Pulse aquí para volver atrás
Puede consultar la versión completa en inglés PULSANDO AQUÍ

Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros
Felicia M McCormick, Karen Tosh, William McGuire
Esta revisión debería citarse como: Felicia M McCormick, Karen Tosh, William McGuire. Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 2 Art no. CD005255. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

La alimentación a intervalos programados de volúmenes enterales prescritos es una práctica estándar actual en los neonatos prematuros. Es posible que la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a los signos de hambre y saciedad (a voluntad o demanda/semidemanda), en lugar de a intervalos programados, ayude a establecer la alimentación oral independiente, aumente la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, y permita el alta hospitalaria más temprana.

Objetivos

Evaluar el efecto de una política de alimentación para neonatos prematuros a voluntad o demanda/semidemanda versus volúmenes prescritos de alimentación a intervalos programados sobre las tasas de crecimiento y el tiempo hasta el alta hospitalaria.

Estrategia de búsqueda

Se utilizaron los métodos de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Revisión Neonatal (Cochrane Neonatal Review Group). Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library, número 4, 2009), MEDLINE (1966 hasta octubre 2009), EMBASE (1980 hasta octubre 2009), CINAHL (1982 hasta octubre 2009), en resúmenes de congresos y revisiones previas.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios (incluso ensayos aleatorios grupales) que compararon una política de alimentación para neonatos prematuros a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Revisión de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group) y dos revisores realizaron por separado la evaluación de la calidad del ensayo y la obtención de los datos.

Resultados principales

Se encontraron ocho ensayos controlados aleatorios que compararon regímenes a voluntad o demanda/semidemanda con regímenes a intervalos programados en neonatos prematuros en la fase de transición de sonda intragástrica a alimentación oral. En general, los ensayos fueron pequeños y de calidad metodológica variable. Es probable que la duración de la intervención y la duración de la obtención de datos y el seguimiento en la mayoría de los ensayos no haya permitido la detección de efectos cuantificables sobre el crecimiento. Tres ensayos informaron que la alimentación de los neonatos prematuros mediante un régimen de alimentación a voluntad o demanda/semidemanda permitió el alta hospitalaria más temprana, pero los otros ensayos no confirmaron este resultado.

Conclusiones de los autores

Existen pruebas limitadas sobre que la alimentación de los neonatos prematuros con regímenes a voluntad o demanda/semidemanda permite una alimentación oral completa y un alta hospitalaria más tempranas. Este resultado debe interpretarse cautelosamente debido a los defectos metodológicos de los ensayos incluidos. Se necesita un ensayo controlado aleatorio grande para determinar si la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda de los neonatos prematuros afecta otros resultados clínicamente importantes.

Resumen en términos sencillos

Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros

Se identificaron ocho ensayos pequeños que examinaron si la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a sus propios signos de hambre es mejor que la alimentación con volúmenes fijos de leche en intervalos predefinidos. En general, estos ensayos fueron metodológicamente deficientes y no informaron sobre todos los resultados clínicos importantes. Algunas pruebas sugirieron que la alimentación de los neonatos prematuros en respuesta a sus propios signos de hambre resulta en un alta hospitalaria más temprana aproximadamente de dos a cuatro días. Son necesarios más ensayos controlados aleatorios para confirmar este hallazgo.

Antecedentes

Descripción de la condición

Por lo general, la frecuencia de la alimentación y el volumen de ingesta láctea de los neonatos saludables es dictada por el apetito del lactante. Los neonatos a término pueden adaptar el volumen de la ingesta para compensar las diferencias en la densidad calórica de diferentes leches (Fomon 1969; Fomon 1975). Por el contrario, la alimentación enteral para los neonatos prematuros generalmente se administra en intervalos programados con volúmenes prescritos (Siddell 1994). La justificación para el uso de un régimen programado de alimentación por intervalos (sin tener en cuenta el estado de sueño o hambre) se basa en las preocupaciones sobre la inmadurez metabólica, gastrointestinal y del desarrollo neurológico. Sin embargo, hay pruebas que indican que los neonatos prematuros también pueden tener la capacidad de autorregular la ingesta (Horton 1952; Tyson 1983). Aunque los signos de hambre pueden ser más difíciles de detectar en los neonatos prematuros, pueden ser suficientemente evidentes como para que un cuidador los reconozca y responda a ellos (Ross 2002).

Descripción de la intervención

Se han descrito varias opciones para un régimen estricto de alimentación en intervalos programados en neonatos prematuros (Crosson 2004). El objetivo de estas estrategias de alimentación es responder a los signos de hambre del niño y son particularmente pertinentes para los neonatos que se encuentran en la fase de transición de la alimentación con sonda gástrica a la alimentación oral (lactancia materna, biberón o alimentación con taza). En esta etapa (desde alrededor de las 32 a las 34 semanas de edad posmenstrual), los neonatos prematuros generalmente desarrollan una actividad de alerta continua y un modelo coordinado de succión-deglución-respiración (Bu'lock 1990; Holditch-Davis 2003).

Crosson 2004)ha categorizado estos regímenes alternativos de alimentación como:

  1. " Alimentación a voluntad": La alimentación enteral comienza en respuesta a los signos de hambre del recién nacido y finaliza cuando éste demuestra saciedad. Por lo tanto, el niño determina la duración y el volumen de la ingesta. Los cuidadores pueden preestablecer una duración máxima de inactividad o de sueño (en general más de cinco horas) entre las ingestas de alimentos después de las cuales se despierta a los neonatos para alimentarlos.

  2. "Alimentación a demanda": La alimentación comienza en respuesta a los signos de hambre del recién nacido, pero finaliza cuando se alcanza un volumen prescrito de ingesta. Esta estrategia es más adecuada para los neonatos que reciben alimentación por sonda gástrica o que son alimentados por vía oral con un biberón o una taza. En los lactantes es mucho más difícil determinar cuándo se ha alcanzado el volumen deseado de ingesta.

  3. "Alimentación a semidemanda": Los signos de hambre del recién nacido se evalúan a intervalos programados. Si se observan señales de hambre, se ofrece alimento al recién nacido. Si el recién nacido está durmiendo, se retrasa la evaluación (generalmente unos 30 a 60 minutos). Si luego se observan señales de hambre, se ofrece alimento al recién nacido. Si el recién nacido permanece dormido, entonces se le administra alimento por sonda gástrica. Generalmente, se indica el volumen de la ingesta.

De qué manera podría funcionar la intervención

Los regímenes de alimentación a voluntad o demanda/semidemanda pueden considerarse una parte de un abordaje integrado del suministro de "atención orientada al desarrollo" en los neonatos prematuros. La revisión Cochrane de otros componentes relacionados de la atención orientada al desarrollo encontró pruebas que indican que intervenciones como la reducción de la exposición innecesaria a estímulos externos y el agrupamiento de las actividades de atención aumentan la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, y disminuyen la duración de la estancia hospitalaria (Symington 2006). Permitir a los neonatos prematuros decidir el tiempo y la duración de la alimentación enteral puede causar períodos de descanso más largos entre algunos alimentos, promover los modelos determinados por el recién nacido de sueño/despertar que reducen el gasto innecesario de energía, y aumentan la ingesta total de nutrientes y las tasas de crecimiento (McCain 2003). También es posible que al permitir al recién nacido determinar el modelo de alimentación enteral, se ayude al desarrollo de los estados organizados de comportamiento y al establecimiento más temprano de la alimentación oral completa, un criterio clave para el alta hospitalaria en los neonatos prematuros (AAP 2008). Puede haber otros beneficios para la familia y los cuidadores, principalmente al permitir a los padres sentirse más directamente involucrados en la atención de su recién nacido y aumenten su confianza y capacidad de reconocer y responder a las necesidades del lactante durante la estancia hospitalaria y después.

Por qué es importante realizar esta revisión

También se reconocen efectos adversos posibles de un régimen a voluntad o demanda/semidemanda de alimentación para los neonatos prematuros. Los mismos se relacionan con el hecho de si dicho régimen puede garantizar la estabilidad metabólica, en particular la normoglucemia, en este grupo clínicamente vulnerable. Incluso en el momento del alta hospitalaria, se sabe que algunos neonatos prematuros son susceptibles a la hipoglucemia si se omite o retrasa una toma enteral programada (Hume 1999). Preocupa que los episodios repetidos o prolongados de hipoglucemia puedan deteriorar el crecimiento y desarrollo a más largo plazo (Duvanel 1999). Es posible que existan más problemas agudos en relación con la inmadurez gastrointestinal como la intolerancia alimentaria, así como un riesgo mayor de aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones. También preocupa que permitir volúmenes no restringidos de ingesta enteral pueda aumentar el riesgo de enterocolitis necrosante

Objetivos

Evaluar el efecto de una política de alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus volúmenes prescritos de alimentación a intervalos programados para los neonatos prematuros, con respecto a las tasas de crecimiento y el tiempo hasta el alta hospitalaria.

