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Métodos de extracción de leche para mujeres que lactan

Becker Genevieve E, McCormick Felicia M, Renfrew Mary J
Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de agosto de 2008

Esta revisión debería citarse como: Becker Genevieve E, McCormick Felicia M, Renfrew Mary J. Métodos de extracción de leche para mujeres que lactan (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La lactancia materna es importante para la salud. Sin embargo, no todos los recién nacidos se pueden alimentar directamente de la mama y los métodos efectivos de extracción de la leche no han sido evaluados adecuadamente.

Objetivos

Evaluar la aceptabilidad, la efectividad, la seguridad, el efecto sobre la composición de la leche, la contaminación bacteriana de la leche y las implicaciones de coste de un rango de métodos de extracción de la leche, que incluyen la extracción manual y las bombas de extracción manual, de batería y eléctricas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Especilizado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (2007 de diciembre), CINAHL (1982 hasta julio de 2007), se realizaron búsquedas manuales en las revistas y las actas de congresos pertinentes, se revisaron las referencias secundarias y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación al azar y cuasialeatorios que compararon un método o técnica de extracción o bombeo de la leche con otro/s, en cualquier momento después de nacimiento y ensayos cruzados (crossover) que comenzaron al menos 28 días después del nacimiento.

Recopilación y análisis de datos

Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se solicitó información adicional a los autores de los ensayos.

Resultados principales

Doce estudios cumplieron los criterios de inclusión y seis (397 madres) proporcionaron datos que se pudieron utilizar en los análisis. Al compararlas con la extracción manual, un estudio encontró a los seis días un volumen total de leche extraída significativamente mayor con la bomba de extracción eléctrica (373,10 ml, intervalo de confianza (IC) del 95%: 161,09 a 585,11) y con la bomba de extracción accionada con el pie (212,10 ml; IC del 95%: 9,39 a 414,81); sin embargo, la diferencia encontrada entre la bomba de extracción accionada con el pie y la bomba de extracción eléctrica no fue significativa. Las madres a las que se les proporcionó una grabación de relajación produjeron un mayor volumen de leche en una extracción que las mujeres a las que no se les proporcionó la grabación (34,70 ml, IC del 95%: 9,51 a 59,89). En un estudio el bombeo simultáneo supuso menos tiempo que el bombeo secuencial (3,50 horas/semana; IC del 95%: 1,39 a 5,61). No se encontraron pruebas de diferencias en el volumen con el bombeo simultáneo o secuencial, o para la contaminación de la leche, la lactancia al momento del alta, el contenido de grasa de la leche y la prolactina sérica según el método de bombeo. La satisfacción materna, los efectos adversos en las madres y los efectos económicos de las intervenciones se informaron de forma deficiente.

Conclusiones de los autores

Las madres parecen obtener mayores volúmenes totales de leche a los seis días después del nacimiento mediante la bomba de extracción eléctrica o accionada con el pie en comparación con la extracción manual, y un mayor volumen en una extracción durante la segunda semana cuando se les proporcionó una cinta de audio de relajación. El bombeo simultáneo supuso menos tiempo comparado con el bombeo secuencial. Se necesitan investigaciones adicionales con más participantes y un informe más exhaustivo, así como los motivos de las madres para extraerse vinculado a su evaluación de la efectividad en lugar de investigaciones de mercado sobre el funcionamiento del equipo.

Esta revisión debería citarse como:
Becker Genevieve E, McCormick Felicia M, Renfrew Mary J Métodos de extracción de leche para mujeres que lactan (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los recién nacidos sean alimentados exclusivamente con leche materna desde el nacimiento hasta los seis meses de vida. Los niños que no reciben leche materna tienen una mayor probabilidad de presentar problemas de salud. No todos los recién nacidos se pueden alimentar directamente de la mama debido a prematurez, enfermedad, anomalías o separación de sus madres; estos recién nacidos necesitan leche materna extraída. Las madres también se pueden extraer la leche para su propia comodidad si tienen los pezones doloridos o congestionados; para aumentar el suministro de leche; o dejar la leche si están lejos de su recién nacido. Los posibles efectos adversos de extraer la leche incluyen lesión a la madre y contaminación bacteriana que puede afectar al recién nacido.

Esta revisión incluyó 12 estudios y seis de éstos tuvieron datos que pudieron ser utilizados en los análisis. Las madres de estos seis estudios eran madres de recién nacidos en unidades neonatales de los EE.UU., RU, Malasia, Kenia y Nigeria. En un estudio, el uso de una bomba de extracción eléctrica o accionada con el pie proporcionó un mayor volumen medio de leche que la extracción manual durante un período de seis días en las dos primeras semanas después del nacimiento. El bombeo simultáneo de ambas mamas y el bombeo secuencial proporcionaron volúmenes similares, aunque el tiempo transcurrido fue diferente. En un estudio, las madres que recibieron una grabación de relajación tenían mayor probabilidad de producir un mayor volumen de leche en una extracción. Un estudio pequeño encontró que la leche extraída de forma manual y la extraída mediante una bomba de extracción presentaban una incidencia similar de contaminación de la leche. Todos los estudios fueron pequeños y los resultados no se pueden aplicar a otras bombas de extracción que no sean las probadas.

Ningún estudio les preguntó a las madres si habían alcanzado los objetivos por los que se extrajeron la leche. Ningún estudio examinó los costes relacionados con los diferentes métodos. Ocho de los diez estudios que evaluaron bombas de extracción u otros productos eran apoyados por los fabricantes. Las pruebas disponibles indican que medidas de bajo costo como la relajación, el masaje de las mamas, la frecuencia de extracción o bombeo y el bombeo simultáneo, si es aceptable para las madres, pueden ser efectivas para ayudar a las madres a proporcionar leche extraída. No todos los estudios mencionaron si se proporcionaron apoyos básicos, en particular para las madres con niños hospitalizados, que incluyen el acceso a los alimentos y líquidos, un lugar para descansar cerca de su recién nacido y profesionales de la salud adiestrados. Cualquiera sea el método de extracción que se utilice, las madres necesitan sentirse valoradas y apoyadas.


ANTECEDENTES

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todos los recién nacidos se deben alimentar exclusivamente con leche materna desde el nacimiento hasta los seis meses de vida y continuar posteriormente con alimentos complementarios apropiados (WHO 2002)). La importancia de la leche materna está bien respaldada (AAP 2004; Horta 2007; Ip 2007)). Hay pruebas de que los recién nacidos que no reciben leche materna tienen una mayor probabilidad de presentar problemas de salud que incluyen enfermedades digestivas y respiratorias (Blaymore 2002; Howie 1990; Quigley 2007), infecciones del tracto urinario (Marild 2004), enterocolitis necrotizante (Lucas 1990; McGuire 2003; Schanler 1999), otitis media (Paradise 1994), y sepsis de aparición tardía en los recién nacidos prematuros (Hylander 1998)). En las comunidades prósperas y más pobres, la leche materna puede reducir la mortalidad infantil (Chen 2004; Victora 1987)). Además, puede afectar la salud a largo plazo (Fewtrell 2004) lo que incluye un aumento en las tasas de asma (Gdalevich 2001) y diabetes (Gerstein 1994; Pettit 1997) asociadas con no recibir leche materna, así como un menor desarrollo cognitivo óptimo (Bier 2002; Kramer 2008)). La leche materna puede actuar como un analgésico para los recién nacidos durante procedimientos como el pinchazo con lanceta en el talón (Upadhyay 2004)). La posibilidad de extraer la leche puede mejorar la lactancia materna posterior de los recién nacidos prematuros o enfermos (Furman 2002) y ayudar a mantener la lactancia materna (Schwartz 2002)).

No todos los recién nacidos se pueden alimentar directamente de la mama debido a enfermedades o anomalías, prematurez, separación y otros motivos, y la leche extraída es necesaria para estos recién nacidos. Las madres se pueden extraer la leche para su propia comodidad en las situaciones de pezones dolorosos (Buchko 1994; Nicholson 1985) y congestionados (Meserve 1982)); para aumentar el suministro de leche (Chapman 2001)); para dejar la leche si están lejos de su recién nacido (Hills-Bonczyk 1993)); en situaciones de adopción (Auerbach 1981) o alquiler de madres (Biervliet 2001)); o para donar a un banco de leche (Arnold 1990; COMA 1981)). Existe un riesgo de transmisión del VIH a través de la leche materna. La extracción y el calentamiento de la leche destruirá el VIH, lo que proporciona una fuente nutricional a los recién nacidos y a los niños pequeños, en particular en las áreas de escasos recursos (Newell 2004)). Las investigaciones sobre la leche materna requieren muestras de leche, por lo tanto la posibilidad y factibilidad de la extracción de la leche son críticas para estas investigaciones (Ferris 1984; Hamosh 1984; Hartmann 1985; Picciano 1984)).

La Baby Friendly Hospital Initiative, un proyecto global de OMS/UNICEF, requiere que a las madres se les enseñen las habilidades de la extracción manual antes del alta de los servicios de maternidad (WHO/UNICEF 1989)). Sin embargo, existen investigaciones limitadas sobre la mejor forma de desarrollar esta habilidad, o sobre la efectividad relativa de la extracción manual versus diferentes métodos mecánicos de bombeo de la leche.

El aumento de las enfermedades asociadas con la falta de la lactancia materna puede aumentar la pérdida de ingresos paternos debido a la ausencia al trabajo (Cohen 1995) y al aumento de los costes de la asistencia sanitaria (Bachrach 2003; Ball 1999; NICE 2006)). Puede haber costes para proporcionar asistencia con el aprendizaje de la extracción y costes al obtener una bomba de extracción y otro equipo.

Para obtener la leche se han utilizado una variedad de métodos (d'Amico 2004; Egnell 1956; Feher 1989; Foda 2004; Groh-Wargo 1995; Hill 1996; Hill 1999; Jones 2001a; Mersmann 1994; Mitoulas 2002a; Sponsel 1983; Wennergren 1985)). La cantidad de leche y la aceptabilidad de la madre pueden variar entre los métodos de extracción: extracción manual, bombas de extracción manual, por batería o eléctricas (Green 1982; Paul 1996)). Los volúmenes de leche pueden estar influenciados por la frecuencia de extracción, por el uso de un sistema de bombeo doble en lugar de bombeo único, y en los recién nacidos y madres separados al nacer puede depender de lo rápido que comience la extracción después del parto. (Furman 2002; Hopkinson 1988; Jones 2001a)). Puede haber diferencias entre la extracción manual o el bombeo mecánico, o ambos, al iniciar el suministro de leche, y la extracción o el bombeo, o ambos, cuando la madre ya tiene un suministro de leche establecido. La calidad de los constituyentes de la leche puede variar según el método de extracción o bombeo (Garza 1982; Lang 1994; Spencer 1981)). Pueden haber efectos adversos debidos a la extracción de la leche, que incluyen lesión a la madre (Brown 2005; Williams 1989), efecto sobre el suministro de leche (Chapman 2001) y riesgo de contaminación bacteriana (Asquith 1984; Blenkharn 1989; Boo 2001; d'Amico 2004; Thompson 1997)). La extracción, en particular cuando se realiza para proporcionar leche a los recién nacidos en las unidades neonatales, puede ser estresante para las madres (BLISS 2008)). El estrés presentado por las madres mientras se extraen la leche y cualquier apoyo que reciban, pueden ser factores muy importantes y se deben considerar en cualquier análisis de la extracción.

Informes sobre la extracción de la leche han aparecido por muchos años, aunque la mayoría se relaciona con el desarrollo de bombas de extracción comerciales (Egnell 1956; Fewtrell 2001b; Mitoulas 2002b; Zoppou 1997)). La mayoría de la investigación publicada tiene resultados limitados, a menudo se ha centrado en el volumen extraído en el tiempo más corto posible, y algunos informes incluyen la repercusión sobre la lactancia materna en curso. La leche se extrae por muchos motivos; diferentes métodos pueden adaptarse mejor a objetivos diferentes (Tabla 1). La leche extraída es utilizada por madres y recién nacidos sanos, así como en situaciones problemáticas Es necesaria una revisión de las pruebas acerca de los métodos de extracción de la leche que sea más amplia que las comparaciones de las bombas de extracción comerciales. Esta revisión analiza los aspectos de la efectividad y la aceptabilidad de todos los métodos de extracción de la leche materna.

Type Action Equipment Availability 
Hand expression. Hand action stimulates milk ejection reflex and compresses milk ducts. None. Universal. 
Hot jar (base cooled with cold cloth). Cooling creates a vacuum so that the milk flows from breast (higher pressure) to the jar (lower pressure). Suction pressure may be difficult to control. Suitable glass jar, hot water, cold water, cloth. Widespread. 
Manual pump: compressing a bulb, pulling on two connected cylinders, or squeezing and releasing a handle. Negative pressure created by hand/arm action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Suction pressure may be difficult to control. Some brands designed to reduce arm/hand fatigue.
Some work on a 'draw and hold' principle rather than an even in-out action. 
Pump.
Cleaning supplies.
Most pumps have at least 3 parts.
One-handed pumps available and 2 pumps can be used for double pumping. 
Depends on market demand/distribution. 
Battery pump: power provided by battery, manner of creating pressure may vary. Negative pressure at pump causes milk to flow from breast to pump. Adjustable suction pressure and cycling time in some brands. Some work on a 'draw and hold' principle rather than even in-out action. Pump.
Batteries. New batteries may be needed after 2-4 hours use. Some have AC adapters available.
Cleaning supplies.
Most pumps have at least 4 parts.
Most are hand-held so weight of pump plus milk may be a concern. 
Depends on market demand/distribution. 
Small electric: diaphragm pump. Negative pressure created by pump action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Adjustable suction pressure and cycling time in some brands. Pump.
Electricity supply.
Cleaning supplies.
Most pumps have many parts.
Two collection sets can be used for double pumping for most brands. 
Depends on market demand/distribution. 
Large electric: piston pump, rotary vane pump, diaphragm pump. Power may be provided by car battery or by foot treadle. Negative pressure created by action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Suction pressure may be difficult to control. Some brands designed to reduce arm/hand fatigue. Some work on a 'draw and hold' principle rather than an even in-out action. Pump.
Electricity supply or other power source.
Cleaning supplies.
Most pumps have 10 or more parts.
Two collection sets can be used for double pumping. 
Depends on market demand/distribution.
Larger pumps generally purchased by hospitals or rental companies for loan to mothers. 


OBJETIVOS

Los objetivos principales de esta revisión fueron evaluar la aceptabilidad, la efectividad, la seguridad, el efecto sobre la composición de la leche, la contaminación bacteriana y las implicaciones de costo de un rango de métodos de extracción de la leche materna que incluye la extracción manual, las bombas de extracción manual, de batería y eléctricas.


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados con asignación al azar o cuasialeatorios publicados y no publicados que compararon un método o la técnica de extracción o bombeo de la leche con otro/s. El alcance de la revisión se extendió más allá del tiempo usual del Grupo de Embarazo y Parto para incluir estudios con más de 28 días después del nacimiento. Los ensayos cruzados (crossover) fueron elegibles sí los participantes comenzaron al menos 28 días después del nacimiento. Lo anterior se hizo para reducir cualquier efecto del tiempo que pudiera ocurrir si los cambios naturales que se producen durante el establecimiento del suministro lácteo en los primeros días después del nacimiento se atribuyeran a la técnica de extracción de la leche. No hubo limitación de los estudios por país de origen o idioma.

Tipos de participantes

Las mujeres que se extraen o bombean la leche por cualquier motivo por cualquier método, también pueden o no lactar un niño directamente de la mama. El estado de salud del niño no fue un criterio definitivo para la inclusión o la exclusión. Se incluyeron recién nacidos a término y prematuros, así como pares de madre-recién nacido hospitalizados y no hospitalizados.

Tipos de intervención

Los estudios se incluyeron si proporcionaron instrucciones (orales, escritas o por otro medio) sobre la extracción manual o el bombeo mecánico específicamente para el estudio, o proporcionaron extracción manual o equipo de bombeo mecánico, o si el estudio requirió extracción o bombeo debido a un protocolo específico o un comportamiento complementario; por ejemplo, la frecuencia de extracción, la duración de la extracción, el masaje de la mama, la relajación, las imágenes, el proceso de condicionamiento, la extracción de la leche de las mamas de forma secuencial o simultánea, o el programa de apoyo específico para la extracción de la leche.

