Pulse aquí para volver atrás
Enviar un comentario sobre esta revisión
Visualizar esta revisión en formato PDF
Versión para imprimir
 

Medidas de aislamiento para neonatos con colonización o infección para la prevención o la reducción de la transmisión de Candida en unidades neonatales

Mohan P, Eddama O, Weisman LE
Fecha de la modificación significativa más reciente: 01 de marzo de 2007

Esta revisión debería citarse como: Mohan P, Eddama O, Weisman LE. Medidas de aislamiento para neonatos con colonización o infección para la prevención o la reducción de la transmisión de Candida en unidades neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes

La infección por Candida es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en ámbitos de cuidados intensivos en todo el mundo y se asocia con mayores costos de asistencia sanitaria. En los recién nacidos, la infección por Candida se asocia con una alta mortalidad y morbilidad. La Candida se transmite por contacto directo e indirecto. Las medidas habituales de control de la infección, que incluyen precauciones estándar, se aplican sistemáticamente para prevenir la propagación de las infecciones nosocomiales. Para las infecciones que se transmiten por contacto, generalmente se recomiendan las medidas de aislamiento de los pacientes, es decir, aislamiento en habitación individual o en grupos.

Objetivos

Determinar el efecto de las medidas de aislamiento de los pacientes (aislamiento en habitación individual o en grupos) para neonatos con colonización o infección por Candida como complemento de las medidas habituales de control de la infección en la transmisión de Candida a otros neonatos en la unidad neonatal.

Estrategia de búsqueda

Se buscaron ensayos relevantes en cualquier idioma en las siguientes bases de datos en enero 2007: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), (The Cochrane Library, número 4, 2006), MEDLINE (1966 - enero 2007) y PREMEDLINE, EMBASE (1980 - enero 2007), CINAHL (1982 - enero 2007). También se realizaron búsquedas en enero de 2007 en las actas de congresos de las Pediatric Academic Societies (American Pediatric Society, Society for Pediatric Research) y la European Society for Paediatric Research (1987 a enero de 2007). Se estableció contacto con los autores u otros expertos para obtener más datos sobre ensayos relevantes publicados o no publicados. Se realizaron búsquedas adicionales en las listas de referencias de los ensayos clínicos identificados y en los archivos personales del revisor.

Criterios de selección

Tipos de estudios: Ensayos aleatorios en grupos (donde los grupos pueden ser definidos por hospital, sala, u otras subunidades del hospital).
Tipos de participantes: Unidades neonatales que atendían a neonatos colonizados o infectados por Candida.
Tipos de intervenciones: Una política con medidas de aislamiento de pacientes (en habitación individual o con otros neonatos con colonización o infección por Candida) comparada con medidas de aislamiento habituales.

Recopilación y análisis de datos

Se utilizaron los métodos de revisión estandarizados del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group, CNRG) para identificar estudios y evaluar la calidad metodológica de los mismos. Se usó el paquete estadístico (RevMan 4.2), suministrado por la Colaboración Cochrane. En los ensayos aleatorios por grupos, si la unidad de análisis del ensayo era el grupo (no los individuos) y el análisis consideró la correlación entre los grupos, se usó el método de la varianza inversa para el metanálisis. De no ser así, se emprendía una síntesis narrativa sin metanálisis. Las tasas de infección y colonización se expresaron como cocientes de tasas para cada ensayo y para el metanálisis, si era apropiado, se usó el método de la varianza inversa genérico en RevMan.

Resultados principales

No se identificaron ensayos elegibles.

Conclusiones de los autores

La revisión no encontró ninguna prueba que apoye o refute el uso de medidas de aislamiento de pacientes (habitación individual o en grupos) en recién nacidos con colonización o infección por Candida.

A pesar de las pruebas sobre la transmisión de Candida por contacto directo o indirecto y las pruebas de infección cruzada en los trabajadores de asistencia sanitaria, no existe una política estándar de medidas de aislamiento de pacientes más allá de las medidas de control habituales de infecciones en la unidad neonatal. Se necesita investigar con urgencia la función de las medidas de aislamiento de pacientes en la prevención de la transmisión de Candida en la unidad neonatal. Ensayos aleatorios en grupos con unidades múltiples u hospitales con asignación al azar de un tipo de medida de aislamiento de pacientes (es decir, aislamiento en habituación individual o grupal), con la consideración de que el método más apropiado para estudiar esta intervención consiste en un tamaño muestral y análisis adecuados.

Esta revisión debería citarse como:
Mohan P, Eddama O, Weisman LE Medidas de aislamiento para neonatos con colonización o infección para la prevención o la reducción de la transmisión de Candida en unidades neonatales (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).


RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La micosis con Candida se ha tornado cada vez más frecuente en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La infección por Candida causa muchas muertes y aumenta significativamente los costos de asistencia sanitaria. La Candida se difunde entre los recién nacidos por contacto, en general, por el personal de asistencia sanitaria y a veces, por los miembros de la familia. Además de los pasos habituales para controlar la infección, mantener a los recién nacidos con Candida en habitaciones separadas (aislamiento en habitaciones individuales) o atendidos juntos (agrupamiento) puede ayudar a detener la diseminación de Candida. En esta revisión, los autores buscaron los estudios que evaluaron estas medidas, pero no pudieron encontrar ninguna. Por consiguiente, los autores recomiendan que se realicen estudios apropiados para responder a esta pregunta importante que puede salvar vidas y ahorrar costos.


