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Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna

Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ
Fecha de la modificación más reciente: 16 de febrero de 2005
Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de febrero de 2005

Esta revisión debería citarse como: Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

A pesar de los beneficios para la salud ampliamente documentados de la lactancia materna, las tasas de inicio siguen siendo relativamente bajas en muchos países de ingresos altos, especialmente entre las mujeres pertenecientes a grupos de bajos ingresos.

Objetivos

Evaluar la efectividad de las intervenciones cuyo objetivo es fomentar que las mujeres amamanten a sus recién nacidos, en términos del número de mujeres que inician la lactancia materna.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (30 de mayo de 2004); en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (La Cochrane Library, Número 1, 2003); y en las siguientes bases de datos, desde el inicio hasta octubre de 2002: MEDLINE, CINAHL, ERIC, Applied Social Sciences, PsychLIT, EMBASE, British Nursing Index, BIDS, EPI-centre. También se realizaron búsquedas en SIGLE, DHSS Data y Dissertation Abstracts en octubre de 2002, en busca de literatura gris. Se realizaron búsquedas manuales en Journal of Human Lactation, Health Promotion International y Health Education Quarterly, desde el inicio hasta octubre de 1998. Se revisaron las listas de referencias de todos los artículos obtenidos.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios, con o sin cegamiento, de cualquier intervención de promoción de la lactancia materna en cualquier grupo de población, excepto mujeres y recién nacidos con problemas de salud específicos.

Recopilación y análisis de datos

Un autor de la revisión realizó de forma independiente la extracción de datos y la evaluación de la calidad del ensayo, que fueron luego verificadas por un segundo autor. Se estableció contacto con los investigadores para obtener información que faltaba.

Resultados principales

Se incluyeron siete ensayos con 1388 mujeres. Cinco ensayos con 582 mujeres de bajos ingresos en los EE.UU. mostraron que la educación sobre lactancia materna tuvo un efecto significativo en el incremento de las tasas de inicio, en comparación con la atención habitual (riesgo relativo (RR) 1,53; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,25 a 1,88).

Conclusiones de los autores

Las pruebas de esta revisión indican que las distintas formas de educación sobre lactancia materna evaluadas resultaron eficaces para incrementar las tasas de inicio de la lactancia materna entre las mujeres de ingresos bajos en los EE.UU.

Esta revisión debería citarse como:
Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Las formas de educación sobre lactancia materna evaluadas son eficaces para incrementar las tasas de inicio de la lactancia materna entre las mujeres de ingresos bajos en los EE.UU.

Está comprobado que la lactancia materna es buena tanto para la salud del recién nacido como de la madre. Sin embargo, muchas mujeres deciden no amamantar a sus recién nacidos, especialmente las mujeres que viven en países o comunidades donde la lactancia materna no es frecuente. Esta revisión procura evaluar cuáles son los programas de promoción de la lactancia materna que resultan eficaces para incrementar el número de mujeres que inician la lactancia. Se identificaron cinco programas que resultaron generalmente eficaces para incrementar el número de mujeres estadounidenses de ingresos más bajos que comenzaron a amamantar a sus recién nacidos.


ANTECEDENTES

Esta revisión tiene como fin evaluar las diversas maneras de promover la lactancia materna. Este tema ha recibido menos atención que la promoción de la alimentación con leche maternizada. En la mayoría de los países se promociona la alimentación con leche maternizada en diversas formas, un factor que se ha asociado al hecho de que las mujeres elijan alimentar a sus recién nacidos con este tipo de productos (WHO Data Bank 1996).

Existen muchas pruebas de los beneficios para la salud a corto y a largo plazo de la lactancia materna, y la Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los recién nacidos sean alimentados exclusivamente con leche materna desde el nacimiento hasta los seis meses de edad (WHO 2002). Los niños que no son adecuadamente amamantados durante los primeros tres a cuatro meses de edad tienen más probabilidades de sufrir problemas de salud, como gastroenteritis (Howie 1990), infección respiratoria (Victora 1989; Wright 1989), otitis media (Aniansson 1994; Duncan 1993), infecciones urinarias (Marild 1990; Pisacane 1992), enterocolitis necrotizante (Lucas 1990a), enfermedad atópica, en caso de haber antecedentes familiares de atopia (Burr 1989; Lucas 1990b; Saarinen 1995) y diabetes mellitus (Karjalainen 1992; Mayer 1988; Virtanen 1991). Las investigaciones también indican una relación positiva entre la lactancia materna y la salud ósea del niño (Lucas 1990a).

Además, la lactancia materna es beneficiosa para la salud de la madre. Las mujeres que no amamantan presentan probabilidades significativamente mayores de desarrollar cáncer ovárico epitelial (Gwinn 1990; Rosenblatt 1993) y cáncer de mama premenopáusico (Layde 1989; Newcomb 1994; UK Study Group 1993) que las mujeres que sí han amamantado. Un estudio afirmó que las mujeres que no han amamantado presentan más riesgos de sufrir fracturas de cadera durante la vejez (Cumming 1993). Sin embargo, una revisión más reciente de varios estudios internacionales amplios sobre esta cuestión indicó que "no existen pruebas de que la lactancia, aun cuando sea frecuente y prolongada, tenga una influencia a largo plazo en la salud ósea de las mujeres de mayor edad" (Dept of Health 1998).

Otros beneficios sociales y prácticos de la madre que decide amamantar incluyen la mayor probabilidad de que utilicen el tejido adiposo acumulado durante el embarazo (Dewey 1993), el ahorro considerable de los gastos asociados con la alimentación con leche maternizada (excepto el caso de madres que participan en programas de asistencia social y reciben leche maternizada en polvo subsidiada), y la ausencia del esfuerzo necesario para preparar la leche maternizada (MIDIRS 1997).

Se ha intentado cuantificar los beneficios de la lactancia materna en lo que respecta al costo público. En el Reino Unido, por ejemplo, el Departamento de Salud Pública calculó que el sistema de salud estatal podría ahorrar £10 por cada madre que amamantara, debido a la reducción del número de niños con diabetes mellitus, y 35 millones de libras por año correspondientes al tratamiento de los niños pequeños con gastroenteritis (Dept of Health 1995). Sin embargo, los fundamentos de estos cálculos son preliminares y más bien especulativos. Se necesitan más investigaciones para clarificar por completo las cuestiones de efectividad en función de los costos en lo que respecta a la alimentación de los niños pequeños.

A pesar de la gran cantidad de ventajas que presenta la lactancia materna, muchas mujeres deciden alimentar a sus recién nacidos con leche maternizada. Es probable que esta decisión esté motivada por cuestiones culturales, que incluyen los prejuicios personales, sociales y estructurales en contra de la lactancia materna, como las actitudes de la familia y los amigos íntimos, las actitudes con respecto al amamantamiento en lugares públicos y las prácticas laborales (Renfrew 1998). La disponibilidad de leche maternizada subsidiada a través de los programas Welfare Food Scheme (Reino Unido) y Women, Infant and Children Supplemental Feeding Program (EE.UU.) puede ser un factor económico que contribuya inintencionadamente a que las mujeres de grupos de bajos ingresos decidan alimentar a sus hijos con leche maternizada. El grado en que cada país haya adoptado el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna de la Organización Mundial de la Salud (OMS 1981) también puede ser un factor que contribuya en la decisión acerca de la alimentación del recién nacido, especialmente para las mujeres de países de ingresos bajos y medianos.