Se realizaron comparaciones separadas de los ensayos que compararon la alimentación a voluntad con la alimentación a intervalos programados, y de los ensayos que compararon la alimentación a demanda/semidemanda con la alimentación a intervalos programados.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Ensayos controlados que asignaron a los pacientes de forma aleatoria o cuasialeatoria. También fueron elegibles para su inclusión los ensayos aleatorios grupales en los que la unidad de asignación al azar fue un grupo de neonatos (por ejemplo, todos los neonatos de una unidad neonatal participante). Los estudios cruzados (cross-over) que evaluaron el uso de dos estrategias de alimentación en el mismo recién nacido no fueron elegibles para su inclusión, debido a que este diseño no permitiría una evaluación significativa del efecto de la intervención sobre los resultados primarios para esta revisión (tasas de crecimiento y tiempo hasta el alta hospitalaria). Los estudios publicados como resúmenes fueron elegibles para su inclusión sólo sí fue posible realizar una evaluación de la calidad del estudio y si se cumplieron otros criterios para su inclusión. De ser necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios publicados como resúmenes en busca de información adicional.

Tipos de participantes

Neonatos prematuros (menos de 37 semanas de gestación) que recibieron al menos de forma parcial alimentación enteral. Se podría haber alimentado a los neonatos participantes con leche de fórmula o con leche materna mediante cualquier vía enteral; sonda de alimentación enteral, biberón, pecho, o taza.

Tipos de intervenciones

Experimental:

  1. Alimentación a voluntad: La alimentación enteral comienza en respuesta a los signos de hambre del recién nacido y finaliza cuando éste demuestra saciedad.

  2. Alimentación a demanda/semidemanda: La alimentación comienza en respuesta a los signos de hambre del recién nacido, pero finaliza cuando se alcanza un volumen prescrito de ingesta. En la alimentación a semidemanda, se puede alimentar al recién nacido mediante sonda nasogástrica cuando permanece dormido más allá del intervalo predefinido para la evaluación de los signos de hambre.

Control:

  1. Alimentación a intervalos programados: La alimentación se administra a intervalos programados sin tener en cuenta el estado de sueño o hambre del recién nacido. Para alimentar a los neonatos que están dormidos por vía oral, se les despierta o se hace por medio de una sonda de alimentación enteral si no logran estar suficientemente despiertos.

Los neonatos de los grupos de comparación de cada ensayo deben haber recibido el/los mismo/s tipo/s de leche. Los ensayos donde el tipo de leche es una cointervención no fueron elegibles para su inclusión (a menos que fuera como parte de un diseño factorial en el ensayo controlado aleatorio). Los signos de hambre de los neonatos incluyeron el llanto, la vigilia en calma, gestos llevando la mano a la boca, y la succión del dedo o puño. Se aceptaron otras señales de hambre utilizadas por los autores de los ensayos individuales, siempre que se hubieran definido en el protocolo del ensayo. Los ensayos que utilizaron la respuesta a la succión no nutritiva con un chupete como herramienta para evaluar el hambre en el grupo intervención fueron elegibles para su inclusión. Sin embargo, se planificó interpretar los resultados de estos ensayos con cuidado, ya que la revisión Cochrane de la succión no nutritiva encontró pruebas que indicaron que esta intervención acorta la transición de la alimentación con sonda al biberón, mejora el rendimiento de la alimentación con biberón y el comportamiento, y está asociada con una disminución estadísticamente significativa de la duración de la estancia hospitalaria para los neonatos prematuros (Pinelli 2001). No se especificó una duración mínima del ensayo como criterio primario de elegibilidad. Sin embargo, se planificó incluir únicamente datos de crecimiento en los metanálisis de los ensayos que asignaron la intervención durante un período suficiente (al menos una semana) para permitir efectos cuantificables sobre el crecimiento.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

  1. Crecimiento: (a) aumento de peso (gramos por día, o gramos por kilogramo por día); crecimiento lineal (milímetros por semana); perímetro cefálico (milímetros por semana); espesor del pliegue cutáneo (milímetros por semana) durante el período del ensayo. (b) Proporción de neonatos que permanecen debajo del décimo percentil para el índice de distribución de peso, talla o perímetro cefálico poblacionales, evaluados al alta hospitalaria, a las 40 semanas de edad posmenstrual, durante la infancia y posteriormente.

  2. Duración del ingreso hospitalario Edad posmenstrual o edad cronológica (días desde el nacimiento o desde el ingreso al ensayo) hasta el momento del alta hospitalaria.

Resultados secundarios

  1. Edad (edad posmenstrual y días desde el nacimiento) al comenzar la alimentación oral completa (independientemente de la alimentación por sonda intragástrica).

  2. Ingesta de nutrientes durante el período del ensayo: volumen medio de leche e ingesta de calorías/proteínas por kilogramo por día.

  3. Duración de la lactancia materna (tiempo desde el comienzo del ensayo hasta que el recién nacido deja de recibir leche materna) y prevalencia de la lactancia materna (cualquiera y exclusiva) al alta y a los tres y seis meses postérmino.

  4. Aspiración de leche: historia clínica coherente y resultados de radiografía de tórax

  5. Hipoglucemia que requiere tratamiento con suplementos enterales no programados, líquidos intravenosos o glucagón

  6. Intolerancia alimentaria, definida como la necesidad de interrumpir la alimentación enteral y comenzar la nutrición parenteral.

  7. Enterocolitis necrosante: al menos dos de las siguientes características: Neumatosis coli en la radiografía abdominal; distensión abdominal o radiografía abdominal con distensión gaseosa o apariencia espumosa del lumen intestinal (o ambas); sangre en las heces; letargia, hipotonía, apnea, o una combinación de las mismas (Bell 1978).

  8. Medidas de satisfacción parenteral mediante herramientas de evaluación validadas.

  9. Resultados del desarrollo neurológico a los 12 meses o más de edad corregida, medidos con herramientas validadas de evaluación como las Escalas Bayley del Desarrollo Infantil y las clasificaciones de discapacidad, incluidas la discapacidad auditiva y visual. El resultado compuesto de los "trastornos graves del neurodesarrollo" se definirá como cualquiera o la combinación de las discapacidades a continuación: parálisis cerebral no deambulante, retraso del desarrollo (coeficiente de desarrollo inferior a 70), deterioro visual y auditivo.

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Se utilizaron los métodos de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Revisión Neonatal (Cochrane Neonatal Review Group).

Búsquedas electrónicas

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, número 4, 2009), MEDLINE (1966 hasta octubre 2009), EMBASE (1980 hasta octubre 2009) y en CINAHL (1982 hasta octubre 2009). La estrategia de búsqueda utilizó las siguientes palabras de texto y términos MeSH: Infant, Newborn OR Infant, Premature OR Infant, Low Birth Weight, OR Premature Birth, OR preterm OR low birth weight OR LBW OR premature; AND Infant-Nutrition OR Milk, Human OR Feeding Behavior, OR Sucking Behavior, OR oral feeding OR demand feeding OR semi-demand feeding OR self-regulatory feeding OR ad libitum OR feeding cues OR satiation. Los resultados de la búsqueda se limitaron con los filtros pertinentes para ensayos clínicos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Búsqueda de otros recursos

Se examinaron las referencias en los estudios identificados como potencialmente relevantes. Se hicieron búsquedas en los resúmenes de la Society for Pediatric Research (1993 hasta 2009), de la European Society for Pediatric Research (1995 hasta 2009) y del Royal College of Paediatrics and Child Health Spring Meeting (2000 hasta 2009). Los ensayos publicados sólo como resúmenes reunían los requisitos necesarios si se disponía de información suficiente en el informe, o a partir del contacto con los autores, para cumplir con los criterios de inclusión.

Se hicieron búsquedas de ensayos completados o en curso en los sitios web del meta-Register of clinical trials (http://www.controlled-trials.com/mrct/search.html) y del US National Institutes of Health registry of clinical trials (http://clinicaltrials.gov/).

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos estándar del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group).

Selección de los estudios

Los revisores examinaron el título y el resumen de todos los estudios identificados por la estrategia de búsqueda anterior, y el texto completo del informe de cada estudio identificado como potencialmente pertinente. Se evaluó el texto completo de todos los estudios potencialmente elegibles y se excluyeron los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión. Se discutieron las discrepancias hasta que se alcanzó el consenso.