ANTECEDENTES

La Candida se ha convertido en una causa frecuente de infección en neonatos (Beck-Sague 1993). En neonatos de muy bajo peso al nacer (MBPN, peso al nacer < 1500 g), la Candida albicans es la tercera causa más común (5,8%) de primeros episodios de septicemia de comienzo tardío (definida como septicemia después de las primeras 72 horas de vida) (Stoll 2002). La incidencia de infecciones por Candida varía inversamente con la edad gestacional y el peso al nacer (Stoll 2002; Saiman 2000). La infección por Candida se observa en el 2,6% al 12,9% de neonatos MBPN (Baley 1984; Faix 1989; Saiman 2000) y el 5,5% al 20% de neonatos EBPN (extremadamente bajo peso al nacer, peso al nacer < 1000 g) (Kaufman 2001; Saiman 2000). Aunque la Candida albicanses la especie de Candida predominante aislada de los recién nacidos, la infección con otras especies como C. parapsilosis, C. tropicalis y la especie resistente al fluconazol C. glabrata está también aumentando (Faix 1992; Kossoff 1998; Fairchild 2002). En un estudio de cohorte multicéntrico con 2847 neonatos, la mortalidad global en los neonatos con candidemia fue del 22,9% (Saiman 2001). La candidiasis sistémica se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria y la duración de la asistencia respiratoria mecánica (Makhoul 2001). La infección y la colonización por Candida se asocian con costos significativos de asistencia sanitaria, que son debidos a una mayor duración de la estancia hospitalaria, los costos del tratamiento antimicótico y la comorbilidad asociada (Miller 2001; Olaechea 2004)).

La infección por Candida puede manifestarse como candidiasis mucocutánea o sistémica. La candidiasis mucocutánea (CMC) puede definirse como la infección candidiásica de la piel y las mucosas. La CMC incluye el muguet oral, la dermatitis del pañal, la candidiasis congénita y la dermatitis micótica invasiva, que puede diseminarse por el torrente sanguíneo u otros tejidos (Rowen 2003). La colonización puede definirse como la presencia de un microorganismo en un huésped con crecimiento y multiplicación, pero sin ninguna expresión clínica evidente o respuesta inmunitaria detectada en el huésped cuando se aísla el microorganismo (Jarvis 1996). El uso de cefalosporinas de tercera generación, los catéteres venosos centrales, los lípidos intravenosos y los antagonistas de los receptores H2 (ranitidina) son factores de riesgo para la colonización por C. albicans, mientras que el parto por cesárea es protector (Saiman 2001). En un estudio prospectivo de 146 neonatos de MPBN, la colonización micótica se observó en el 26,7%; de los pacientes colonizados; el 28% desarrolló candidiasis mucocutánea y el 7,7% contrajo candidiasis sistémica (Baley 1986). Se ha observado que la colonización precede a la micosis invasiva en los recién nacidos (Huang 1998; Baley 1986)).

Transmisión:
Se ha documentado la transmisión vertical de C. albicans de la madre al lactante (Waggoner-Fountain 96) y la transmisión nosocomial de Candida albicans y otras especies no albicans de Candida (Pfaller 1998a; Pfaller 1998b). Además de la prevalencia endémica de la colonización e infección por Candida, las epidemias o brotes con una única cepa o cepas múltiples pueden asociarse con grupos de infección en la unidad neonatal (Khatib 1998). El personal de asistencia sanitaria puede ser huésped de Candida y constituirse en una fuente de infección. En un estudio de 2989 cultivos a partir de las manos de trabajadores de la salud, el 5% resultó positivo para C. albicans y el 19% para C. parapsilosis (Saiman 2001). Se ha demostrado que la C. albicans y la C. parapsilosis sobreviven en el vidrio (tres días), acero inoxidable (14 días), telas (14 días) y la yema de los dedos de voluntarios (20% de C. albicans permaneció detectable una hora después de la inoculación), el tiempo suficiente como para causar una infección cruzada (Traore 2002). Se ha informado la infección cruzada por los trabajadores de la salud que causan brotes de C. albicans (Burnie 1985; Dorko 2001), C. parapsilosis (Huang 1999), C. tropicalis (Finkelstein 1993) y C. lusitaniae (Fowler 1998) .

Medidas de control de la infección:
Las medidas de control de infecciones habitualmente usadas en la unidad neonatal incluyen el lavado de manos, con "precauciones estándar" ante todo contacto con el paciente, el cuidado de los catéteres de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de contaminación de los mismos, la optimización de la relación entre enfermeros y pacientes, evitar el hacinamiento, y realizar una monitorización y vigilancia continuas de la infección nosocomial (Adams-Chapman 2002). The Center for Disease Control (CDC) recomienda el uso de "precauciones estándar" de manera consistente en todos los pacientes (Garner 1996b), las cuales deben considerarse para la sangre, todos los líquidos, secreciones y excreciones corporales, soluciones de continuidad en la piel y las membranas mucosas. Estas precauciones incluyen el lavado de manos, y el uso de guantes, máscaras, batas, protectores oculares y faciales. A diferencia de las infecciones nosocomiales bacterianas, no se ha probado la eficacia del lavado de manos en la prevención de la transmisión de Candida en la unidad neonatal. En un estudio que evalúa la eficacia de los jabones antisépticos para el lavado de manos in vitro contra especies de Candida, se halló que el cloro germicida con hipoclorito de sodio al 5,25% (Clorox), gluconato de clorhexidene al 4% en alcohol (Hibiclens) y yodo-povidona al 10% (Clinidine) son eficaces, no así el parametacloroxilenol al 3% (Ultradex) (Silverman 1999). Se encontró que el uso de desinfectante para manos a base de alcohol fue tan efectivo como el lavado de manos convencional e indujo un mejor cumplimiento en los trabajadores de la salud (Larson 2005; Ng 2004; Boyce 2002). En una revisión sistemática que estudió la evidencia sobre el uso de batas en las unidades neonatales, se mostró que la bata no tiene efecto en la incidencia de infecciones nosocomiales sistémicas, la incidencia de colonización o estancia hospitalaria (Webster 2003). Es difícil estimar la eficacia de las medidas habituales de control de la infección, aunque un enfoque integrado que combine las medidas habituales de control de la infección con educación y entrenamiento del personal de asistencia sanitaria ha sido muy eficaz en la reducción de las infecciones nosocomiales neonatales (Schelonka 2006; Horbar 2004)).