Tipos de medidas de resultado
_____Medidas de resultado primarias

(1) Indicadores de la (o la falta de) satisfacción materna con el método, que incluye la aceptabilidad, la comodidad, la facilidad de uso y el logro del objetivo de la mujer para la extracción o el bombeo.
(2) Indicadores de los posibles resultados adversos para la madre o el recién nacido como resultado del bombeo o la extracción, que incluye la contaminación de la leche, la lesión de la mama de la madre u otra anatomía, la reducción o la interrupción del bombeo o la extracción debido a dificultades con el bombeo o la extracción.

_____Medidas de resultado secundarias

(3) Transferencia para alimentarse directamente a la mama si la extracción precedió a la alimentación directamente de la mama.
(4) Cantidad de leche extraída.
(5) Tiempo transcurrido hasta la extracción de la leche.
(6) Calidad nutricional de la leche extraída; por ejemplo, grasa, sodio, energía.
(7) Efectos fisiológicos maternos de la extracción: niveles de prolactina y otras hormonas.
(8) Económicos: coste del equipo de extracción, efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria para el recién nacido, nivel de uso de los servicios de asistencia sanitaria para el apoyo a la extracción o el bombeo.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) mediante contacto con el coordinador de búsqueda de ensayos (diciembre 2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contiene ensayos identificados de:

búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL);búsquedas semanales en MEDLINE;búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos;alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas más alertas mensuales por correo electrónico en BioMed Central.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resúmenes de las conferencias, así como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de información actualizada se pueden encontrar en la sección "Registro Especializado" dentro de la información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades de búsqueda descritas anteriormente se les asigna un tema (o temas) de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials Search Co-ordinator) busca el registro para cada revisión mediante la lista de temas en lugar de usar palabras clave. 

Además, se hicieron búsquedas en CINAHL (1982 hasta julio 2007) utilizando la estrategia de búsqueda que aparece en el Apéndice 1.

Búsqueda de otros recursos

Se hicieron búsquedas manuales en el Journal of Human Lactation (desde 1985 hasta julio 2007), Breastfeeding Review (1982 hasta julio 2007), Maternal and Child Nutrition (2005 hasta julio 2007) y en resúmenes de congresos de la International Lactation Consultant Association y de la Australian Lactation Consultant Association (1995 hasta 2007). Se estableció contacto con expertos en el campo, y se utilizaron las juntas de aviso de los sitios web, las listas de correo electrónico y las revistas de las organizaciones de profesionales y voluntarias relacionadas con la lactancia materna para buscar estudios adicionales publicados o no publicados. Se examinaron las listas de referencias de todos los artículos pertinentes recuperados para identificar estudios adicionales.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios

Genevieve Becker (GB) y Mary Renfrew (MJR) leyeron de forma independiente los artículos identificados mediante las búsquedas iniciales para determinar su inclusión o exclusión. GB y Felicia McCormick (FM) leyeron de forma independiente los artículos identificados mediante las búsquedas secundarias. Cuando no se pudo tomar una decisión clara a partir de la lectura inicial el estudio se consideró relevante pendiente de revisión adicional. Cuando fue necesario se intentó establecer contacto con los autores de los informes originales para proporcionar claridad o detalles adicionales.

Se diseñó un formulario de extracción de datos. Dos revisoras (GB, FM) utilizaron de forma independiente formularios de extracción de datos y luego revisaron conjuntamente los hallazgos; cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión entre estos autores. Las siguientes características de los estudios se extrajeron y se introdujeron en la tabla de estudios incluidos: procedimiento de asignación al azar, cumplimiento del seguimiento, cegamiento de los evaluadores de resultado, contexto, datos demográficos sobre la población de estudio y los controles, paquete de intervención y medidas de resultado. GB introdujo los datos en el programa Review Manager (RevMan 2003) y FM los verificó.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

El método de ocultación de la asignación utilizado en cada estudio incluido se evaluó mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2006) como un criterio para evaluar la validez que establece: "Los métodos de ocultación de las asignaciones claramente inadecuados incluyen: alternancia; el empleo de números de historia clínica, la fecha de nacimiento o del día de la semana y cualquier procedimiento que sea completamente transparente antes de la asignación, como puede ser una lista abierta de números aleatorios. Cuando los estudios no informaron un método de ocultación adecuado, su calidad se consideró incierta. Algunos ejemplos incluyen la mera declaración de que se utilizó una lista o tabla, la sola especificación de que se utilizaron sobres cerrados y la información de un esquema de ocultación aparentemente adecuado, combinado con otra información que provoque dudas en el revisor." A cada ensayo se le asignaron puntuaciones de calidad para el ocultamiento de la asignación: A = adecuado, B = incierto, C = claramente inadecuado. No se requirió una puntuación de calidad mínima para la inclusión.

También se evaluó el cumplimiento del seguimiento pero no requirió una tasa mínima para su inclusión. Se evaluó el cegamiento de las participantes, del cuidador o del investigador que proporcionaba la intervención y del evaluador de resultado. Los resultados de estas evaluaciones se pueden encontrar en la tabla "Características de los estudios incluidos".

El análisis estadístico se realizó mediante RevMan 2003. Se analizaron los datos de todas las participantes sobre las que hubo información disponible, en el grupo al cual se asignaron, de forma independiente de si recibieron o no la intervención asignada. Si en los informes originales las participantes no se analizaron en el grupo al que fueron asignadas, pero en el informe del ensayo había información suficiente o se pudo establecer contacto con el autor del ensayo, se intentó volver a incluirlas en el grupo correcto. Para los resultados dicotómicos se utilizaron los riesgos relativos como la medida de tamaño del efecto. Para las medidas de resultado continuas se utilizaron las diferencias de medias.

Cuando los ensayos fueron lo suficientemente similares y ante la falta de heterogeneidad estadística, se intentó utilizar un metanálisis de efectos fijos para combinar los datos; sin embargo, hubo muy pocos estudios para realizar un metanálisis. Los ensayos cruzados (crossover) que se consideraron aptos para la revisión se incluyeron en los análisis con los ensayos de grupo paralelo, mediante los métodos descritos por Elbourne 2002; sin embargo, ningún ensayo cruzado (crossover) proporcionó resultados que se pudieran analizar de esta forma. Se planificó realizar un análisis de sensibilidad para explorar el efecto de la calidad del ensayo que incluyó el análisis según la clasificación del sesgo de selección y del sesgo de deserción. Se excluirían los estudios de calidad deficiente con el objetivo de evaluar cualquier diferencia significativa con respecto al resultado global. Como sólo se incluyó un escaso número de ensayos, este análisis no se ha realizado, pero han tratado brevemente los efectos posibles de la calidad del estudio.


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: ; ; .

Las búsquedas primarias produjeron 18 referencias y las búsquedas secundarias produjeron 11 referencias adicionales. Después de la revisión se identificaron nueve ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) o cuasialeatorios y tres ensayos cruzados (crossover) como elegibles para su inclusión en esta revisión, los que se describen aquí, aunque no todos proporcionaron datos apropiados para el análisis. El número de participantes asignadas al azar en los nueve ensayos fue 514 madres, de las cuales se presentaron datos para 438 madres, y 109 madres en los ensayos cruzados (crossover) de las cuales se presentaron datos para 96. Todos los ECAs o ensayos cuasialeatorios se referían a las madres de los recién nacidos prematuros o enfermos en las unidades neonatales. Los ensayos cruzados (crossover) se referían a las madres de recién nacidos a término sanos unas semanas después del nacimiento. Los ensayos se realizaron en los EE.UU., el RU, Malasia y un estudio de dos sitios en Kenia y Nigeria. Dos estudios se describían en un informe: Jones 2001ay Jones 2001b. La mayoría de los estudios se referían a uno o más tipos de bombas de extracción. Los tipos de bombas de extracción utilizadas se describen en la Tabla 2. Tres estudios (Boo 2001; Slusher 2007; Zinaman 1992) incluyeron extracción manual de la leche así como el bombeo. Sólo un estudio (Jones 2001a) describió los embudos de recogida de las mamas empleados o si estaban disponibles diferentes tamaños. Éstos tienen la posibilidad de hacer la extracción cómoda si caben bien y ser potencialmente incómodos si no. Jones 2001b también fue el único estudio que examinó una co-intervención (masaje antes de la extracción), pero tuvo un diseño cruzado (crossover) durante los 28 días desde el nacimiento por lo que fue excluído de esta revisión. Se solicitaron datos adicionales a los autores de los estudios incluidos. No fue posible contactar con los autores de tres estudios (Costa 1989; Boutte 1985; Feher 1989)). Los detalles de los estudios aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Study Equipment/ method Group (mothers of) Length of trial Funding 
Auerbach 1990 SIM vs SEQ with Medela electric pump Healthy, full-term infants 5-35 weeks of age One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Boo 2001 Hand expression vs mother's own choice of manual pump Infants < 1501 g birth weight in neonatal unit While infants were in NICU  
Boutte 1985 Egnell electric pump vs Medela piston manual pump Healthy, full-term infants mean age 3.2 months 24-hour period per pump  
Costa 1989 Pumps not compared, hygiene procedure Preterm infants in neonatal unit One expression Received support from the company whose product they were testing 
Feher 1989 Pumps not compared, relaxation tape Preterm infants in neonatal unit One expression  
Fewtrell Preterm Egnell Ameda electric pump vs Avent Isis manual pump Preterm infants in neonatal unit Not stated Received support from the company whose product they were testing 
Fewtrell Term Avent Isis manual pump vs Medela Mini-electric pump Healthy, full-term infants at home, 8 weeks old One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Groh-Wargo 1995 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight in neonatal unit Minimum 4 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Hill 1999 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight or preterm in neonatal unit 6 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Jones 2001 SIM vs SEQ with Egnell Ameda Electric Elite pump Preterm infants in neonatal unit 4 days Received support from the company whose product they were testing 
Slusher 2007 Hand expression vs double collection Medela Lactina electric pump vs. double collection foot pedal powdered Medela Lactina pump Preterm or ill infants in special care unit Minimum 6 days Received support from the company whose product they were testing 
Zinaman 1992 Hand expression Marmet technique vs. double collection White River Electric pump medium setting vs. Gentle Expression battery-operated pump vs. Medela Manuelectric pump used manually vs infant suckling Healthy, full-term infants, 28-42 days old One expression per pump  
 (SIM = simultaneous pumping SEQ = sequential pumping)    

Siete estudios examinaron algún elemento de satisfacción materna o los criterios de las madres sobre el uso del equipo de bombeo o la técnica de extracción. Un ECA (Fewtrell 2001b) reclutó partos prematuros y les asignó el uso de una bomba de extracción, y un estudio de diseño cruzado (crossover) (Fewtrell 2001a) comparó dos bombas de extracción en madres de recién nacidos a término, y les preguntó a las madres sus criterios de las bombas de extracción mediante una escala analógica de 7 puntos para valorar la facilidad de uso, la cantidad de succión, la comodidad, lo agradable del uso y la opinión general; los resultados no se presentaron de una forma que pudieran ser analizada en esta revisión. Cinco estudios informaron solamente hallazgos descriptivos: Jones 2001a les solicitó a las madres que dieran una opinión acerca de la eficacia y la comodidad de la bomba de extracción en un estudio relacionado con la técnica de bombeo simultáneo o secuencial y donde todas las madres utilizaron el mismo equipo; Auerbach 1990 utilizó una entrevista estructurada para obtener los criterios de las madres sobre cuál régimen de bombeo prefirieron; Hill 1999 entrevistó a las madres por teléfono tres semanas después del período de estudio acerca de su satisfacción con la técnica de bombeo simultáneo o secuencial; Feher 1989 les preguntó a las madres sus criterios sobre el uso de una grabación de relajación de audio o de imágenes para facilitar la producción o la liberación de leche; y Boutte 1985 le preguntó a las madres si consideraban positivo o negativo el ensamblaje, el funcionamiento, el desarme y la limpieza de la bomba de extracción, el malestar físico, el dolor o la ansiedad durante el uso, y el uso de una bomba de extracción. Ninguno de los estudios les preguntó a las madres si habían logrado sus objetivos para la extracción o el bombeo.

Los efectos adversos como resultado de la contaminación bacteriana de la leche extraída mediante una bomba de extracción o por extracción manual se informaron en Boo 2001 y Costa 1989. Los eventos adversos incluyeron niveles de contaminación de la leche extraída (Boo 2001; Costa 1989), así como mortalidad infantil, recién nacidos que desarrollaron enterocolitis y sepsis (Boo 2001)); sin embargo, no todos los recién nacidos recibieron la leche extraída de sus madres, algunos sólo recibieron leche de fórmula, una mezcla de leches o ninguna alimentación enteral y, por lo tanto, los resultados para las enfermedades infantiles relacionadas con el método de extracción de la leche de la madre no están incluidas en la revisión. El ensayo Boo (Boo 2001), que se realizó en un país con recursos económicos escasos, se interrumpió temprano debido a los niveles altos de contaminación y a las enfermedades infantiles. Las conclusiones del artículo publicado (Boo 2001) se refieren a las muestras de leche, mientras que esta revisión informa los hallazgos relacionados con las madres según la unidad de la asignación al azar. A todas las madres no se les solicitó el mismo número de muestras ya que las muestras repetidas se obtuvieron de las madres con niveles altos de contaminación en curso. Costa 1989 probó un procedimiento de limpieza especial de las mamas agregado al lavado de las manos y su efecto sobre los recuentos bacterianos. Los resultados se informaron de forma descriptiva y no se pudieron obtener detalles adicionales del autor. Ninguno de los otros estudios incluidos consideró los efectos adversos, aunque informaron de forma descriptiva las observaciones de algunas madres acerca de los efectos adversos posibles como interrupción del bombeo debido a molestias, percepción de una disminución del volumen de leche u otras dificultades que pudieran estar relacionadas con el equipo o la técnica de bombeo.

Boo 2001 fue el único estudio incluido que informó si los recién nacidos de las madres que se extraían o bombeaban la leche recibían lactancia materna después del alta de la unidad neonatal. Este resultado puede ser difícil de interpretar debido a la amplia variedad de afecciones de los recién nacidos en las unidades neonatales y a las variables diferentes de la capacidad de alimentación que afectan la duración de la estancia hospitalaria.

La cantidad de leche extraída se examinó en todos los estudios excepto Boo 2001 y Costa 1989. Las medidas utilizadas variaron ampliamente lo que limitó la comparación entre los estudios. Tres estudios (Feher 1989; Fewtrell 2001a; Zinaman 1992) sólo midieron la cantidad de leche en una extracción o sesión de bombeo única. Un estudio (Boutte 1985) midió el volumen total extraído de una mama a las 24 horas y la mama que se extrajo se alternó en cada extracción. Los otros estudios midieron las cantidades de leche durante todo el período de estudio que varió desde bombear una vez hasta un mínimo de cuatro semanas de bombeo. La mayoría de los estudios dieron instrucciones a la madre de que continuara el bombeo hasta que el flujo de leche disminuyera o cesara. En cuatro estudios se fijó un límite de tiempo máximo por sesión de bombeo: cinco minutos por mama en un brazo de estudio (Auerbach 1990), 10 minutos por mama (Fewtrell 2001a), inicialmente 10 minutos y luego se modificó hasta ningún límite (Groh-Wargo 1995), y 30 minutos (Zinaman 1992)). La extracción de leche facilita la producción de leche (Wilde 1995)). Si el uso de una bomba de extracción en una o más ocasiones le permite a una madre extraer más leche, su producción de leche también puede ser mayor en las ocasiones siguientes. Por lo tanto, en un diseño cruzado (crossover) que compare bombas de extracción, el retraso es importante cuando se miden resultados de producción de leche: se necesita un tiempo suficiente entre las pruebas de la bomba de extracción (que incluya cualquier período de familiarización relacionado con el bombeo) para permitir el efecto de que cualquier leche adicional producida baje. Cuatro estudios proporcionaron diferentes tiempos de familiarización: 48 horas antes de cada prueba y la segunda bomba de extracción se probó dos a tres días después de la primera (Fewtrell 2001a), dos tipos de bombas de extracción se probaron aproximadamente con una semana de diferencia (Costa 1989), cuatro métodos se probaron (tres con bombas de extracción y una con extracción manual) durante una semana con un mínimo de un método probado por día (Zinaman 1992). Auerbach 1990)las participantes utilizaron cada uno de cuatro regímenes de bombeo una vez con cada uno en un día diferente, pero no hubo información disponible sobre el tiempo entre cada día de régimen.

