Pulse aquí para volver atrás

La gestión de la calidad: de los modelos a la excelencia


Editorial

"Caminante, no hay camino, se hace camino al andar..." A. Machado

La evaluación de la asistencia sanitaria es consustancial a la práctica clínica, las primeras referencias a la misma se remontan a las culturas egipcia o china. La mejora de la asistencia es una constante preocupación para profesionales, usuarios y gestores. Sin embargo, al contemplar el sector salud desde la perspectiva de otros sectores de la sociedad la implantación en el nuestro de la gestión de la calidad es bastante desigual; probablemente porque no sea sencillo aunar el punto de vista de colectivos tan diversos. Es un hecho que tradicionalmente las culturas clínica y de gestión han avanzado por caminos paralelos sin prestarse mucha atención; de igual forma, la medida de resultados y la comparación entre los centros no es siempre posible, y en muchos casos, las líneas estratégicas de las organizaciones sanitarias no están claras. Sin embargo, experiencias recientes muestran no solo la eficacia del acercamiento entre ambas culturas, sino el interés y la satisfacción que despierta en los profesionales sanitarios la mejora de la producción de sus servicios (1, 2) y para ello es imprescindible contar con sistemas para medir el rendimiento y los resultados de la organización (3).

Se conoce poco sobre los efectos a medio y largo plazo de la gestión de calidad. Las razones son varias, por un lado es conocido el sesgo de publicación positivo, la investigación en general orientada a la publicación de beneficios, que además son más fáciles de publicar. La literatura (4, 5, 6) sobre gestión de calidad referencia incesantemente los mismos problemas, y pese a que existe un volumen no despreciable de investigación en nuestro medio, se publica poco; con una gran proporción de estudios descriptivos y escasa continuidad temporoespacial. Además la metodología de evaluación utilizada es tan diversa (7) que la realización de comparaciones es casi imposible.

Junto a la escasa difusión de los resultados de las experiencias, existe otra serie de razones que dificultan la implantación de modelos de gestión de calidad en nuestro ámbito, y que van desde la falta de voluntad de los distintos agentes a tener en cuenta a todos los interlocutores, el temor a la transparencia y la inexistencia de estrategias proactivas en la política sanitaria (8). Si ahondamos en la perspectiva "gestora" de la calidad, son muchos los centros en los que la planificación estratégica brilla por su ausencia... y, sin enfoque, ¡no puede haber despliegue! En el reciente monográfico sobre la cartografía de la gestión de la calidad en España publicado por Revista de Calidad Asistencial (9), podemos comprobar cómo la variabilidad entre Comunidades es alta. Aunque, si acercamos el zoom a escala autonómica encontraremos diferencias entre los distintos niveles de asistencia, e incluso si nos aproximáramos más todavía, dentro de cualquiera de ellos: entre centros. Existe una gran variedad de abordajes, casi tantos como organizaciones. La heterogeneidad en cuanto a planificación y desarrollo de políticas de gestión y de calidad que no hace más que poner de manifiesto enfoques y despliegues diferentes. Dicha diversidad no es solo atribuible a que su gestión sea competencia de las Comunidades Autónomas.

Por todo ello, parece necesario consensuar un mínimo común múltiplo de directrices que permitan un desarrollo homogéneo del Sistema Nacional de Salud (SNS). Definamos y apliquemos criterios de evaluación, que no harán sino reflejar una perspectiva de qué cosas son importantes (los procesos clave generalmente) y cuáles no lo son desde el punto de vista de los diferentes grupos de interés. Así sabremos si nuestros resultados son buenos, malos o regulares, pues nos permitirá establecer comparaciones. Aunque las iniciativas en nuestro entorno encaminadas a la elaboración de un conjunto de indicadores comunes al SNS no son nuevas, avanzan más lentamente de lo que sería deseable. Parece razonable utilizar como benchmark modelos -a pesar de sus limitaciones- como el británico: National Framework del National Health Service, HEDIS en EE.UU., o el del gobierno danés con un conjunto de indicadores para todo el país.

Una vez establecidos los mínimos, cada organización se planteará las estrategias para medir, evaluar, comparar; estableciendo las correspondientes medidas correctoras, como un traje a medida. No en vano, las posibilidades son múltiples, dependen por un lado de la política de la CA de referencia, de las circunstancias de la organización, del equipo directivo, etc. La descentralización del sistema sanitario ha permitido una cuota de innovación en la gestión de servicios sanitarios, sin embargo la construcción del estado sanitario no está acabada y requiere voluntad de consenso de todos los agentes implicados para alcanzar un modelo de coordinación; por minúsculo que fuera, mejoraríamos todos.