El aislamiento o agrupamiento pueden ser eficaces para controlar las infecciones nosocomiales (Gastmeier 2004). Está claro que la Candida puede diseminarse de paciente a paciente. El aislamiento protector mediante guantes y batas reduce la colonización nosocomial bacteriana y micótica, así como la tasa de infección en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) (Klein 1989). Las guías de los CDC recomiendan aislamiento en habitaciones individuales para las infecciones transmitidas por contacto (directa o indirectamente por el equipo u otras superficies)(Garner 1996a; Garner 1996b)). Sin embargo, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo se enfrentan con la falta de habitaciones de aislamiento o personal de asistencia sanitaria dedicada a la atención de los recién nacidos en las mismas. Los requisitos de aislamiento pueden depender de factores como la gravedad de la enfermedad del lactante, los recursos disponibles y la capacidad de diseminación de la infección. Las normas de la American Academy of Pediatrics (AAP) indican que puede ser innecesario aislar a un recién nacido (excepto en el caso de varicela-zoster neonatal o epidemia de infección bacteriana) en las siguientes condiciones:
i) hay personal médico y de enfermería suficiente en guardia activa
ii) el espacio entre las estaciones es suficiente
iii) existen dos o más lavamanos para el lavado de manos disponibles en cada área de la unidad de recién nacidos
iv) se brinda instrucción continua en cuanto al modo en que se propagan las infecciones (AAP 2002))

Mediante el agrupamiento se aísla físicamente a los neonatos en áreas separadas donde se brinda atención a los recién nacidos con exposiciones, colonización, infecciones similares. La atención es brindada generalmente por el personal designado exclusivamente a estos neonatos. El agrupamiento de neonatos colonizados o infectados por agentes patógenos que son transmisibles por contacto puede ser útil al controlar o reducir la transmisión horizontal de la infección o la colonización. El agrupamiento puede ser más factible que el aislamiento en habitaciones individuales durante los brotes en la UCIN. El agrupamiento no requiere habitaciones de aislamiento y puede reducir la utilización de recursos en comparación con el aislamiento en habitaciones individuales. Sin embargo, el éxito de este sistema depende de que el personal de asistencia sanitaria cumpla estrictamente con el sistema de agrupamiento (AAP 2002)).

Las medidas de aislamiento se aplican ampliamente para infecciones y colonizaciones con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y enterococo resistente a vancomicina. Aunque por lo general se piensa que es efectivo, faltan pruebas de ensayos controlados aleatorios que evalúen el aislamiento en habitaciones individuales y el agrupamiento para la colonización y la infección por SARM. En una revisión sistemática de las políticas de aislamiento para la colonización e infección por SARM, no se identificaron ensayos aleatorios (Cooper 2004). Los ensayos prospectivos identificados fueron de diseño deficiente con importantes variables de confusión. No pudieron extraerse de esta revisión conclusiones definitivas con respecto a la eficacia de las medidas de aislamiento. En un estudio prospectivo de series de tiempo interrumpido con dos centros, el aislamiento de pacientes colonizados por Staphylococcus aureus en habitaciones individuales o agrupamiento en las unidades de cuidados intensivos de adultos no redujeron la infección cruzada (Cepeda 2005)). Sin embargo, un ensayo aleatorio en grupos sería la mejor forma de evaluar la eficacia de las medidas de aislamiento de los pacientes para prevenir o reducir la infección cruzada.

Las implicaciones de la propagación de las infecciones por Candida en la unidad neonatal, especialmente a neonatos de MPBN y EBPN, son muy significativas. Sin embargo, las medidas de control de las infecciones pueden ser costosas y consumir recursos valiosos. No puede precisarse si los costos adicionales de estas medidas equivalen a los beneficios en cuanto a la reducción de la transmisión de Candida en la unidad neonatal. Es necesaria una evaluación económica de las medidas de control de infecciones en el ambiente de asistencia sanitaria consciente de los costos actuales (Saint 2001; Drummond 1991)). No se ha revisado sistemáticamente el efecto del aislamiento en habitaciones individuales o agrupamiento de neonatos colonizados o infectados por Candida como adyuvante de medidas habituales de control de infecciones en la transmisión de Candida en la unidad neonatal y sus implicaciones económicas.


OBJETIVOS

1. Determinar el efecto de las medidas de aislamiento de pacientes (aislamiento en habitaciones individuales y agrupamiento) para neonatos con colonización o infección por Candida como adyuvante de medidas habituales de control de infecciones (que incluyen precauciones comunes como lavado de manos, uso de ropa protectora como guantes y batas y uso de incubadoras) en la transmisión de Candida a otros neonatos en la unidad neonatal.

Se realizarán las siguientes comparaciones:
Comparación 1: Medidas de aislamiento de pacientes como adyuvante a las medidas habituales de control de infecciones versus medidas habituales de control de infecciones

Los subgrupos dentro de esta comparación se analizan si los datos están disponibles:
1. Aislamiento en habitaciones individuales versus medidas habituales de aislamiento
2. Medidas habituales de aislamiento versus agrupamiento

Comparación 2: Aislamiento en habitaciones individuales versus agrupamiento para neonatos como adyuvante de las medidas habituales de control de infecciones

Definiciones
Colonización:
El aislamiento de Candida de la piel o las mucosas sin manifestaciones clínicas.