Las tasas internacionales de inicio de la lactancia materna son sumamente variables entre y dentro de los países (ver nota 1 más adelante). En Escandinavia y Europa oriental, muchos países tienen una elevada incidencia de inicio de la lactancia materna, incluida Rusia (99% de las mujeres iniciaron la lactancia materna en 1994), Finlandia (99% en 1983), Noruega (98% en 1994 [Ammehjelpen 1994]), Suecia (98% en 1991), Dinamarca (95% en 1992), Rumania (91% en 1991) y Polonia (90% en 1988). Otros países con tasas altas de lactancia materna incluyen Japón, Suiza y Luxemburgo, con un 95% (AIIKU Institute 1997), 92% y 86% respectivamente en 1994, y Turquía, donde la prevalencia de mujeres que iniciaron la lactancia materna fue del 95% en 1988.

En Europa central y Europa del sur, los datos históricos indican que las tasas de inicio fueron relativamente altas; por ejemplo, el 72% de las mujeres inició la lactancia materna en Israel en 1988; el 72% en Italia en 1983; el 78% en España en 1984; y el 65% en Grecia en 1981, una tasa levemente inferior.

En Norteamérica y Europa occidental se observan tasas más bajas de inicio de la lactancia materna; por ejemplo, sólo el 62% de las mujeres en Inglaterra y Gales (Hamlyn 2002) y el 57% de las mujeres en los EE.UU. inició la lactancia en 1994; el 59% en los Países Bajos en 1985 y el 55% en Francia en 1984. En Canadá se informaron niveles más altos de incidencia, con el 74% en 1993, y en Escocia e Irlanda del Norte se registraron niveles de incidencia más bajos, donde las tasas de inicio fueron sólo del 54% y 47% respectivamente en 2000 (Hamlyn 2002) (ver nota 2 más adelante).

En todos los países, las tasas de inicio de la lactancia materna están estrechamente relacionadas con la clase social, los ingresos y el nivel educativo. En los países de ingresos altos donde las tasas de lactancia materna son habitualmente bajas, las tasas más bajas se registran entre las mujeres de grupos de bajos ingresos. En Inglaterra y Gales, por ejemplo, sólo el 54% de las mujeres que "nunca trabajaron" o el 60% de las mujeres con "trabajos no calificados" inició la lactancia en 2000, en comparación con el 86% de las mujeres con "trabajos calificados" (Hamlyn 2002). Por lo tanto, es importante examinar cuáles son las intervenciones que pueden tener un impacto en las tasas registradas en estos grupos.

El objetivo de esta revisión es examinar las intervenciones que motivan a las mujeres a iniciar la lactancia materna, evaluar su efectividad en términos de los cambios en el número de mujeres que inician la lactancia, e informar cualquier otro efecto (beneficioso o adverso) de dichas intervenciones.

Notas:
(1) A menos que se indique lo contrario, la fuente de datos internacionales sobre lactancia materna es la base de datos global de la OMS sobre lactancia materna (WHO Global Databank on Breast-Feeding). Por ahora, la base de datos no es exhaustiva y depende de los datos recopilados por los diversos países mediante la utilización de una variedad de métodos o indicadores.
(2) Las cifras se estandarizaron para la edad de la madre y la edada la cual ésta interrumpió la educación formal (factores estrechamente asociados con la incidencia de la lactancia materna).


OBJETIVOS

(1) Identificar y describir las actividades de promoción de la salud que apuntan a aumentar la tasa de inicio de la lactancia materna.
(2) Evaluar la efectividad de este tipo de actividades de promoción de la salud, en términos del cambio en el número de mujeres que inician la lactancia materna.
(3) Evaluar la efectividad de las intervenciones dentro de los siguientes subgrupos de tipos de intervención:
(a) intervenciones de educación sanitaria;
(b) paquetes de promoción de la lactancia materna distribuidos a las madres;
(c) promoción del contacto temprano madre-hijo;
(d) programas poblacionales para promover el inicio de la lactancia materna.

(4) Comparar la efectividad de las intervenciones de promoción de la salud dentro y entre estas áreas, según convenga.
(5) Evaluar la repercusión de estas intervenciones en los resultados secundarios, a saber, la duración de la lactancia materna, la exclusividad de la lactancia materna y otros resultados informados (beneficiosos o adversos).
(6) Evaluar la repercusión de estas intervenciones en los resultados intermedios o de proceso, por ejemplo, el conocimiento y las actitudes, el apoyo social y de la comunidad.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios, con o sin cegamiento. No se impusieron restricciones con respecto al país de origen o el idioma para la selección de los estudios.

Tipos de participantes

Todas las mujeres expuestas a las intervenciones para promover la lactancia materna. Este grupo incluye mujeres embarazadas, madres de recién nacidos y mujeres que pueden optar por la lactancia materna en el futuro. Esta revisión también incluye subgrupos de mujeres de la población, como las mujeres de grupos de ingresos bajos o de grupos étnicos. Esta revisión excluyó a las mujeres y a los recién nacidos con problemas de salud específicos, p.ej. madres con SIDA o recién nacidos con fisura palatina.

Tipos de intervención

Cualquier intervención orientada a promover el inicio de la lactancia materna e implementada antes del primer amamantamiento. Se excluyeron de esta revisión las evaluaciones de las intervenciones implementadas luego del primer amamantamiento, o cuyo objetivo primario es afectar la duración o la exclusividad de la lactancia materna.

Tipos de medidas de resultado

Tasa de inicio de la lactancia materna.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto a través del contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos (30 de mayo de 2004).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
1. Búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(CENTRAL);
2. Búsquedas mensuales en MEDLINE;
3. Búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;
4. Búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas adicionales.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas más arriba, se les asigna un código (o códigos), dependiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisión con el uso de estos códigos en lugar de palabras clave.

Además, se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, desde su inicio hasta octubre 2002: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Número 1, 2003), MEDLINE, CINAHL, ERIC, Applied Social Sciences, PsychLIT, EMBASE, British Nursing Index, BIDS, EPI-centre. En octubre de 2002, se revisaron las siguientes fuentes en busca de "literatura gris": SIGLE, DHSS Data, y Dissertation Abstracts. Los detalles de las estrategias de búsqueda utilizadas en todas estas bases de datos se pueden solicitar a los autores de la revisión.

También se realizaron búsquedas manuales en Journal of Human Lactation, Health Promotion International y Health Education Quarterly, desde el comienzo hasta octubre de 1998.

Se revisaron las listas de referencias de todos los artículos relevantes recuperados.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos autores evaluaron de forma independiente más de 1288 títulos y resúmenes de estudios, identificados en cualquier fuente, para determinar su pertinencia. En los casos en que no se pudieron tomar decisiones definitivas sobre la base del título o el resumen, los estudios se consideraron pertinentes. Este proceso identificó 59 estudios potencialmente pertinentes, cuyos informes completos se recuperaron para realizar una evaluación más profunda.