El tiempo transcurrido para bombear la leche se examinó en cinco estudios con referencia a protocolos de bombeo secuencial versus simultáneo (Auerbach 1990; Fewtrell 2001b; Groh-Wargo 1995; Hill 1999; Jones 2001a). However, Hill 1999 y Jones 2001a) sólo informaron descriptivamente el elemento tiempo. Fewtrell 2001b comparó dos tipos de bombas de extracción, manual y eléctrica. La bomba de extracción eléctrica se podía utilizar para bombear secuencial o simultáneamente, y las madres podían elegir cual querían y podían variar entre el bombeo simultáneo y secuencial. Fewtrell y cols. analizan el efecto de estas diferencias en los resultados, y señalan que cuando las madres que utilizaron la bomba de extracción de forma simultánea durante más de dos tercios del tiempo fueron excluídas del análisis, el tiempo dedicado a la extracción fue similar entre los tipos de bomba de extracción. En todos los estudios, el tiempo transcurrido sólo correspondía al tiempo real de bombeo y no incluía cualquier tiempo utilizado para la limpieza o el ensamblado de la bomba de extracción. El tiempo transcurrido para bombear durante un período de estudio también se relaciona con la frecuencia de bombeo. La frecuencia de bombeo recomendada a las madres varió entre los estudios desde cuatro hasta 12 veces al día; sin embargo, las frecuencias recomendadas no fueron alcanzadas por la mayoría de las madres (Tabla 3).

Study Recommendation Mean expressions I Mean expressions II 
Fewtrell 2001b 6 times/day 3.96 + 1.66/day Electric Pump 3.74 + 1.15/day Manual Pump 
Groh-Wargo 1995 Minimum of 4 times/24 hours 28.4 + 5.5/week Sequential 28.8 + 5.5/week Simultaneous 
Hill 1999 8 times/day 40.18+8.77/week Sequential 42.87+9.75/week Simultaneous 
Jones 2001 8 times/day Mean 5 times/day over both groups Sequential Simultaneous 
Slusher 2007 2-3 hourly [8-12/24] Not reported  
    

El contenido de grasa se midió en cuatro estudios, aunque sólo un estudio (Feher 1989) informó datos de una manera utilizable en esta revisión. Al mejorar el reflejo de eyección de leche se puede lograr que haya más leche materna rica en grasa disponible, aunque restringir la duración de la sesión de bombeo puede reducir el volumen de leche obtenido. Feher 1989 midió el crematocrito (como un porcentaje del volumen total de leche) en una única sesión con la bomba de extracción eléctrica en la que se utilizó o no una grabación de relajación, aunque no hubo información disponible sobre si el tiempo de bombeo estuvo restringido. Fewtrell 2001a midió el crematocrito a intervalos de un minuto en una extracción de 10 minutos por mama en el diseño cruzado (crossover) para probar dos bombas de extracción e informar los resultados de forma descriptiva. Otros tres estudios no informaron los resultados por grupos de asignación al azar: Auerbach 1990 midió el crematocrito de cada muestra para cada régimen, simultáneo o secuencial, y el tiempo restringido o no; El artículo publicado por Boutte (Boutte 1985) de un estudio cruzado (crossover) de una bomba de extracción eléctrica y manual informó los gramos de grasa por día, así como la energía como kcal/día; y el artículo publicado por Jones (Jones 2001a) proporcionó la concentración media de las grasas por extracción como g/l.

La prolactina promueve la producción de leche y la oxitocina permite su liberación (Riordan 2005)). Ambas se pueden estimular mediante el bombeo, y otros factores también pueden repercutir de forma diferencial en su liberación o inhibición. Groh-Wargo 1995 comparó el cambio de la prolactina media (como coeficiente de aumento) en el suero obtenido semanalmente antes y después del bombeo mediante protocolos de bombeo simultáneo o secuencial. Zinaman 1992 comparó los niveles de prolactina y de oxitocina con respecto al ascenso máximo sobre el valor inicial, así como el área neta bajo las curvas para cada uno de los tres tipos de bombas de extracción, la extracción manual y la succión del recién nacido, sin las diferencias de medias. Los autores no pudieron proporcionar datos adicionales ya que ahora todos trabajan en áreas diferentes sin acceso a los datos originales.

Boo 2001 informó la mediana de la duración de la estancia hospitalaria en los grupos de extracción manual y de bombeo. Ésta es una consideración económica importante, aunque el gran número de variables en los recién nacidos en una unidad neonatal hace la comparación difícil de evaluar. Todos los estudios mencionan al personal que ayuda a las madres a que utilicen los métodos de extracción/bombeo de leche, aunque ninguno exploró el coste de tiempo que lleva proporcionar esta asistencia o si varió entre el método o el protocolo. Slusher 2007 estudió dos unidades africanas de cuidados especiales de recién nacidos en Kenia y Nigeria con recursos limitados que incluye la falta de refrigeración para almacenar la leche extraída. En la información adicional el autor proporcionó el coste en EE.UU. de las bombas de extracción eléctricas y de otro equipo. Sin embargo, para el ensayo, el equipo, que no estaba disponible en la localidad, fue donado por los fabricantes.

Hay tres estudios recientes que no se pueden categorizar definitivamente como incluidos o excluidos en este momento y por lo tanto se enumeran como "Estudios en espera de evaluación". Estos estudios se describen brevemente en "Características de los estudios en espera de clasificación".

Se excluyeron 15 estudios. Los motivos principales de la exclusión fueron un diseño cruzado (crossover) durante los primeros 28 días después del nacimiento, o que el estudio no comparó los métodos de extracción de leche. Los detalles completos están disponibles en la tabla "Características de estudios excluidos".


CALIDAD METODOLÓGICA

Ver Riesgo de sesgo en los estudios incluidos


RESULTADOS

Ver: ; ; .

Las búsquedas primarias produjeron 18 referencias y las búsquedas secundarias produjeron 11 referencias adicionales. Después de la revisión se identificaron nueve ensayos controlados con asignación al azar (ECAs) o cuasialeatorios y tres ensayos cruzados (crossover) como elegibles para su inclusión en esta revisión, los que se describen aquí, aunque no todos proporcionaron datos apropiados para el análisis. El número de participantes asignadas al azar en los nueve ensayos fue 514 madres, de las cuales se presentaron datos para 438 madres, y 109 madres en los ensayos cruzados (crossover) de las cuales se presentaron datos para 96. Todos los ECAs o ensayos cuasialeatorios se referían a las madres de los recién nacidos prematuros o enfermos en las unidades neonatales. Los ensayos cruzados (crossover) se referían a las madres de recién nacidos a término sanos unas semanas después del nacimiento. Los ensayos se realizaron en los EE.UU., el RU, Malasia y un estudio de dos sitios en Kenia y Nigeria. Dos estudios se describían en un informe: Jones 2001a y Jones 2001b. La mayoría de los estudios se referían a uno o más tipos de bombas de extracción. Los tipos de bombas de extracción utilizadas se describen en la Tabla 2. Tres estudios (Boo 2001; Slusher 2007; Zinaman 1992) incluyeron extracción manual de la leche así como el bombeo. Sólo un estudio (Jones 2001a) describió los embudos de recogida de las mamas empleados o si estaban disponibles diferentes tamaños. Éstos tienen la posibilidad de hacer la extracción cómoda si caben bien y ser potencialmente incómodos si no. Jones 2001b también fue el único estudio que examinó una co-intervención (masaje antes de la extracción), pero tuvo un diseño cruzado (crossover) durante los 28 días desde el nacimiento por lo que fue excluído de esta revisión. Se solicitaron datos adicionales a los autores de los estudios incluidos. No fue posible contactar con los autores de tres estudios (Costa 1989; Boutte 1985; Feher 1989)). Los detalles de los estudios aparecen en la tabla "Características de los estudios incluidos".

Study Equipment/ method Group (mothers of) Length of trial Funding 
Auerbach 1990 SIM vs SEQ with Medela electric pump Healthy, full-term infants 5-35 weeks of age One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Boo 2001 Hand expression vs mother's own choice of manual pump Infants < 1501 g birth weight in neonatal unit While infants were in NICU  
Boutte 1985 Egnell electric pump vs Medela piston manual pump Healthy, full-term infants mean age 3.2 months 24-hour period per pump  
Costa 1989 Pumps not compared, hygiene procedure Preterm infants in neonatal unit One expression Received support from the company whose product they were testing 
Feher 1989 Pumps not compared, relaxation tape Preterm infants in neonatal unit One expression  
Fewtrell Preterm Egnell Ameda electric pump vs Avent Isis manual pump Preterm infants in neonatal unit Not stated Received support from the company whose product they were testing 
Fewtrell Term Avent Isis manual pump vs Medela Mini-electric pump Healthy, full-term infants at home, 8 weeks old One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Groh-Wargo 1995 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight in neonatal unit Minimum 4 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Hill 1999 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight or preterm in neonatal unit 6 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Jones 2001 SIM vs SEQ with Egnell Ameda Electric Elite pump Preterm infants in neonatal unit 4 days Received support from the company whose product they were testing 
Slusher 2007 Hand expression vs double collection Medela Lactina electric pump vs. double collection foot pedal powdered Medela Lactina pump Preterm or ill infants in special care unit Minimum 6 days Received support from the company whose product they were testing 
Zinaman 1992 Hand expression Marmet technique vs. double collection White River Electric pump medium setting vs. Gentle Expression battery-operated pump vs. Medela Manuelectric pump used manually vs infant suckling Healthy, full-term infants, 28-42 days old One expression per pump  
 (SIM = simultaneous pumping SEQ = sequential pumping)    

Siete estudios examinaron algún elemento de satisfacción materna o los criterios de las madres sobre el uso del equipo de bombeo o la técnica de extracción. Un ECA (Fewtrell 2001b) reclutó partos prematuros y les asignó el uso de una bomba de extracción, y un estudio de diseño cruzado (crossover) (Fewtrell 2001a) comparó dos bombas de extracción en madres de recién nacidos a término, y les preguntó a las madres sus criterios de las bombas de extracción mediante una escala analógica de 7 puntos para valorar la facilidad de uso, la cantidad de succión, la comodidad, lo agradable del uso y la opinión general; los resultados no se presentaron de una forma que pudieran ser analizados en esta revisión. Cinco estudios informaron solamente hallazgos descriptivos: Jones 2001a les solicitó a las madres que dieran una opinión acerca de la eficacia y la comodidad de la bomba de extracción en un estudio relacionado con la técnica de bombeo simultáneo o secuencial y donde todas las madres utilizaron el mismo equipo; Auerbach 1990 utilizó una entrevista estructurada para obtener los criterios de las madres sobre cuál régimen de bombeo prefirieron; Hill 1999 entrevistó a las madres por teléfono tres semanas después del período de estudio acerca de su satisfacción con la técnica de bombeo simultáneo o secuencial; Feher 1989 les preguntó a las madres sus criterios sobre el uso de una grabación de relajación de audio o de imágenes para facilitar la producción o la liberación de leche; y Boutte 1985 le preguntó a las madres si consideraban positivo o negativo el ensamblaje, el funcionamiento, el desarme y la limpieza de la bomba de extracción, el malestar físico, el dolor o la ansiedad durante el uso, y el uso de una bomba de extracción. Ninguno de los estudios les preguntó a las madres si habían logrado sus objetivos para la extracción o el bombeo.

Los efectos adversos como resultado de la contaminación bacteriana de la leche extraída mediante una bomba de extracción o por extracción manual se informaron en Boo 2001 y Costa 1989. Los eventos adversos incluyeron niveles de contaminación de la leche extraída (Boo 2001; Costa 1989), así como mortalidad infantil, recién nacidos que desarrollaron enterocolitis y sepsis (Boo 2001)); sin embargo, no todos los recién nacidos recibieron la leche extraída de sus madres, algunos sólo recibieron leche de fórmula, una mezcla de leches o ninguna alimentación enteral y, por lo tanto, los resultados para las enfermedades infantiles relacionadas con el método de extracción de la leche de la madre no están incluidas en la revisión. El ensayo Boo (Boo 2001), que se realizó en un país con recursos económicos escasos, se interrumpió temprano debido a los niveles altos de contaminación y a las enfermedades infantiles. Las conclusiones del artículo publicado (Boo 2001) se refieren a las muestras de leche, mientras que esta revisión informa los hallazgos relacionados con las madres según la unidad de la asignación al azar. A todas las madres no se les solicitó el mismo número de muestras ya que las muestras repetidas se obtuvieron de las madres con niveles altos de contaminación en curso. Costa 1989 probó un procedimiento de limpieza especial de las mamas agregado al lavado de las manos y su efecto sobre los recuentos bacterianos. Los resultados se informaron de forma descriptiva y no se pudieron obtener detalles adicionales del autor. Ninguno de los otros estudios incluidos consideró los efectos adversos, aunque informaron de forma descriptiva las observaciones de algunas madres acerca de los efectos adversos posibles como interrupción del bombeo debido a molestias, percepción de una disminución del volumen de leche u otras dificultades que pudieran estar relacionadas con el equipo o la técnica de bombeo.

Boo 2001 fue el único estudio incluido que informó si los recién nacidos de las madres que se extraían o bombeaban la leche recibían lactancia materna después del alta de la unidad neonatal. Este resultado puede ser difícil de interpretar debido a la amplia variedad de afecciones de los recién nacidos en las unidades neonatales y a las variables diferentes de la capacidad de alimentación que afectan la duración de la estancia hospitalaria.

La cantidad de leche extraída se examinó en todos los estudios excepto Boo 2001 y Costa 1989. Las medidas utilizadas variaron ampliamente lo que limitó la comparación entre los estudios. Tres estudios (Feher 1989; Fewtrell 2001a; Zinaman 1992) sólo midieron la cantidad de leche en una extracción o sesión de bombeo única. Un estudio (Boutte 1985) midió el volumen total extraído de una mama a las 24 horas y la mama que se extrajo se alternó en cada extracción. Los otros estudios midieron las cantidades de leche durante todo el período de estudio que varió desde bombear una vez hasta un mínimo de cuatro semanas de bombeo. La mayoría de los estudios dieron instrucciones a la madre de que continuara el bombeo hasta que el flujo de leche disminuyera o cesara. En cuatro estudios se fijó un límite de tiempo máximo por sesión de bombeo: cinco minutos por mama en un brazo de estudio (Auerbach 1990), 10 minutos por mama (Fewtrell 2001a), inicialmente 10 minutos y luego se modificó hasta ningún límite (Groh-Wargo 1995), y 30 minutos (Zinaman 1992)). La extracción de leche facilita la producción de leche (Wilde 1995)). Si el uso de una bomba de extracción en una o más ocasiones le permite a una madre extraer más leche, su producción de leche también puede ser mayor en las ocasiones siguientes. Por lo tanto, en un diseño cruzado (crossover) que compare bombas de extracción, el retraso es importante cuando se miden resultados de producción de leche: se necesita un tiempo suficiente entre las pruebas de la bomba de extracción (que incluya cualquier período de familiarización relacionado con el bombeo) para permitir el efecto de que cualquier leche adicional producida baje. Cuatro estudios proporcionaron diferentes tiempos de familiarización: 48 horas antes de cada prueba y la segunda bomba de extracción se probó dos a tres días después de la primera (Fewtrell 2001a), dos tipos de bombas de extracción se probaron aproximadamente con una semana de diferencia (Costa 1989), cuatro métodos se probaron (tres con bombas de extracción y una con extracción manual) durante una semana con un mínimo de un método probado por día (Zinaman 1992). Auerbach 1990)las participantes utilizaron cada uno de cuatro regímenes de bombeo una vez con cada uno en un día diferente, pero no hubo información disponible sobre el tiempo entre cada día de régimen.

El tiempo transcurrido para bombear la leche se examinó en cinco estudios con referencia a protocolos de bombeo secuencial versus simultáneo (Auerbach 1990; Fewtrell 2001b; Groh-Wargo 1995; Hill 1999; Jones 2001a). However, Hill 1999 y Jones 2001a) sólo informaron descriptivamente el elemento tiempo. Fewtrell 2001b comparó dos tipos de bombas de extracción, manual y eléctrica. La bomba de extracción eléctrica se podía utilizar para bombear secuencial o simultáneamente, y las madres podían elegir cual querían y podían variar entre el bombeo simultáneo y secuencial. Fewtrell y cols. analizan el efecto de estas diferencias en los resultados, y señalan que cuando las madres que utilizaron la bomba de extracción de forma simultánea por más de dos tercios del tiempo se excluyeron del análisis, el tiempo dedicado a la extracción fue similar entre los tipos de bomba de extracción. En todos los estudios, el tiempo transcurrido sólo correspondía al tiempo real de bombeo y no incluía cualquier tiempo utilizado para la limpieza o el ensamblado de la bomba de extracción. El tiempo transcurrido para bombear durante un período de estudio también se relaciona con la frecuencia de bombeo. La frecuencia de bombeo recomendada a las madres varió entre los estudios desde cuatro hasta 12 veces al día; sin embargo, las frecuencias recomendadas no se alcanzaron por la mayoría de las madres (Tabla 3)).

