likewise pregnancy and Sexually Transmitted Diseases (STD) (included in the analysis only study who had never been pregnant or never had an STD respectively).

Free of selective reporting?

Yes

All pre-specified outcomes were reported.

Free of other bias?

Yes



Kirby 1997b

Methods

Randomized controlled study. Method of allocation sequence not mentioned in this paper

Unit of randomization: schools, agency, classroom, individual

Participants

10600 youths in 7th and 8th grade (mean age of 12.8years) from schools and community-based organizations in California; 58% female and 42% male; 31% Hispanic, 38% white, 9% African-American

Interventions

Intervention 1: Adult -led intervention (5 sessions, 45-50minutes in length delivered in classrooms or small group settings on health education, skills building, contraceptive education) in addition to the available standard sexuality curriculum, taught by adults

Intervention 2: youth-led intervention (same intervention taught by youth)

Control: Standard sexuality curriculum

Outcomes

Unintended pregnancy, initiation of intercourse, use of condoms, use of hormonal contraceptive, sexually transmitted diseases

Notes

duration of follow up: 17 months

loss to follow up: 17%

Five randomization was reported (random assignment by classroom to adult-led intervention, by classrooms to youth-led intervention, by schools to adult-led intervention, by individual to adult-led intervention and Control)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Information not explicit

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Unclear

insufficient information



Kirby 2004

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper. Unit of randomization: schools

Participants

3869 9th grade students from 20 urban high schools in Texas and California who completed the baseline survey in the fall 1993 and officially enrolled at first follow up (spring 1994), mean age 15 years, 53% females and 47% males; 30% whites, 27% Hispanics, 18% Asian or pacific islanders, 17% Blacks and 7% others

Exclusion: students who left the school during the 1993-1994 school year

Interventions

Intervention: 20 sessions on health education, skills building, contraceptive education, community linkages

Control: standard knowledge based HIV prevention curriculum

Outcomes

Initiation of intercourse, use of contraceptive at last sex

Notes

Duration of follow up: 31 months

Loss to follow up: 21%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Analysis was carried out on the number of students observation for each outcomes.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Mitchell-DiCenso 1997

Methods

Cluster randomized controlled trial. Table of random numbers was used to generate allocation sequence

Unit of randomization: schools

Participants

3289 students in Grades 7 and 8 in 21 schools in Hamilton, Ontario-Canada; mean age 12.6 years, 52% female, 48% male, most whiteExclusion: non-consent by parent or students; planning to move out of the area in the next few weeks; unable to speak or understand English, severe learning disabilities, reached 17th birthday, attendance ata private or separate school

Interventions

Intervention: Ten 1-hour sessions on health education and skills building, media and peer pressure, parenting, teenage pregnancy and responsibility in relationships.

Control: Conventional sex education

Outcomes

Unintended pregnancy, initiation of intercourse, use of contraceptives

Notes

duration of follow up: 4 years

loss to follow up: 44%

during the study, 10 students transferred from the control to the experimental school and one student from an experimental to a control school

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Table of random numbers

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

High rate of attrition at the fourth years with close to half the participant lost to follow up. Analysis for each outcome included only student who responded to that outcome.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Contamination of intervention groups as students who completed Grade 8 moved on to high schools that drew students from a variety of schools, thereby bringing together experimental and control group students.



Morberg 1998

Methods

Cluster-randomization controlled Study. Block randomization was use to generate allocation sequence. Unit of randomization: Schools

Participants

2483 6th grade student in 21 middle schools in small cities and towns in Wisconsin; by 9th grade, participants included 48% male, 52% female, 96% white, 4% others

Interventions

Intervention 1:Age appropriate: taught 4 weeks each year over 3 years in grade 6,7, and 8: on social situations, refusal skills (skills building), parental values, media, parent relationship, contraception education, risks, responsibility and sexuality

Intervention 2:Intensive; taught as a 12 weeks block in grade 7: same programme

Control: Usual curriculum

Outcomes

initiation of intercourse, use of condoms

Notes

Duration of follow up: 3 years

Loss to follow up: 20%

Students were randomized into one of three Interventions (Control, Age Appropriate Intervention or Intensive Intervention. One of the seven schools dropped out of the intensive condition (n=590), data from these are excluded

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Randomization design nested within two self-selected treatment option