Extracción y manejo de los datos

Se utilizó un formulario de obtención de datos para ayudar a la extracción de información relevante de cada estudio incluido. Cada autor de la revisión extrajo los datos separadamente. Se discutieron las discrepancias hasta que se alcanzó el consenso. Si los datos de los informes de los ensayos no eran suficientes, se estableció contacto con los investigadores para obtener información adicional.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se utilizaron los criterios y métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para evaluar de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos incluidos, en cuanto a la ocultación de la asignación, el cegamiento de los padres o de los cuidadores y de los evaluadores de la intervención y la compleción de la evaluación de todos los individuos asignados al azar. Se solicitó información a los autores de cada ensayo para aclarar aspectos relacionados con la metodología y los resultados, cuando fue necesario. Esta información se agregó a la tabla Características de los estudios incluidos.

Además, para la actualización de 2009, se evaluaron e introdujeron los siguientes temas en la tabla Riesgo de sesgo:

1. Generación de secuencia: ¿Se generó adecuadamente la secuencia de asignación?

2. Ocultación de la asignación: ¿Se ocultó adecuadamente la asignación?

3. Cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultados: ¿Se previno adecuadamente el conocimiento de la intervención asignada durante el estudio? ¿En el ingreso al estudio? ¿En el momento de la evaluación de resultados?

4. Datos de resultado incompletos: ¿Se abordaron adecuadamente los datos de resultado incompletos?

5. Informe selectivo de los resultados: ¿Se informaron los estudios sin la sugerencia del informe selectivo del resultado?

6. Otras fuentes de sesgo: ¿Estaba el estudio aparentemente libre de otros problemas que podían ponerlo en alto riesgo de sesgo?

Medidas del efecto del tratamiento

Para los datos dicotómicos, se calcularon el riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgos (DR) y para los datos continuos se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP), con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se determinó el número necesario a tratar para beneficiar (NNTB) o para dañar (NNTD) para una diferencia estadísticamente significativa en la DR.

Evaluación de la heterogeneidad

Para los metanálisis, se planificó calcular los efectos del tratamiento de los ensayos individuales y examinar la heterogeneidad entre los resultados del ensayo mediante la inspección de los diagramas de bosque (forest plot) y la cuantificación del impacto de la heterogeneidad mediante la estadística de I2. En caso de detectar heterogeneidad estadística, se planificó explorar las causas posibles (por ejemplo, diferencias en la calidad del estudio, participantes, regímenes de intervención o evaluaciones de resultado) mediante un análisis de subgrupos post hoc.

Síntesis de los datos

Se planeó utilizar un modelo de efectos fijos para los metanálisis.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

En caso de haber datos suficientes disponibles, se planificó realizar análisis de subgrupos adicionales de:

  1. ensayos donde todos los neonatos participantes se alimentaron por vía enteral por medio de sondas gástricas (sin alimentación oral):

  2. un ensayo donde los neonatos participantes estaban en transición de la alimentación por sonda gástrica a oral:

  3. ensayos donde todos los neonatos participantes se alimentaron por vía oral (sin alimentación con sonda gástrica):

  4. ensayos donde todos los neonatos participantes se alimentaron exclusivamente con leche materna;

  5. ensayos donde se utilizaron las respuestas de los neonatos a la succión no nutritiva para evaluar el hambre.

  6. ensayos controlados con asignación al azar grupales.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Estudios incluidos

Ocho ensayos cumplieron los criterios de inclusion de la revisión y se describen detalladamente en la tabla "Características de los estudios incluidos" (Collinge 1982; Kansas 2004; McCain 2001; Pridham 1999; Pridham 2001; Puckett 2008; Saunders 1991; Waber 1998). Un estudio se publicó en forma de resumen solamente (Kansas 2004). El investigador principal aportó más detalles para permitir la evaluación de la calidad metodológica y la extracción de los datos de resultado.

Población: Todos los estudios incluidos se realizaron desde 1980 por investigadores de unidades neonatales de Norteamérica. En general, los ensayos eran pequeños. Participaron 496 neonatos en total. Los participantes de todos los ensayos fueron neonatos prematuros clínicamente estables, completamente alimentados por vía enteral y en transición de alimentación con sonda intragástrica a alimentación oral (generalmente entre las 32 y las 36 semanas de edad postmenstrual). La mayoría de los ensayos excluyeron específicamente a los neonatos pequeños para la edad gestacional y los neonatos con anomalías congénitas o problemas gastrointestinales o neurológicos. El equilibrio entre alimentación oral versus alimentación con sonda fue diferente entre los ensayos. Un ensayo reclutó neonatos al comienzo de la transición a la alimentación oral, cuando los neonatos se alimentaron principalmente por sonda intragástrica (McCain 2001). En los otros ensayos, los neonatos se reclutaron en una fase de transición más tardía, en la que los neonatos recibieron la mayoría de los alimentos por vía oral. En seis ensayos, se extrajeron las sondas de alimentación intragástricas al asignar a los recién nacidos al grupo de intervención (Kansas 2004; Waber 1998; Collinge 1982; Pridham 1999; Pridham 2001; Puckett 2008).

Intervención: Cuatro ensayos se clasificaron como una comparación de la alimentación a voluntad con la alimentación a intervalos programados (Collinge 1982; Kansas 2004; Pridham 1999; Pridham 2001; Puckett 2008). La alimentación a voluntad se describió generalmente en los informes del ensayo como permitir al recién nacido la alimentación por vía oral en respuesta a los signos de hambre como el llanto, la succión de los dedos/chupete o la acción de hurgar. La alimentación cesó sólo en respuesta a los signos de saciedad como el sueño o la interrupción de la succión. En Puckett 2008se despertó a los neonatos para alimentarlos por vía oral cuando no habían demostrado suficientes signos importantes durante cinco horas después de la ingesta anterior.

Tres ensayos se clasificaron como comparaciones de la alimentación a demanda/semidemanda con la alimentación a intervalos programados (McCain 2001; Saunders 1991; Waber 1998). En dos ensayos, este hecho significó que los neonatos se alimentaron como respuesta a los signos estándar de hambre (Saunders 1991; Waber 1998). Cuando los neonatos no mostraban dichas señales durante cinco horas, se los despertaba para alimentarlos por vía oral o para administrarles un volumen prescrito de leche por sonda intragástrica. En el otro ensayo, se evaluó la disposición del recién nacido a la alimentación cada tres horas mediante la respuesta a la succión no nutritiva (McCain 2001). La alimentación oral se interrumpía cuando el recién nacido dejaba de succionar o se quedaba dormido. De no tomar la cantidad mínima prescrita, el recién nacido recibía un volumen prescrito por sonda intragástrica.

La alimentación a intervalos programados se definió generalmente como la alimentación regular por vía oral o una sonda de alimentación intragástrica, a intervalos de tres a cuatro horas para alcanzar la ingesta prescrita. El volumen deseado de ingesta en los ensayos varió de 100 a 160 ml/kg/día. En todos los ensayos, los neonatos de los grupos de intervención y control recibieron el/los mismo/s tipo/s de leche. La mayoría de los protocolos de los ensayos permitieron a los neonatos recibir leche materna, leche de fórmula o una mezcla de éstas. Un ensayo reclutó neonatos alimentados sólo con leche de fórmula (Saunders 1991).

Resultados: Durante el período de estudio, la mayoría de los ensayos evaluaron sólo los resultados a corto plazo, principalmente el volumen y la ingesta calórica, así como los parámetros de crecimiento (generalmente el peso). La duración del período de estudio fue menor de siete días en seis de los ensayos. En los otros ensayos, la intervención se prolongó hasta que los neonatos se consideraron preparados para el alta, generalmente a los diez a 14 días (Kansas 2004; Puckett 2008).

Estudios excluidos

Se excluyeron cuatro estudios (Anderson 1990; Chang 2004; Horton 1952; Kirk 2007). Las razones para la exclusión aparecen listadas en la tabla "Características de los estudios excluidos". Anderson 1990evaluó el efecto de una variedad de tetinas para la alimentación con biberón y para la succión no nutritiva, pero no evaluó específicamente la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus la alimentación a intervalos programados. Chang 2004describió un estudio aleatorio cruzado (cross-over) en el que se asignaron al azar a 11 neonatos prematuros a recibir alimentación a voluntad durante 48 horas, seguida de una alimentación a intervalos programados durante 48 horas, o viceversa. El ensayo no se consideró elegible para inclusión debido a que este diseño de estudio no permite la obtención de datos significativos sobre el crecimiento y el tiempo hasta el alta hospitalaria, que son los resultados primarios de esta revisión. Horton 1952informó una series de casos de neonatos de bajo peso al nacer que recibieron alimentación oral a demanda. Kirk 2007informó una comparación de época de los resultados para los neonatos alimentados a demanda versus los controles históricos alimentados a intervalos programados.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

La calidad metodológica de los ensayos incluidos varió. Cinco informes describieron un procedimiento de asignación al azar que probablemente haya logrado una ocultación de la asignación satisfactoria. Debido a la naturaleza de la intervención, los padres y los cuidadores no estaban cegados en los ensayos. Es poco probable que la evaluación del resultado estuviera cegada en alguno de los ensayos, debido a que los cuidadores evaluaron los resultados primarios (ingesta de nutrientes y aumento de peso). El seguimiento fue completo o casi completo en seis de los ensayos, pero no fue así en dos ensayos (Pridham 1999; Pridham 2001) donde 92 de los 199 (46%) neonatos incluidos fueron dados de alta antes de completar el período de estudio predefinido de cinco días. Los datos de resultado no se registraron para dichos neonatos.