Study Recommendation Mean expressions I Mean expressions II 
Fewtrell 2001b 6 times/day 3.96 + 1.66/day Electric Pump 3.74 + 1.15/day Manual Pump 
Groh-Wargo 1995 Minimum of 4 times/24 hours 28.4 + 5.5/week Sequential 28.8 + 5.5/week Simultaneous 
Hill 1999 8 times/day 40.18+8.77/week Sequential 42.87+9.75/week Simultaneous 
Jones 2001 8 times/day Mean 5 times/day over both groups Sequential Simultaneous 
Slusher 2007 2-3 hourly [8-12/24] Not reported  
    

El contenido de grasa se midió en cuatro estudios, aunque sólo un estudio (Feher 1989) informó datos de una manera utilizable en esta revisión. Al mejorar el reflejo de eyección de leche se puede lograr que haya más leche materna rica en grasa disponible, aunque restringir la duración de la sesión de bombeo puede reducir el volumen de leche obtenido. Feher 1989 midió el crematocrito (como un porcentaje del volumen total de leche) en una única sesión con la bomba de extracción eléctrica en la que se utilizó o no una grabación de relajación, aunque no hubo información disponible sobre si el tiempo de bombeo estuvo restringido. Fewtrell 2001a midió el crematocrito a intervalos de un minuto en una extracción de 10 minutos por mama en el diseño cruzado (crossover) para probar dos bombas de extracción e informar los resultados de forma descriptiva. Otros tres estudios no informaron los resultados por grupos de asignación al azar: Auerbach 1990 midió el crematocrito de cada muestra para cada régimen, simultáneo o secuencial, y el tiempo restringido o no; El artículo publicado por Boutte (Boutte 1985) de un estudio cruzado (crossover) de una bomba de extracción eléctrica y manual informó los gramos de grasa por día, así como la energía como kcal/día; y el artículo publicado por Jones (Jones 2001a) proporcionó la concentración media de las grasas por extracción como g/l.

La prolactina promueve la producción de leche y la oxitocina permite su liberación (Riordan 2005)). Ambas se pueden estimular mediante el bombeo, y otros factores también pueden repercutir de forma diferencial en su liberación o inhibición. Groh-Wargo 1995 comparó el cambio de la prolactina media (como coeficiente de aumento) en el suero obtenido semanalmente antes y después del bombeo mediante protocolos de bombeo simultáneo o secuencial. Zinaman 1992 comparó los niveles de prolactina y de oxitocina con respecto al ascenso máximo sobre el valor inicial, así como el área neta bajo las curvas para cada uno de los tres tipos de bombas de extracción, la extracción manual y la succión del recién nacido, sin las diferencias de medias. Los autores no pudieron proporcionar datos adicionales ya que ahora todos trabajan en áreas diferentes sin acceso a los datos originales.

Boo 2001 informó la mediana de la duración de la estancia hospitalaria en los grupos de extracción manual y de bombeo. Ésta es una consideración económica importante, aunque el gran número de variables en los recién nacidos en una unidad neonatal hace la comparación difícil de evaluar. Todos los estudios mencionan al personal que ayuda a las madres a que utilicen los métodos de extracción/bombeo de leche, aunque ninguno exploró el coste de tiempo que lleva proporcionar esta asistencia o si varió entre el método o el protocolo. Slusher 2007 estudió dos unidades africanas de cuidados especiales de recién nacidos en Kenia y Nigeria con recursos limitados que incluye la falta de refrigeración para almacenar la leche extraída. En la información adicional el autor proporcionó el coste en EE.UU. de las bombas de extracción eléctricas y de otro equipo. Sin embargo, para el ensayo, el equipo, que no estaba disponible en la localidad, fue donado por los fabricantes.

Hay tres estudios recientes que no se pueden categorizar definitivamente como incluidos o excluidos en este momento y por lo tanto se enumeran como "Estudios en espera de evaluación". Estos estudios se describen brevemente en "Características de los estudios en espera de clasificación".

Se excluyeron 15 estudios. Los motivos principales de la exclusión fueron un diseño cruzado (crossover) durante los primeros 28 días después del nacimiento, o que el estudio no comparó los métodos de extracción de leche. Los detalles completos están disponibles en la tabla "Características de estudios excluidos".

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se evaluó la calidad de cada ensayo como se describe en la sección "Métodos".

___Ocultación de la asignación

Cuatro de los 12 ensayos utilizaron un enfoque de ocultación de la asignación considerado adecuado (A) (Boo 2001; Fewtrell 2001a; Fewtrell 2001b; Groh-Wargo 1995)); dos utilizaron una tabla de números aleatorios (Auerbach 1990; Slusher 2007)); y uno (Costa 1989) utilizó el número de ID del recién nacido para asignar a las participantes, calificado como inadecuado (C). En los ensayos restantes (Boutte 1985; Feher 1989; Hill 1999; Jones 2001a; Zinaman 1992), no se describió suficientemente el enfoque utilizado (B) y los intentos de aclaración con los autores no fueron exitosos.

Cegamiento

Cuando se comparan los métodos de extracción de la leche, generalmente es evidente el método que se utiliza y por lo tanto no es posible que las participantes, los cuidadores o el investigador que administra la intervención estén cegados al grupo de intervención. En esta revisión, las evaluaciones de resultado se consideraron como cegadas sí eran registradas por un evaluador de resultado sin conocimiento de las asignaciones, incluso si eran autoinformadas por una mujer que conocía la asignación.

___Sesgo de deserción

Los detalles de la cantidad de participantes y de la deserción se proporcionan en la tabla "Características de los estudios incluidos". Cinco estudios no informaron pérdidas de participantes (Boo 2001; Boutte 1985; Costa 1989; Groh-Wargo 1995; Zinaman 1992) y cuatro estudios informaron una deserción por debajo del 20% (Slusher 2007; Fewtrell 2001a; Hill 1999; Auerbach 1990)). Todas las participantes en los ECAs eran las madres de recién nacidos en una unidad neonatal y tenían contacto regular con los investigadores, lo que puede haber reducido la deserción. Fewtrell 2001b informó datos para el 81% en el grupo de la bomba de extracción manual y el 81,7% en el grupo de la bomba de extracción eléctrica para los datos de frecuencia, tiempo y volumen de la extracción de leche; sin embargo, los datos de satisfacción materna se informan sólo para el 78,4% en el grupo de la bomba de extracción manual y el 69% en el grupo de la bomba de extracción eléctrica. En dos estudios hay una pérdida durante el seguimiento o datos que faltaban para más de 20% de las participantes (Feher 1989; Jones 2001a)). En Feher 1989, hubo 71 participantes asignadas al azar y 55 finalizaron el estudio (77,5%), con ocho participantes en cada grupo que no pudieron completaron el estudio; se enumeran los motivos. Cinco participantes del grupo de intervención y tres participantes del grupo control se enumeran como "se retiró voluntariamente" sin información adicional sobre el motivo por el cual se retiraron. Sólo se proporcionan datos para las que finalizaron el estudio, o sea, las que proporcionaron una muestra de leche entre los cuatro a los 13 días después del reclutamiento. No se pudo establecer contacto con los autores del estudio para obtener información adicional. Jones 2001a perdió el 30% de un grupo y el 32% del otro grupo y los motivos para los retiros fueron muerte del recién nacido, traslado, recién nacido gravemente enfermo, mastitis materna y "motivos sociales".

Efectos de las intervenciones

De los 12 estudios elegibles para su inclusión, seis estudios, que asignaron al azar 397 mujeres, contribuyeron con datos utilizables y sus resultados ha sido incluídos en la revisión (Boo 2001; Feher 1989; Fewtrell 2001b; Groh-Wargo 1995; Hill 1999; Slusher 2007)). Seis de los ocho resultados enumerados en el protocolo para esta revisión como se describe anteriormente fueron abordados por uno o más de los seis estudios incluidos. Se preespecificaron 11 comparaciones y hubo participantes para seis de éstas. Las variaciones entre los protocolos, los equipos de bombeo y las medidas de resultado informadas entre los estudios incluidos sólo permitieron realizar comparaciones estadísticas limitadas. Los datos se compararon en la comparación más específica, por ejemplo, si el tipo de bomba de extracción se especificó como una "bomba de extracción manual", se comparó en esa categoría en lugar de la categoría "cualquier tipo de bomba de extracción". Los intervalos de confianza en la mayoría de las comparaciones indicaron una gama muy amplia de valores y los datos no fueron suficientes para evaluar si los valores tuvieron una distribución normal. Los detalles adicionales se presentan en los gráficos que se organizaron por comparación entre los tipos de bomba de extracción o los métodos de bombeo.

___Medidas de resultado primarias
___
___ ____Satisfacción materna con el método

Ningún estudio informó datos sobre la satisfacción materna de una manera utilizable para esta revisión.

Efectos adversos

No se encontraron diferencias significativas para el efecto adverso de al menos una muestra de leche contaminada (un estudio, Boo 2001, n = 28, riesgo relativo [RR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,62 a 1,27; p = 0,51).

___Medidas de resultado secundarias
___
___ ____Traslado para alimentar directamente de la mama si la extracción precedió a la alimentación directamente de la mama

Un estudio informó que un recién nacido lactaba al momento del alta de la unidad neonatal, no se encontraron diferencias significativas entre las madres que se extrajeron de forma manual y las que utilizaron una bomba (Boo 2001, n = 28; RR 1,35, IC del 95%: 0,61 a 2,99; p = 0,47).

___ ____Cantidad de leche extraída

Un estudio (Slusher 2007) contribuyó con tres comparaciones. El autor proporcionó datos adicionales, incluidas las desviaciones estándar. Las mujeres que utilizaron la versión accionada con un pedal de una bomba de extracción eléctrica grande con obtención doble tuvieron una mayor probabilidad de tener un mayor volumen medio de leche obtenida durante un período de seis días de bombeo en las primeras dos semanas después del nacimiento que las mujeres que se realizaron extracción manual (un estudio, n = 48; diferencia de medias [DM] -212,10 ml/6 días, IC del 95%: 9,39 a 414,81; p = 0,04). Las mujeres que utilizaron una bomba de extracción eléctrica grande con obtención doble tuvieron una mayor probabilidad de tener un mayor volumen medio de leche obtenida durante un período de seis días de bombeo en las primeras dos semanas que las mujeres que se realizaron extracción manual (un estudio, n = 43; DM 373,10 ml/ 6 días, IC del 95%: 161,09 a 585,11; p = 0,0006). Las mujeres que utilizaron una bomba de extracción eléctrica grande no tuvieron significativamente una mayor probabilidad de tener un mayor volumen medio de leche obtenida durante un período de seis días de bombeo en las primeras dos semanas que las mujeres que usaron la versión accionada con un pedal de la misma bomba de extracción (un estudio, n = 53; DM 161,00 ml/ 6 días, IC: -66,90 a 388,90; p = 0,17). Otro estudio. (Fewtrell 2001b) que obtuvo datos para una mediana de 15 días (25, 75 percentiles 7 a 25 versus 9 a 30) encontraron que las mujeres que utilizaron una bomba de extracción eléctrica grande no tuvieron significativamente más probabilidad de tener un mayor volumen medio por día que las mujeres que utilizaron una bomba de extracción manual (un estudio, n = 145; DM 5,08 ml/días, IC del 95%: -56,58 a 66,74; p = 0,87). Las mujeres a las que se les proporcionó una grabación de relajación durante la segunda semana después del nacimiento tuvieron significativamente más probabilidad de tener un mayor volumen de leche en una sesión de bombeo que las mujeres a las que no se les proporcionó una grabación de relajación (un estudio, Feher 1989, n = 71; DM 34,70 ml/extracción única, IC del 95%: 9,51 a 59,89; p = 0,007).

___ ____Tiempo transcurrido hasta la extracción de la leche

Se encontró que el bombeo simultáneo utilizaba significativamente menos tiempo que la extracción secuencial (un estudio, Groh-Wargo 1995 , n = 32; DM 3,50 horas por semana, IC del 95%: -5,61 a -1,39; p = 0,001). Fewtrell 2001b encontró que las madres que utilizaron una bomba de extracción eléctrica grande tuvieron significativamente menos tiempo dedicado al bombeo que las madres que utilizaron una bomba de extracción manual; sin embargo, los autores señalan que la mayoría de las madres que utilizaron la bomba de extracción eléctrica también bombearon ambas mamas simultáneamente, lo que no fue posible con la bomba de extracción manual (n = 145; DM 20,28 min/día, IC del 95%: -12,25 a -28,31; p < 00001).

___ ____Calidad de los nutrientes de la leche

No se encontraron diferencias en el contenido de grasa de la leche bombeada por las madres entre las que se les proporcionó una grabación de relajación o no (un estudio, Feher 1989, n = 71; DM 0,40% crematocrito, IC del 95%: -0,83 a 1,63; p = 0,52).

___ ____Efecto fisiológico materno

se encontró que el cambio de prolactina sérica no fue significativamente diferente para el bombeo de la leche secuencial versus simultáneo (un estudio, Groh-Wargo 1995, n = 32; DM 3,70 coeficiente de aumento, IC del 95%: -10,62 a 3,22; p = 0,29).

___ ____Resultados económicos

Ningún estudio informó datos sobre medidas de resultado económicas de una manera utilizable para esta revisión.


DISCUSIÓN

Esta revisión describió 12 ensayos que reclutaron 514 mujeres, que se realizaron en cinco países en una variedad de circunstancias, y sólo seis de estos estudios proporcionaron datos utilizables. Los tamaños de la muestra muy pequeños y las desviaciones estándar muy amplias significan que los hallazgos no se pueden aplicar a otras mujeres. Se debe señalar que dentro de las categorías de tipo de bomba de extracción, como manual o eléctrica, no todas las bombas de extracción fueron de la misma marca o trabajaban de una manera similar (Tabla 3). Una bomba de extracción diferente, aunque dentro de la misma categoría, pudiera tener resultados diferentes o la misma marca puede haber cambiado con el transcurso de los años. Sólo un estudio (Zinaman 1992) especificó el método de extracción manual utilizado, y la forma de extracción manual enseñada, o no enseñada, pudiera afectar el resultado de utilizar este método. Los estudios se publicaron entre 1985 y 2007 y el equipo y la práctica estándar cambió durante ese tiempo.

La mayoría de las participantes eran madres de recién nacidos en unidades neonatales. Hubo datos incompletos de algunos de los estudios que solicitaron que las madres completaran los formularios de obtención de datos cada vez que se bombearan. La necesidad de completar formularios puede dar lugar a que sólo participen mujeres con un nivel educacional alto, y puede ser una carga para las mujeres angustiadas con un recién nacido enfermo lo que limitaría las respuestas a las madres sanas con recién nacidos estables. Feher 1989 tomó este hecho en consideración y realizó un análisis de subgrupos de las madres de recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica, las que se suponen están expuestas a un mayor estrés.

Las solicitudes hechas a través de múltiples redes de lactancia y de fabricantes de equipos en busca de algún estudio que no se hubiera encontrado mediante la búsqueda en la literatura dieron lugar a algunos contactos con investigadores y estudios, aunque ninguno de estos estudios cumplió los criterios de inclusión. Los trabajos en otro idioma que no sea el inglés pueden estar subrepresentados aunque las solicitudes se hicieron a todas las regiones del mundo. Siete de los diez estudios que compararon bombas de extracción señalaron que recibieron apoyo de los fabricantes del equipo estudiado. Un estudio recibió financiamiento de los fabricantes de los agentes antibacterianos estudiados. Los estudios tienen posibilidad de sesgo cuando fueron financiados por los fabricantes para probar sus productos o para evaluarlos en comparación con otros productos. Siete estudios recibieron financiación de sus instituciones académicas u organizaciones sin fines de lucro, y algunos estudios recibieron financiamiento de más de una fuente (Tabla 2)).

El sesgo común a otros ensayos, como el apoyo adicional a las participantes o el simple interés del investigador, también se pudiera aplicar a estos tipos de estudios, así como el sesgo de publicación hacia los resultados interesantes y el idioma inglés.

La elección del método de extracción de la leche puede estar influenciada por consideraciones económicas y sociales, así como el mercado. En el estudio de Slusher en Kenia y Nigeria, las bombas de extracción y el equipo de obtención fueron donados por la compañía de la bomba de extracción y su compra estaría fuera del alcance de la mayoría de los individuos o establecimientos de salud en la región (Slusher 2007)). En este estudio no hubo abandonos en el grupo asignado a extracción manual, el método habitual utilizado en el hospital; las siete solicitudes maternas para abandonar provenían de los grupos de la bomba de extracción. Boo 2001 encontró que las madres tenían dificultades para limpiar el equipo de bombeo, en particular en las situaciones de bajos recursos. Se necesita tener cuidado para evitar imponer procedimientos de alta tecnología y costosos donde los métodos no tecnológicos y libres de extracción de leche son aceptables y efectivos.