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

No statistical difference between conditions in attrition by ninth grade (p = .21). But high percentage of participants were lost to follow up in the tenth grade (32%) and underrepresented the Intensive subjects. Individual were used as the unit of analysis even though clusters were randomized.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



O'Donnell 2002

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not stated. Unit of randomization: Classrooms

Participants

225 seventh grade students from 18 classrooms attending a public middle school in New York, 71% non-Hispanic African-American, 26% Latino, low socio-economic status

Interventions

Intervention: 3 hours per week Community Youth Service (CYS) plus classroom curriculum (40 lessons in 7th grade and 34 lessons in 8th grade on risk related to early and unprotected sex, violence, substance use, healthy development and sexuality)

Control: standard classroom curriculum

Outcomes

Pregnancy among all participants not reporting pregnancy at baseline
Ever had sex among all participants

Notes

Duration of follow up: 4 years

Loss to follow up: 23%

After year 1 of the program, the school expanded the CYS component to more students resulting in 32 students transferring into the intervention group and 16 transferring to the control group because CYS did not fit their schedules. Analyses were divided into youth receiving 2 program years, youth receiving 1 program year (i.e., those who transferred in or out after year 1), and no-exposure controls.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Irrespective of the crossover of participants between intervention and control groups, analysis retained participants in their previous randomized group

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Crossover of students between groups could have contaminated the different groups.



Okonofua 2003

Methods

Cluster-randomised controlled study. Method used to generate allocation sequences not mentioned. Unit of randomization: Schools

Participants

1896 students in secondary schools in Benin, Nigeria, 14-20 years, 53% female, 47% male, 33% Ishan, 36% Bini, 5% Yoruba, 10% Ibo, 16% Others

Interventions

Health education, peer education on STD, individual or group counselling by trained peer educators, training of health providers on STD diagnosis and treatment around the intervention schools

Control: No intervention

Outcomes

Use of condoms

Notes

Duration of follow up: 10 months

Loss to follow up: 1%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not mentioned

Allocation concealment?

Unclear

Not enough information to judge

Blinding?
All outcomes

No

Not mentioned in the study

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Individual were used as the unit of analysis even though clusters (classrooms) were randomized.

All participants loss to follow up were from the control group and per-protocol analysis used.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Philliber 2002

Methods

Randomized controlled study. Block randomization was used to generate allocation sequence. Unit of randomization: Individual

Participants

484 teenagers in New York not currently pregnant or a parent, 13-15 years, 55% female, 45% male, 56% Black, 42% Hispanic, 2% other

Interventions

Intervention: Job clubs, academic skills, family and life sexuality education, developing personal art skills, recreational activities, group/individual counselling, contraceptive education, medical care (5 days per week for a school year)

Control: alternative youth program(recreational activities, homework help, art and crafts)

Outcomes

unintended pregnancy, childbirth, initiation of intercourse, use of condoms at last sex

Notes

Duration of follow up: 3 years

Loss to follow up: 21%

Allocation concealment by the use of opaque envelopes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Block randomization

Allocation concealment?

Yes

Use of opaque envelopes

Blinding?
All outcomes

No

Insufficient information provided

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Analysis was based number of participants present at the end of the 3 years follow up.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Raine 2005

Methods

Randomized controlled study. Computer-generated randomization sequence was used.

Unit of randomization: individual

Participants

2117 women attending 4 California clinics providing family planning services, who were not desiring pregnancy, 15-24 years (mean 19.9), spoke English or Spanish, had sexual intercourse in the past 6 months., using long term hormonal contraception or requesting EC, 20% Latino, 15% Black, 31% White, 22% Asian, 12% Others

Interventions

intervention 1: Pharmacy access group(instructions for obtaining Levonorgestrel

Intervention 2: (provision of 3 packets of levonorgestrel EC and its dosage)

Control: clinic access (instructions to return to the clinic for EC, if needed)

Outcomes

Unintended pregnancy, contraceptive use (consistent condom use, use of hormonal contraceptives, use of condom at last sex), sexually transmitted diseases

Notes

Duration of follow up: 6 months

Loss to follow up: 8%

Single blinding (Research staff only)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated numbers

Allocation concealment?

