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Intervenciones de toma de decisiones compartida para los pacientes con enfermedades mentales
Edward Duncan, Catherine Best, Suzanne Hagen
Esta revisión debería citarse como: Edward Duncan, Catherine Best, Suzanne Hagen. Intervenciones de toma de decisiones compartida para los pacientes con enfermedades mentales (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD007297. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Resumen

Antecedentes

Una persona de cada cuatro sufrirá una enfermedad mental diagnosticable durante su vida. Estas enfermedades pueden tener repercusiones devastadoras en la vida del individuo, en su familia y en la sociedad. Cada vez más se ha abogado y consagrado en la política internacional de la asistencia médica por los modelos de colaboración en la asistencia de las enfermedades mentales. La toma de decisiones compartida es uno de dichos enfoques de colaboración. La toma de decisiones compartida es una forma de comunicación del personal asistencial con el paciente, en la que ambas partes se reconocen como expertos en el proceso y trabajan en colaboración para tomar una decisión. Esta estrategia se apoya en que los pacientes tienen derecho a la autodeterminación, y también en la expectativa de que aumentará el cumplimiento del tratamiento.

Objetivos

Evaluar los efectos de intervenciones para la toma de decisiones compartida dirigidas al personal asistencial, al paciente o a los cuidadores, para pacientes de todas las edades con enfermedades mentales, en un grupo de resultados que incluyen: la satisfacción del paciente, los resultados clínicos y los resultados de los servicios de salud.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, The Cochrane Library 2008, número 4), MEDLINE (1950 hasta noviembre 2008), EMBASE (1980 hasta noviembre 2008), PsycINFO (1967 hasta noviembre 2008), CINAHL (1982 hasta noviembre 2008), British Nursing Index and Archive (1985 hasta noviembre 2008) y en SIGLE (1890 hasta septiembre 2005 (fecha de finalización de la base de datos)). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos en línea y en las listas de referencias de los artículos pertinentes, y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios, estudios controlados del tipo antes y después y estudios de series temporales interrumpidas de intervenciones para aumentar la toma de decisiones compartida en los pacientes con enfermedades mentales (por DSM o los criterios de la CIE 10).

Obtención y análisis de los datos

Un autor extrajo los datos sobre los métodos de reclutamiento, los criterios de elegibilidad, las características de la muestra, las intervenciones, las medidas de resultado, el flujo de los participantes y los datos de resultado de cada estudio y otro autor los comprobó. Los datos se presentan en una síntesis narrativa.

Resultados principales

Se incluyeron dos estudios separados realizados en Alemania, con un total de 518 participantes. Un estudio se realizó en el tratamiento de pacientes hospitalizados con esquizofrenia y el otro en el tratamiento en la atención primaria de pacientes recién diagnosticados con depresión. Con respecto a los resultados primarios, un estudio informó aumentos estadísticamente significativos de la satisfacción de los pacientes, el otro estudio no lo reportó. En ninguno de los estudios hubo alguna prueba de efectos sobre los resultados clínicos o las tasas de reingreso al hospital. Con respecto a los resultados secundarios, hubo una indicación de que las intervenciones para aumentar la toma de decisiones compartida les facilitó a los médicos incluir a los pacientes en la toma de decisiones y no aumentó el tiempo de consulta. Tampoco las intervenciones aumentaron el cumplimiento de los planes de tratamiento por los pacientes. Ningún estudio informó daños de la intervención. No obstante, no se pueden plantear conclusiones definitivas basadas en estos dos estudios.

Conclusiones de los autores

En este momento, no se pueden plantear conclusiones definitivas sobre los efectos de las intervenciones de toma de decisiones compartida en los pacientes con enfermedades mentales. No hay pruebas de daño, pero hay una necesidad urgente de realizar más investigaciones en esta área.