Un autor utilizó un formulario de cribaje previo (prescreening) para evaluar sistemáticamente los artículos recuperados según los criterios de inclusión, y para clasificar los estudios incluidos por tipo de intervención de promoción de la salud. Entre estos artículos se incluyeron tres que debieron ser traducidos al inglés antes de preseleccionarlos, a saber, los artículos en portugués, ruso y croata. Se estableció contacto con los autores para aclarar u obtener detalles pertinentes de los estudios individuales, especialmente para solicitar detalles acerca de los procesos de asignación al azar. Un segundo autor revisó de forma independiente 50 documentos que se clasificaron como posibles exclusiones durante el proceso de preselección. Se excluyeron todos. Se identificaron dos estudios en curso.

Un autor utilizó formularios de extracción de datos y de evaluación de la calidad para extraer la información de los siete estudios restantes. Un segundo revisor verificó estos datos. Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusión entre los autores. Como resultado, se incluyeron siete estudios en esta revisión. Los estudios se clasificaron según el tipo de intervención: educación sanitaria, paquetes de promoción de la lactancia materna y contacto temprano madre-hijo. Un autor introdujo los datos en el programa Review Manager (RevMan 2003).

La validez de cada estudio incluido se evaluó según los criterios esbozados en el Manual Cochrane del Revisor (Alderson 2004). El sesgo de selección se evaluó según la calidad del ocultamiento de la asignación: A - adecuado; B - incierto; C - inadecuado; o D - no implementado. El sesgo de realización, el sesgo de deserción y el sesgo de detección se calificaron como: A - adecuado; B - incierto; C - parcialmente adecuado; D - inadecuado. Se resumió la validez de los estudios de acuerdo con lo esbozado en el Manual Cochrane del Revisor (Alderson 2004):
A - bajo riesgo de sesgo (todos los criterios recibieron la calificación A)
B - riesgo de sesgo moderado (se cumplieron parcialmente uno o más criterios: calificación C)
C - riesgo de sesgo alto (no se cumplieron uno o más criterios: calificaciones B o D).

Se consideró apropiado el metanálisis para evaluar el efecto de cada tipo de intervención que haya medido el resultado primario de inicio de la lactancia materna. Las cifras muestran los riesgos relativos calculados individuales y combinados con intervalos de confianza del 95% para los datos dicotómicos sobre el inicio de la lactancia materna, extraídos de los estudios donde los datos permiten una estimación. Los riesgos relativos individuales se calcularon por intención de tratar (intention-to-treat), método por el cual los datos de los estudios primarios permiten el análisis de los participantes según el grupo al que fueron asignados inicialmente, independientemente de su posterior retiro del estudio o pérdida. Las diferencias clave en las características de los participantes o los métodos de aplicación de la intervención se analizan en la sección de interpretación de los resultados.

No fue posible realizar un análisis de subgrupos para comparar el efecto diferencial de las intervenciones en las tasas de inicio y duración debido a los diferentes tipos de intervención y al escaso número de estudios con resultados referentes tanto al inicio como a la duración. Este análisis se vio aún más limitado por las diferencias entre los estudios respecto al tipo de intervención.

La naturaleza de las intervenciones de promoción de la salud para lograr un resultado positivo en términos de un aumento del número de mujeres que inician la lactancia materna justifica la inversión de la convención de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), según la cual un riesgo relativo menor a uno indica que la intervención es mejor que el control (Alderson 2004). En esta revisión, por lo tanto, un riesgo relativo mayor a uno indica que la intervención tiene un efecto más favorable que el control en las tasas de inicio. Esto se indica con el punto que aparece a la derecha de la línea vertical central indicadora de ausencia de diferencia.

Se utilizó un método de efectos fijos para resumir los resultados debido a la validez de este enfoque como prueba de significación de la hipótesis nula general, para proporcionar una medida promedio del efecto del tratamiento en los estudios y para evitar sobrestimar los resultados de los estudios más pequeños, como ocurre cuando se utiliza el análisis de efectos aleatorios (Alderson 2004). La significación potencial de la variación entre estudios (como resultado de la heterogeneidad de los estudios en términos de la naturaleza de la intervención dentro de un tipo de grupo de intervención, características de los participantes) se considera igualmente apropiada para la interpretación de los resultados si se utiliza un método de efectos fijos. Cuando fue conveniente, se realizó otro análisis estadístico de los subgrupos de estudios dentro de un grupo de intervención, aunque este análisis está limitado por la ausencia de homogeneidad en muchos aspectos de los estudios individuales dentro de un grupo de tipo de intervención.

No se excluyó de la revisión o del metanálisis ningún estudio que midiera el resultado primario de la tasa de inicio de la lactancia materna, y no se consideró necesario clasificar los estudios sobre la base de la calidad metodológica para realizar los metanálisis (ver sección "Calidad metodológica de los estudios incluidos" más adelante, para obtener más detalles).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Características de los estudios incluidos".

Esta revisión presenta siete estudios incluidos, dos estudios en curso en espera de publicación (por lo que no están actualmente incluidos en la revisión) y 50 estudios excluidos. Entre los estudios excluidos se encuentran dos estudios en curso que no serán incluidos cuando estén terminados, debido a que sus objetivos se encuentran fuera del alcance de esta revisión (Carfoot 2001; Graffy 2001) y un estudio excluido debido a la ausencia de información acerca de los datos de resultado, a pesar de los esfuerzos realizados para establecer contacto con los autores (Chapman 1986). Tres estudios están a la espera de evaluación (Caulfield 1998; Grossman 1988; Sisk 2004). Dos estudios (Caulfield 1998; Sisk 2004) son ensayos controlados aleatorios agrupados, que se incorporarán a la revisión cuando estén disponibles las medidas estadísticas adecuadas (Alderson 2004). En el tercer estudio (Grossman 1988) no hay información suficiente (es sólo un resumen) para evaluar el método de asignación al azar y otros aspectos de la calidad. No se ha logrado conseguir más información, a pesar de los intentos realizados para establecer contacto con los autores.

Los siete estudios evaluaron el efecto de la intervención en términos del cambio esperado en las tasas de inicio (Brent 1995; Coombs 1998; Hill 1987; Howard 2000; Lindenberg 1990; Ryser 2004; Serwint 1996). Seis estudios fueron realizados en EE.UU. (Brent 1995; Coombs 1998; Hill 1987; Howard 2000; Ryser 2004; Serwint 1996) y uno en Nicaragua, Centroamérica (Lindenberg 1990). Cinco de los estudios evaluaron la repercusión de la intervención en las tasas de inicio y duración (Brent 1995; Hill 1987; Howard 2000; Lindenberg 1990; Serwint 1996). Seis estudios se centraron en participantes de ingresos bajos (Brent 1995; Coombs 1998; Hill 1987; Lindenberg 1990; Ryser 2004; Serwint 1996). Con la excepción del estudio realizado por Lindenberg (Lindenberg 1990) en Nicaragua, todas estas intervenciones se implementaron en mujeres de bajos ingresos en los EE.UU. Un estudio evaluó el efecto de una intervención en un grupo de mujeres de bajos ingresos cuyas integrantes pertenecían principalmente a una minoría étnica, a saber, mujeres afroestadounidenses (Serwint 1996).