Efectos de las intervenciones

ALIMENTACIÓN A VOLUNTAD VERSUS ALIMENTACIÓN A INTERVALOS PROGRAMADOS (Comparación 1):

Cuatro ensayos: Collinge 1982; Kansas 2004; Pridham 1999; Pridham 2001; Puckett 2008)

Resultados primarios
Crecimiento (cuatro ensayos informaron datos) (Resultado 1.1):
(a) Kansas 2004 y Puckett 2008informaron la tasa de aumento de peso durante del ensayo. Los metanálisis no mostraron una diferencia estadísticamente significativa: DMP -0,9 [-2,4; 0,6] g/kg/día (I2 = 71%) (Figura 1). Collinge 1982informó que la media del aumento de peso por día en el período de estudio de tres días no fue significativamente diferente entre los grupos (11,2 g versus 14,6 g; DE no informada ni disponible de parte de los investigadores). Los ensayos Pridham 1999 y Pridham 2001informaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de aumento de peso (g/kg/día) durante el período de estudio de cinco días. Estos datos se presentaron en gráficos y se aplicaron sólo a los neonatos que no fueron dados de alta antes de completar el período de estudio predefinido de cinco días. Dichos datos no están disponibles (comunicación personal del investigador principal).

Los ensayos no obtuvieron datos sobre el crecimiento lineal, el crecimiento del perímetro cefálico o los cambios en el espesor del pliegue cutáneo durante el período del ensayo.

(b) Los ensayos no obtuvieron datos sobre los parámetros de crecimiento a más largo plazo.

Edad posmenstrual o edad postnatal (días desde el nacimiento o desde el ingreso al ensayo) hasta el momento del alta hospitalaria (cinco ensayos informaron datos) (Resultados 1.2 - 1.3):
Kansas 2004informó que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la edad posmenstrual ni en la edad posnatal (días desde el nacimiento) en el momento del alta hospitalaria (Figura 2). Puckett 2008informó que la edad posmenstrual en el momento del alta fue estadística y significativamente inferior en los neonatos del grupo de intervención: DM -0,7 (IC del 95%: -1,26 a -0,14) semanas. El metanálisis de los datos de ambos ensayos encontró una edad posmenstrual estadística y significativamente inferior en el momento del alta en el grupo de intervención: DM -0,48 (IC del 95%: -0,94 a -0,01) semanas. .Figura 3).

Collinge 1982no informó la edad en el momento del alta, pero informó que hubo una diferencia estadísticamente significativa en el número de días desde el ingreso al estudio hasta que los neonatos estuvieron preparados para el alta hospitalaria: 2,7 días versus 8,9 días. No se informaron las desviaciones estándar o no están disponibles por parte de los investigadores del ensayo. Pridham 1999 y Pridham 2001no informaron la edad en el momento del alta hospitalaria, pero informaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria después de la asignación al azar.

Resultados secundarios
Tiempo hasta el establecimiento de la alimentación oral completa (dos ensayos informaron datos) (Resultado 1.4):
Kansas 2004informó una diferencia estadísticamente significativa en el tiempo hasta el logro de la alimentación oral completa después del ingreso al ensayo: DM -2,2 (IC del 95%: -3,1 a -1,3) días (Figura 4). Collinge 1982informó que el grupo intervención logró el establecimiento de la alimentación oral completa independiente de la alimentación con sonda antes que el grupo control, pero no hizo comentarios sobre la significación estadística ni proporcionó datos para evaluarla.

Ingesta de nutrientes durante el período del ensayo (cinco ensayos informaron datos) (Resultado 1.5):
Kansas 2004 y Puckett 2008informaron el volumen diario de ingesta durante el período de estudio para los neonatos que no recibían lactancia (ya que no fue posible medir la ingesta de nutrientes de los neonatos que recibían lactancia materna). Los metanálisis no mostraron una diferencia estadísticamente significativa: DMP -7,4 (-16,9 a 2,0) ml/kg/día (I2 = 75%) (Figura 5). Kansas 2004informó que el grupo de intervención recibió estadística y significativamente menos calorías: DM -20,0 (IC del 95%: -32,6 a -7,4) calorías/kg/día (Figura 5).

Collinge 1982informó que durante el período de estudio de tres días, los neonatos asignados a alimentación a demanda recibieron significativamente menos ingestas de alimentación por día (5,1 en el grupo de estudio versus 7,8 en el grupo de control) y un número significativamente menor de alimentación por sonda nasogástrica por día (0,1 en el grupo de estudio versus 4,6 en el grupo de control). El promedio total de ingesta de leche no difirió entre los grupos (154,9 ml/kg/día en el grupo de estudio versus 154,4 ml/kg/día en el grupo de control). No se informaron las desviaciones estándar o no están disponibles de parte de los investigadores del ensayo.

Pridham 1999 y Pridham 2001informaron que la ingesta calórica fue menor en el grupo a voluntad que en el grupo de control durante el período de estudio de cinco días. Los informes no mencionan si esta diferencia fue estadísticamente significativa. Los datos de la ingesta calórica diaria se presentaron en gráficos y sólo se aplicaron a los neonatos reclutados a los que no se les dio de alta antes de completar el período de estudio previamente especificado de cinco días. No fue posible extraer los datos para los análisis estadísticos. Sin embargo, los gráficos muestran una superposición de errores estándar para los grupos intervención y control para cada ingesta calórica media diaria en cada uno de los ensayos, lo que sugiere que las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Duración de la lactancia materna: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Aspiración de leche: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Hipoglucemia: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Intolerancia a la alimentación: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Enterocolitis necrosante: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Medidas de satisfacción de los padres: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Resultados del desarrollo neurológico: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

ALIMENTACIÓN A DEMANDA/SEMIDEMANDA VERSUS ALIMENTACIÓN A INTERVALOS PROGRAMADOS (Comparación 2):

Tres ensayos: McCain 2001; Saunders 1991; Waber 1998)

Resultados primarios
Crecimiento (tres ensayos informaron datos) (Resultado 2.1):
(a) McCain 2001informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de aumento de peso durante dos fases del período de estudio: (i) Fase de alimentación de sonda nasogástrica a oral (duración promedio de cinco días en el grupo intervención versus 10 días en el grupo control): ver a continuación): 23,5 (DE 8,9) g/día en el grupo de intervención versus 26,3 (DE 8,3) g/día en el grupo de control, (ii) Primeras 48 horas de fase de alimentación oral exclusiva: 31,9 (DE 13,3) g/día en el grupo de intervención versus 33,5 (DE 13,4) g/día en el grupo de control (Figura 6).

Saunders 1991informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de aumento de peso (gramos por día) durante el período de estudio de seis días. Estos datos se presentaron sólo en forma de gráficos. Waber 1998informó que el aumento de peso diario promedio en el grupo intervención fue 26,4 g versus 34,1 g en el grupo control. Los autores no informaron si esta diferencia fue estadísticamente significativa. No se publicaron las desviaciones estándar.

Los ensayos no proporcionaron datos sobre el crecimiento lineal, el crecimiento del perímetro cefálico o los cambios en el espesor del pliegue cutáneo durante el período del ensayo.

(b) Los ensayos no informaron datos sobre los parámetros de crecimiento a más largo plazo.

Edad posmenstrual o edad posnatal (días desde el nacimiento o desde el ingreso al ensayo) en el momento del alta hospitalaria (cuatro ensayos informaron datos) (Resultado 2.2):
McCain 2001informó que la edad posmenstrual en el momento del alta fue significativa y estadísticamente menor en los neonatos del grupo de intervención (34,0 semanas; DE 0,8 semanas) en comparación con los neonatos del control (33,4 semanas; DE 0,9 semanas): DM -0,6 (IC del 95%: -0,97 a -0,23) semanas (Figura 7).