Resumen en términos sencillos

Intervenciones de toma de decisiones compartida para los pacientes con enfermedades mentales

Las enfermedades mentales son frecuentes y pueden tener graves consecuencias para los individuos afectados y para la sociedad. La orientación clínica actual alienta a los profesionales de la atención de la salud mental a que incluyan a los pacientes en las decisiones de tratamiento. Se preconiza esta conducta basado en que los pacientes tienen derecho a la autodeterminación, y también con la expectativa de que aumentará el cumplimiento del tratamiento.

Se realizaron búsquedas minuciosas de ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados cuasialeatorios, estudios controlados del tipo antes y después y estudios de series temporales interrumpidas de intervenciones para aumentar la toma de decisiones compartida en los pacientes con enfermedades mentales. Se encontraron dos estudios que cumplían los criterios de inclusión. Ambos estudios eran de buena calidad y procuraron reducir las posibles fuentes de sesgo.

Se examinó si las intervenciones para aumentar la toma de decisiones compartida afectaron la satisfacción de los pacientes con el tratamiento o la atención, produjeron mejores resultados de salud o los pacientes tuvieron menor probabilidad de reingresar al hospital. Uno de los estudios indicó que la intervención aumentó la satisfacción de los pacientes a corto plazo. Un estudio indicó que la intervención facilitó a los médicos la participación de los pacientes en la toma de decisiones, pero en ningún estudio se encontraron efectos sobre los resultados clínicos o los servicios de salud. Ningún estudio informó que la toma de decisiones compartida con los pacientes con enfermedades mentales es perjudicial. Sin embargo, no se pueden plantear conclusiones definitivas a partir de estos dos estudios sobre los resultados medidos y es necesario realizar más investigaciones.

Antecedentes

Enfermedades mentales

Un cuarto de la población del mundo sufrirá una enfermedad mental diagnosticable durante su vida (WHO 2001). Para esta revisión, se considera una enfermedad mental cualquier diagnóstico definido por criterios reconocidos como los incluidos en el Diagnostic and Statistical Manual Version IV-TR (APA 2000) o la International Classification of Diseases (Clasificación Internacional de Enfermedades) (WHO 1992). Las enfermedades mentales tienen una repercusión devastadora sobre la vida de las personas que las experimentan, sobre sus familias y la comunidad (WHO 2001). Pueden ser personalmente debilitantes, y perjudican la capacidad de las personas para trabajar y participar en las actividades cotidianas, sociales y en el tiempo libre. Además, el cuidado de un miembro de la familia que sufre una enfermedad mental puede producir presiones económicas y emocionales significativas. No es sorprendente que las enfermedades mentales se clasifiquen como un tema prioritario de salud nacional e internacional (Scot Exec 2006; WHO 2001).

El movimiento de recuperación

La atención y el tratamiento de los pacientes con enfermedades mentales ha evolucionado considerablemente durante los últimos 400 años; desde un modelo de persecución social y ostracismo a un modelo de atención social, a través de un período en que el tratamiento estaba basado en un profesional, hasta la actualidad en que cada vez más se reconoce que los pacientes son el centro de la atención y la mejoría de la salud se ve en términos de recuperación, y no simplemente como el alivio de los síntomas. El modelo de recuperación de la salud mental reconoce que los pacientes tienen un motivo para encontrarle significado y una finalidad a la vida. A partir de los movimientos internacionales de servicio a los usuarios, el modelo de recuperación recalca que el control se coloque en las manos de los individuos y no de los profesionales (Jacobson 2001); este modelo ahora ha sido adoptado al nivel de política nacional en varios países (CMHS 2004; CMHS 2006; Scot Exec 2006). Adoptar la perspectiva de un modelo de recuperación en la atención requiere enfatizar más la naturaleza colaborativa de la atención entre el personal asistencial, los pacientes y sus familias. El derecho del individuo a la autonomía y a la autodeterminación es fundamental en esta perspectiva.