Yes

use of sealed, sequential numbered boxes identical in appearance was used to conceal allocation

Blinding?
All outcomes

Yes

Research staff only

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Use of a Modified intent-to treat where only participants who completed follow-up in their respective randomized group were analyzed. Attrition analysis showed no difference in characteristics of women lost to follow up.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Raymond 2006

Methods

Randomized controlled study. Computer generated random numbers were used in allocation sequence. Unit of randomization: Individuals

Participants

1490 sexually active women not desiring pregnancy, 14-24 years, 13% Hispanics, 70% white, 21% non-whites

Interventions

Intervention:Contraception distribution (2 packages of pills dispensed in advance with unlimited resupply at no charge)

Control: Contraceptive distribution (pills dispensed when needed at usual charge)

Outcomes

Unintended pregnancy, sexually transmitted diseases

Notes

Duration of follow up: 1 year

Loss to follow up: <7%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated number

Allocation concealment?

Yes

Sealed opaque envelopes

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

All randomized participants were included in the analysis

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

No

Baseline difference: Higher proportion of persons in the increased access group had a sexually transmitted diseases



Shrier 2001

Methods

Randomized controlled trial. Table of random numbers was used to generate allocation sequence. Unit of randomization: Individuals

Participants

123 females between the ages of 13 - 22 years (median 17.2) with cervicitis or pelvic inflammatory disease in urban children's hospital, adolescent clinic and inpatient service in Boston, 49% non-Hispanics Blacks, 18% Hispanic, 14% Non-Hispanic white, 17% others

Exclusion: Patient had treatment of STDs between laboratory confirmation; patient pregnant at treatment visit; patient already exposed to intervention through pilot study

Interventions

Intervention: Watch a 7 minute videotape featuring contraception education (condoms), Contraception Distribution, Individual Counselling on Risk perception, STD education, Pregnancy Prevention and Consequences of Unprotected sex and a booster session at 1, 3 and 6 months.

Control: Standard STD Education and Contraceptive Education and Distribution

Outcomes

Sexually transmitted diseases

Notes

Duration of follow up: 12 months.

Loss to follow up: 48%

Assessors were blinded to participant allocation.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Table of random numbers

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

Yes

Assessors only

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

High attrition rates of over 20% though it did not differ between the intervention and control groups. As-treated analysis was done with substantial loss to follow up of the participant across groups.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Smith 1994

Methods

Randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not mentioned in the paper. Unit of randomization: Individuals

Participants

120 9th grade students from the 1989 class of freshmen at a high school in Queens, New York. Mean age 15.1 years;74.2% females and 25.8% males; 43.3% African American, 30.8 West Indian, 22.5% Hispanic and 3.3% Others

Interventions

Intervention: One session per week for 14 weeks on health/STD education, skills building, contraceptive education and individual counselling on career mentorship.

Control: Written materials on contraception and decision making pertaining sexual and fertility related risk-taking behaviour

Outcomes

Initiation of intercourse (Absolute sexual frequency - instances of completed sexual activity during past 2 months, among all participants).

Notes

Duration of follow up: 6 months.

Loss to follow up: 21% (7 control condition subjects and 18 subjects experimental subjects)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Method of allocation sequence generation not stated

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Per-protocol analysis was done with substantial departure of the intervention received from that assigned at randomization

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Stephenson 2004

Methods

Cluster-randomized controlled study. Schools were randomized within strata, using a computer-generated sequence of allocation of block size ten. Unit of randomization: Schools

Participants

8766 pupils in 19 schools in central and southern England, year 9 (aged 13-14 years),

Interventions

Intervention: Three 1-hour sessions on sexual communication, contraceptive education (condoms) HIV/STD education taught by peer leaders (16-17years).

Control: Usual teacher-led sex education

Outcomes

Unintended pregnancy, initiation of intercourse, use of contraceptives

Notes

Duration of follow up: 18 months

Loss to follow up: 14%

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Computer-generated sequence of allocation of block size ten

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

All participants who experienced the outcome at baseline and who completed at least one follow-up questionnaire were included into the analysis for the primary outcome (initiation of intercourse). Other outcomes were based on individual pupil data

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Villarruel 2006

Methods

Randomised controlled study. Computer-generated random numbers was used to generate allocation sequence

Unit of randomization: Individuals

Participants

656 8-1th grade students in Northeast Philadelphia schools and community based organization, aged 13-18 years, 45% male, 55% female, 85.4% Latino

Interventions

Intervention: Six 50minute modules on Health/HIV education, skills building, contraceptive education

Control: Health promotion education

Outcomes

Initiation of intercourse in the past 3 months, consistent condom use in the past 3 months,

Notes

Duration of follow up: 12 months

Loss to follow up: 13%

103 students were excluded from the analysis because they were Non-Latino

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Computer generated numbers

Allocation concealment?