Saunders 1991no informó la edad al alta hospitalaria, pero informó que no hubo diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en la duración de la estancia hospitalaria después de la asignación al azar: 7,2 días en el grupo de intervención versus 8,4 días en el grupo de control. No se informaron DE. Ya no es posible obtener datos adicionales del investigador principal. Waber 1998informó que la duración de la estancia hospitalaria fue de 31 días en el grupo intervención versus 33 días en el grupo control. Los autores no informaron si esta diferencia fue estadísticamente significativa. No se informaron DE. Se solicitaron datos adicionales a los autores de los ensayos, pero no se obtuvieron.

Resultados secundarios
Tiempo hasta el establecimiento de la alimentación oral completa (un ensayo informó datos) (Resultado 2.3):
McCain 2001informó una diferencia estadísticamente significativa en el número de días desde el ingreso al ensayo hasta el establecimiento de la alimentación oral completa: 5,0 (DE 4,2) días en el grupo de intervención versus 10,0 (DE 3,1) días en el grupo de control: DM -5,0 (IC del 95%: -6,6 a -3,4) días (Figura 8).

Ingesta de nutrientes durante el período del ensayo (dos ensayos informaron datos) (Resultados 2.4 - 2.5):
McCain 2001informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en el volumen de ingesta de leche durante dos fases del período de estudio: (i) Fase de alimentación de sonda nasogástrica a oral (duración promedio de cinco días en el grupo de intervención versus diez días en el grupo de control): DM -3,0 (IC del 95%: -21,3 a 15,3) ml/día, (ii) Primeras 48 horas de fase de alimentación oral exclusiva: DM -2,0 (IC del 95%: -20,7 a 16,7) ml/día (Figura 9).

McCain 2001informó que la ingesta diaria promedio de calorías fue significativamente mayor desde el punto de vista estadístico en el grupo intervención durante las dos fases del período de estudio: (i) Fase de alimentación de sonda nasogástrica a oral: DM 4,0 (IC del 95%: 0,2 a 7,8) calorías/kg/día, (ii) Primeras 48 horas de fase de alimentación oral exclusiva: DM 7,0 (IC del 95%: 1,7 a 12,3) calorías/kg/día (Figura 10).

Waber 1998informó que (i) la ingesta de calorías promedio fue de 88,7 calorías/kg/día en el grupo de intervención versus 115,6 calorías/kg/día en el grupo control, (ii) la ingesta proteica promedio fue de 2,5 g/kg/día en el grupo de intervención versus 3,4 g/kg/día en el grupo de control, y (iii) la ingesta de líquido promedio fue de 119,1 ml/kg/día en el grupo de intervención versus 146,8 ml/kg/día en el grupo de control. Los autores no informaron si estas diferencias fueron estadísticamente significativas. No se informaron ni están disponibles las DE por parte de los autores de los ensayos. Saunders 1991no obtuvo datos sobre la ingesta de nutrientes (comunicación personal con el investigador principal).

Duración de la lactancia materna: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Aspiración de leche: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Hipoglucemia: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Intolerancia a la alimentación: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Enterocolitis necrosante: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Medidas de satisfacción de los padres: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

Resultados del desarrollo neurológico: No se informó en ninguno de los estudios incluidos.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS:

  1. Los ensayos donde todos los neonatos participantes fueron alimentados por vía enteral mediante sondas gástricas (sin alimentación oral): ninguno de los ensayos pertenecieron a este subgrupo.

  2. El ensayo donde los neonatos participantes estaban en transición de la alimentación por sonda gástrica a oral: todos los ensayos pertenecieron a este subgrupo.

  3. Los ensayos donde todos los neonatos participantes fueron alimentados por vía oral (sin alimentación con sonda gástrica): ninguno de los ensayos perteneció a este subgrupo.

  4. Los ensayos donde todos los neonatos participantes se alimentaron exclusivamente con leche materna: ninguno de estos ensayos pertenecía a este subgrupo.

  5. Ensayos donde se utilizaron las respuestas de los neonatos a la succión no nutritiva para evaluar el hambre. Un ensayo perteneció a este subgrupo (McCain 2001). Ver anteriormente para una descripción de los ensayos y los hallazgos.

  6. Ensayos controlados aleatorios grupales: no se identificaron ensayos controlados aleatorios grupales.

Discusión

Los datos disponibles de los ensayos controlados aleatorios no aportan pruebas sólidas de que la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda afecte resultados clínicamente importantes para los neonatos prematuros. La calidad metodológica de los ensayos fue variada, por lo que los resultados se deben interpretar con cuidado. En la mayoría de los ensayos, las limitaciones en la manera en que se informaron los datos no permitió la evaluación de la significación estadística de las diferencias informadas en los resultados o la inclusión de los hallazgos en los metanálisis.

Los resultados primarios para esta revisión fueron las tasas de crecimiento y la edad al alta hospitalaria. La mayoría de los ensayos no informaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de crecimiento para los neonatos con alimentación a voluntad o demanda/semidemanda, comparados con los neonatos alimentados a intervalos programados. Sin embargo, es probable que la duración de la intervención y la duración de la obtención de datos y el seguimiento (menos de cinco días) en estos ensayos, no haya permitido la detección de efectos cuantificables sobre el crecimiento. Solamente dos ensayos evaluaron el crecimiento más allá de una semana (aproximadamente hasta los diez a 14 días). Un estudio encontró que la tasa de aumento de peso fue menor en los neonatos que recibieron alimentación a voluntad (Kansas 2004). La significación clínica de este hallazgo es incierta, debido a que el ensayo no encontró diferencias estadísticamente significativas en el peso y la edad en el momento del alta.

Tres de los ensayos incluidos informaron que los neonatos que recibieron alimentación a voluntad o demanda/semidemanda fueron dados de alta varios días antes que los neonatos del grupo de alimentación a intervalos programados (Collinge 1982; McCain 2001; Puckett 2008). Los otros ensayos no confirmaron este hallazgo. Además, debido a que McCain 2001utilizó la succión no nutritiva con un chupete para evaluar la disposición para la alimentación, el hallazgo de dicho ensayo de un tiempo menor hasta el alta hospitalaria debe interpretarse con cuidado, ya que existen pruebas de que la succión no nutritiva reduce la duración de la estancia hospitalaria en los neonatos prematuros (Pinelli 2001).

Con respecto a los resultados secundarios, tres de los ensayos incluidos informaron que la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda acortó la duración de la fase de transición de la alimentación por sonda a la alimentación oral completa. La importancia de este hallazgo es incierta, debido a que la mayoría de los ensayos reclutaron neonatos cuando ya se alimentaban principalmente por vía oral (en el momento en que se retiraban las sondas alimentarias intragástricas a los neonatos en el grupo intervención). Sólo uno de los ensayos reclutó neonatos en el inicio de la transición a la alimentación oral (McCain 2001). Sin embargo, como se comentó anteriormente, los resultados de este ensayo se deben interpretar con cuidado debido a la posibilidad de que la succión no nutritiva misma acorte la transición de la alimentación por sonda a la oral en los neonatos prematuros (Pinelli 2001).

Un ensayo informó que la ingesta de nutrientes fue inferior durante el período de estudio para los neonatos con alimentación a voluntad, información que es compatible con el resultado de que los neonatos alimentados a voluntad tenían tasas inferiores de aumento de peso (Kansas 2004). Paradójicamente, los neonatos alimentados a voluntad también tuvieron menos varianza en la cantidad de ingesta de nutrientes. Lo anterior se puede deber a la variación en el volumen prescrito de ingesta en el grupo de alimentación a intervalos programados: de 110 a 150 ml por kilogramo por día según la edad posnatal al momento del ingreso al ensayo. Por el contrario, el ensayo que evaluó el efecto de la alimentación a demanda/semidemanda mediante la respuesta del recién nacido a la succión no nutritiva para evaluar la disposición a la alimentación informó que los neonatos del grupo intervención tuvieron una mayor ingesta de calorías durante el período de estudio (McCain 2001). La importancia clínica de esta diferencia marginal (aproximadamente cuatro a siete calorías por kilogramo por día) es incierta. Los otros ensayos no informaron que la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda afectara la ingesta de nutrientes, pero en general los datos informados no son suficientes para evaluar la significación estadística y las diferencias en el diseño del estudio limitaron la validez de la síntesis de los datos.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

Los datos actuales disponibles son insuficientes para determinar si la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus los volúmenes prescritos de alimentación a intervalos programados mejora los resultados en los neonatos prematuros. Aunque existen algunas pruebas limitadas de que la alimentación de los neonatos prematuros con regímenes a voluntad o demanda/semidemanda permite el logro más temprano de la alimentación oral completa y un alta hospitalaria anterior, dicho hallazgo debe interpretarse y aplicarse cautelosamente debido a los defectos metodológicos en los ensayos incluidos.