Es difícil establecer conclusiones en cuanto a la satisfacción materna con las bombas de extracción. Un diseño cruzado (crossover) como el de Fewtrell 2001a le permite a las madres comparar las bombas de extracción; sin embargo, en este estudio las madres sólo tenían las bombas de extracción durante 48 horas y el ensayo determinó 20 minutos de uso, lo que sólo puede dar una impresión inicial. Además el criterio de la madre puede estar influenciado por el orden en el cual utilizó las bombas de extracción, que no se informó en este estudio. En el ECA Fewtrell 2001b las madres tuvieron la bomba de extracción asignada durante un período más largo y la utilizaron con mayor frecuencia, aunque no había otra intervención para comparar con la bomba de extracción. Auerbach 1990 y Jones 2001a informaron de forma descriptiva los criterios de las madres sobre el bombeo simultáneo versus secuencial y encontraron que las madres obtuvieron más leche en un corto período de tiempo con el bombeo simultáneo, aunque Auerbach 1990 informó que el 23% prefirió el bombeo secuencial a pesar de necesitar un período de tiempo más largo porque les permitió tener una mano libre, fue menos difícil o se sintieron "como una vaca" cuando utilizaron el bombeo simultáneo. Jones 2001a señala la necesidad de que los embudos de colección de las mamas se proporcionen en diferentes tamaños para mejorar la comodidad de las madres y la extracción de leche.

Un estudio (Boo 2001) encontró que la extracción manual y una bomba de extracción manual tenían una incidencia similar de contaminación en una muestra de leche. Este estudio se interrumpió temprano debido a los niveles altos de contaminación y enfermedad infantil y toda la leche extraída se pasteurizó posteriormente antes del uso por el recién nacido hasta que la madre pudo producir dos muestras libres de contaminación. De los datos disponibles parece que durante el período del ensayo sólo dos de los recién nacidos recibieron exclusivamente la leche extraída por sus madres y que el resto de los recién nacidos recibieron también leche de fórmula, con un recién nacido que no recibió nada por vía oral. Por lo tanto, la pregunta de si había alguna asociación entre el método de extracción y las enfermedades de los recién nacidos no puede ser examinada por este estudio. El diseño utilizado por el estudio Boo 2001 no obtuvo el mismo número de muestras adicionales de todas las madres participantes en el estudio, por lo tanto no fue posible determinar si los cambios en las medidas de higiene reducirían el nivel de contaminación por igual entre ambos métodos, o si el uso de una bomba de extracción provocó un aumento en las tasas de contaminación. La contaminación puede provenir del equipo para la extracción, el almacenamiento, o de la administración de la leche, y de la madre o la persona que manipula la leche. Sería necesario examinar la serie entera de eventos para determinar donde ocurrió la contaminación. Costa 1989utilizó en una ocasión un proceso de limpieza de las mamas que redujo los recuentos bacterianos en la muestra de leche, aunque advierte que la posibilidad de utilizar jabón y un agente antibacteriano en las mamas de seis a ocho veces al día aumenta las preocupaciones sobre la piel de las madres y la voluntad de las mismas de continuar este proceso durante un período de tiempo. Boo 2001 también examinó la situación de higiene domiciliaria de sus participantes y observó que la contaminación bacteriana fue significativamente mayor en la leche extraída en el domicilio que en la extraída en el hospital quizás debido al deficiente abastecimiento de agua, la contaminación cruzada en las áreas del baño del domicilio y el lavado manual inadecuado, así como durante el almacenamiento y el transporte de la leche al hospital. Los niveles de contaminación considerados por encima de lo normal en la flora bacteriana de la leche son similares en Costa 1989 y Boo 2001, 5 x 104 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml; sin embargo, se señala que no se sabe cómo los niveles diferentes de esta flora normal afectan a los recién nacidos prematuros o enfermos.

Los efectos adversos relacionados con las madres no se incluyeron como medidas de resultado en los estudios. Slusher 2007 proporcionó datos adicionales sobre los motivos que las madres alegaron cuando solicitaron dejar de utilizar la bomba de extracción asignada, y cuatro de siete madres señalaron que el bombeo fue incómodo. Una madre utilizaba una bomba de extracción eléctrica y tres utilizaban la versión accionada con un pedal de la misma bomba de extracción.

No fue posible responder a la pregunta de si un método de extracción estaba relacionado con la probabilidad de que el recién nacido comenzara la lactancia materna en un menor o mayor tiempo. Algunas madres pueden proporcionar leche a su lactante prematuro pero no desear poner a su recién nacido a la mama en cualquier momento, o la afección del recién nacido puede hacer poco probable la alimentación directamente de la mama. Aunque la recomendación de la OMS es la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses, es posible que ésta no sea la intención de las madres, aunque el apoyo adecuado esté disponible. Cualquier estudio que examine esta medida de resultado necesitaría estar diseñado específicamente para tener en cuenta las intenciones maternas.

La producción y la eyección de leche pueden diferir entre los primeros días de establecimiento del suministro de leche y cuando el suministro de leche está bien establecido; también puede diferir en las mujeres según su paridad, la experiencia de lactancia materna anterior, su edad gestacional al parto, su nivel de angustia, el período de tiempo desde que comenzó a utilizar la bomba de extracción, la duración de bombeo en cada sesión y las madres que alimentan a su recién nacido sano directamente de la mama además del uso de una bomba de extracción. Los datos sobre estas características necesitan ser recogidos en estudios futuros. Las madres pueden tener diferentes motivos para extraerse o bombear la leche, que incluyen extraerse una cantidad pequeña para ayudar al recién nacido a alimentarse directamente de la mama, extraerse si están rebosantes e incómodas y extraer cantidades más grandes de leche para un recién nacido que no se puede alimentar directamente de la mama. Ninguno de los estudios consideró si se cumplieron las necesidades de la madre para utilizar una bomba de extracción.

Se debe examinar el volumen deseado de obtención de leche cuando se realiza una extracción. Las madres de recién nacidos sanos a término, sólo pueden necesitar producir leche para una alimentación, pero es posible que sean guiadas por sus propias circunstancias. Las madres que necesiten extraerse leche para recién nacidos en unidades neonatales pueden necesitar iniciar y mantener volúmenes adecuados durante semanas o meses. Hill 1999 indica una asociación entre el volumen bombeado o la frecuencia de bombeo en las dos primeras semanas y el volumen y la probabilidad de extracción o lactancia materna en curso en las semanas posteriores y promueve mayores volúmenes de bombeo que las necesidades actuales de los recién nacidos como una media para lograrlo. Se ha sugerido como un objetivo necesario la producción de un volumen de hasta 750 a 1 000 ml/día diez días después del nacimiento. Esta estretegia debería ser probada.

Slusher 2007 informó un rango muy amplio de volúmenes de leche extraídos durante un período de seis días en las dos primeras semanas después del nacimiento, con una variación desde cero hasta 754 ml el primer día (media de 54 a 67 según el método) hasta 105 a 1 764 ml a los seis días (media de 402 a 709 según el método). Aunque el volumen medio durante los seis días fue mayor con una bomba de extracción eléctrica, el primer día el volumen medio fue mayor con la extracción manual. Puede ser que el método más efectivo difiera a través del estadio de la extracción. Estas madres vivían en un sitio del hospital mientras sus recién nacidos estuvieron en la unidad de atención especial y esta proximidad a sus recién nacidos puede haber ayudado a las madres a extraer su leche. Producir grandes cantidades de leche utiliza los nutrientes de la madre así como tiempo y resistencia. En particular para las madres con escasos recursos puede ser contraproducente promover el bombeo de volúmenes de leche que excedan grandemente las necesidades del recién nacido si esta leche luego se desecha cuando no hay formas de almacenarla, como en la situación informada por Slusher 2007. Puede ser que el método más efectivo difiera a través del estadio de la extracción y el contexto para la madre y el recién nacido.

Cuando se examinan los resultados se debe observar el período en el cual ocurre la extracción. Slusher 2007 informa el volumen medio en un período de seis días durante las dos primeras semanas después del nacimiento y Feher 1989 informa sobre una única extracción en la segunda semana después del nacimiento. Slusher 2007 informó una diferencia de medias durante los seis días de 161 ml, 212 ml y 373 ml según el método. Si estas cantidades se dividieran por seis días y por la cantidad por alimentación las diferencias entre los métodos podrían no ser clínicamente significativas, mientras que los 35 ml adicionales obtenidos en Feher 1989en una única extracción al utilizar una grabación de relajación, si se repitieran en cada extracción podrían ser clínicamente más significativos.

Se encontró que el bombeo simultáneo suponía menos tiempo que el bombeo secuencial. Sin embargo, no hubo pruebas de que con el bombeo simultáneo se obtuviera más leche en total que con el bombeo secuencial.

El flujo de leche varía entre las mujeres y entre las mamas, y la mayoría de los estudios dio instrucciones a las madres de continuar con el bombeo hasta que el flujo de leche disminuyera o cesara. Sin embargo, se fijó un límite de tiempo máximo en tres estudios: 10 minutos por mama (Fewtrell 2001a)); inicialmente 10 minutos y luego se modificó hasta ningún límite (Groh-Wargo 1995)); y 30 minutos (Zinaman 1992)). Es posible que se hubieran encontrado resultados diferentes si se hubiera medido la cantidad total de leche en un día y si el bombeo hubiera continuado hasta el final natural, es decir, poco o ningún flujo de leche. La producción de leche está determinada en parte por la cantidad de leche extraída de la mama, por lo tanto si una madre utiliza una bomba de extracción y se extrae la leche adicional la producción de leche puede ser mayor en los días siguientes. En un diseño cruzado (crossover) que compare bombas de extracción se necesita un tiempo suficiente entre las pruebas de la bomba de extracción (que incluya cualquier período de familiarización relacionado con el bombeo) para permitir el efecto de que cualquier leche adicional producida baje. Fewtrell 2001a le dio a las madres la bomba de extracción 48 horas antes de cada prueba para que se familiarizaran con ella y la segunda bomba de extracción se probó dos a tres días después de la primera. Su hallazgo de que con la segunda bomba de extracción empleada, independientemente del tipo de bomba de extracción, se obtuvo más leche (p = 0,008) puede indicar que no hubo un período de lavado suficiente entre las bombas de extracción probadas. Zinaman 1992 probó cuatro métodos (tres bombas de extracción y extracción manual) durante una semana, con un mínimo de un método probado por día. No hubo datos disponibles de la posible correlación entre la cantidad de leche y la bomba de extracción o el orden de extracción. Costa 1989 probó dos tipos de bombas de extracción con aproximadamente una semana de diferencia e informó descriptivamente que no fue posible detectar una influencia significativa determinada por el orden de utilización de la bomba de extracción.

Las diferencias naturales de las madres en el flujo de leche puede ser un factor de confusión, especialmente si el tiempo o la frecuencia son restringidos. La frecuencia de bombeo o extracción recomendada en los estudios incluidos varió de un mínimo de cuatro veces por día a 12 veces por día. Sin embargo, es posible que la recomendación hecha no haya coincidido con la frecuencia lograda, la cual (donde se informó) varió desde medias aproximadas menores de cuatro hasta más de seis extracciones por día (Tabla 3)).

Se examinó el efecto del método de extracción o bombeo de la leche sobre el contenido graso y de energía (Boutte 1985; Feher 1989; Fewtrell 2001a; Jones 2001a), aunque ninguno pareció utilizar una muestra total de 24 horas para tener en cuenta las variaciones durante el día y la duración de la alimentación. La mayoría de los estudios incluidos sólo obtuvo una muestra y no estandarizaron el momento del día de la obtención.

El masaje de la mama puede aumentar el volumen de leche (Jones 2001a; Zhen 1990)); sin embargo, no se identificaron estudios que incluyeran el masaje de las mamas que cumplieran los criterios de inclusión para esta revisión. Jones 2001a informó que en un estudio cruzado (crossover), muchas madres estuvieron renuentes a abandonar el masaje en los días del ensayo en los cuales no se administraba el masaje. Por lo tanto sólo puede ser posible probar el efecto del masaje sobre los resultados de leche en un diseño pre y posintervención.

La facilitación de una grabación de relajación (Feher 1989) encontró que aumenta de forma significativa el volumen de leche extraída con una relación "dosis-respuesta" entre el volumen de leche extraída por las madres que utilizaron más veces la grabación y un incremento de los volúmenes en las madres de los recién nacidos colocados en un respirador y que pudieran presentar mayor estrés. Aunque con frecuencia se ha indicado que en general se relajen cuando se preparan para extraer la leche, no parece que el hallazgo significativo de este estudio (que es efectivo un procedimiento de relajación específico que incluye una intervención de bajo costo, baja tecnología, no farmacológica, fácil de aprender y de realizar) se incorpore a la práctica habitual. Si este estudio se repitiera es posible que se beneficie el grupo control que generalmente descansa por un período de tiempo, en comparación con un grupo que utilizó la grabación para relajarse de forma consciente durante la misma cantidad de tiempo. Otras co-intervenciones como el personal de apoyo también se deben considerar en los estudios futuros.

La lactancia materna es una actividad normal y por lo tanto es diferente de muchas de las actividades investigadas por los ECAs. Ésta se torna anormal sí el recién nacido no es capaz de alimentarse directamente de la mama y es necesaria una intervención para obtener la leche. Zinaman 1992 incluyó la lactancia materna natural del recién nacido como una de las comparaciones de los métodos. En los ensayos que comparan intervenciones es importante incluir, o al menos referirse, a los resultados en la situación normal para evitar comparar sólo una situación anormal con otra situación anormal, que implique que la extracción o el bombeo de leche es sinónimo de lactancia materna.

La lactancia materna y la provisión leche materna es de interés para los recién nacidos, las madres y la sociedad en su totalidad. El uso de la leche materna extraída se recomienda ampliamente, no obstante, parece haber pocas pruebas sobre cuál es la mejor forma de obtener esta leche y gran parte de las investigaciones realizadas están financiadas por un escaso número de fabricantes de equipos. Las madres y los profesionales de la salud puede que dependan de la información del mercado para tomar decisiones acerca de que equipo utilizar.

Las pruebas disponibles indican que las medidas de bajo costo como la relajación, el masaje de las mamas, la frecuencia de extracción o bombeo y el bombeo simultáneo, si es aceptable para las madres, pueden ser efectivos para ayudarlas a proporcionar leche extraída de una manera continua. No todos los estudios mencionaron si se proporcionaron o no apoyos básicos, en particular para las madres con recién nacidos hospitalizados. Éstos deben incluir acceso a los alimentos y líquidos, un lugar para descansar cerca de su recién nacido y el apoyo de trabajadores de la salud adiestrados. Cualquiera sea el método de extracción utilizado, las madres necesitan sentirse valoradas y apoyadas al proporcionar leche para sus niños.


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

Los médicos necesitan entender que las madres se extraen la leche por diversos motivos y la efectividad de un método depende del motivo. Si el tiempo es de gran importancia para la madre, se puede preferir el bombeo simultáneo porque toma menos tiempo que el bombeo secuencial, aunque algunas madres pueden preferir el bombeo secuencial por otros motivos. No hubo pruebas de diferencia en los volúmenes de leche obtenidos entre el bombeo simultáneo y el bombeo secuencial. La bomba de extracción doble accionada con el pie y la bomba de extracción doble eléctrica probadas proporcionaron un mayor volumen medio que la extracción manual, 212,10 ml y 373,10 ml de diferencia respectivamente, durante los seis días de bombeo en las dos primeras semanas después del nacimiento, pero las diferencias en el volumen pueden no ser clínicamente significativas. La diferencia no fue estadísticamente significativa entre los volúmenes obtenidos con la bomba de extracción doble accionada con el pie o la versión eléctrica de la bomba de extracción doble, o entre la bomba de extracción de manual y la bomba de extracción eléctrica. Los médicos deben considerar utilizar algunos medios para ayudar a las mujeres a relajarse de forma consciente para aumentar el volumen de leche obtenido cuando utilizan la bomba de extracción, ya que un estudio pequeño mostró un aumento significativo. No se encontraron pruebas de que un tipo particular de bomba de extracción se asociara con un nivel más alto de contaminación de la leche, sepsis infantil o traslado a la alimentación directamente de la mama. Las deficiencias metodológicas de algunos ensayos, los tamaños de muestra especialmente pequeños y las desviaciones estándar muy grandes, el escaso número de estudios revisados para cada medida de resultado y la diversidad en la naturaleza, la duración y la frecuencia de las intervenciones indican que se debe tener precaución al aplicar estos resultados más allá del equipo específico probado en los ámbitos específicos.