Unclear

Not mentioned

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Analysis were conducted using an intention-to-treat approach in which participants were analyzed in their original randomized groups regardless of the number of sessions attended.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Walker 2006

Methods

Cluster-randomized controlled study.Method use to generate allocation sequence not mentioned in the paper. Unit of randomization: Schools

Participants

10954 10-12th grade high schools students in Morelos, 15-18 years, 48% males, 52% female

Interventions

Intervention 1: HIV education, skills building, cultural values, contraceptive promotion (Condoms).

Intervention 2: HIV education, skills building, cultural values plus contraceptive education (EC plus condoms and their access).

Control: Biology based sex education

Outcomes

Initiation of intercourse, use of condom at last sex, use of hormonal contraceptive

Notes

Duration of follow up: 16 months

Loss to follow up: 33.3%

Two of the interventions were included in the control group because they did not teach the intervention course.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

The statement "randomly assigned" was said but the method of allocation generation was not stated.

Allocation concealment?

Unclear

Not enough information to judge

Blinding?
All outcomes

No

Not mentioned in the study

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Per-protocol analysis was done. But analysis took the cluster sample design into account.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Wight 2002

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method used to generate allocation sequence not mentioned. Unit of randomization: Schools

Participants

7616 pupils from 25 secondary schools in East Scotland, 13-15 years, 50% male, 50% female

Interventions

Intervention: SHARE (20 sessions package: 10 for 3rd year and 10 for 4th years of secondary school respectively) on health/sex education, skills building, contraceptive education primarily through the use of interactive video.

Control: Conventional sex education

Outcomes

Unintended pregnancy, initiation of intercourse, use of condoms at last sex

Notes

Duration of follow up: 2 years

Loss to follow up: 31% Single blinding (Assessors)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not mentioned

Allocation concealment?

Unclear

Not enough information to judge

Blinding?
All outcomes

Yes

Assessors only

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Outcomes were analyzed based on the number of participants at the end of the 2 year follow up.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Zabin 1986

Methods

Cluster-randomized controlled study. Method of randomization not stated
Unit of randomization: School

Participants

3646 black students with low socio-economic status in Baltimore; mean age 15.6; 56% female and 44% male

Interventions

Intervention: Presentation on reproductive health education and medical services by professionals at least once a year, individual and group counselling on a daily basis, after school clinic on personal responsibility, goal-setting and parent communication, contraceptive counselling, pregnancy testing, other medical services and referrals
Control: Basic sex education curriculum

Outcomes

Unintended pregnancy, initiation of intercourse, mean age of initiation ,use of contraceptives

Notes

Duration of follow up: 3 years
Loss of follow up: 19%
Allocation concealment not described

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Not mentioned

Allocation concealment?