(1)Cinco ensayos evaluaron la educación sanitaria (ver sección "Características de los estudios incluidos" para obtener los detalles acerca de cada intervención de educación sanitaria):

  • Brent 1995: mujeres blancas de bajos ingresos, solteras y con un nivel educativo de 12 años o menos;
  • Coombs 1998: programa de educación (manual de autoayuda) con base en un establecimiento de salud pública, para mujeres embarazadas de bajos ingresos;
  • Hill 1987: educación sanitaria formal combinada con bibliografía impresa, a cargo de profesionales de la salud y dirigida principalmente a mujeres blancas y de bajos ingresos;
  • Ryser 2004: Programa (individualizado) Best Start de educación sanitaria, dirigido a mujeres de bajos ingresos que hubieran decidido utilizar leche maternizada o que aún no hubieran tomado una decisión;
  • Serwint 1996: sesión única de educación sanitaria formal durante el período prenatal, dirigida a mujeres de bajos ingresos, principalmente afroestadounidenses.

(2) Un ensayo evaluó los paquetes de promoción de la lactancia materna:

  • (Howard 2000) en una muestra de mujeres blancas, cultas y de ingresos medianos o altos.

(3) Contacto temprano madre-hijo (con base en el hospital):

  • Lindenberg 1990: contacto temprano madre-hijo combinado con una mínima intervención de educación sobre lactancia materna, dirigida a mujeres primíparas residentes en zonas urbanas pobres de Managua y de edad promedio de 20 años.

No se identificaron ensayos de programas poblacionales para promover el inicio de la lactancia materna.


CALIDAD METODOLÓGICA

La evaluación de los estudios para detectar posibles fuentes de sesgo de selección, realización, deserción y detección, así como el riesgo general de sesgo (recomendada por Alderson 2004), ha determinado que los siete estudios incluidos en esta revisión presentan un alto riesgo general de sesgo debido a la naturaleza incierta o inadecuada del ocultamiento de la asignación (ver Tabla 01 para obtener el resumen de la evaluación de la calidad de los estudios incluidos).

Con respecto al sesgo de deserción, tres de los siete estudios informaron el inicio de la lactancia materna de todas las participantes (Brent 1995; Hill 1987; Lindenberg 1990). Los cuatro estudios restantes tuvieron pérdidas durante el seguimiento entre el reclutamiento y el inicio de la lactancia materna del 8% aproximadamente (Ryser 2004; Serwint 1996), 19% (Howard 2000) y 25% (Coombs 1998).

Dado que existen consideraciones pragmáticas genuinas al momento de implementar y evaluar las intervenciones de promoción de la lactancia materna, la capacidad de reducir el sesgo de realización es limitada, lo cual debería reconocerse como un defecto inherente de este tipo específico de base de pruebas, en lugar de atribuirse a los estudios específicos incluidos en esta revisión. El único estudio que abordó adecuadamente las posibles fuentes de sesgo de realización fue la evaluación de un paquete de promoción de la lactancia materna en comparación con un paquete de leche maternizada comercial (Howard 2000), un estudio que logró mantener el cegamiento de las participantes y de los prestadores mediante el uso de paquetes cerrados de diseño similar, métodos más equivalentes al uso de un placebo y un tratamiento en un ensayo terapéutico.

En el caso del sesgo de detección, la naturaleza objetiva del resultado a evaluar, a saber, el hecho de que una mujer inicie o no la lactancia en un punto temporal predeterminado, limita el alcance de una posible influencia del evaluador, independientemente de si está cegado con respecto a la asignación del participante a los grupos.


RESULTADOS

Se incluyen siete ensayos con 1388 mujeres. Los análisis estadísticos de los datos correspondientes al resultado primario del inicio de la lactancia materna se muestran más adelante. Los siete estudios se clasificaron y analizaron bajo tres tipos de intervención: educación sanitaria, paquetes de promoción de la lactancia materna y contacto temprano madre-hijo. Cuando estuvieron disponibles, se incluyeron los análisis descriptivos de los resultados secundarios e intermedios.

(1) Intervenciones de educación sanitaria (primer grupo de comparación)
Cinco estudios (Brent 1995; Coombs 1998; Hill 1987; Ryser 2004; Serwint 1996) (que incluyeron 582 mujeres) evaluaron el efecto de la educación sanitaria en el inicio de la lactancia materna. Cuando se combinaron todos los estudios para el metanálisis, se observó un aumento estadísticamente significativo del número de mujeres que iniciaron la lactancia como resultado de las intervenciones de educación sanitaria (riesgo relativo (RR) 1,53; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,25 a 1,88). Todas las intervenciones se realizaron en mujeres de ingresos bajos en el contexto de un país de ingresos altos (EE.UU.).

El análisis del único estudio que evaluó el efecto de la educación sanitaria más una intervención de apoyo postnatal muestra un efecto estadísticamente significativo (RR 2,18; IC: 1,40 a 3,40) a favor del incremento de las tasas de inicio (definidas como la lactancia materna en el hospital) cuando se impartió a 108 mujeres blancas de bajos ingresos en los EE.UU. (Brent 1995). Los autores también informaron un aumento significativo de la duración mediana de la lactancia materna como resultado de la intervención (I: 84 días; 33 días). Esta intervención consistió en dos a cuatro sesiones de educación sobre lactancia materna, de entre 10 y 15 minutos de duración cada una, durante el período prenatal; un asesor de lactancia estuvo a cargo de dictar las sesiones en forma individualizada. El contenido de las sesiones se basó en las necesidades y los intereses de las participantes. Después del parto, el seguimiento de las madres consistió en rondas diarias por parte del asesor de lactancia durante la hospitalización, una llamada telefónica 48 horas después del alta, una visita al consultorio de lactancia después de una semana y la presencia del asesor de lactancia en cada consulta de control sanitario hasta el destete o cuando el niño cumplió un año de vida, lo que sucediera primero. También proporcionó educación profesional al personal de enfermería y al personal médico encargado de interactuar con las parejas madre-hijo.

Las demás variaciones entre los estudios, por ejemplo, las definiciones de atención habitual, los métodos, el contenido y la duración de las intervenciones de educación sanitaria, no permiten realizar más inferencias con respecto a la efectividad relativa de las intervenciones individuales dentro de esta categoría.

(2) Paquetes de promoción de la lactancia materna (segundo grupo de comparación)
Un único estudio (Howard 2000), que incluyó 547 mujeres, informó el resultado de inicio de la lactancia materna. Se ha demostrado que el suministro de un paquete de promoción de la lactancia materna no comercial en comparación con un paquete de leche maternizada comercial no tiene efectos (RR 0,93; IC: 0,80 a 1,08) en el incremento de las tasas de inicio entre las mujeres de grupos de ingresos medianos o altos, en el contexto de un país de ingresos altos (EE.UU.). Los autores también informaron la ausencia de efectos en las tasas de interrupción de la lactancia materna hasta las dos semanas (RR 1,58; IC: 0,97 a 2,56).

(3) Contacto temprano madre-hijo seguido de separación (tercer grupo de comparación)
Un único estudio (Lindenberg 1990) (que incluyó 259 parejas de madres y recién nacidos) informó el resultado de inicio de la lactancia materna. Cabe destacar que si bien esta intervención evaluó el contacto temprano madre-hijo inmediatamente después del nacimiento, las madres y los recién nacidos fueron luego separados durante el resto de la estancia hospitalaria. Se observó que este estudio no tuvo efectos (RR 1,05; IC: 0,94 a 1,17) en el incremento de las tasas de inicio entre las mujeres residentes en países de ingresos bajos y medianos (Nicaragua).