Implicaciones para la investigación

Las investigaciones futuras deben examinar los ámbitos en los que las mujeres se extraen la leche, así como las técnicas, los regímenes y el equipo utilizado. Lo anterior debe incluir la consideración de las co-intervenciones como el conocimiento y el apoyo del equipo, la cantidad de personal, la educación materna, así como el acceso de la madre a su recién nacido, al descanso, y a los alimentos y líquidos. Los estudios deben examinar las diferentes situaciones en las cuales las mujeres se extraen la leche, que incluyen: madres de recién nacidos en unidades neonatales, donde la madre está en el hospital o en el domicilio; madres enfermas; madres sanas de recién nacidos sanos a término, con problemas con la producción de leche; madres sanas de recién nacidos y niños pequeños de cualquier edad que desean que se utilice la leche extraída o almacenada de ellas cuando están lejos de su niño. Estas situaciones pueden requerir diferentes diseños del estudio. Todos los ensayos deben incluir análisis económicos de los costes y los beneficios relativos de un método de extracción de la leche. Los ensayos cruzados (crossover) no son ideales para este tema de investigación. Si estos ensayos se realizan se necesita un tiempo de lavado adecuado entre las bombas de extracción. Las madres pueden necesitar tiempo para familiarizarse con un método o técnica antes de la puesta a prueba. Los criterios sobre la satisfacción materna pudieran ser más exactos si la bomba de extracción se utilizara durante más tiempo que en una prueba de uso. Es necesario considerar cuidadosamente la viabilidad para las madres cuando se requiere mantener un registro detallado o procedimientos detallados para que se reduzca al mínimo la alta deserción en el transcurso del ensayo. La relajación estructurada muestra la posibilidad de aumentar el volumen de leche obtenida y es necesario realizar estudios adicionales con esta técnica.

La mayoría de las investigaciones encontradas parecen estar realizadas para el desarrollo de las compañías o la comercialización del equipo, y se han centrado en la medición del volumen de leche. Se necesitan investigaciones financiadas de forma independiente, en particular para incluir métodos como la extracción manual y la relajación que no tienen un potencial comercial. Hay una falta de datos relacionados con la forma en que los diversos métodos y técnicas de extracción o bombeo de la leche ayudan a las madres a alcanzar sus propios objetivos para la extracción de la leche, en lugar de los objetivos establecidos por los investigadores. Se necesitan investigaciones sobre los criterios de las madres de la efectividad de los métodos.


AGRADECIMIENTOS

El Department of Health Promotion, National University of Ireland, Galway, facilitó a la autora principal obtener una Beca Cochrane (Cochrane Fellowship) de la Health Research Board, Irlanda.

Se dan las gracias a los autores de los estudios y a sus colegas que proporcionaron información adicional: K Auerbach, N Boo, S Groh-Wargo, S Fujimoto, M Fewtrell, T Slusher, P Hill, V Hughes, y S Lewis, y a las personas que tuvieron en cuenta las solicitudes e indicaron estudios adicionales y la forma de establecer contacto con los autores. Simon Gates proporcionó asesoramiento estadístico.

También se agradece a Sonja Henderson, Coordinadora del Grupo de Revisión Cochrane de Embarazo y Parto y a sus colegas del Grupo de Revisión.

Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisión ha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesores que no forman parte del equipo editorial), un miembro del panel internacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Parto y el asesor estadístico del Grupo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.


TABLAS

Characteristics of included studies [ordered by study ID]

ID Auerbach 1990 
MethodsCross-over trial. Randomised to which order to use each regimen by random number table. 
Participants26 breastfeeding mothers of healthy infants 5-35 weeks in age, already using a pump or planning to use a pump in the future. Data reported for 25 mothers. USA. 
InterventionsCompared 4 regimens: 5-minute sequential pumping (the breast pumped first assigned by random number table); 5-minute simultaneous pumping; unlimited time sequential pumping (first breast randomly assigned); or unlimited time simultaneous pumping. All mothers used the same type electric pump. Pumped at researcher's office, each regimen on a different day. No information on time between regimens other than they were on different days. 
OutcomesAt each breast at each session: milk volume, time, milk fat concentration; overall mother's views on pumping regimens. 
NotesInsufficient data available in published article. Author contacted and provided some information; additional numerical data not available due to length of time since study. Pump and collection kits were provided by Medela, Inc. 
 
ID Boo 2001 
MethodsParticipants randomised by the opening of a prepared envelope to one of six groups stratified for parity and gestational age. 
ParticipantsN = 28 participants. Control (hand expression) = 13, Intervention (pump) = 15 Malaysia (1 August 2000 to 10 January 2001). Mothers of infants in NICU < 1501 g birth weight who were expressing at home or hospital and able to provide at least 2 milk samples of 5 ml. Mothers assigned to use breast pump group required to purchased their own hand-held pump that was able to be disinfected with boiling water. 
InterventionsControl group taught hand expression techniques. Intervention group taught techniques of using a hand-held pump (mother purchased hand-held pump of her choice). Written instruction provided in three languages and re-education provided as needed. Prior to each expression hands were washed with soap and water and breasts with water and dried on a clean towel. Mothers who were at home stored their milk in home refrigerator and transported it to NICU in portable cooler within 24 hours of collection. 
OutcomesContamination of milk samples, infant illness (sepsis, NEC), infant death, breastfeeding on discharge. 
NotesNo loss of participants reported; however, 1 participant missing from the pump group in the table reporting comparison of mothers with at least one sample contaminated. Additional information provided by author that infants may not have received the milk that their mother expressed. Planned to recruit 42 mothers to each group in order to detect a 30% difference in rates of bacterial contamination, however study stopped early due to high levels of contamination and infant illness. Project was funded by a grant from the Faculty of Medicine, Universiti Kebangsaan Malaysia. 
 
ID Boutte 1985 
MethodsAllocation randomised: statistician prepared envelopes containing group assignment that were pulled in sequence as subjects recruited by the researcher. No drop-out reported. Not feasible to blind participants or researcher. Outcome assessor blinded. 
Participants9 breastfeeding mothers of healthy, middle class infants, mean age 3.2 months. South-west USA. 
InterventionsMilk samples collected by large electric pump and by manual pump used at home. During each 24 hour period, milk pumped from a single breast was weighed at each nursing by mother and breast to be pumped alternated at each nursing. Breastfeeding continued as normal. Pumps used approximately one week apart. 
OutcomesVolume of milk ml/day, fat g/day, energy kcal/day, mother's views on pump usage. 
NotesInsufficient data available in published article. Not able to make contact with author. No funding source was declared. No loss of participants was reported. 
 
ID Costa 1989 
MethodsQuasi-randomised trial using infant ID number. 
Participants65 mothers of preterm infants in neonatal unit who intended to provide breast milk for tube feeding, able to read and write English. C = 34, I = 31. Mid-USA. 
InterventionsControl group were instructed verbally and in writing to shower daily using mild soap, to wash their hands with Phisoderm soap (provided) immediately before pumping Intervention, and not to use special preparations on their breasts. Intervention group had the same instructions plus to clean their breasts from the nipple outwards in a circular pattern with a cloth dampened with water and Phisoderm soap, then to rinse with a clean cloth. Both groups were given sterile milk collection equipment and had pump use demonstrated. 
OutcomesBacterial colony counts in a one-time 15 cc sample of milk. Excessive colony counts were reported as containing > 50,000 CFU/ml. 
NotesInsufficient data were available in the published article. Not able to make contact with author. No loss of participants reported. Incomplete data reported for one participant. Support was provided by grants from the American Nurses Foundation and Wintrop-Breon Laboratories. 
 
ID Feher 1989 
MethodsRCT. Mothers approached 3-5 days postpartum. Method of randomisation not described. Not feasible to blind participants or researcher. Unclear if outcome assessor was blinded. 
ParticipantsMothers of preterm infants expected to be in NICU for at least 10 days in two sites. 71 participants randomised and 55 completed the study (77.5%). Control group = 33 randomised and 25 (76%) completed the study. Intervention group = 38 randomised and 30 (79%) completed the study. Reasons for failure to complete the study are described. South-west USA. 
InterventionsIntervention group given 20-minute audio cassette tape of progressive relaxation exercises and guided imagery to listen to daily, especially before pumping milk, with tape player loaned if needed. Both groups received information on pumping and routine care. Unclear if milk sample was from a time restricted expression. 
OutcomesA single expression of breast milk obtained at the hospital during the second week of life. Measured for volume of milk and fat content/creamatocrit %. Mothers were asked about their use of the relaxation tape, and mothers' view of using the tape. 
NotesUnsuccessful in attempt to contact authors. Authors carried out sub-group analysis of ventilated babies and of low income primiparous woman. These sub-groups were not used in the review as the published data were insufficient. Partial funding was provided by the University of New Mexico School of Medicine through a National Institute of Health grant. 
 
ID Fewtrell 2001a 
MethodsCross-over design. Assignments to order of use of the two pumps were held in sealed opaque envelopes and randomisation was in permuted blocks of randomised length. 
ParticipantsMothers of infants over 37 weeks' gestation were approached on the postnatal ward to participate. If they agreed, they were contacted at home when their infant was about 6 weeks old. 60 participants recruited and 58 completed both arms of the cross-over (96.6%). Data collected August 1998-January 2000. UK. 
InterventionsAvent ISIS (manual) and Medela mini-electric breast pumps were each tested on one occasion by breastfeeding mothers when infant was approximately 8 weeks old. Each pump was given 48 hours before the test to allow familiarisation. Second pump was tested 2-3 days after the first pump. Pump was used for 10 minutes on each breast in the presence of two researcher staff and milk collected. Each mother completed a questionnaire of their opinion for each pump. 
OutcomesVolume (weight) of milk from each breast in the set time period, weight of milk produced minute by minute to examine milk flow pattern, creamatocrit at one-minute intervals, and mother's opinion on pumps. 
NotesMothers could choose a pump to keep. Pumps and funding were provided by Canon Avent. Additional data requested from author. Insufficient data were available to include in analysis; the average of each woman's difference in outcomes between the two treatments and its confidence interval was not reported, only reported the average result for each treatment over all women. 
 
ID Fewtrell 2001b 
MethodsRandomised using permuted blocks of randomised length stratified by infant's sex and gestation (< 30 weeks and 31-34 weeks). Assignments were in sealed opaque envelopes prepared by a research team member not involved in practical aspects of the study. 
Participants145 mothers who delivered a preterm infant < 35 weeks' gestation and decided to provide their milk for the infant were recruited within 3 days of birth. If necessary mothers started pumping using a standard pump on their unit before entry into trial. MP group = 74, data reported on 60 (81%); EP group =71 data reported on 58 (81.7%) for milk expression frequency, time and volume data, however maternal satisfaction data were reported for only 78.4% in the MP group and 69% in the EP group. Data collected February 1998-January 2000. UK. 
InterventionsBoth groups received standard information from the midwifery/nursing staff of the unit which recommended pumping at least 6 times a day, starting with 5 minutes each breast and increasing as tolerated. Mothers using the EP were encouraged to simultaneously pump but it was up to the mother to chose to do this or not. Mothers completed a form each time they pumped or attempted breastfeeding. At 7-10 days postpartum mothers completed a questionnaire on their views of their assigned pump. Mothers left the study at first of the end points reached: stopped using assigned pump, stopped completing forms, infant no longer in the unit, infant fully breastfeeding. Median (25th, 75th centile) length of stay was 14 (7, 25) days in the EP group and 16 (9, 30) days in the MP group. 
OutcomesMother's opinion of pump used (questionnaire), volume of milk, time spent pumping. 
NotesA sub-sample of mothers volunteered to provide a milk sample at one 20-min session during 2nd week postpartum for a creamatocrit and for the volume of milk expressed in the set time. These mothers also were studied for the time taken to express a set amount of milk. The manual pumps and a support grant were provided by Canon Avent. Additional information provided by author. 
 
ID Groh-Wargo 1995 
MethodsAllocation randomised: statistician prepared envelopes containing group assignment that were pulled in sequence as subjects recruited by the researcher. Not feasible to blind participants or researcher. Outcome assessor blinded. 
Participants32 mothers of infants < 1500 g at birth, who were providing breast milk and willing to keep a log of milk production and to submit it weekly for 6 weeks or until infant was nursing freely, were included in the analyses. At least 16 were allocated to sequential pumping group and at least 16 were allocated to simultaneous pumping group. 4 weeks minimum participation time was required for inclusion. Infants < 7 days old at entering study. Level III NICU. Mid-west USA . 
InterventionsSimultaneous group used double pumping kit provided and instructed to pump for total of 20 minutes every 3 hours except at night, with a minimum of 4 times in 24 hours. Amended to mothers pumping for as long as milk was flowing without time limits. Sequential group pumped initially 10 minutes per breast and amended to no restriction on time. Minimum pumping was for 4 weeks, maximum for 6 weeks or until the baby able to nurse freely. Both groups were provided with a Medela electric pump. 
OutcomesQuantity of milk expressed, time taken to express milk, change in serum prolactin. 
NotesNo loss of participants reported. Both research groups received more support and encouragement (from research nurse) than did mothers not in the research groups. Also assessed State-Trait Anxiety (not an outcome in this review). Additional information provided by author. Supported by a grant from Medela, Inc, and by National Institutes of Health. 
 
ID Hill 1999 
MethodsParticipants randomly assigned to either SEQ or SIM pumping system by means of blocks of 6 envelopes to balance the pumping regime after each 6 participants were enrolled. Information on allocation concealment not provided. 
Participants49 mothers in 2 tertiary care centres over a 24-month period who were planning to exclusively pump their milk for the first six weeks for their preterm (< 32 weeks) and low birth weight (<= 1500 g) infant(s), who spoke English or Spanish, had a telephone, were non-smokers and had no history of thyroid or other endocrine disorders. Data were reported on 39 mothers (19% loss) SEQ = 20/24 (83.3%), SIM = 19/23 (82.6%). Mothers were paid $150 and allowed to continue using the electric pump for 6 weeks after end of trial. Mid-west USA. 
InterventionsMothers instructed on the use of the assigned pumping system by the research staff. Protocol consisted of pumping 8 times per day. SEQ group was to pump for a minimum of 5 minutes, then switch to the other side and repeat this twice for a minimum of 10 minutes for each breast. SIM group was instructed to pump for 10 minutes or until one breast was no longer dripping. Mothers kept a log for 6 weeks after delivery recording day and time of each pumping. 
OutcomesWeight of milk pumped, pumping frequency (only descriptive data provided), relationship of selected variables to adequate (>= 3500 g/week) milk supply (only descriptive data provided), mothers' views of pump at 9 weeks (only descriptive data provided). 
NotesAuthor provided additional data. The research was supported by the University of Illinois at Chicago, College of Nursing; National Institutes of Health; National Institute of Nursing Research, and Medela, Inc. 
 
ID Jones 2001a 
MethodsParticipants randomised by the opening of a prepared envelope to one of six groups stratified for parity and gestational age. 
ParticipantsMothers wishing to pump their milk for their own preterm infant, approached 24 hours after birth. Mothers excluded if they were unable to pump a minimum of 5 times a day or had retained products of conception. 52 participants randomised and 36 completed the study (69%). Sequential group = 27 randomised and 19 (70%) completed the study. Simultaneous group = 25 randomised and 17 (68%) completed the study. Study period started Day 4-7 postpartum and lasted 4 days. Data collected October 1997-August 1999. UK. 
InterventionsLarge electric breast pump was loaned to all mothers for the duration of the trial. One group pumped breasts sequentially and one group pumped breasts simultaneously. Both groups encouraged to pump eight times a day, until milk no longer entered the collection set. 
OutcomesVolume of milk per expression, fat content (creamatocrit) of expressed milk per expression, mother's opinion on pump comfort and effectiveness (gathered by questionnaire), feeding method at 37 weeks' gestation (reported descriptively). 
NotesCalculated sample size was 39 participants in each arm of the study. Recruitment ceased after data analysed on 36 women were found to be significant. Insufficient data were provided in the published article and author was unable to provide additional data when contacted. 
 