Unclear

No information provided on this domain

Blinding?
All outcomes

No

No information provided on this domain

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Unclear

Insufficient reporting of attrition/exclusion to permit judgement

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Agha 2002

Did not measured any of the desired outcome

Amin 2004

Randomized controlled trial but participants were pregnant or parenting teens

Antunes 2002

Participants above the required age range

Barlow 2006

Had none of the required intervention

Bonell 2005

No specified intervention

Boyer 2005

Participants above the required age range

Buston 2007

Non randomized controlled trial

Cagampang 1997

Non randomized controlled trial

Chesney 2003

Non randomized controlled trial

Crosby 2005

None of the desired outcomes was measured

Danielson 1990

Quasi-experimental study

Di 2004

None of the desired outcomes was measured

Diclemente 2001

Non randomized controlled study

Doniger 2001

Non randomized controlled study

Dycus 1990

Non randomized controlled study

East 2003

Non randomized controlled study

Eisen 1985

Non randomized controlled study

Eisen 1987

Non randomized controlled study

El-Bassel 2003

Participants were above the required age range

Ferguson 1998

Quasi - randomized controlled study

Fitzgerald 2002

Non randomized controlled study

Harvey 2004

Randomized controlled trial but participants included couples only

Howard 1990

Non randomized controlled trial

Hutchinson 2003

None of the desired outcomes was measured

James 2005

Participant above the required age range

Jay 1984

Did not measure any of the desired outcome

Jewkes 2006

Participant above the required age range

Kaljee 2005

None of the desired outcomes was measured

Kamali 2002

Age range above the required range

Kirby 2002c

A Review

Kirby 2002d

Non randomized controlled trial

Kuroki 2008

An epidemiological study

Kyrychenko 2006

Non randomized controlled study

Legardy 2005

Participants age range was above the required range

Liberman 2000

Non randomized controlled study

Magnani 2005

Non randomized controlled trial

Martiniuk 2003

Study did not measure any of the desired outcomes

Matteson 2006

No intervention

McBride 2000

Method of randomization not adequate

Metcalf 2005

Participants were above the required age range

O'Donnell 2005

None of the desired outcomes was measured

Olsen 1991

Not a randomized controlled trial

Padian 2007

Participant above the required age range

Peipert 2008

Participants above the required age range

Peragallo 2005

Participant above the required age range

Peterson 2007

Participant above the required age range

Proude 2004

Participant above the required age range

Rickert 2007

Participant above the required age range

Robin 2004

A review

Shuey 1999

A quasi-randomized study

Silva 2002

A review

Stout 1989

A review

Thomas 2000

A review

Thomas 2004

Non randomized study

Tingle 2002

Non randomized study

Van Devanter 2002

Participants were not within the age limit

Yoo 2004

Non randomized study

Zabin 1986

Non randomized study

Zabin 1988

Non randomized study

Zimmerman 2008

Quasi-experimental study



Características de los estudios en espera de evaluación [ordenados por ID del estudio]

Gallegos 2008

Methods

Individual randomized controlled study;

Participants

Participants aged 14 -17 years from high schools in Mexico

Interventions

Outcomes

Notes



Table 1. Studies That Can Not Be Included in Meta Analysis

Intervention

Outcome

Study ID

Number Assessed

Case affected

Control affected

summary Of effects by authors

Test Statistics

95% CI

p-value

Educational Intervention

Pregnancy

O'Donnell 2002

195

6.8%

18.5%

Favour intervention

-

-

-

Mitchell-DiCenso 1997

1701

-

-

Favour intervention

OR: 0.97

0.98 to 1.0

0.04

Allen 1997

560

-

-

Favour intervention

OR: 0.41

-

-

Initiation of Intercourse

Clark 2005

156

-

-

No significant effect

Beta: 1.604 and SE: 1.00

-

< 0.11

O'Donnell 2002

195

40.1%

66.1%

Favour intervention

OR: 0.39

0.20 to 0.76

0.005

Use of birth control at last sex

Mitchell-DiCenso 1997 (females)

109

42.2%

46.7%

No significant effect

OR: 1.03

1.00 to 1.07

0.03

Mitchell-DiCenso 1997 (males)

214

39.3%

35.9%

No significant effect

OR: 1.06

1.02 to 1.77

0.005

Use of condom at last sex

Okonofua 2003

1896

39.1%

31.9%

Favour intervention

OR: 1.41

1.12 to 1.77

-

Multiple Intervention

Pregnancy

Coyle 2006

308

-

-

No significant effect

OR; 0.84

-

0.61

Diclemente 2004

460

-

-

No significant effect

OR: 0.53

0.27 to 1.03

0.06

Stephenson 2004

1172

2.3%

3.3%

No significant effect

-

-

0.07

Kirby 2004

2145

-

-

Favour Intervention

OR: 1.34

0.98 to 1.84

0.07

Coyle 2006

417

-

-

No significant effect

OR: 0.77

0.49 to 1.23

0.28

Smith 1994

95

-

-

Favour intervention

-

-

< 0.05

Initiation of sexual intercourse (Mixed gender)

Coyle 2006

94

-

-

No significant effect

OR: 1.23

0.51 to 2.97

0.65

Smith 1994

95

.Mean: 1.19

.Mean: 2.74

Favour intervention

Basen-Engquist 2001

8326

-

-

No significant effect

OR: 1.03

0.88 to 1.21

0.69

Initiation of sexual intercourse (Males)

Coyle 2004

1412

19.3%

27.7%

Favour Intervention

model R2: 0.118

-

0.02

Kirby 2004

809

-

-

No significant effect

OR: 1.08

0.80 to 1.46

0.63

Stephenson 2004

8156

32.7%

31.1%

No significant effect

OR: 0.90

0.65 to 1.23

0.35

Eisen 1990

408

36%

44%

Favour Intervention

-

-

-

Initiation of intercourse (female)