DISCUSIÓN

El metanálisis de los cinco estudios que evaluaron la efectividad de las intervenciones de educación sanitaria en el incremento de las tasas de inicio de la lactancia materna indicó que las intervenciones fueron en general eficaces (RR 1,53; IC del 95%: 1,25 a 1,88). Los estudios fueron pequeños; el más amplio incluyó sólo 123 participantes. Los cinco estudios evaluaron programas implementados en los EE.UU. y dirigidos a mujeres de bajos ingresos. Los componentes de los programas variaron; sin embargo, todas las formas de educación sanitaria incluidas en esta revisión parecen haber incrementado las tasas de lactancia materna.

La evaluación de los paquetes de promoción de la lactancia materna proporcionados en los hospitales en comparación con el material comercial sobre la alimentación del recién nacido con leche maternizada (Howard 2000) reveló que esta intervención resulta ineficaz para aumentar las tasas de inicio de la lactancia materna. La calidad de este ensayo fue alta y el tamaño de la muestra fue suficiente como para proporcionar un 80% de poder estadístico para detectar una diferencia del 15% en el inicio de la lactancia materna entre los grupos. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las mujeres en ambos grupos informaron haber recibido los artículos de promoción de leche maternizada comercial de fuentes diferentes de su proveedor obstétrico. En términos generales, estas pruebas proporcionan una clara justificación para recomendar la interrupción de esta forma de promoción de la lactancia materna, a fin de evitar un uso inadecuado de los valiosos recursos de promoción de la lactancia materna (ver "Implicaciones para la práctica" en la sección de "Conclusiones de los revisores").

No se registraron efectos en las tasas de inicio de la lactancia materna en el estudio que evaluó el contacto temprano madre-hijo inmediatamente después del nacimiento y antes de separarlos por completo hasta el alta (Lindenberg 1990); este fue el único estudio incluido en esta revisión que se realizó en el contexto de un país de ingresos bajos y medianos (Nicaragua). En este estudio, la tasa global de inicio de la lactancia materna fue del 87%, una cifra más alta que la registrada en los otros estudios incluidos (todos realizados en los EE.UU.). La atención estándar consistió en la separación total de la madre y el recién nacido durante toda la estancia hospitalaria (normalmente, entre 12 y 24 horas). No se informó un cálculo del tamaño de la muestra. Este resultado indica que el contacto temprano madre-hijo seguido de la separación total no incrementó ni redujo las tasas de inicio de la lactancia materna entre las mujeres residentes en zonas urbanas pobres, en el ámbito de un país de ingresos bajos a medianos. No se recomienda generalizar el resultado de esta evaluación debido a la calidad y el tamaño moderados del estudio, así como a las inquietudes básicas con respecto a la práctica de separación habitual de la madre y el recién nacido antes del alta hospitalaria. La Organización Mundial de la Salud recomienda no separar a las madres y a los recién nacidos después del nacimiento, a menos que exista una razón médica ineludible (WHO 1998). Además, la bibliografía sobre la promoción de la duración de la lactancia materna aporta pruebas claras de los beneficios del contacto constante entre la madre y el recién nacido durante la estancia hospitalaria para contribuir con la capacidad de amamantar (Bonnin 1989; Inch 1989; Perez-Escamilla 1994; Renfrew 2000).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Se ha demostrado que las intervenciones de educación sanitaria incluidas en esta revisión mejoran las tasas de inicio entre las mujeres de bajos ingresos en los EE.UU.

El contacto temprano madre-hijo seguido de la separación total hasta el alta hospitalaria no resultó eficaz cuando se probó en mujeres residentes en zonas urbanas pobres en el ámbito de un país de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, se necesitan más investigaciones acerca del contacto temprano madre-hijo y la práctica de no separarlos durante la estancia hospitalaria, ya que podría ser eficaz para aumentar las tasas de inicio de la lactancia materna en diversos grupos de la población.

Los paquetes de promoción de la lactancia materna, en contextos donde los paquetes de alimentación con leche maternizada son ampliamente distribuidos, pueden constituir un uso inapropiado de los valiosos recursos de promoción de la lactancia materna, que podrían destinarse más eficazmente a la educación sobre lactancia materna en poblaciones apropiadas.

Implicaciones para la investigación

La efectividad de las intervenciones revisadas aquí debe evaluarse en los diversos países y contextos, en estudios de poder estadístico adecuado y que suministren detalles completos acerca del contenido de la educación impartida, las personas a cargo de impartirla (p.ej., colegas o profesionales), y el entrenamiento y la experiencia de estas personas. Además, las intervenciones que combinan la educación sanitaria antes del nacimiento con apoyo durante los días inmediatamente posteriores al nacimiento deben evaluarse y compararse con aquellas que sólo ofrecen educación.


AGRADECIMIENTOS

El trabajo de desarrollo para esta revisión (desarrollo del marco conceptual para la identificación y clasificación de las intervenciones de promoción de la salud y la estrategia de búsqueda) estuvo destinado a la realización de una "Revisión sistemática para evaluar la efectividad de las intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna", financiada y producida por el NHS Research and Development Health Technology Assessment Programme, Reino Unido (Fairbank 2000). Los coautores de esta revisión, que no participaron en la adaptación y actualización de esta revisión para la Colaboración Cochrane, fueron: S O'Meara, Dr. AJ Sowden, D Lister-Sharp (NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universidad de York, Reino Unido) y el Dr. M Woolridge (Mother and Infant Research Unit, Facultad de Medicina, Universidad de Leeds, Reino Unido). Un panel internacional de asesores compuesto de expertos en promoción de la salud y lactancia materna también proporcionó orientación para la clasificación de los estudios y la interpretación de los resultados para la revisión HTA 2000. Los miembros del panel de asesores fueron: Rosamund Bryar, Petra Clarke, Leslie Davidson, Elisabeth Helsing, Stuart Logan, Miranda Mugford, Patricia Muirhead, Felicity Savage, Jim Sikorski y Mary Smale.

Lisa Mather (Documentalista, NHS Centre for Reviews and Dissemination, Universidad de York) realizó las búsquedas de estudios pertinentes para esta revisión Cochrane. Las búsquedas en las bases de datos Cochrane pertinentes estuvieron a cargo de Lynn Hampson (Coordinadora de Búsqueda de Ensayos, Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, Liverpool Women's Hospital NHS Trust).