Infección:
1) Candidiasis mucocutánea: manifestación clínica de la piel y mucosas con aislamiento de Candida
2) Candidiasis sistémica o invasiva: El aislamiento de Candida en la sangre, el LCR (meningitis), la orina obtenida por aspirado suprapúbico o mediante sonda estéril (IU) o de otro sitio estéril (p.ej., líquido pleural, líquido peritoneal, dispositivos intravasculares, etc.).


CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios (donde los grupos pueden ser definidos por hospital, sala, otras subunidades del hospital)

Tipos de participantes

Las unidades neonatales (incluido Nivel III o unidad de cuidados intensivos y Nivel II o unidad de atención intermedia) que tienen una política para medidas de aislamiento de pacientes para la colonización y la infección por Candida.

Tipos de intervención

Una política de medidas de aislamiento de pacientes, básicamente aislamiento en habitaciones individuales o agrupamiento de neonatos con la colonización o la infección por Candida en comparación con medidas habituales de aislamiento.

Definiciones operacionales
Aislamiento en habitaciones individuales: El aislamiento de un lactante individual con colonización o infección por Candida en otra habitación separada de la UCIN con personal de enfermería dedicado a cuidar al lactante, hasta el alta o al menos hasta obtener dos cultivos negativos.

Agrupamiento: Aislamiento físico de los neonatos con colonización o infección por Candida en otra área separada de la UCIN con neonatos con similar colonización o infección por Candida, con personal de enfermería designado para el cuidado de estas cohortes hasta el alta o al menos con dos cultivos negativos.

Medidas habituales: Otras medidas además del "aislamiento en habituaciones individuales" o el "agrupamiento" ya instaladas para el control de la transmisión de infecciones en la UCIN, incluido el lavado de manos, con "precauciones comunes" ante todo contacto con el paciente, el cuidado de los catéteres de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de contaminación de los mismos, la optimización de la relación entre enfermeros y pacientes, evitar el hacinamiento, y realizar una monitorización y vigilancia continuas de la infección nosocomial, uso de incubadoras, entre otras.

Tipos de medidas de resultado

Medida de resultado primaria
Transmisión de Candida en la "unidad neonatal" según se estima con las tasas de colonización y de infección por Candida en la unidad neonatal (incluido Nivel III o unidad de cuidados intensivos y Nivel II o unidad de atención intermedia).

Definiciones de medidas de resultado (Harris 2001))
La tasa de infección se presenta como número de infecciones por Candida por 100 pacientes o 1000 paciente-días.
La tasa de colonización se presenta como número de colonias de Candida por 100 pacientes o 1000 paciente-días.

Tanto para las tasas de infección como para las tasas de colonización, el denominador será todos los neonatos en la unidad neonatal de forma independiente de la colonización o infección por Candida y las tasas de infección se tabularán por separado.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de búsqueda Cochrane Neonatal Group

Consultar la estrategia de búsqueda del Grupo de Revisión Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Review Group, CNRG). Se buscaron ensayos relevantes en cualquier idioma en las siguientes bases de datos en enero 2007:
1. El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library, Número 4, 2006)
2. Bases de datos de referencias de revistas electrónicas -
MEDLINE (1966 - enero 2007) y PREMEDLINE
EMBASE (1980 - enero 2007)
CINAHL (1982 - enero 2007)
3. Se hicieron búsquedas en los resúmenes de conferencias - Publicaciones de las Pediatric Academic Societies (American Pediatric Society, Society for Pediatric Research) y la European Society for Pediatric Research (1987-enero 2007).
4. La comunicación con los autores para obtener más información acerca de los artículos o resúmenes relevantes publicados y con otros autores destacados en el ámbito para intentar obtener posibles artículos no publicados no permitió hallar ningún ensayo aleatorio en grupos que cumpliera los criterios de selección.

6. Se realizaron búsquedas adicionales en las listas de referencias de los ensayos clínicos identificados y en los archivos personales del revisor.
Estrategia de búsqueda para MEDLINE y PREMEDLINE. Ésta se adaptó para ajustarse a EMBASE, CINAHL y al Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register).
#1 Explode 'candida' [MESH heading] /all subheadings
#2 Explode ''candidiasis" [MESH heading]/all subheadings
#3 Search 'mucocutaneous' near candid*
#4 Search 'cutaneous' near candid*
#5 Search candid* near colonization
#6 Search 'thrush'
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6

#8 Explode 'Infant-Newborn' [MESH heading]/ all subheadings
#9 neonat*
#10 #8 OR #9

#11 Search infect* near control*
#12 Search patient near isolation*
#13 Search 'communicable disease control'
#14 Search '(communicable adj disease adj control)'
#15 'outbreak'
#16 'epidemic'
#17 'endemic'
#18 'incidence'
#19 'prevalence'
#20 'screening'
#21 'surveillance'
#22 'coloniz*'
#23 'colonis*'
#24 'Isolation'
#25 'Segregation'
#26 'agrupamiento'
#27 'economic*'
#28 Explode 'economics' [MESH heading]/all subheadings
#29'cost*'
#30 #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR
#21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29

#31 #7 AND #10 AND #30
#32 #31 and (TG=HUMAN)
No se aplicará ninguna restricción de idioma.


MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se utilizaron los métodos estándar de revisiones sistemáticas Cochrane. Los revisores PM y LW evaluaron en forma independiente los títulos y resúmenes de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda y evaluaron su elegibilidad para ser incluidos en la revisión. Cuando esto no pudo realizarse de manera fiable, se obtuvo la versión completa del texto para su evaluación. Las diferencias se resolvieron por discusión. Se diseñaron formularios para la inclusión y exclusión de los ensayos, para la extracción de los datos y para solicitar información adicional no publicada de los autores de los informes originales. Si se identificaban ensayos elegibles, la extracción de datos la hacían de forma independiente los revisores mediante formularios específicamente diseñados y realizaban comparaciones ante cualquier diferencia.