A nivel de organización, gestionar supone coordinar y motivar a las personas que desempeñan su trabajo para conseguir que ésta alcance sus fines. La gestión de las instituciones no se consigue aplicando una fórmula matemática con la suma de las calidades de los servicios que los integran, entre otras razones porque existen interrelaciones, de ahí la necesidad de tener una visión global de la organización y de los procesos que la integran, en la que cada cual sepa cuál es su misión. La introducción masiva de la cultura de la mejora continua en las organizaciones sanitarias podría arrojar luz sobre todo ese maremagnum de áreas de mejora. Midiendo se puede evaluar, comparar y mejorar los resultados teniendo en cuenta a todos los grupos de interés, acercando la información a quienes la necesitan. Al fin y al cabo solo significa utilizar el sentido común en cada uno de los procesos, teniendo en cuenta la opinión de todas las partes implicadas y sin perder de vista que todo lo que hacemos siempre se puede mejorar.

Y no parece obligatorio inventar nada, el desarrollo de la calidad total a escala mundial ha dado lugar a diferentes modelos de excelencia. Han sido desarrollados para promover la mejora de las prácticas de gestión de cualquier organización. Se fundamentan en una serie de valores: responsabilidad social corporativa, orientación al cliente, gestión con hechos, etc. En nuestro entorno la responsabilidad social empieza a adquirir carta de naturaleza entre las organizaciones, para las que conceptos como buen gobierno, reputación y ética empresarial, compromiso medioambiental, desarrollo sostenible, acción social o código de buenas prácticas, son ya imprescindibles en su vocabulario y en las agendas de sus directivos. Todos estos conceptos están muy relacionados entre sí. La Comisión Europea recomienda añadir nuevas variables a la gestión de las organizaciones (10), teniendo en cuenta la mayor complejidad del entorno: nuevas inquietudes y expectativas de los grupos de interés (en nuestro caso pacientes, ciudadanos en general, administraciones públicas, inversores...), pero no ya en una escala local, sino global. Incorporando decisiones de inversión condicionadas por criterios sociales, la transparencia en las actividades empresariales y el desarrollo sostenible (11).

Los modelos de excelencia comparten una serie de similitudes (12): se basan en la mejora continua, presentan interrelación entre los criterios que los constituyen, introducen un sistema de evaluación basado en: ¿cómo se gestiona? y ¿qué se consigue?; enfatizan en que el resultado final es conseguir una organización más efectiva y eficiente, que se ajuste a las necesidades de sus clientes y de la comunidad; prestan especial atención a la medida de la mejora de la efectividad así como a los procesos que han contribuido a ello. Han sido concebidos como herramientas de diagnóstico para la gestión y son utilizados como referencia en los "premios a la excelencia de la gestión" (13). Pero, no solo eso... ¡existen evidencias de que las organizaciones que los utilizan mejoran sus resultados! (14).

En la actualidad el Modelo de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for Quality Management -EFQM) parece ser el que tiene mayor acogida entre los Servicios Regionales de Salud del Estado (9). Sin embargo, sea cual fuere el modelo elegido, la materialización de los conceptos e ideas que proponen no es un trabajo de un día, un mes, ni de un año, se ha de convertir en una cultura que impregne a toda la organización, "un estilo de hacer". Permiten consolidar fortalezas y corregir debilidades, ir avanzando hacia esa situación idílica a la que ninguna organización puede llegar, por- que conforme se desarrollen mejores prácticas en otras organizaciones, el marco de referencia evolucionará con ellas. Se trata pues de un concepto vivo, que se va enriqueciendo con el paso del tiempo (14) o con el uso.