ID Slusher 2007 
MethodsParticipants randomised by use of random number table to one of three methods of milk expression. Not feasible to blind participants or caregivers 
Participants72 mothers enrolled and 65 mothers completed the study (90%). 7 mothers requested to stop pumping and their reasons were provided in additional response of author. Hand expression (standard care) = 19 (all completed study); electric pump = 24 (data for 22 - 91.6%); pedal-operated pump = 29 (data for 24 - 82.7%). Inclusion criteria were mothers of infants unable to breastfeed directly due to prematurity or illness and expected to be unable to breastfeed for at least one week. Entered study within 2 days of birth. Mothers resided in the hospital during the study period and had unrestricted physical contact with their infants. Peer and professional support were available. Hospital had a reliable electric supply though surrounding community did not. One hospital in Nigeria and one hospital in Kenya. 
InterventionsControl group taught hand expression techniques by a group of trained nurses and one of the research team. All mothers pumped/expressed for a minimum of 6 days and a maximum of 10 days. All mothers had completed the study by postnatal day 13. Breast milk volumes were measured and recorded at each pumping session. No time limits on pumping. Instructed to pump at 2-3 hour intervals and to continue until milk droplets ceased flowing. Milk was not stored. It was either given immediately to the infant or discarded. Electric pump was a double-collection Medela Lactina. Pedal pump was a double collection pedal operated version of the Lactina 
OutcomesQuantity of milk expressed. 
NotesAdditional information provided by author on economic aspects and the mothers' reasons for dropout. Pumping equipment was donated by Medela USA. 
 
ID Zinaman 1992 
MethodsCross-over study design. Participants randomly assigned to a sequence of five methods of milk expression (including natural suckling). Method of randomisation not described. 
Participants23 mothers exclusively breastfeeding their full-term healthy infants, 28-42 days postpartum. USA. 
InterventionsMilk collected by large electric pump (White River), battery-operated pump (Gentle Expressions), manual pump (Medela), hand expression (Marmet technique), and infant suckling. 
OutcomesFor each method: oxytocin levels over 60 min sampling session (data available), serum prolactin levels over 60 min sampling session (data not available), volume over 30 min sampling session (data not available). 
NotesPublished paper reports mean net AUC and SEM for oxytocin numerically by method. Insufficient data were available to include in analysis; the average of each woman's difference in outcomes between the two treatments and its confidence interval was not reported, only reported the average result for each treatment over all women. Prolactin and volume graphically displayed not by numbers. Some additional information provided by author, however additional numerical data no longer available. Study was supported by the Institute for International Studies in Natural Family Planning/US Agency for International Development. 
 

AUC: area under curve
cc: cubic centimeters
CFU: colony forming units
g: grams
kcal: kilocalories
ml: millilitres
NEC: necrotising enterocolitis
NICU: neonatal intensive care unit  
RCT: randomised controlled trial
SEM: standard error of the mean
SEQ: sequential single pumping
SIM: simultaneous double pumping
MP: manual pump
EP: electric pump



Characteristics of excluded studies [ordered by study ID]

StudyReason for exclusion
Chapman 2001 Does not compare methods of expression. Compares pump used with suction to placebo (pump without suction) to measure effect of breast stimulation by pump suction on lactogenesis. 
Chong 2007 Does not compare methods of expression. Compares pump use and non-pump use in regard to lactogenesis II markers. 
DeCarvalho 1985 Cross-over trial in first 28 days after birth to examine relationship of milk production to frequency of milk expression. 
Fewtrell 2006 Does not compare methods of expression. More suitable for other Cochrane review - see Donovan 2005
Fujimoto 2006 Not randomised. Mothers chose method - hand expression or electric breast pump. 
Garza 1982 Cross-over design within first 28 days after birth to examine effects of collection method and storage on nutrients in milk. Randomised to which method to use first, hand expression or pump. 
Green 1982 Cross-over design within first 28 days after birth to evaluate volume and fat content with four methods of milk expression. 
Jones 2001b Cross-over design within first 28 days after birth to evaluate the effects of breast massage on milk production. This paper included the report of another study, which is included in this review - see Jones 2001a
Lang 1994 Cross-over design within first 28 days after birth to examine nutrient (sodium) in milk when expressed by hand and by pump. 
Lewis 2005 Compared pump versus no pump. Not randomised. 
Pittard 1991 Cross-over design includes mothers within the first 28 days and more than after giving birth that are not reported separately. Examines bacterial contamination of milk collected by hand expression or electric breast pump and into clean or sterile containers. Sequence of use of methods was randomised. 
Thompson 1997 Cross-over design within first 28 days after birth to examine bacterial counts in milk following breast cleansing techniques. 
Waller 1946 Does not compare methods of expression. Compares teaching antenatal hand expression of colostrum to no antenatal expression with regard to postnatal milk production, prevention of engorgement, and duration of breastfeeding. 
Williams 1985 Does not compare methods of expression. Compares two methods of obtaining milk samples for analysis. 
Zhen 1990 Does not compare methods of expression. Compares breast massage versus no breast massage and milk production and duration of breastfeeding. Mothers were directly feeding their babies, not expressing/pumping milk. 


TABLAS ADICIONALES

Table 1 Expression and pumping methods
Type Action Equipment Availability 
Hand expression. Hand action stimulates milk ejection reflex and compresses milk ducts. None. Universal. 
Hot jar (base cooled with cold cloth). Cooling creates a vacuum so that the milk flows from breast (higher pressure) to the jar (lower pressure). Suction pressure may be difficult to control. Suitable glass jar, hot water, cold water, cloth. Widespread. 
Manual pump: compressing a bulb, pulling on two connected cylinders, or squeezing and releasing a handle. Negative pressure created by hand/arm action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Suction pressure may be difficult to control. Some brands designed to reduce arm/hand fatigue.
Some work on a 'draw and hold' principle rather than an even in-out action. 
Pump.
Cleaning supplies.
Most pumps have at least 3 parts.
One-handed pumps available and 2 pumps can be used for double pumping. 
Depends on market demand/distribution. 
Battery pump: power provided by battery, manner of creating pressure may vary. Negative pressure at pump causes milk to flow from breast to pump. Adjustable suction pressure and cycling time in some brands. Some work on a 'draw and hold' principle rather than even in-out action. Pump.
Batteries. New batteries may be needed after 2-4 hours use. Some have AC adapters available.
Cleaning supplies.
Most pumps have at least 4 parts.
Most are hand-held so weight of pump plus milk may be a concern. 
Depends on market demand/distribution. 
Small electric: diaphragm pump. Negative pressure created by pump action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Adjustable suction pressure and cycling time in some brands. Pump.
Electricity supply.
Cleaning supplies.
Most pumps have many parts.
Two collection sets can be used for double pumping for most brands. 
Depends on market demand/distribution. 
Large electric: piston pump, rotary vane pump, diaphragm pump. Power may be provided by car battery or by foot treadle. Negative pressure created by action of the pump causes milk to flow from breast to pump. Suction pressure may be difficult to control. Some brands designed to reduce arm/hand fatigue. Some work on a 'draw and hold' principle rather than an even in-out action. Pump.
Electricity supply or other power source.
Cleaning supplies.
Most pumps have 10 or more parts.
Two collection sets can be used for double pumping. 
Depends on market demand/distribution.
Larger pumps generally purchased by hospitals or rental companies for loan to mothers. 

Table 2 Pumps used in trials
Study Equipment/ method Group (mothers of) Length of trial Funding 
Auerbach 1990 SIM vs SEQ with Medela electric pump Healthy, full-term infants 5-35 weeks of age One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Boo 2001 Hand expression vs mother's own choice of manual pump Infants < 1501 g birth weight in neonatal unit While infants were in NICU  
Boutte 1985 Egnell electric pump vs Medela piston manual pump Healthy, full-term infants mean age 3.2 months 24-hour period per pump  
Costa 1989 Pumps not compared, hygiene procedure Preterm infants in neonatal unit One expression Received support from the company whose product they were testing 
Feher 1989 Pumps not compared, relaxation tape Preterm infants in neonatal unit One expression  
Fewtrell Preterm Egnell Ameda electric pump vs Avent Isis manual pump Preterm infants in neonatal unit Not stated Received support from the company whose product they were testing 
Fewtrell Term Avent Isis manual pump vs Medela Mini-electric pump Healthy, full-term infants at home, 8 weeks old One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Groh-Wargo 1995 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight in neonatal unit Minimum 4 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Hill 1999 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight or preterm in neonatal unit 6 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Jones 2001 SIM vs SEQ with Egnell Ameda Electric Elite pump Preterm infants in neonatal unit 4 days Received support from the company whose product they were testing 
Slusher 2007 Hand expression vs double collection Medela Lactina electric pump vs. double collection foot pedal powdered Medela Lactina pump Preterm or ill infants in special care unit Minimum 6 days Received support from the company whose product they were testing 
Zinaman 1992 Hand expression Marmet technique vs. double collection White River Electric pump medium setting vs. Gentle Expression battery-operated pump vs. Medela Manuelectric pump used manually vs infant suckling Healthy, full-term infants, 28-42 days old One expression per pump  
 (SIM = simultaneous pumping SEQ = sequential pumping)    

Table 3 Pumping frequency recommended and achieved
Study Recommendation Mean expressions I Mean expressions II 
Fewtrell 2001b 6 times/day 3.96 + 1.66/day Electric Pump 3.74 + 1.15/day Manual Pump 
Groh-Wargo 1995 Minimum of 4 times/24 hours 28.4 + 5.5/week Sequential 28.8 + 5.5/week Simultaneous 
Hill 1999 8 times/day 40.18+8.77/week Sequential 42.87+9.75/week Simultaneous 
Jones 2001 8 times/day Mean 5 times/day over both groups Sequential Simultaneous 
Slusher 2007 2-3 hourly [8-12/24] Not reported  
    

Table 2 Pumps used in trials
Study Equipment/ method Group (mothers of) Length of trial Funding 
Auerbach 1990 SIM vs SEQ with Medela electric pump Healthy, full-term infants 5-35 weeks of age One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Boo 2001 Hand expression vs mother's own choice of manual pump Infants < 1501 g birth weight in neonatal unit While infants were in NICU  
Boutte 1985 Egnell electric pump vs Medela piston manual pump Healthy, full-term infants mean age 3.2 months 24-hour period per pump  
Costa 1989 Pumps not compared, hygiene procedure Preterm infants in neonatal unit One expression Received support from the company whose product they were testing 
Feher 1989 Pumps not compared, relaxation tape Preterm infants in neonatal unit One expression  
Fewtrell Preterm Egnell Ameda electric pump vs Avent Isis manual pump Preterm infants in neonatal unit Not stated Received support from the company whose product they were testing 
Fewtrell Term Avent Isis manual pump vs Medela Mini-electric pump Healthy, full-term infants at home, 8 weeks old One expression per pump Received support from the company whose product they were testing 
Groh-Wargo 1995 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight in neonatal unit Minimum 4 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Hill 1999 SIM vs SEQ with Medela electric pump Infants < 1500 g birth weight or preterm in neonatal unit 6 weeks Received support from the company whose product they were testing 
Jones 2001 SIM vs SEQ with Egnell Ameda Electric Elite pump Preterm infants in neonatal unit 4 days Received support from the company whose product they were testing 
Slusher 2007 Hand expression vs double collection Medela Lactina electric pump vs. double collection foot pedal powdered Medela Lactina pump Preterm or ill infants in special care unit Minimum 6 days Received support from the company whose product they were testing 
Zinaman 1992 Hand expression Marmet technique vs. double collection White River Electric pump medium setting vs. Gentle Expression battery-operated pump vs. Medela Manuelectric pump used manually vs infant suckling Healthy, full-term infants, 28-42 days old One expression per pump  
 (SIM = simultaneous pumping SEQ = sequential pumping)    

Table 3 Pumping frequency recommended and achieved
Study Recommendation Mean expressions I Mean expressions II 
Fewtrell 2001b 6 times/day 3.96 + 1.66/day Electric Pump 3.74 + 1.15/day Manual Pump 
Groh-Wargo 1995 Minimum of 4 times/24 hours 28.4 + 5.5/week Sequential 28.8 + 5.5/week Simultaneous 
Hill 1999 8 times/day 40.18+8.77/week Sequential 42.87+9.75/week Simultaneous 
Jones 2001 8 times/day Mean 5 times/day over both groups Sequential Simultaneous 
Slusher 2007 2-3 hourly [8-12/24] Not reported  
    


REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Auerbach 1990{Datos publicados y no publicados}
Auerbach KG. Sequential and simultaneous breast pumping: a comparison. International Journal of Nursing Studies 1990;27(3):257-65.

Boo 2001{Datos publicados y no publicados}
Boo N, Nordiah AJ, Alfizah H, Nor-Rohaini AH, Lim VK. Contamination of breast milk obtained by manual expression and breast pumps in mothers of very low birthweight infants. ACP Journal Club 2000;132(3):116.

*Boo NY, Nordiah AJ, Alfizah H, Nor-Rohaini AH, Lim VK. Contamination of breast milk obtained by manual expression and breast pumps in mothers of very low birthweight infants [: PCG ID 13532]. Journal of Hospital Infection 2001;49(4):274-81.

Boutte 1985{Solo datos publicados}
Boutte CA, Garza C, Kennard-Fraley J, Stuff JE, O'Brian-Smith E. Comparision of hand and electric operated breast pumps. Human Nutrition: Applied Nutrition 1985;39A:416-30.

Costa 1989{Solo datos publicados}
Costa KM. A comparison of colony counts of breast milk using two methods of breast cleansing. Journal of Obstetric Gynecologic and Neonatal Nursing 1989;18:231-6.

Feher 1989{Solo datos publicados}
Feher S, Berger L, Johnson J, Wilde J. Increasing breast milk production for premature infants with a relaxation/imagery audiotape. Pediatrics 1989;83(1):57-60.

Fewtrell 2001a{Solo datos publicados}
Fewtrell M, Lucas P, Collier S, Lucas A. Randomized study comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a mini-electric breast pump in mothers of term infants. Journal of Human Lactation 2001;17(2):126-31.

Fewtrell 2001b{Datos publicados y no publicados}
Fewtrell MS, Lucas P, Collier S, Singhal A, Ahluwalia JS, Lucas A. Randomized trial comparing the efficacy of a novel manual breast pump with a standard electric breast pump in mothers who delivered preterm infants. Pediatrics 2001;107(6):1291-7.

Groh-Wargo 1995{Datos publicados y no publicados}
Groh-Wargo S, Toth A, Mahoney K, Simonian S, Wasser T, Rose S. The utility of a bilateral breast pumping system for mothers of premature infants [: PCG ID 9112]. Neonatal Network 1995;14:31-6.

Hill 1999{Datos publicados y no publicados}
Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Breastfeeding experience and milk weight in lactating mothers pumping for preterm infants. Birth 1999;26(4):233-8.

*Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Effects of pumping style on milk production in mothers of non-nursing preterm infants. Journal of Human Lactation 1999;15(3):209-16.

Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Initiation and frequency of pumping and milk production in mothers of non-nursing preterm infants. Journal of Human Lactation 2001;17(1):9-13.

Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. Initiation of pumping and milk weight in mothers of non-nursing preterm infants. Integrating population outcomes, biological mechanisms and research methods in the study of human milk and lactation. New York: Kluwer Academic/Plenum Publisherss, 2005:267-9.

Hill PD, Aldag JC, Chatterton RT. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: a pilot study. Journal of Human Lactation 1996;12(3):193-9.

Jones 2001a{Solo datos publicados}
Jones E, Dimmock PW, Spencer SA. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001;85(2):F91-F95.

Slusher 2007{Datos publicados y no publicados}
*Slusher T, Slusher IL, Biomdo M, Bode-Thomas F, Curtis BA, Meier PP. Electric breast pump use increases maternal milk volume in African nurseries. Journal of Tropical Pediatrics 2007;53(2):125-30.

Slusher TM, Slusher IL, Biomdo M, Bode-Thomas F, Redd BC, Meier PP. Electric breast pump use increases maternal milk volume and decreases time to onset of adequate maternal milk volume in African nurseries [abstract]. Pediatric Research 2004;55 Suppl:32.

Zinaman 1992{Datos publicados y no publicados}
Zinaman MJ, Hughes V, Queenan JT, Labbok MH, Albertson B. Acute prolactin and oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women. Pediatrics 1992;89(3):437-40.


Chapman 2001{Solo datos publicados}
Chapman DJ, Young S, Ferris AM, Perez-Escamilla R. Impact of breast pumping on lactogenesis stage II after cesarean delivery: a randomized clinical trial. Pediatrics 2001;107:E94.

Chong 2007{Datos publicados y no publicados}
Chong YS. Early and regular breast milk expression to help establish lactation after delivery: a randomized controlled trial. http://controlled-trials.com. (accessed 15.02.2007). [: Clinical Trials.gov NCT00393640].

DeCarvalho 1985{Solo datos publicados}
De Carvalho M, Anderson DM, Giangreco A, Pittard WB. Frequency of milk expression and milk production by mothers of non-nursing premature neonates. American Journal of Diseases of Children 1985;139:483-5.