Coyle 2004

1417

20.3%

22.1%

No significant effect

model R2: 0.145

-

0.53

Kirby 2004

1220

-

-

No significant effect

OR: 0.88

0.59 to 1.31

0.54

Stephenson 2004

8156

34.7%

40.8%

Favour intervention

OR: 0.80

0.66 to 0.97

0.008

Eisen 1990

480

27%

22%

No significant effect

-

-

-

Use of condoms at last sex

Kirby 2004

2145

-

-

Favour intervention

OR: 1.38

1.06 to 1.79

0.02

Coyle 2006

359

-

-

No significant effect

OR: 1.00

0.49 to 1.23

0.99

Diclemente 2004

460

-

-

Favour intervention

OR: 3.94

2.58 to 6.03

< .001

Downs 2004

258

-

-

No significant effect

OR: 2.13

-

0.15

Childbirth

Henderson 2007

4196

300/1000

274/1000

No significant effect

OR: 14.6

0.32

Abortion

Henderson 2007

4196

127/1000

112/1000

No significant effect

OR: 26.4

0.40



Figuras

Figure 1

Risk of bias summary: review authors' judgments about each risk of bias item for each included study.


Figure 1


Analysis 1.1

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 1 Unintended Pregnancy [individually randomized trials].


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 2 Unintended Pregnancy [Cluster-randomised trials].


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 3 Initiation of sexual intercourse-Individually RCT.


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 4 Initiation of sexual intercourse-Cluster RCT.


Analysis 1.4


Analysis 1.5

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 5 Use of birth control methods-Cluster RCT.


Analysis 1.5


Analysis 1.6

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 6 Use of birth control methods-Individually RCT.


Analysis 1.6


Analysis 1.7

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 7 Sexually Transmitted Diseases-Cluster RCT.


Analysis 1.7


Analysis 1.8

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 8 Sexually Transmitted Diseases-Individually RCT.


Analysis 1.8


Analysis 1.9

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 9 Childbirth-Individually RCT.


Analysis 1.9


Analysis 1.10

Comparison 1 Multiple interventions, Outcome 10 Second unintended pregnancy-Individually RCT.


Analysis 1.10


Analysis 2.1

Comparison 2 Sensitivity analysis [Multiple intervention]: Unintended pregnancy, Outcome 1 Unintended Pregnancy [cluster-randomized studies].


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Sensitivity analysis [Multiple intervention]: Unintended pregnancy, Outcome 2 Unintended Pregnancy [cluster-adjusted+individual].


Analysis 2.2


Analysis 3.1

Comparison 3 Sensitivity analysis [Multiple intervention]: Initiation of intercourse, Outcome 1 Initiation of sexual intercourse-Individually RCT.


Analysis 3.1


Analysis 3.2

Comparison 3 Sensitivity analysis [Multiple intervention]: Initiation of intercourse, Outcome 2 Initiation of sexual intercourse-cluster RCT.


Analysis 3.2


Analysis 3.3

Comparison 3 Sensitivity analysis [Multiple intervention]: Initiation of intercourse, Outcome 3 Initiation of sexual intercourse-cluster-adjusted + individual).


Analysis 3.3


Analysis 4.1

Comparison 4 Educational intervention, Outcome 1 Initiation of Sexual Intercourse-Cluster RCT.


Analysis 4.1


Analysis 4.2

Comparison 4 Educational intervention, Outcome 2 Use of birth control methods-Cluster RCT.


Analysis 4.2


Analysis 5.1

Comparison 5 Contraceptive Intervention, Outcome 1 Unintended Pregnancy-Individually RCT.


Analysis 5.1


Analysis 5.2

Comparison 5 Contraceptive Intervention, Outcome 2 Initiation of sexual intercourse-Cluster RCT.


Analysis 5.2


Analysis 5.3

Comparison 5 Contraceptive Intervention, Outcome 3 Use of birth control methods-Cluster RCT.


Analysis 5.3


Analysis 5.4

Comparison 5 Contraceptive Intervention, Outcome 4 Use of birth control methods-Individually RCT.


Analysis 5.4


Analysis 5.5

Comparison 5 Contraceptive Intervention, Outcome 5 Sexually Transmitted Diseases-Individually RCT.


Analysis 5.5