Evaluación de la calidad de los estudios
Si se identificaban ensayos elegibles, se usaban los métodos de revisión estandarizados del Grupo Cochrane de Neonatología (CNRG) para evaluar la calidad metodológica de los estudios. Posteriormente, los dos revisores de forma independiente evaluaban la calidad de los estudios incluidos mediante los criterios estándar desarrollados por el CNRG.
A- Ocultación adecuada de la asignación
B - Incertidumbre sobre si la ocultación de la asignación fue adecuada
C - Ocultación de la asignación inadecuada
D - Sin ocultación de la asignación

Además, se informaba lo siguiente:
- Cegamiento de las intervenciones
- Cegamiento de la evaluación del resultado
- Seguimiento completo de todos los lactantes asignados al azar, independientemente de si recibieron la intervención asignada o no, es decir, en base a un análisis por intención de tratar (intention to treat)

Si se identificaban ensayos aleatorios en grupos, la evaluación metodológica incluiría si el tamaño de la muestra se calculó según el coeficiente de correlación dentro de los grupos y si el ensayo se había analizado a nivel grupal (la unidad de asignación al azar) y no a nivel individual.

Análisis
Los análisis estadísticos se realizaron según las recomendaciones del CNRG. Se realizaron los análisis planificados según los subgrupos definidos en "Criterios para considerar estudios para la revisión". Se analizaron los efectos de la intervención en los ensayos individuales. La heterogeneidad de los efectos de tratamiento entre los ensayos se evaluó con el uso de la estadística de I2. Se usó el paquete estadístico (RevMan 4.2), suministrado por la Colaboración Cochrane. En los ensayos aleatorios en grupos, se usaba el método de la varianza inversa para el metanálisis si la unidad de análisis del ensayo era el grupo (no los individuos) y el análisis tuvo en cuenta la correlación entre los grupos. De no ser así, se emprendía una síntesis narrativa sin metanálisis. Las tasas de infección y de colonización se expresaron como cocientes de tasas para cada ensayo y si era apropiado para el metanálisis, se usaba el método de la varianza inversa genérico en RevMan (Deeks 2004)).


DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ningún estudio identificado mediante la estrategia de búsqueda cumplió con los criterios de inclusión y no se identificaron ensayos en curso.

Se identificó un estudio que comparó la tasa de infección nosocomial con una tasa de infección nosocomial de control histórico en una UCIP.

Estudios excluidos:
Ben-Abraham 2002
En una UCIP rediseñada a partir de un diseño de espacio único abierto a habitaciones individuales, la tasa de infección nosocomial incluidas las infecciones por Candida descendió significativamente en comparación con las tasas de infección nosocomiales históricas. Sin embargo, este estudio comparó los datos de manera prospectiva obtenidos con los datos históricos retrospectivos, que podrían haber introducido un sesgo significativo.


CALIDAD METODOLÓGICA

No pudo aplicarse porque no había ningún estudio incluido.


RESULTADOS

No se identificaron ensayos elegibles.


DISCUSIÓN

No se identificó ningún ensayo aleatorio en grupos que abordara la cuestión de las medidas de aislamiento de pacientes más allá de las medidas habituales de control de infecciones para neonatos colonizados o infectados por Candida para prevenir o reducir la transmisión de Candida en la unidad neonatal. Además, no se halló ningún estudio publicado que informara sobre la política de una unidad neonatal para las medidas de aislamiento de pacientes para neonatos colonizados o infectados por Candida además de las precauciones comunes de control de infecciones.

El objetivo de cualquier medida de aislamiento es impedir la transmisión de los microorganismos de los pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, visitantes del hospital y trabajadores de asistencia sanitaria, y al mismo tiempo interferir lo menos posible en la asistencia al enfermo (Edmond 1997). Los CDC recomiendan "precauciones comunes", las cuales deben considerarse para la sangre, todos los líquidos corporales, secreciones (excepto sudoración), soluciones de continuidad en la piel y "precauciones específicas contra la transmisión" basadas en el modo de transmisión de un agente individuales, es decir contacto, aire o microgotas. Para las infecciones diseminadas por contacto directo o indirecto, se recomienda el aislamiento en habitaciones individuales o agrupamiento con pacientes infectados o colonizados con un microorganismo similar (Garner 1996a; Garner 1996b). Estas medidas de aislamiento se practican comúnmente para la infección o la colonización por S. aureus resistente a meticilina y enterococos resistentes a vancomicina. Aunque por lo general se piensa que es efectivo, recientemente ha sido cuestionado el rol del aislamiento de pacientes con colonización por SARM en la reducción de la transmisión de la infección en pacientes adultos bajo cuidados intensivos (Cepeda 2005)). No existen recomendaciones para medidas de aislamiento de pacientes específicas de la infección y la colonización por Candida en las unidades de cuidados intensivos para adultos, niños o neonatales.

A pesar de que Candida se transmite por contacto y la colonización precede la infección invasiva, las medidas de aislamiento de pacientes más allá de las medidas habituales de control de infecciones no son generalmente practicadas. El lavado de manos sigue siendo la única medida más importante para prevenir las infecciones nosocomiales, pero la eficacia del lavado de manos en la prevención de la transmisión por Candida todavía debe probarse. Son escasos los datos para apoyar o refutar el uso de medidas de aislamiento de pacientes más allá de las medidas habituales de control de infecciones no sólo para Candida, sino también cualquier otra colonización o infección en cualquier grupo etario. En una UCIP rediseñada a partir de un diseño de espacio único abierto a habitaciones individuales, la tasa de infección nosocomial incluidas las infecciones por Candida descendió significativamente en comparación con las tasas de infección nosocomiales históricas. Sin embargo, este estudio comparó los datos de manera prospectiva obtenidos con los datos históricos retrospectivos, que podrían haber introducido un sesgo significativo (Ben-Abraham 2002)).