Implicaciones para la investigación

Se necesita un ensayo controlado aleatorio pragmático grande para evaluar si el régimen de alimentación a voluntad o demanda/semidemanda (versus alimentación a intervalos programados) afecta resultados clínicos importantes para los neonatos prematuros y sus familias. Es probable que el ensayo se deba centrar primero en los neonatos en transición de alimentación por sonda enteral a oral. La participación de grupos de padres en el diseño del ensayo informaría la selección de los resultados más importantes, incluidos los relacionados con la satisfacción de los padres.


Agradecimientos

Se dan las gracias a Kerri Turner, Gail McCain, Karen Pridham, Barbara Puckett, Rebecca Saunders y a Brenda Waber, por proporcionar amablemente información adicional relacionada con sus ensayos (Kansas 2004; McCain 2001; Pridham 1999; Pridham 2001; Puckett 2008; Saunders 1991; Waber 1998).

El Grupo Cochrane de Neonatología ha sido financiado en parte con fondos Federales del Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health y los Human Development National Institutes of Health, Department of Health and Human Services, EE.UU., bajo el Contrato No. HHSN267200603418C. 

Datos y análisis

Comparación 1. Alimentación a voluntad versus alimentación a intervalos programados

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Crecimiento: cambio de peso durante el período de estudio (gramos por kilogramo por día)

2

138

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.90 [-2.36, 0.56]

2 Edad posnatal al alta (días)

1

59

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

3.0 [-7.28, 13.28]

3 Edad posmenstrual al alta (semanas)

2

138

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.48 [-0.94, -0.01]

4 Tiempo hasta el establecimiento de la alimentación oral completa (después del ingreso al ensayo)

1

59

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-2.2 [-3.07, -1.33]

5 Ingesta de nutrientes durante el período de ensayo (sólo neonatos no lactantes)

2

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

5.1 Volumen de leche (mililitros por kilogramo por día)

2

91

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-7.41 [-16.86, 2.04]

5.2 Ingesta calórica (kilocalorías por kilogramo por día)

1

41

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-20.0 [-32.61, -7.39]



Comparación 2. Alimentación a demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados

Título del subgrupo o resultado

Nº de estudios

Nº de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Crecimiento: aumento de peso durante el período del estudio (gramos por día)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Subtotales solamente

1.1 Fase de transición de alimentación por sonda nasogástrica a alimentación oral

1

81

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-2.80 [-6.55, 0.95]

1.2 Fase de alimentación oral exclusiva (primeras 48 horas)

1

81

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-1.60 [-7.41, 4.21]

2 Edad posmenstrual al alta (semanas)

1

80

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-0.60 [-0.97, -0.23]

3 Tiempo hasta el establecimiento de la alimentación oral completa (días después del ingreso en el ensayo)

1

81

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-5.0 [-6.61, -3.39]

4 Ingesta de nutrientes durante el período del ensayo (mililitros por día)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

4.1 Fase de transición de alimentación por sonda nasogástrica a alimentación oral

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

4.2 Fase de alimentación oral exclusiva (primeras 48 horas)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5 Ingesta calórica durante el período del ensayo (por kilogramo por día)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

Totales no seleccionados

5.1 Fase de transición de alimentación por sonda nasogástrica a alimentación oral

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable

5.2 Fase de alimentación oral exclusiva (primeras 48 horas)

1

Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

No estimable



Novedades

Última actualización evaluada: 22 de diciembre de 2009.

Fecha

Evento

Descripción

31 de octubre de 2009

Se requirió una nueva cita y las conclusiones han sido modificadas

Implicaciones modificadas para la práctica y la investigación.

Nuevo autor agregado a la cita.

31 de octubre de 2009

Se ha realizado una nueva búsqueda

Esta revisión actualiza la revisión "Alimentación a voluntad o demanda/semidemanda versus alimentación a intervalos programados en neonatos prematuros" publicada en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Número 3, 2006 (Tosh 2006).

La búsqueda actualizada identificó un nuevo estudio para la inclusión (Puckett 2008). Después de la inclusión de los datos de este ensayo, se modificaron las implicaciones para la práctica y la investigación para declarar que existen algunas pruebas limitadas que sugieren que la alimentación a voluntad o demanda/semidemanda quizá reduzca la duración de la estancia hospitalaria en los neonatos prematuros y que se necesitan ensayos adicionales para confirmar o refutar dicha sugerencia.



Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 2, 2005
Primera publicación de la revisión: Número 3, 2006

Fecha

Evento

Descripción

24 de julio de 2008

Se realizaron correcciones

La revisión se adaptó al nuevo formato.



Contribuciones de los autores

Karen Tosh (KT) y William McGuire (WM) desarrollaron el protocolo original y realizaron la revisión original (Tosh 2006).

Para la actualización de 2009, WM seleccionó el título y el resumen de todos los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda.
WM y Felicia McCormick (FM) seleccionaron el texto completo del informe identificado como de relevancia potencial, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos incluidos, extrajeron la información y los datos relevantes y completaron la revisión final actualizada.

Declaraciones de interés

Ninguno.

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • CRD, HYMS, University of York, UK.

  • University of St Andrews, UK.

  • Department of Health Sciences, University of York, UK.

Recursos externos

  • Tenovus Scotland, UK.

Información de contacto

Authors: Felicia M McCormick2, Karen Tosh3, William McGuire1


1Hull York Medical School, Centre for Reviews and Dissemination, University of York, York, UK

2University of York, Mother and Infant Research Unit, Department of Health Sciences, Area 4, Seebohm Rowntree Building, Heslington, York, UK

3University Of St Andrews, Centre For Public Policy and Management, The Gateway, St Andrews, Fife, UK

Contact: William McGuire1 William.McGuire@hyms.ac.uk. Editorial group: Cochrane Neonatal Group (HM-NEONATAL)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Collinge 1982 {published data only}

Collinge JM, Bradley K, Perks C, Rezny A, Topping P. Demand vs. scheduled feedings for premature infants. Journal of Obstetric, gynecologic, and Neonatal Nursing 1982; 11: 362-7.

Kansas 2004 {published data only}

Kansas KL, Mackley AB, Desai S, Leef KH, Paul DA, Stefano JL. Self-regulation of feeding in the premature infant; a randomised trial of ad lib vs. scheduled feedings. Pediatric Research 2004; 55: 2493 (abstract).

McCain 2001 {published data only}

McCain GC, Gartside PS. Behavioral responses of preterm infants to a standard-care and semi-demand feeding protocol. Newborn and Infant Nursing Reviews 2002; 2: 187–93.

* McCain GC, Gartside PS, Greenberg JM, Lott JW. A feeding protocol for healthy preterm infants that shortens time to oral feeding. Journal of Pediatrics 2001; 139: 374-9.

Pridham 1999 {published data only}

Pridham K, Kosorok MR, Greer F, Carey P, Kayata S, Sondel S. The effects of prescribed versus ad libitum feedings and formula caloric density on premature infant dietary intake and weight gain. Nursing Research 1999; 48: 86-93.

Pridham 2001 {published data only}

Pridham KF, Kosorok MR, Greer F, Kayata S, Bhattacharya A, Grunwald P. Comparison of caloric intake and weight outcomes of an ad lib feeding regimen for preterm infants in two nurseries. Journal of Advanced Nursing 2001; 35: 751-9.

Puckett 2008 {published data only}

Puckett B, Grover VK, Holt T, Sankaran K. Cue-based feeding for preterm infants: a prospective trial. American Journal of Perinatology 2008; 25: 623-8.

Saunders 1991 {published data only}

Saunders RB, Friedman CB, Stramoski PR. Feeding preterm infants. Schedule or demand?. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 1991; 20: 212-8.

Waber 1998 {published data only}

Waber B, Hubler EG, Padden ML. A comparison of outcomes in demand versus schedule formula-fed premature infants. Nutrition in Clinical Practice 1998; 13: 132-5.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Anderson 1990 {published data only}

Anderson GC, Behnke M, Gill NE, Conlon M, Measel CP, McDonie TE. Self-regulatory gavage-to-bottle feeding for preterm infants: Effects of behavioral state, energy expenditure, and weight gain. In: Funk SG, Tornquist EM, Champayne MT, Coop LA, Wiese RA editor(s). Key aspects of recovery: Nutrition, rest, and mobility. New York: Springer, 1990: 83-97.

Chang 2004 {published data only}

Chang SR, Chen KH. Demand feeding for healthy premature newborns: a randomized crossover study. Journal of the Formosan Medical Association 2004; 103: 112-7.

Horton 1952 {published data only}

Horton FH, Lubchenco LO, Gordon HH. Self-regulatory feeding in a premature nursery. Yale Journal of Biology and Medicine 1952; 24: 263-72.