El Dr. Mike Woolridge (Catedrático, Mother and Infant Research Unit, Universidad de Leeds) proporcionó asesoramiento estadístico y analítico para la presentación e interpretación de los datos de resultado. Sonja Henderson (Coordinadora del Grupo de revisión, Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, Liverpool Women's Hospital NHS Trust), Ellen Hodnett (Editora, Grupo Cochrane de Embarazo y Parto) y Rebecca Smyth (Asistente Editorial [edición técnica], Grupo Cochrane de Embarazo y Parto) proporcionaron asesoramiento estratégico y técnico continuo con respecto a los procesos de revisión dentro del marco Cochrane.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies

StudyBrent 1995 
MethodsRandomisation by permuted block.
Selection bias: unclear whether allocation concealment was adequate
Performance bias: inadequate due to non-blinded study.
Attrition bias: adequate - breastfeeding initiation reported for all 108 women in the study. Analysis not by intention to treat.
Detection bias: outcome assessors were not blinded to group allocations.
Overall risk of bias: high. 
Participants108 English speaking, nulliparous, pregnant women attending a prenatal clinic, regardless of infant feeding preference were recruited into study. Participants stratified by age into 3 groups (less than 20, 20-29, or at least 30 years). 
InterventionsExperimental group: (n = 58).
Bf education and support provided throughout the prenatal and postpartum periods and into the first year of the child's life. Education consisted of 2-4 individual 10-15 minute sessions with a lactation consultant discussing the benefits and practice of bf. Content of sessions was based on the patients needs and interests. After delivery, mothers were followed up with daily inpatient rounds by the lactation consultant. Further follow up consisted of a telephone call 48 hours after discharge, a visit to the lactation clinic at 1 week and lactation consultation present at each health supervision visit until weaning or when the infant was 1 year of age, whichever came first.
Professional education was directed at nursing and medical staff who interacted with the bf dyad.
Control group: (n = 65).
Routine care, consisting of optional prenatal bf classes; postpartum bf instruction by nurses and doctors; outpatient follow up in the paediatric ambulatory department. 
OutcomesIncidence of breastfeeding in hospital.
Incidence of breastfeeding at 2 weeks.
Incidence of breastfeeding at 2 months.
Incidence of breastfeeding at 6 months.
Median duration of breastfeeding. 
NotesTo determine if a comprehensive breastfeeding promotion programme increased the incidence and duration of breastfeeding in a low-income population. 
Allocation concealment
StudyCoombs 1998 
MethodsAllocation method was an opaque container filled with 100 tags (50 - experimental group; 50 - control group). Following greater selection of women to the control group, a statistician calculated the number of C tags to be removed to bias further selection in favour of I tags until groups were balanced.
Selection bias: inadequate allocation concealment.
Performance bias: inadequate due to non-blinding.
Attrition bias: not adequate - 23/104 lost from the intervention group and 26/96 from the control group (24.5% overall). Analysis was not by intention to treat.
Detection bias: not clear if those assessing outcomes were blind to group allocation.
Overall risk of bias: high. 
Participants200 pregnant women, age 18 years or more, literate, no medical conditions likely to make bf difficult, willing to consider using the manual and to undertake interview about bf.

Those who agreed to participate after the interview differed significantly from those who declined in terms of parity, bf knowledge, attitudes, confidence and intention to bf. 
InterventionsExperimental group (n = 104).
Received the self-help manual 7 weeks before delivery during standard prenatal breastfeeding counseling from nutritionist. The manual was modelled on successful self-help smoking cessation interventions to reduce cigarette smoking among low-income pregnant women using cognitive behavioural theory. Received a total of two prenatal interviews and two postnatal interviews.
Control group (n = 96).
Standard prenatal breastfeeding counseling from nutritionist. No manual. Received a total of two prenatal interviews and two postnatal interviews. 
OutcomesExclusive bf at hospital discharge or if bf initiated later, exclusive bf within 1 week. 
NotesTo determine if a self-help manual assisted low-income pregnant women to prepare for, initiate and maintain breastfeeding. 
Allocation concealment
StudyHill 1987 
MethodsTable of random numbers was used to allocate women of different parity to intervention or control groups.
Selection bias: unclear whether allocation concealment was adequate.
Performance bias: inadequate. Participants were not excluded from any breastfeeding classes offered by the staff at the antepartum unit regardless of group allocation.
Attrition bias: adequate - breastfeeding initiation reported for all 64 participants.
Detection bias: unclear if outcome assessors were blind to group allocations.
Overall risk of bias: high. 
Participants64 women intending to give birth at the study hospital and keep their baby, and who gave birth to a healthy infant, and had a telephone or agreed to return the Telephone Interview Survey by post.

95% of the total sample were White women. 
InterventionsExperimental group (n = 31).
Attended a 40 minute lecture including 5-10 minutes for questions and answers; received a pamphlet with information that reinforced lecture content.

Control group (n = 33).
Routine breastfeeding classes to all women attending antenatal clinic with no lecture, discussion, pamphlet or post-test. 
OutcomesBf knowledge scores.
Bf outcomes: no bf, any bf, bf less than 6 weeks, bf more than 6 weeks. 
NotesTo determine the effects of a breastfeeding education programme among low-income pregnant women in Chicago. 
Allocation concealment
StudyHoward 2000 
MethodsRandomisation using computer-generated random number lists. Potential participants were identified by regularly reviewing first prenatal appointments scheduled at each of the six clinical sites. Randomly sized blocks of pregnant women were stratified further by obstetric practice before assigning to study group.
Selection bias: unclear whether allocation concealment was adequate.
Performance bias: adequate due to blinding of both participants and providers. 56% of the intervention (research pack) group reported prenatal receipt of formula company promotion items from sources other than their obstetric provider.
Attrition bias: partially adequate - the reasons for withdrawals in the prenatal (intervention) phase of the study were not reported by group. Authors stated that attrition from the study did not vary significantly by study group. Of the 547 women randomised, breastfeeding initiation data were not reported for 103 (18.9%). Analysis was by intention to treat.
Detection bias: outcome assessors were blind to group allocations.
Overall risk of bias: moderate. 
Participants547 pregnant women attending prenatal visits at any one of six obstetric outpatient settings in Rochester, New York.