Fewtrell 2006{Solo datos publicados}
Fewtrell M, Loh K, Blake D, Ridout D, Hawdon J. Randomised double blind trial of oxytocin in nasal spray in mothers expressing breast milk for preterm infants. Archives of Diseases of Childhood Fetal Neonatal Edition 2006;91(3):F169-174.

Fujimoto 2006{Datos publicados y no publicados}
Fujimoto S, Yokoo K, Nakagomi S, Murakami M. Mothers' experiences of expressing breast milk for neonates in the NICU - difference between hand and electric breast pump expression. Journal of Health Sciences, Hiroshima University 2006;6(1):65-70.

Garza 1982{Solo datos publicados}
Garza C, Johnson CA, Harrist R, Nichols BL. Effects of methods of collection and storage on nutrients in human milk. Early Human Development 1982;6(3):295-303.

Green 1982{Solo datos publicados}
Green D, Moye L, Schreiner RL, Lemons JA. The relative efficacy of four methods of human milk expression. Early Human Development 1982;6(2):153-9.

Jones 2001b{Solo datos publicados}
*Jones E, Dimmock PW, Spencer SA. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001;82(2):F91-F95.

Lang 1994{Solo datos publicados}
Lang S, Lawrence CJ, Orme RL. Sodium in hand and pump expressed human breast milk. Early Human Development 1994;38(2):131-8.

Lewis 2005
Lewis SL. Effect of electric breast pump on breastfeeding duration and exclusivity in working Utah Woman, Infants and Children Program participants. Effect of electric breast pump on breastfeeding duration and exclusivity in working Utah Woman, Infants and Children Program participants [dissertation]. Utah: College of Health, University of Utah, 2005.

Pittard 1991{Solo datos publicados}
*Pittard WB, Geddes KM, Brown S, Mintz S, Hulsey TC. Bacterial contamination of human milk: container type and method of expression. American Journal of Perinatology 1991;8:25-7.

Pittard WB, Geddes KM, Brown S, Mintz SS, Hulsey TC. Bacterial contamination of expressed human milk. Pediatric Research 1989;25:122A.

Thompson 1997{Solo datos publicados}
Thompson N, Pickler RH, Munro C, Shotwell J. Contamination in expressed breast milk following breast cleansing. Journal of Human Lactation 1997;13(2):127-30.

Waller 1946{Solo datos publicados}
Waller H. The early failure of breast feeding. Archives of Disease in Childhood 1946;21:1-12.

Williams 1985{Solo datos publicados}
Williams AF, Akinkugbe FM, Baum JD. A comparison of two methods of milk sampling for calculating the fat intake of breast-fed babies. Human Nutrition. Clinical Nutrition 1985;39:193-202.

Zhen 1990{Datos publicados y no publicados}
Zhen H, Qian A. Breast massage to promote milk secretion for pregnant and parturient women. Chinese Journal of Nursing 1990;25(9):454-5.


Engstrom 2007{Datos publicados y no publicados}
Engstrom J. Personal communication. 2007.

Engstrom JL, Meier PP, Jegier B, Motykowski JE, Zuleger JL. Comparison of milk output from the right and left breasts during simultaneous pumping in mothers of very low birthweight infants. Breastfeeding Medicine 2007;2(2):83-91.

Francis 2007
Francis J. Maternal and infant lactation characteristics study. Personal communication. 2007.

Morton 2007{Solo datos publicados}
Morton J, Hall JY, Thairu L, Nomanbhoy S, Bhutani R, Carlson S, et al. Effect of early hand expression on milk production in pump-dependent mothers of pre-term infants. Journal of Investigative Medicine 2007;55(1):abstract no: 246.


AAP 2004
American Academy of Pediatrics. Policy Statement: breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2004;115(2):496-506.

Arnold 1990
Arnold L. Clinical uses of donor milk. Journal of Human Lactation 1990;6:132-3.

Asquith 1984
Asquith MT, Pedrotti PW, Harrod JR, Stevenson DK, Sunshine P. The bacterial content of breast milk after the early initiation of expression using a standard technique. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 1984;3(1):104-7.

Auerbach 1981
Auerbach KG, Avery JL. Induced lactation. A study of adoptive nursing by 240 women. American Journal of Diseases of Children. 1981;135(4):340-3.

Bachrach 2003
Bachrach V, Schwarz E, Bachrach L. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 2003;157:237-43.

Ball 1999
Ball T, Wright A. Health care cost of formula-feeding in the first year of life. Pediatrics 1999;103:870-6.

Bier 2002
Bier J, Oliver T, Ferguson A, Vohr B. Human milk improves cognitive and motor development of premature infants during infancy. Journal of Human Lactation 2002;18:361-7.

Biervliet 2001
Biervliet FP, Maguiness SD, Hay DM, Killick SR, Atkin SL. Induction of lactation in the intended mother of a surrogate pregnancy: case report. Human Reproduction 2001;16(3):581-3.

Blaymore 2002
Blaymore Bier J, Oliver T, Ferguson A, Vohr B. Human milk reduces outpatient upper respiratory symptoms in premature infants during their first year of life. Journal of Perinatology 2002;22:354-9.

Blenkharn 1989
Blenkharn JI. Infection risks from electrically operated breast pumps. Journal of Hospital Infection. 1989;13(1):27-31.

BLISS 2008
BLISS. Breastfeeding or expressing for a sick or premature baby: an overview of 500 women's experiences. London: BLISS, 2008.

Brown 2005
Brown SL, Bright RA, Dwyer DE, Foxman B. Breast pump adverse events: reports to the Food and Drug Administration. Journal of Human Lactation 2005;21(2):169-74.

Buchko 1994
Buchko B, Pugh L, Bishop B, Cochran J, Smith L, Lerew D. Comfort measures in breastfeeding, primiparous women. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing 1994;23(1):46-52.

Chen 2004
Chen A, Rogan W. Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004;113(5):e435-9.

Cohen 1995
Cohen R, Mrtek MB, Mrtek RG. Comparison of maternal absenteeism and infant illness rates among breast-feeding and formula-feeding women in two corporations. American Journal of Health Promotion 1995;10:148-53.

COMA 1981
COMA. The collection and storage of human milk; reports of a working party on human milk banks, panel on child nutrition. Reports on Health and Social Subjects Number 22. London: Department of Health and Social Security Committee on Medical Aspects of Food Policy, 1981.

d'Amico 2004
d'Amico C, DiNardo C, Krystofiak S. Preventing contamination of breast pump kit attachments in the NICU. MIDIRS 2004;14(2):246-51.

Donovan 2005
Donovan TJ, Buchanan K. Medications for increasing milk supply in mothers expressing breastmilk for their hospitalised infants [Art. No.: CD005544. DOI: ]. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 2005.  10.1002/14651858.CD005544.

Egnell 1956
Egnell E. Mechanics of different methods of emptying the female breast. Journal of the Swedish Medical Association 1956;40:1-8.

Elbourne 2002
Elbourne DR, Altman DG, Higgins JPT, Curtin F, Vaillancourt JM. Meta-analyses involving cross-over trials:methodological issues. International Journal of Epidemiology 2002;31:140-9.

Ferris 1984
Ferris AM, Jensen RG. Lipids in human milk: a review. 1: sampling, determination, and content. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1984;3(1):108-22.

Fewtrell 2004
Fewtrell M. The long-term benefits of having been breast-fed. Current Paediatrics 2004;14(2):97-103.

Foda 2004
Foda MI, Kawashima T, Nakamura S, Kobayashi M, Oku T. Composition of milk obtained from unmassaged versus massaged breasts of lactating mothers. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2004;38(5):484-7.

Furman 2002
Furman L, Minich N, Hack M. Correlates of lactation in mothers of very low birth weight infants. Pediatrics 2002;109(4):e57.

Gdalevich 2001
Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. Journal of Pediatrics 2001;139:261-6.

Gerstein 1994
Gerstein H. Cow’s milk exposure and type 1 diabetes mellitus. A critical overview of the clinical literature. Diabetes Care 1994;17:13-9.

Hamosh 1984
Hamosh M, Berkow S, Bitman J, Freed G, Happ B, Jones JB, et al. Handling and storage of human milk specimens for research. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1984;3(2):284-9.

Hartmann 1985
Hartmann PE, Rattigan S, Saint L, Supriyana O. Variation in the yield and composition of human milk. Oxford Reviews of Reproductive Biology 1985;7:118-67.

Higgins 2006
Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 2006]. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. .

Hill 1996
Hill P, Aldag J, Chatterton R. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: a pilot study. Journal of Human Lactation 1996;12(3):193-9.

Hills-Bonczyk 1993
Hills-Bonczyk SG, Avery MD, Savik K, Potter S, Duckett LJ. Women's experiences with combining breast-feeding and employment. Journal of Nurse-Midwifery 1993;38(5):257-66.

Hopkinson 1988
Hopkinson JM, Schanler RJ, Garza C. Milk production by mothers of premature infants. Pediatrics 1988;81(6):815-20.

Horta 2007
Horta B, Bahl R, Martines J, Victora CG. Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic review and meta-analyses. Geneva: Department of Child and Adolescent Health and Development, World Health Organization, 2007.

Howie 1990
Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey C. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ 1990;300:11-6.

Hylander 1998
Hylander M, Strobino D, Dhanireddy R. Human milk feedings, and infection among very low birth weight infants. Pediatrics 1998;102:e38.

Ip 2007
Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report/Technology Assessment number 153. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007.

Kramer 2008
Kramer MS, Aboud F, Mironova E, Vanilovich I, Platt RW, Matush L, et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Archives of General Psychiatry 2008;65(5):578-84.

Lucas 1990
Lucas A, Cole T. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990;336:1519-23.

Marild 2004
Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K. Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatrica Scandinavica 2004;93:164-8.

McGuire 2003
McGuire W, Anthony MY. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 2003;88(1):F11-F14.

Mersmann 1994
Mersmann C. Therapeutic touch and milk let-down in mothers of non-nursing preterm infants. Dissertation Abstracts International. 1994; Vol. 54:4602..

Meserve 1982
Meserve Y. Management of postpartum breast engorgement in non-breastfeeding women by mechanical extraction of milk. Journal of Nurse Midwifery 1982;27:3-8.

Mitoulas 2002a
Mitoulas L, Lai C, Gurrin L, Larsson M, Hartmann P. Effect of vacuum profile on breast milk expression using an electric breast pump. Journal of Human Lactation 2002;18(4):353-60.

Mitoulas 2002b
Mitoulas LR, Lai CT, Gurrin LC, Larsson M, Hartmann PE. Efficacy of breast milk expression using an electric breast pump. Journal of Human Lactation 2002;18(4):344-52.

Newell 2004
Newell ML. HIV transmission through breastfeeding :a review of available evidence. Geneva: WHO/UNICEF/UNAIDS, 2004.

NICE 2006
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. Postnatal care: national cost impact report CG37. http://guidance.nice.org.uk/page.aspx?o=345136. (accessed July 2006).

Nicholson 1985
Nicholson WL. Cracked nipples in breast feeding mothers: a randomised trial of three methods of management. Nursing Mothers Association of Australia 1985;21(4):7-10.

Paradise 1994
Paradise J, Elster B, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk protects against otitis media. Pediatrics 1994;94:853-86.

Paul 1996
Paul VK, Singh M, Deorari AK, Pacheco J, Taneja U. Manual and pump methods of expression of breast milk. Indian Journal of Pediatrics 1996;63(1):87-92.

Pettit 1997
Pettit D, Forman M, Hanson R, Knowler W, Bennett P. Breastfeeding and the incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Pima Indians. Lancet 1997;350:166-8.

Picciano 1984
Picciano MF. What constitutes a representative human milk sample?. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1984;3(2):280-3.

Quigley 2007
Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A. Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics 2007;119:e837-e842.

RevMan 2003
The Cochrane Collaboration. Review Manager (RevMan). 4.2 for Windows. Oxford, England: The Cochrane Collaboration. 2003.

Riordan 2005
Riordan J. Breastfeeding and human lactation. Sudbury, MA, USA: Jones and Bartlett Publishers, Inc, 2005.

Schanler 1999
Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999;103(6):1150-7.

Schwartz 2002
Schwartz K, d'Arcy H, Gillespie B, Bobo J, Longeway M, Foxman B. Factors associated with weaning in the first 3 months postpartum. Journal of Family Practice 2002;51:439-44.

Spencer 1981
Spencer SA, Hull D. Fat content of expressed breast milk: a case for quality control. BMJ Clinical Research Edition 1981;282(6258):99-100.

Sponsel 1983
Sponsel WE. Simple and effective breast pump for nursing mothers. BMJ Clinical Research Edition 1983;286(6372):1180-1.

Upadhyay 2004
Upadhyay A, Aggarwal R, Narayan S, Joshi M, Paul VK, Deorari A. Analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in term neonates: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Acta Paediatrica Scandinavica 2004;93(4):518-22.

Victora 1987
Victora C, Smith P, Vaughn J, Nobre L, Lombardi C, Teixeira A, et al. Evidence for protection by breastfeeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987;1:319-21.

Wennergren 1985
Wennergren M, Wiqvist N, Wennergren G. Manual breast pumps promote successful breast feeding. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1985;64(8):673-5.

WHO 2002
WHO. Global strategy on infant and young child feeding. Executive Board paper. World Health Organization. Report No.:EB 109/12. 2002.

WHO/UNICEF 1989
WHO/UNICEF. Protecting, promoting and supporting breastfeeding: the special role of the maternity services. Geneva: WHO, 1989.

Wilde 1995
Wilde CJ, Prentice A, Peaker M. Breastfeeding: matching supply with demand in human lactation. Proceedings of the Nutrition Society 1995;54:401-6.

Williams 1989
Williams J, Auerbach KG, Jacobi A. Lateral epicondylitis (tennis elbow) in breastfeeding mothers. Clinical Pediatrics 1989;28:42-3.

Zoppou 1997
Zoppou C, Barry SI, Mercer GN. Comparing breastfeeding and breast pumps using a computer model. Journal of Human Lactation 1997;13(3):195-202.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Para visualizar un gráfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.

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01 Any type of pump versus hand expression
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
2 Adverse effects for mother or infant128Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)0.89 [0.62, 1.27]
3 Transfer to feeding at breast128Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI)1.35 [0.61, 2.99]
02 Any manual pump versus hand expression
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
4 Quantity of milk expressed148Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-212.10 [-414.81, -9.39]
03 Any electric pump with separate motor versus hand expression
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
4 Quantity of milk expressed143Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-373.02 [-585.11, -161.09]
04 Any electric pump with separate motor versus manual pump
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
4 Quantity of milk expressed    Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)Subtotals only
5 Time taken to express milk1145Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-20.28 [-28.31, -12.25]
05 Any method with a specified protocol of simultaneous versus sequential pumping
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
4 Quantity of milk expressed281Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)359.96 [-967.83, 1687.74]
5 Time taken to express milk132Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-3.06 [-5.61, -1.39]
7 Maternal physiological effects - hormone levels132Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)3.08 [-3.22, 10.62]
06 Any method with a specified relaxation technique versus no specified relaxation technique
Medida de resultadoNo. of studiesNo. of participantsStatistical methodEffect size
4 Quanity of milk expressed171Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-34.70 [-59.89, -9.51]
6 Nutrients in milk171Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)-0.40 [-1.63, 0.83]


CARÁTULA
Titulo

Métodos de extracción de leche para mujeres que lactan

Autor(es)

Becker Genevieve E, McCormick Felicia M, Renfrew Mary J

Contribución de los autores

Genevieve Becker coordinó la revisión, realizó las búsquedas, obtuvo los artículos; con Mary Renfrew y Felicia McCormick, revisó los resultados de la búsqueda y, con Felicia McCormick, extrajo los datos y evaluó la calidad de los artículos. Genevieve Becker escribió a los autores para solicitar información e introdujo los datos adicionales junto a Felicia McCormick que revisó y proporcionó asesoramiento. Genevieve Becker redactó el borrador de la revisión; Felicia McCormick y Mary Renfrew hicieron comentarios sobre el borrador.

Número de protocolo publicado inicialmente2006/4
Número de revisión publicada inicialmente2008/4
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente11 agosto 2008
Cambios más recientes Última actualización evaluada: 2 diciembre 2007 Fecha Evento Descripción 6 julio 2008 Modificado La revisión se adaptó al nuevo formato.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
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Ireland
Número de la Cochrane LibraryCD006170
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Recursos externos
  • Cochrane Fellowship - Health Research Board, Ireland.
Recursos internos
  • Mother and Infant Research Unit, The University of York, UK.



Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.