Kirk 2007 {published data only}

Kirk AT, Alder SC, King JD. Cue-based oral feeding clinical pathway results in earlier attainment of full oral feeding in premature infants. Journal of Perinatology 2007; 27: 572-8.

Referencias adicionales

AAP 2008

American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics 2008; 122: 1119-26.

Bell 1978

Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Annals of Surgery 1978; 187: 1-7.

Bu'lock 1990

Bu'lock F, Woolridge MW, Baum JD. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing: ultrasound study of term and preterm infants. Developmental Medicine and Child Neurology 1990; 32: 669-78.

Crosson 2004

Crosson DD, Pickler RH. An integrated review of the literature on demand feedings for preterm infants. Advances in Neonatal Care 2004; 4: 216-25.

Duvanel 1999

Duvanel CB, Fawer CL, Cotting J, Hohlfeld P, Matthieu JM. Long-term effects of neonatal hypoglycemia on brain growth and psychomotor development in small-for-gestational-age preterm infants. Journal of Pediatrics 1999; 134: 492-8.

Fomon 1969

Fomon SJ, Filer LJ, Thomas LN, Rogers RR, Procksch AM. Relationship between formula concentration and rate of growth of normal infants. Journal of Nutrition 1969; 98: 241-54.

Fomon 1975

Fomon SJ, Filer LJ, Thomas LN, Anderson TA, Nelson SE. Influence of formula concentration on caloric intake and growth of normal infants. Acta Paediatrica Scandinavica 1975; 64: 172-81.

Holditch-Davis 2003

Holditch-Davis D, Brandon DH, Schwartz T. Development of behaviors in preterm infants: relation to sleeping and waking. Nursing Research 2003; 52: 307-17.

Hume 1999

Hume R, McGeechan A, Burchell A. Failure to detect preterm infants at risk of hypoglycemia before discharge. Journal of Pediatrics 1999; 134: 499-502.

McCain 2003

McCain GC. An evidence-based guideline for introducing oral feeding to healthy preterm infants. Neonatal Network 2003; 22: 45-50.

Pinelli 2001

Pinelli J, Symington A. Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD001071.pub2]

Ross 2002

Ross ES, JV Brown JV. Developmental progression of feeding skills: an approach to supporting feeding in preterm infants. Seminars in Neonatology 2002; 7: 469-75.

Siddell 1994

Siddell EP, Froman RD. A national survey of neonatal intensive-care units: criteria used to determine readiness for oral feedings. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 1994; 23: 783-9.

Symington 2006

Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting development and preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. [DOI: 10.1002/14651858.CD001814.pub2]

Tyson 1983

Tyson JE, Lasky RE, Mize CE, Richards CJ, Blair SN, Whyte R, et al. Growth, metabolic response, and development in very-low-birth-weight infants fed banked human milk or enriched formula. I. Neonatal findings. Journal of Pediatrics 1983; 103: 95-104.

References to other published versions of this review

Tosh 2006

Tosh K, McGuire W. Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD005255.pub2]

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Collinge 1982

Methods

Blinding of randomisation: can't tell
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: yes
Blinding of outcome measurement: can't tell

Participants

36 preterm infants, birth weight less than 2500 grams and appropriate for gestational age. Infants were recruited when they weighed at least 1800 grams and were fully enterally fed and receiving at least one feed per day by gavage via an intragastric feeding tube. Breast milk fed and formula milk fed infants (or mixed) participated in the trial. Formula fed infants received either standard calorie milk or calorie and protein enriched ("low birth weight") formula milk, or both. There is no indication in the report that the choice of type of formula milk was associated with the feeding regime allocation. Infants with severe gastrointestinal or neurological problems were not eligible to participate.

Interventions

Intervention (N=18): "Ad libitum" feeding, defined in the trial report as "allowing the infant to feed as frequently as (s)he wishes, and to take as much as desired at each feeding". Infants were fed (orally or via a gastric feeding tube) in response to crying, sucking on fingers/pacifier, activity and rooting. The trial report does not state which satiation cues were assessed.
Control (N= 18) received prescribed volumes of milk (up to 160 ml/kg/day) either orally or via a feeding tube at three to four hourly intervals.

Outcomes

Volume of intake, and calorie-intake during trial period.
Total number of feeds per day, and number of feeds given via gastric feeding tube per day.
Time from randomisation to discharge from hospital.

Notes

Setting: Montreal Children's Hospital, Canada. 1981-1982.

We have contacted the trial investigators to seek further information on methodology and results.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: can't tell

Allocation concealment?

Unclear

Blinding of randomisation: can't tell

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: can't tell

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Complete follow-up: yes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Kansas 2004

Methods

Blinding of randomisation: yes
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: yes
Blinding of outcome measurement: no

Participants

59 preterm infants (born before 33 weeks' gestational age) who were able to take at least half of their enteral feeds orally from a nipple (either bottle or breast).

Interventions

Intervention (N= 29): "Ad libitum" feeding: At randomisation, enteral feeding tubes were removed and infants were then fed ad libitum (no maximum or minimum feeding volume or interval) via a nipple in response to hunger and satiation cues.
Control (N= 30) scheduled interval feeding with gavage feeding if infant did not ingest prescribed volume from nipple.

Outcomes

Days (from birth) to discharge to home from hospital.
Daily weight gain, and weight at discharge.
Days (from randomisation) to full nipple feeding.
Average daily volume/calorie intake.

Notes

Setting: duPont Hospital for Children, Philadelphia, USA. 2003.
Reported in abstract form only. Further information on methodology kindly provided by trial investigators.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: yes

Allocation concealment?

Yes

Blinding of randomisation: yes

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Complete follow-up: yes

Free of selective reporting?

Yes



McCain 2001

Methods

Blinding of randomisation: yes
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: yes
Blinding of outcome measurement: no

Participants

81 preterm infants of postmenstrual age between 32 to 34 weeks who were fully enterally-fed. Infants with severe periventricular haemorrhage, congenital anomalies, or gastrointestinal or neurological problems were not eligible to participate. Infants were fed fortified human milk or commercial formula at 105 to 130 kcal/kg/day per nursery standard of care. The infants had indwelling nasogastric tubes until they reached full oral feeding.

Interventions

Intervention group (N=40): Semi-demand feeding- infants received 10 minutes of non-nutritive sucking every three hours to assess wakefulness and behavioural state. Infants who were wakeful were offered an oral feed. If the infant was not sufficiently awake, he/she was left to sleep a further 30 minutes and the process was repeated. If the infant continued to sleep at that stage, (s)he was given a gavage feed of the full prescribed volume. Feeds were stopped when the infant stopped sucking or fell asleep or demonstrated clinically instability. If the minimum prescribed amount was not taken the infants were supplemented by gavage.
Control infants (N=41) received prescribed volumes of milk either orally or via a feeding-tube at three hourly interval. Feeding duration was restricted to a maximum of 30 minutes. One infant in the control group was transferred to another hospital after completing the study protocol. The "age at discharge home" is not known.

Outcomes

Time taken from start of study to achieve full oral feeding, and rate of weight gain (grams per day) during transition from enteral tube to oral feeds.

Notes

Setting: Neonatal units affiliated to University of Cincinnati, Ohio, USA, late 1990s.
Randomisation method: pre-prepared random sequence unknown to investigators (personal communication from principal investigator).

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: yes

Allocation concealment?

Yes

Blinding of randomisation: yes

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Complete follow-up: yes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Pridham 1999

Methods

Blinding of randomisation: yes
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: no
Blinding of outcome measurement: no

Participants

150 infants less than 35 weeks' gestational age at birth and appropriate weight for gestational age were enrolled and randomised. Infants were enrolled in the trial when taking at least 80% of enteral feeds directly from a nipple (either breast or bottle), at which point tube feeding was ceased and all feeds were offered by nipple. Most infants received standard formula milk. As part of a factorial trial design, some infants were randomly allocated to receive calorie-enriched formula milk.

Interventions

Intervention (N= 94): "Ad libitum" initiated response to infant hunger cues and terminated in response to infant satiation.
Control (N= 56): Prescribed feeding at 4 hourly intervals.

Outcomes

Weight change and volume-and calorie-intake during the study period (5 days).

Notes

Setting: Level III neonatal unit in Wisconsin, USA. 1992- 1994.

Further information on methodology kindly provided by trial investigators.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: yes

Allocation concealment?