No obstante, dada la alta mortalidad y morbilidad después de las infecciones por Candida en recién nacidos graves (Saiman 2001; Makhoul 2001), existe una razón sólida para que las unidades neonatales elaboren una política de medidas de aislamiento de pacientes con infección y colonización por Candida. Cualquier política elaborada tendrá que someterse a una prueba rigurosa no sólo para la eficacia, sino también para la relación entre costo y efectividad. En general, las infecciones por Candida son una de las infecciones nosocomiales más frecuentes en los Estados Unidos (NNIS 2001), con una mortalidad atribuible del 20%-50% en adultos (Gudlaugsson 2003; Morgan 2005). La incidencia de candidemia nosocomial en todas las edades se calcula en aproximadamente 8 por cada 100 000 habitantes (NNIS 2001) y los costos del hospital se acercan a 1000 millones de dólares al año (Miller 2001)). Esto justifica las intervenciones para reducir las infecciones nosocomiales por Candida. Las medidas de aislamiento de pacientes (es decir, aislamiento en habitaciones individuales y agrupamiento) más allá de las precauciones comunes o las medidas habituales de control de infecciones deben probarse en cuanto a la eficacia en prevenir o reducir las infecciones nosocomiales por Candida y en cuanto a la relación entre costo y efectividad.

El método más apropiado para probar rigurosamente las hipótesis anteriores serían los ensayos aleatorios de diseño en grupos que incluyan unidades múltiples u hospitales con asignación al azar a un tipo de medida de aislamiento de pacientes o la otra (es decir, aislamiento en habitaciones individuales o agrupamiento). Los ensayos aleatorios en grupos son más complejos que los ensayos controlados aleatorios y debe tenerse cuidado durante el diseño y la ejecución para evitar los sesgos potenciales (Puffer 2003). Deben considerarse los análisis únicos requeridos en los ensayos controlados aleatorios en grupos (Murray 2004; Campbell 1998; Goodacre 2005). No debe sobredimensionarse la importancia de la presentación estandarizada de los resultados de los ensayos aleatorios en grupos (Puffer 2003)).


CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica

La revisión no encontró ninguna prueba que apoye o refute el uso de medidas de aislamiento de pacientes (habitación individual o en grupos) en recién nacidos con colonización o infección por Candida. A pesar de las pruebas sobre la transmisión de Candida por contacto directo o indirecto y las pruebas de infección cruzada en los trabajadores de asistencia sanitaria, no existe una política estándar de medidas de aislamiento de pacientes más allá de las medidas de control habituales de infecciones en la unidad neonatal.

Implicaciones para la investigación

Dada la rápida aparición de infecciones por Candida y la alta mortalidad y morbilidad asociada con estas infecciones en la unidad neonatal, se necesita de manera urgente establecer o refutar una función para las medidas de aislamiento de pacientes (aislamiento en habitaciones individuales o agrupamiento) más allá de las precauciones comunes para prevenir la transmisión de Candida. Ensayos aleatorios en grupos con unidades múltiples u hospitales con asignación al azar de un tipo de medida de aislamiento de pacientes (es decir, aislamiento en habituación individual o grupal), con la consideración de que el método más apropiado para estudiar esta cuestión consiste en un tamaño muestral y análisis adecuados.


AGRADECIMIENTOS

Se agradece la ayuda de Stavrous Petrou, economista sanitario del National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford, Reino Unido, por sus comentarios sobre el protocolo.


POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno


TABLAS


Characteristics of excluded studies

StudyReason for exclusion
Ben-Abraham 2002 Not a neonatal study or a randomized trial 


REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Ben-Abraham 2002
*Ben-Abraham R, Keller N, Szold O, Vardi A, Weinberg M, Barzilay Z, et al. Do isolation rooms reduce the rate of nosocomial infections in the pediatric intensive care unit?. Journal of Critical Care 2002;17:176-80.


AAP 2002
AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.

Adams-Chapman 2002
Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit. Current Opinion in Pediatrics 2002;14:157-64.

Baley 1984
Baley JE, Kliegman RM, Fanaroff AA. Disseminated fungal infections in very low-birth-weight infants: therapeutic toxicity. Pediatrics 1984;73:153-7.

Baley 1986
Baley JE, Kliegman RM, Boxerbaum B, Fanaroff AA. Fungal colonization in the very low birth weight infant. Pediatrics 1986;78:225-32.

Beck-Sague 1993
Beck-Sague C, Jarvis WR. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. National Nosocomial Infections Surveillance System. Journal of Infectious Diseases 1993;167:1247-51.

Boyce 2002
Boyce JM, Pittet D. Guidelines for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002;51:1-44.

Burnie 1985
Burnie JP, Odds FC, Lee W, Webster C, Williams JD. Outbreak of systemic Candida albicans in intensive care unit caused by cross infection. British Medical Journal (Clinical Research Ed) 1985;290:746-8.

Campbell 1998
Campbell MK, Grimshaw JM. Cluster randomised trials: time for improvement. The implications of adopting a cluster design are still largely being ignored. BMJ 1998;317:1171-2.

Cepeda 2005
Cepeda JA, Whitehouse T, Cooper B, hails J, Jones K, Kwaku F, et al. Isolation of patients in single rooms or cohorts to reduce spread of MRSA in intensive care units: prospective two-centre study. Lancet 2005;365:295-304.

Cooper 2004
Cooper BS, Stone SP, Kibbler CC, Cookson BD, Roberts JA, Medley GF, et al. Isolation measures in the hospital management of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA): systematic review of literature. BMJ 2004;329:533.