Participants were largely white (94.4%) and privately insured (96.8%) and most had plans to return to work within 6 months (60%). 
InterventionsExperimental group (n = 270).
At the first prenatal visit, participants received a research pack containing a generic diaper bag, non-commercial educational materials on pregnancy, infant feeding and infant growth and development, a coupon redeemable for $5 worth of infant items at a local store, and a package of electrical socket outlet covers.
Control group (n = 277).
At the first prenatal visit, participants received a commercial pack containing a formula company diaper bag, formula company produced educational materials on pregnancy, infant feeding and infant growth and development, a can of powdered formula, a business reply card to join a 'baby club' redeemable for a case of infant formula, and several infant formula discount coupons. 
OutcomesAny bf at delivery.
Mean duration (days) of any bf.
Cessation of breastfeeding during hospital stay.
Cessation of breastfeeding in relation to breastfeeding goals.
Risks for cessation of breastfeeding at 2 weeks. 
NotesTo compare the effect of formula company-produced materials about infant feeding, to bf promotion materials without formula advertising, on breastfeeding initiation and duration. 
Allocation concealment
StudyLindenberg 1990 
MethodsRandomisation using a table of random numbers for the first 3 months. In the fourth month, a third group were assigned consecutively (due to ethical and organisational limitations) to a second intervention group. Results from this group have been excluded from this study due to the lack of randomisation for allocation.
Selection bias: unclear whether allocation concealment was adequate.
Performance bias: unclear whether blinding of participants and providers for delivery of intervention and standardised care was adequate.
Attrition bias: adequate - breastfeeding initiation reported for all 259 women in the trial. Other withdrawals not reported by group.
Detection bias: outcome assessors were blinded to hypothesis regarding breastfeeding and early mother-infant contact.
Overall risk of bias: high. 
Participants259 women experiencing a normal, vaginal delivery with no complications and living in poor urban areas of Managua, Nicaragua. 
InterventionsExperimental group (n = 136).
First 3 months of study: 45 minutes of mother-infant contact immediately after birth with standardised (uniform) breastfeeding promotion followed by complete separation until discharge. Standardised breastfeeding promotion consisted of a series of specific breastfeeding promotional messages.
Control group (n = 123).
First 3 months of study: complete separation throughout hospitalisation with usual (ad hoc) breastfeeding promotion. Ad hoc breastfeeding promotion consisted of the routine infant feeding information a mother might receive which, given the large volume of deliveries and short hospital stay, was usually very scant to non-existent. 
OutcomesAny bf at 1 week.
Exclusive bf at 1 week.
Any bf at 4 months.
Exclusive bf at 4 months. 
NotesTo examine the effects of early postpartum mother-infant contact, followed by separation until discharge, on the incidence and continuation of breastfeeding. 
Allocation concealment
StudyRyser 2004 
MethodsRandom assignment by participants selecting a sealed envelope (not sequentially numbered, opacity not specified) to determine assignment to intervention or control group.
Selection bias: unclear whether allocation concealment was adequate.
Performance bias: inadequate due to lack of blinding of researcher and of participants.
Attrition bias: partially adequate - withdrawals reported by group (1/27 from the intervention group and 3/26 from the control group, 7.4% overall) but no reasons for losses provided.
Detection bias: outcome assessors were not blinded to group allocations or study hypotheses.
Overall risk of bias: high. 
Participants54 English speaking pregnant women of 18 years or more, literate, eligible for Medicaid, access to telephone and stated feeding intention of 'bottle-feed' or 'undecided'.

Marital status and intention to bottle feed differed significantly between comparison groups. 
InterventionsExperimental group (n = 26).
Received the Best Start Program (Bryant and Roy 1990), presented as a breastfeeding promotion campaign that aims to allow health professionals to examine women's misconceptions and educate them about their specific concerns. It has been marketed since 1992 and its materials have been used by various programs, including the SNPWIC Program. In this study, the researcher used the 'Best Start' videotapes, training manuals and handouts to implement the educational program during four prenatal visits (two more than control group as visits also included data collection phase).
Control group (n = 28).
No exposure to Best Start Program. No details of routine breastfeeding promotion activities at the physician's office were provided. 
OutcomesAny bf at one week postpartum.
Attitudes to breastfeeding.
Social and professional support. 
NotesTo evaluate the effect of the 'Best Start' program on breastfeeding attitudes, intention and initiation in low-income women. 
Allocation concealment
StudySerwint 1996 
MethodsRandom number table with blocks of 10 to assign participants. Allocation of women to a paediatrician was not completely random as based on paediatrician availability according to mother's due date.
Selection bias: inadequate concealment of allocation.
Performance bias: unclear whether participants were blinded to their assigned intervention although providers do not appear to have been blinded to assigned intervention.
Attrition bias: partly adequate - comparable withdrawals reported by group (7/84 from the intervention group and 5/75 from the control group, 8% overall), with reason for losses.
Detection bias: unclear if outcome assessors were blind to group allocations.
Overall risk of bias: high. 
Participants156 nulliparous women, > 18 years, between 8 and 28 weeks gestation, who had not yet selected a paediatrician or wanted their infant to receive paediatric care at the hospital-based paediatric clinic.

Both experimental and control groups comprised 91% of African- American women. 
InterventionsExperimental group (n = 81).
In addition to routine care, received a scheduled prenatal visit between 32 and 36 weeks gestation at a hospital-based clinic with the infant's future paediatrician. The clinic was in an urban academic medical centre where mothers received their obstetric care. Prior to visits, paediatricians received training in counseling parents of newborn infants and bf techniques/promotion. During visits, paediatricians recorded data on timing of pregnancy, preparation for the baby, involvement of father, social support and maternal medical history. Parents-to-be were counseled on feeding options, advantages of bf, infant car safety, circumcision and access to paediatric healthcare.
Control group (n = 75).
Similar management except no prenatal paediatric visits. 
OutcomesBf intent before prenatal visit.
Bf initiation at birth.
Bf at 30 days postpartum.
Bf at 60 days postpartum.
Mothers who changed their mind in favour of bf after enrolment.
Parent-physician relationship. 
NotesTo assess the impact of prenatal paediatrician visits on breastfeeding decisions of low-income mothers. 
Allocation concealment
bf: breastfeed(ing)
C: control
DPA: Department of Public Assistance
I: intervention
n.s.: not significant
SNPWIC: Supplemental Nutrition Program for Women Infants and Children


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Bishop 1978 No concurrent controls (three interventions groups, no routine care group). 
Byrne 2000 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Carfoot 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Cattaneo 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Chapman 1986 Lack of outcome data. We have written to the authors but have not yet received clarification. 
Feldman 1987 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Froozani 1999 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Gordon 1999 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Graffy 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Haider 2000 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Harvey 1996 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Hegedus 2000 Not an RCT (before-after study). 
Henderson 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Kaplowitz 1983 From information provided, we could not tell whether or not randomisation had taken place. We have written to the authors but have not yet received clarification. 
Kistin 1990 Quasi-RCT (women were allocated to the intervention group if they attended clinic on Monday, and to the control group if they attended on Friday). 
Kramer 2001 This study (PROBIT) was primarily concerned with activity intended to increase the duration, but not the initiation, of breastfeeding. 
Langer 1996 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Langer 1998 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Loh 1997 Quasi-RCT (intervention was delivered in alternate weeks). 
MacVicar 1993 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Martens 2000 Not an RCT (not randomised). 
Martens 2001 From information provided, we could not tell whether or not randomisation had taken place. We have written to the authors but have not yet received clarification. 
Matilla Mont 1999 Not an RCT (before-after study). 
McEnery 1986 Not an RCT (no randomisation at the point of analysis). 
McInnes 2000 Not an RCT (not randomised). 
Moran 2000 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Morrow 1999 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Nikodem 1998 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Oakley 1990 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Page 1999 Not an RCT (not randomised). 
Pobocik 2000 Quasi-RCT (some school principals would not allow recruitment of control subjects). 
Prakhin 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Rea 1999 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Redman 1995 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Reifsnider 1996 Not an RCT (not randomised). 
Ross 1983 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Rossiter 1994 From information provided, we could not tell whether or not randomisation had taken place. We have written to the authors but have not yet received clarification. 
Schafer 1998 Not an RCT (not randomised). 
Schy 1996 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Sciacca 1995 Quasi-RCT (randomisation alternate and not concealed). 
Shaw 1999 Not an RCT (not randomised). 
Toma 2001 Not an RCT (not randomised). 
Turan 2001 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Turnbull 1996 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Volpe 2000 Quasi-RCT (randomisation not concealed, comparison groups not concurrent). 
Waldenstrom 1994 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Westphal 1995 Lack of outcome data. We have written to the authors but have not yet received clarification. 
Wiles 1984 Not concerned with activity intended to increase breastfeeding initiation rates. 
Zimmerman 1999 Not an RCT (not randomised). 
PROBIT: Promotion of breastfeeding intervention trial
RCT: randomised controlled trial