Los proveedores de asistencia sanitaria -como empresas de servicios- tienen la obligación de prestar el mejor servicio teóricamente posible, con el uso más adecuado de los recursos, para conseguir la satisfacción de los usuarios y de los trabajadores. Lo que conocemos como excelencia (del lat. excellentia: "superior calidad o bondad que hace digno de singular aprecio y estimación algo"). Sin embargo conseguirlo no es labor fácil, es una tarea que no se termina nunca, basada en el humilde y conocido principio de la mejora continua: "todo lo que hacemos se puede mejorar". En realidad la excelencia es más que una utopía. Por ello, lo importante no es llegar al final del trayecto, sino recorrerlo. Se trata de garantizar que los pacientes que requieren una intervención quirúrgica, por ejemplo, sean diagnosticados y tratados en el tiempo y forma adecuados a los recursos disponibles... o lo que es lo mismo, que la mejora continua cale en la organización. La consecuencia será la mejora de la gestión y de los resultados, ¡los mejores se reconocen! Para avanzar por este camino disponemos de numerosas metodologías: las 5S (organización, orden, limpieza, control visual y disciplina y hábito), Quality Function Deployment (QFD), despliegue de objetivos, ISO, mini-compañías o gestión clínica, benchmarking, seis sigmas, acreditación, etc. Cada organización elegirá las más convenientes en función de sus necesidades y de las estrategias de mejora que se plantee. Toda institución sanitaria que tenga entre sus objetivos ofrecer unos servicios de calidad debe orientar sus líneas estratégicas hacia la mejora continua. Para ello requiere un sistema para gestionar sus procesos, medirlos y controlarlos. Precisa un adecuado sistema de información, y ha de integrar la diversidad de las necesidades de todos los grupos de interés que componen el sector salud.

Previsiblemente -en el futuro inmediato- conforme aumente la presión para que las decisiones se tomen de forma explícita y pública, la gestión sanitaria estará basada en la evaluación de los resultados de las organizaciones, contrastados y contrasta- bles. No hay marcha atrás posible, los "decisores" han de producir y describir la evidencia en la que han basado cada decisión, aun siendo ésta escasa, justificando la forma en la que se ha buscado. Este modelo de gestión aún incipiente en nuestro ámbito, constituye además una de las formas de dar mayor participación a los pacientes, que a la vista del procedimiento podrán y querrán emitir su opinión (7). La implantación masiva de la mejora continua en el día a día de la gestión de las organizaciones sanitarias ha dejado de ser una utopía, hacerla realidad solo depende de nosotros. ¡Manos a la obra!

Referencias:

(1) Runy A. The dynamics of satisfaction. Hospitals & Health Networks 2002; 76:57-63.
(2) Upenieks VV. The interrelationship of organizational characteristics of magnet hospitals, nursing leadership, and nursing job satisfaction. Health Care Manager 2003; 22:83-98.
(3) Laing A, Hogg G, Winkelman D. Healthcare and the information revolution: re-configuring the health-care service encounter. Health Serv Manage Res.
2004;17:188-99.
(4) Galvin RS, McGlynn E. Using performance measurement to drive improvement. A road map for change. Med Care 2003; 41(1 Suppl):I-48-60.
(5) Ovretveit J, Gustafson D. Improving the quality of health care. Using research to inform quality programmes. BMJ 2003; 326:759-761.
(6) Meneu R. La sombra de la duda: limitaciones en la evidencia sobre la efectividad de las iniciativas de mejora de calidad. Rev Calidad Asistencial 2003; 18:335-8.
(7) Lorenzo S. Evidencia científica y gestión de calidad. Serie Monografías Humanitas 2004; 107-119.
(8) Peiró S. ¿Son siempre odiosas las comparaciones? GCS 2002; 12:35-7. Disponible en: http: //www.iiss.es/gcs/gestion12.pdf [consultado el 31 de agosto de 2004].
(9) Comité editorial. Una cartografía de la gestión de calidad en España. Rev Calidad Asistencial 2004; 19:103. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=130 61961 [consultado el 31 de agosto de 2004].
(10) Disponible en http://www.jussemper.org/ Resources/Corporate%20Activity/Resources/sipa de2.pdf [consultado el 26 de julio de 2004]
(11) Disponible en http://www.globalreporting.org [consultado el 26 de julio de 2004].
(12) Lorenzo S. Evidencias de aplicación del modelo EFQM de Excelencia al sector sanitario en nuestro medio. Rev Calidad Asistencial 2000, 15:129-130.
(13) Euskalit. Calidad total. Ed. Euskalit, Bilbao, 2000.
(14) Ugalde M. Excelencia en la gestión. ¿Existen resultados o es solo un acto de fe? Rev Calidad Asistencial 2003; 18:338-41. Disponible en http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mre vista.fulltext?pident=13051652 [consultado el 31 de agosto de 2004].


Susana Lorenzo

Fundación Hospital Alcorcón