Deeks 2004
Deeks JJ, Higgins, JPT, Altman DG, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.5 [updated May 2005]; Section 8: Analysing and presenting results. The Cochrane Library Cochrane. 2005, issue 1.

Dorko 2001
Dorko E, Viragova S, Jautova J, Pilipcinec E, Danko J, Svicky E. Electrophoretic karyotyping of Candida albicans strains isolated from premature infants and hospital personnel in a neonatal intensive care unit. Folia Microbiologica (Praha) 2001;46:453-7.

Drummond 1991
Drummond MF, Davies LM. Evaluation of the costs and benefits of reducing hospital infection. Journal of Hospital Infection 1991;18 Suppl A:85-93.

Drummond 1996
Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. British Medical Journal 1996;313:275-83.

Edmond 1997
Edmond MP. Isolation. Infection Control and Hospital Epidemiology 1997;18:58-64.

Fairchild 2002
Fairchild KD, Tomkoria S, Sharp EC, Mena FV. Neonatal Candida glabrata sepsis. Clinical and laboratory features compared with other Candida species. Pediatric Infectious Disease Journal 2002;21:39-43.

Faix 1989
Faix RG, Kovarik SM, Shaw TR. Mucocutaneous and invasive candidiasis among very low birthweight (less than 1,500 grams) infants in intensive care nurseries:a prospective study. Pediatrics 1989;83:101-7.

Faix 1992
Faix RG. Invasive neonatal candidiasis: comparison of albicans and parapsilosis infection. Pediatric Infectious Disease Journal 1992;11:88-93.

Finkelstein 1993
Finkelstein R, Reinhertz G, Hashman N, Merzbach D. Outbreak of Candida tropicalis fungemia in a neonatal intensive care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology 1993;14:587-90.

Fowler 1998
Fowler SL, Rhoton B, Springer SC, Messer SA, Hollis RJ, Pfaller MA. Evidence for person-to-person transmission of Candida lusitaniae in a neonatal intensive-care unit. Infection Control and Hospital Epidemiology 1998;19:343-5.

Garner 1996a
Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Part I. Evolution of isolation practices, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. American Journal of Infection Control 1996;24:24-31.

Garner 1996b
Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infection Control and Hospital Epidemiology 1996;17:53-80.

Gastmeier 2004
Gastmeier P, Schwab F, Geffers C, Ruden H. To isolate or not to isolate? Analysis of data from the German Nosocomial Infection Surveillance System regarding the placement of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in private rooms in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:109-13.

Goodacre 2005
Goodacre S. Appropriate analysis and reporting of cluster randomised trials. Emergency Medicine Journal 2005;22:156.

Gudlaugsson 2003
Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K, Vande Berg J, Hu J, Messer, et al. Attributable mortality of nosocomial candidemia, revised. Clinical Infectious Diseases 2003;37:1172-7.

Harris 2001
Harris JS, Goldmann DA. Infections acquired in the nursery: Epidemiology and control. Remington JS, Klein JO, eds. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia, London, Toronto, New York, St. Louis, Sydney: WB Saunders & Company, 2001:1371-1418.

Horbar 2004
Horbar JD, Carpenter JH, Buzas J, Soll RF, Suresh G, Bracken MB, et al. Collaborative quality improvement to promote evidence based surfactant for preterm infants: a cluster randomised trial. BMJ 2004;329:1004.

Huang 1998
Huang YC, Li CC, Lin TY, Lien RI, Chou YH, Wu JL, et al. Association of fungal colonization and invasive disease in very low birth weight infants. Pediatric Infectious Disease Journal 1998;17:819-22.

Huang 1999
Huang YC, Lin TY, Leu HS, Peng HL, Wu JH, Chang HY. Outbreak of Candida parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units: clinical implications and genotyping analysis. Infection 1999;27:97-102.

Jarvis 1996
Jarvis WR. The epidemiology of colonization. Infection Control and Hospital Epidemiology 1996;17:47-52.

Kaufman 2001
Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, Patrie JT, Robinson M, Donowitz LG. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants. New England Journal of Medicine 2001;345:1660-6.

Khatib 1998
Khatib R, Thirumoorthi MC, Riederer KM, Sturm L, Oney LA, Baran J Jr. Clustering of Candida infections in the neonatal intensive care unit: concurrent emergence of multiple strains simulating intermittent outbreaks. Pediatric Infectious Disease Journal 1998;17:130-4.

Klein 1989
Klein BS, Perloff WH, Maki DG. Reduction of nosocomial infection during pediatric intensive care by protective isolation. New England Journal of Medicine 1989;320:1714-21.

Kossoff 1998
Kossoff EH, Buescher ES, Karlowicz MG. Candidemia in a neonatal intensive care unit: trends during fifteen years and clinical features of 111 cases. Pediatric Infectious Disease Journal 1998;17:504-8.

Larson 2005
Larson EL, Cimiotti J, Haas J, Parides M, Nesin M, Della-Latta P, Saiman L. Effect of antiseptic handwashing vs alcohol sanitizer on health-care associated infections in neonatal intensive care units. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 2005;159:377-83.

Lupetti 2002
Lupetti A, Tavanti A, Davini P, Ghelardi E, Corsini V, Merusi I, et al. Horizontal transmission of Candida parapsilosis candidemia in a neonatal intensive care unit. Journal of Clinical Microbiology 2002;40:2363-9.

Makhoul 2001
Makhoul IR, Kassis I, Smolkin T, Tamir A, Sujov P. Review of 49 neonates with acquired fungal sepsis: further characterization. Pediatrics 2001;107:61-6.

Miller 2001
Miller LG, Hajjeh RA, Edwards JE Jr. Estimating the cost of nosocomial candidemia in the United States. Clinical Infectious Diseases 2001;32:1110.