Characteristics of ongoing studies

StudyForster 1999 
Trial name or titleEffect of breastfeeding education in the middle of pregnancy on the duration of breastfeeding (ABFAB - Attachment to the Breast and Family Attitudes to Breastfeeding). 
ParticipantsPrimiparous, English speaking, less than 24 weeks' gestation at recruitment attending Royal Women's Hospital, Melbourne.
Not attending Family Birth Centre.
Public patient.
Participants were allocated to one of three groups (control, intervention 1 or intervention 2) using a computerised system of biased urn randomisation was accessed by telephone (by the research midwife).
Women were informed of the randomisation outcome at the time. 
InterventionsIntervention 1: a practical skills class for 1.5 hours, mid-pregnancy, focussing on breastfeeding skills, including positioning of the baby and attachment to the breast. This utilised a previously designed and trialled tool and was for women only.
Intervention 2: family attitudes class comprising two 1 hour breastfeeding classes mid-pregnancy, exploring attitudes towards breastfeeding and family attitudes to breastfeeding. This was developed and piloted by the investigators, prior to trial commencement.
Control group received standard care (not specified). 
OutcomesBreastfeeding initiation and duration rates. 
Starting dateRecruitment began in May 1999. 
Contact informationProfessors Della Forster and Judith Lumley
Centre for the Study of Mothers and Childrens Health
La Trobe University
251 Faraday Street
Carlton
Victoria
Australia 3053 
NotesStudy now completed. Awaiting inclusion of results following publication. 
StudyMuirhead 1997 
Trial name or titleThe effect of a specified programme of organised and supervised Peer Support on the initiation and duration of breastfeeding - a randomised controlled trial. 
ParticipantsPregnant women at 28 weeks' gestation recruited from one general practice in Scotland.
Women were stratified into four groups by previous feeding experience (primigravidae, previous formula feeder, previously breastfed < 6 weeks, previously breastfed > 6 weeks.
Allocation to control (n = 112) or intervention group (n = 113) was by post-recruitment blind randomisation, separate for each of four strata. Randomisation sequences were generated by computer in blocks of five so that the overall number of women allocated to each group could differ by no greater than ten at any point in time.
Selection criteria for peer supporters were experienced mothers known to the project team who had previously breastfed and had children under five years. Peer supporters (n = 12) were selected and trained by project researchers. 
InterventionsEach participant in the intervention group received at least one visit from one of two matched peer supporters during the antenatal period to introduce themselves. Further antenatal peer support was provided to women who wanted it but there was not set number of visits. Peer supporters had little contact with women in hospital. If a woman was breastfeeding on discharge from hospital, the peer supporter would contact her at least every 2 days or as often as required by phone or a personal visit up until day 28. Further support was provided until 16 weeks if required.
Peer supporters were able to consult their supervising professional if required.
Women in the control group had access to usual breastfeeding support, namely, health professionals, breastfeeding support groups and/or workshops). 
OutcomesDifference in breastfeeding initiation and duration between the intervention and control groups on an intention-to-treat basis with the four strata pooled.
Difference in breastfeeding initiation and duration for each stratum.
Differences in time to introduction of formula and/or solids between groups and for each stratum.
Qualitative comparisons of women's experiences of breastfeeding, normal support and peer support,
Reasons for stopping breastfeeding.
Reasons for not getting support.
Case reports of breastfeeding problems encountered with solutions. 
Starting dateRecruitment began in September 1997. 
Contact informationDr Patricia Muirhead
The Oxenwald Surgery
3 Oxenward Road
Kilwinning
Scotland
KA13 6EH 
NotesStudy now completed. Awaiting inclusion of results following publication. 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Brent 1995{Solo datos publicados}
Brent NB, Redd B, Dworetz A, D'Amico F, Greenberg JJ. Breast-feeding in a low income population: program to increase incidence and duration. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 1995;149:798-803.

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Coombs DW, Reynolds K, Joyner G, Blankson M. A self-help program to increase breastfeeding among low-income women. Journal of Nutrition Education 1998;30(4):203-9.

Hill 1987{Solo datos publicados}
Hill PD. Effects of education on breastfeeding success. Maternal-Child Nursing Journal 1987;16(2):145-6.

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Howard C, Howard F, Lawrence R, Andresen E, DeBlieck E, Weitzman M. Office prenatal formula advertising and its effect on breast-feeding patterns. Obstetrics & Gynecology 2000;95(2):296-303.

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Lindenberg CS, Artola RC, Jimenez V. The effect of early post-partum mother-infant contact and breast-feeding promotion on the incidence and continuation of breast-feeding. International Journal of Nursing Studies 1990;27(3):179-86.

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Ryser FG. Breastfeeding attitudes, intention and initiation in low-income women: the effect of the "Best Start" program. Texas: Texas Woman's University, 1999.

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Serwint JR, Wilson MEH, Vogelhut JW, Repke JT, Seidel HM. A randomized controlled trial of prenatal pediatric visits for urban, low-income families. Pediatrics 1996;98(6):1969-75.


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GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Intervenciones de educación sanitaria
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Inicio de la lactancia5597Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.53 [1.25, 1.88]
02 Paquetes de promoción de la lactancia materna
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Inicio de la lactancia1547Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%0.93 [0.80, 1.08]
03 Contacto temprano madre-hijo seguido de separación
Medida de resultadoNº de estudiosNº de participantesMétodo estadísticoTamaño del efecto
01 Inicio de la lactancia1259Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%1.05 [0.94, 1.17]


CARÁTULA
Titulo

Intervenciones para promover el inicio de la lactancia materna

Autor(es)

Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ

Contribución de los autores

L Dyson: Autor de revisión primario; realizó de forma independiente la preselección (prescreening), la extracción de datos, la evaluación de la calidad, el análisis y la síntesis de los hallazgos.

F McCormick: Segundo autor a cargo de la preparación de la revisión final, tercer autor a cargo de la extracción de datos. Apoyo administrativo para la recuperación y traducción de los documentos.

Professor MJ Renfrew: Segundo autor a cargo de realizar de forma independiente la búsqueda de títulos y de resúmenes, y el control de la preselección, la extracción de datos, la evaluación de la calidad, el análisis y la síntesis de los hallazgos.

Número de protocolo publicado inicialmente1999/3
Número de revisión publicada inicialmente2005/2
Fecha de la modificación más reciente16 febrero 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente14 febrero 2005
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos30 mayo 2004
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Mrs Lisa Dyson
Research Officer
Nutritional Epidemiology Group, Centre for Epidemiology and Biostatistics
University of Leeds
30-32 Hyde Terrace
Leeds
LS2 9LN
UK
tel: +44 113 3437452
l.f.dyson@leeds.ac.uk
Número de la Cochrane LibraryCD001688
Grupo editorialCochrane Pregnancy and Childbirth Group
Código del grupo editorialHM-PREG


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
  • Canadian Cochrane Child Health Field Bursary Award CANADA
  • York Centre for Reviews and Dissemination UK
Recursos internos
  • Mother and Infant Research Unit, University of Leeds UK

Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Breast Feeding [psychology]; Health Education; Randomized Controlled Trials

Mesh check words: Female Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.