Yes

Blinding of randomisation: yes

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Failure to complete full 5 days study period: 69 of the 150 (46%) enrolled infants were discharged home before completing the 5 days study period and no outcome data were presented for these infants.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Pridham 2001

Methods

Blinding of randomisation: yes
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: no
Blinding of outcome measurement: no

Participants

49 infants less than 35 weeks' gestational age at birth and appropriate weight for gestational age. Infants were enrolled in the trial when taking at least 80% of enteral feeds directly from a nipple (either breast or bottle), at which point tube feeding was ceased and all feeds were offered by nipple. Most participating infants received breast milk.

Interventions

Intervention (N= 25): "Ad libitum" initiated in response to infant hunger cues and terminated in response to infant satiation.
Control (N= 24): Prescribed feeding at 3 hourly intervals.

Outcomes

Weight change and volume-and calorie-intake during the study period (5 days).

Notes

Setting: Level III neonatal unit in Wisconsin, USA. 1990- 1993.

Further information on methodology kindly provided by trial investigators.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: yes

Allocation concealment?

Yes

Blinding of randomisation: yes

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Failure to complete full 5 days study period: 23 of the 49 (47%) enrolled infants were discharged home before completing the 5 days study period and no outcome data were presented for these infants.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Puckett 2008

Methods

Blinding of randomisation: no
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: yes
Blinding of outcome measurement: no

Participants

80* infants (including healthy moderately preterm infants and previously ventilated convalescing ELBW infants including those remaining oxygen dependent) with current weight >1500 g and tolerating full oral feeds were randomised at 32-36 weeks' postmenstrual age.

Infants being mechanically ventilated and those with congenital abnormalities, major gastrointestinal surgery or severe intraventricular haemorrhage were excluded.

Interventions

Intervention (N=40): At study entry, gavage feeds were discontinued and infants fed orally on demand in response to hunger cues (crying, hand to mouth activity, finger/fist/pacifier sucking, rooting, persistently "unsettled" following a nappy change or re-positioning). Five hours limit between feeds- if no cues the infant was woken for feeding.

Control (N= 40): Continued standard scheduled (schedule not reported) gavage and bottle feeding.

Both groups: “Breastfeedings were allowed as per parent’s request”. Type(s) of formula used were not reported. Modes of interim feeding other than gavage and bottle not reported.

Outcomes

Weight gain (g/kg/day), length of stay following enrolment, menstrual age at discharge, adverse events (apnoea and bradycardia) during feeding, number of cues per feed in the intervention group, and resource utilisation using nurse-patient ratios.

Notes

Setting: Level III neonatal unit in Saskatoon, Saskatchewan, Canada. 2001-2003.
Data collected until hospital discharge are reported.

*Outcome data were presented for 79 of the 80 randomised infants (data missing for one infant in the intervention group)

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: no - randomisation method: Coin toss with subsequent infant allocated to opposite group.

Allocation concealment?

No

Blinding of randomisation: no - randomisation method: Coin toss with subsequent infant allocated to opposite group.

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

Yes

Complete follow-up: yes

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Saunders 1991

Methods

Blinding of randomisation: yes
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: no
Blinding of outcome measurement: no

Participants

29 preterm infants without major neurological or gastrointestinal disorders. Infants were enrolled when their weight was greater than 1500 grams and they were fully enterally fed with formula milk.

Interventions

Intervention (N= 15): "Demand" fed in response to hunger cues (crying, finger/fist sucking, rooting, persistently "unsettled" following a diaper change or re-positioning). Five hours limit between feeds.

Control (N=14): Prescribed feeding of set volumes at 3 hourly intervals to achieve at least 120 ml/kg/day intake.

Infants in either group who failed to take adequate amounts orally for two consecutive feeds were fed a prescribed volume (to achieve a daily intake of 120 ml/kg/day) via an intragastric feeding tube for the next feed.

Outcomes

Volume of milk ingested and rate of weight gain during the 6 days trial period. Length of hospitalisation.

Notes

Setting: Level III neonatal unit at the Women's Hospital, Greensbora, North Carolina, USA.

We gratefully received further information on methodology and results from the trial investigator.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: yes

Allocation concealment?

Yes

Blinding of randomisation: yes

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Three infants were withdrawn from the study, one for withdrawal of parental consent, one because of infection, and one because of hypoglycaemia. It is not stated which feeding group these infants had been randomly allocated to.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Waber 1998

Methods

Blinding of randomisation: no
Blinding of intervention: no
Complete follow-up: no
Blinding of outcome measurement: no

Participants

13 preterm infants born before 34 weeks' gestation, and appropriate for gestational age. Weight greater than 1500 grams, postmenstrual age greater than 32 weeks' at time of enrolment and fully enterally fed.

Interventions

Intervention (N=5): "Demand"; oral feeding (intragastric tubes removed) in response to hunger cues (crying, finger/hand/pacifier sucking, rooting, "unsettled"). The feeds were regarded as complete and ceased in response to infant satiation cues (refusal to suck and sleep). If infant did not demonstrate hunger cues within five hours of a previous feed, then infant gently aroused to a "feeding alert state".
Control (N=5): Prescribed feeding of set volumes at 3-4 hourly intervals to achieve intake of 140 to 150 ml/kg/day.

Outcomes

Growth: average weight gain during trial period.
Average volume of intake, and calorie and protein intake during trial period.
No standard deviations given.

Notes

Setting: The Children's Regional Hospital, Camden, New Jersey, USA.

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Unclear

Blinding of randomisation: no - "coin-toss" for alternate infants, with allocation to opposite group for subsequently-enrolled infant.

Allocation concealment?

No

Blinding of randomisation: no - "coin-toss" for alternate infants, with allocation to opposite group for subsequently-enrolled infant.

Blinding?
All outcomes

No

Blinding of intervention: no
Blinding of outcome measurement: no

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

10 of 13 enrolled infants completed the trial, but the reasons for withdrawal/drop-out were not stated.

Free of selective reporting?

Yes

Free of other bias?

Yes



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Anderson 1990

This trial assessed the effect of a range of nipples for bottle feeding and for non-nutritive sucking but did not specifically assess ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding. This study was reported only as book chapter.

Chang 2004

This is a two period crossover study comparing ad libitum feeding with 3 hourly scheduled interval feeding. Because this study design does not allow the collection of meaningful data on growth and time to hospital discharge, the primary outcomes of this review, the trial was not considered eligible for inclusion.

Horton 1952

This is an observational study of demand feeding in low birth weight infants.

Kirk 2007

This is an epoch-comparison studies using a historic control cohort.



Figuras

Figure 1

Forest plot of comparison: 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 1.1 Growth: weight change during study period (grams per kilogram per day).


Figure 1


Figure 2

Forest plot of comparison: 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 1.2 Age at discharge (days).


Figure 2


Figure 3

Forest plot of comparison: 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 1.3 Postmenstrual age at discharge (weeks).


Figure 3


Figure 4

Forest plot of comparison: 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 1.3 Time to establishment of full oral feeds (after trial entry).


Figure 4


Figure 5

Forest plot of comparison: 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 1.4 Nutrient intake during trial period (non breast fed infants only).


Figure 5


Figure 6

Forest plot of comparison: 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 2.1 Growth: weight gain during study period (grams per day).


Figure 6


Figure 7

Forest plot of comparison: 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 2.4 Postmenstrual age at discharge (weeks).


Figure 7


Figure 8

Forest plot of comparison: 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 2.5 Time to establishment of full oral feeds (days after trial entry).


Figure 8


Figure 9

Forest plot of comparison: 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 2.4 Nutrient intake during the trial period (millilitres per day).


Figure 9


Figure 10

Forest plot of comparison: 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, outcome: 2.5 Calorie intake during the trial period (per kilogram per day).


Figure 10


Analysis 1.1

Comparison 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 1 Growth: weight change during study period (grams per kilogram per day).


Analysis 1.1


Analysis 1.2

Comparison 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 2 Postnatal age at discharge (days).


Analysis 1.2


Analysis 1.3

Comparison 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 3 Postmenstrual age at discharge (weeks).


Analysis 1.3


Analysis 1.4

Comparison 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 4 Time to establishment of full oral feeds (after trial entry).


Analysis 1.4


Analysis 1.5

Comparison 1 Ad libitum feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 5 Nutrient intake during trial period (non breast fed infants only).


Analysis 1.5


Analysis 2.1

Comparison 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 1 Growth: weight gain during study period (grams per day).


Analysis 2.1


Analysis 2.2

Comparison 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 2 Postmenstrual age at discharge (weeks).


Analysis 2.2


Analysis 2.3

Comparison 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 3 Time to establishment of full oral feeds (days after trial entry).


Analysis 2.3


Analysis 2.4

Comparison 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 4 Nutrient intake during the trial period (millilitres per day).


Analysis 2.4


Analysis 2.5

Comparison 2 Demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding, Outcome 5 Calorie intake during the trial period (per kilogram per day).


Analysis 2.5