Morgan 2005
Morgan J, Meltzer MI, Plikyatis BD, Sofair AN, Huie-White S, Wilcox S, et al. Excess mortality, hospital stay and cost due to candidemia: a case-control study using data from population-based candidemia surveillance. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26:540-7.

Mugford 2001
Mugford M. Using systematic reviews for economic evaluation. Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. London: BMJ Publishing Group, 2001.

Murray 2004
Murray DM, Varnell SP, Blitstein JL. Design and analysis of group-randomized trials: A review of recent methodological developments. American Journal of Public Health 2004;94:423-32.

Ng 2004
Ng PC, Wong HL, Lyon DJ, So KW, Liu F, Lam RK, Wong E, et al. Combined use of alcohol hand rub and gloves reduces the incidence of late onset infection in very low birth weight infants. Archives of Disease in Childhood Fetal Neonatal Ed 2004;89:F336-40.

NNIS 2001
Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. American Journal of Infection Control 2001;29:404-21.

Olaechea 2004
Olaechea PM, Palomar M, Leon-Gil C, Alvarez-Lerma F, Jorda R, Nolla-Salas J, Leon-Regidor MA. Economic impact of Candida colonization and Candida infection in the critically ill patient. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2004;23:323-30.

Papile 1978
Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intravenricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. Journal of Pediatrics 1978;92:529-34.

Pfaller 1998a
Pfaller MA, Jones RN, Messer SA, Edmond MB, Wenzel RP. National surveillance of nosocomial blood stream infection due to species of Candida other than Candida albicans: frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE Program. SCOPE Participant Group. Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 1998;30:121-9.

Pfaller 1998b
Pfaller MA, Jones RN, Messer SA, Edmond MB, Wenzel RP. National surveillance of nosocomial blood stream infection due to Candida albicans: frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE Program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 1998;31:327-32.

Puffer 2003
Puffer S, Torgerson D, Watson J. Evidence for risk bias in cluster randomised trials: review of recent trials published in three general medical journals. BMJ 2003;327:785-9.

Rowen 2003
Rowen JL. Mucocutaneous candidiasis. Seminars in Perinatology 2003;27:406-13.

Saiman 2000
Saiman L, Ludington E, Pfaller M, Rangel-Frausto S, Wiblin RT, Dawson J, et al. Risk factors for candidemia in Neonatal Intensive Care Unit patients. Pediatric Infectious Disease Journal 2000;19:319-24.

Saiman 2001
Saiman L, Ludington E, Dawson JD, Patterson JE, Rangel-Frausto S, Wiblin RT, et al. Risk factors for Candida species colonization of neonatal intensive care unit patients. Pediatric Infectious Disease Journal 2001;20:1119-24.

Saint 2001
Saint S, Chenoweth C, Fendrick AM. The role of economic evaluation in infection control. American Journal of Infection Control 2001;29:338-44.

Schelonka 2006
Schelonka RL, Scruggs S, Nichols K, Dimmit RA, Carlo WA. Sustained reductions in neonatal nosocomial infection rates folllowing a comprehensive infection control intervention. Journal of Perinatology 2006;26:176-9.

Silverman 1999
Silverman J, Vazquez JA, Sobel JD, Zervos MJ. Comparative in vitro activity of antiseptics and disinfectants versus clinical isolates of Candida species. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;20:676-84.

Stoll 2002
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: the experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2002;110 (2 Pt 1):285-91.

Traore 2002
Traore O, Springthorpe VS, Sattar SA. A quantitative study of the survival of two species of Candida on porous and non-porous environmental surfaces and hands. Journal of Applied Microbiology 2002;92:549-55.

Volpe 2001
Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Neurology of the Newborn. Philadelphia: WB Saunders, 2001:307-15.

Waggoner-Fountain 96
Waggoner-Fountain LA, Walker MW, Hollis RJ, Pfaller MA, Ferguson JE 2nd, Wenzel RP, et al. Vertical and horizontal transmission of unique Candida species to premature newborns. Clinical Infectious Diseases 1996;22:803-8.

Webster 2003
Webster J, Pritchard MA. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, 2003.  10.1002/14651858.CD003670.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio



GRÁFICOS
Esta revisión no tiene gráficos.




CARÁTULA
Titulo

Medidas de aislamiento para neonatos con colonización o infección para la prevención o la reducción de la transmisión de Candida en unidades neonatales

Autor(es)

Mohan P, Eddama O, Weisman LE

Contribución de los autores

El Dr. Mohan examinó la bibliografía, redactó el protocolo, buscó estudios y los revisó, y completó la revisión.

El Dr. Weisman ayudó en la preparación del protocolo, examinó los estudios y ayudó en la redacción de la revisión.

El Sr. Eddama realizó observaciones y ayudó con el contenido de economía sanitaria de la revisión.

Número de protocolo publicado inicialmente2006/3
Número de revisión publicada inicialmente2007/3
Fecha de la modificación más recienteLa información no está disponible
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente01 marzo 2007
Cambios más recientesEl autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizadosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidosEl autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autoresEl autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr. Pammi Mohan
Assistant Professor
Pediatrics, Section of Neonataology
Baylor College of Medicine
6621, Fannin, MC.WT 6-104
Houston
77030
Texas
USA
tel: 001 832 826 1380
mohanv@bcm.tmc.edu; suseela12@hotmail.com
fax: 001 832 825 2799
Número de la Cochrane LibraryCD006068
Grupo editorialCochrane Neonatal Group
Código del grupo editorialHM-NEONATAL


FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
Recursos internos

Palabras clave
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Candidiasis [prevention & control] [transmission]; Cross Infection [prevention & control] [transmission]; Disease Transmission, Horizontal [prevention & control]; Infant, Newborn; Patient Isolation [methods]

Mesh check words: Humans




Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.