Toma de decisiones

Hasta muy recientemente, el paternalismo ha sido el modelo dominante de la toma de decisiones en la asistencia sanitaria. Han habido excepciones y desde hace 50 años, se promulgaron los modelos alternativos de poder compartido en las relaciones médicas (Balint 1957; Engel 1960). Sin embargo, a pesar de las llamadas al cambio a lo largo de los años setenta (Veatch 1972) y los ochenta (Brody 1980; Quill 1983), los enfoques alternativos para la toma de decisiones en la asistencia médica no tuvieron una aceptación verdadera hasta los años noventa (Adams 2006; Charles 1997; Frosch 1999).

Una alternativa al modelo paternalista de la toma de decisiones es el modelo de “toma de decisiones informada”. En este modelo, los profesionales se consideran como expertos técnicos, cuya función es impartir información a los pacientes, los que después tienen la responsabilidad de tomar cualquier decisión sobre el tratamiento. Otro modelo de toma de decisiones es el modelo del "profesional como agente”. Este modelo supone que el profesional conoce, o descubre, las preferencias del paciente sobre su tratamiento, y toma una decisión basada en el conocimiento técnico y en el conocimiento de las preferencias de los pacientes. Ninguno de estos modelos se puede considerar un modelo de toma de decisiones compartidas. Porque la toma de decisiones informada excluye las preferencias del profesional, por lo que no es una decisión compartida. El modelo del “profesional como agente” depende de las preferencias de los pacientes determinadas por los profesionales e incluidas en la decisión. Tampoco es una toma de decisiones compartida porque se sabe que el profesional no puede estimar con exactitud las preferencias de los pacientes (Gafni 1998). La perspectiva del paciente por consiguiente no está verdaderamente incluida en la decisión. La toma de decisiones compartida (TDC), en cambio, requiere que el profesional y el paciente compartan las preferencias de tratamiento y las decisiones (Charles 1997).

Toma de decisiones compartida

El concepto de TDC ha sido definido en la literatura en forma variable y vaga (Clayman 2009). A pesar del trabajo conceptual de Charles 1999, Coulter 1997, Elwyn 1999, Towle 1999, Trevena 2003 y otros, cuando Makoul y colegas examinaron las definiciones de la TDC usadas en 418 artículos sobre el tema, encontraron inconsistencia de la definición y en muchos casos, ninguna referencia al trabajo precedente (Makoul 2005). Makoul 2005)propuso un modelo integrador de la TDC construido con las definiciones usadas más ampliamente. Para que una decisión sea una decisión “compartida”, debe presentar ciertas características. Debe incluir al menos dos participantes y el intercambio de información. La decisión (que puede ser no hacer nada) debe tomarse y acordarse entre todas las partes (Charles 1997). Trevena 2003)teniendo en cuenta que la idoneidad de una decisión en la TDC depende del contexto clínico, las preferencias de los pacientes, y la responsabilidad de los profesionales. Montori (Montori 2006) examinó el modelo de TDC de Charles (Charles 1997) con relación a las condiciones a largo plazo, y concluyó que para que la TDC funcionara en estas condiciones era necesario agregar otro componente al modelo: "la asociación en curso entre el equipo médico (no sólo el clínico) y el paciente" (p.25).

Aunque la investigación sobre la TDC está ahora bien establecida, hasta la fecha se ha concentrado en los médicos que tratan trastornos físicos, a menudo en la atención primaria (p.ej., Davis 2003; Elwyn 1999). La TDC en los pacientes con enfermedades mentales no ha sido tan bien evaluada. Adams 2006argumentó que aunque se examinaron las asociaciones de pacientes y profesionales, la educación de los pacientes y otras intervenciones que pueden contener elementos de la TDC, hay pocos estudios que tienen:

  • el deseo y la capacidad de los pacientes evaluados de participar en la TDC;

  • el entrenamiento evaluado de los profesionales para adoptar una TDC;

  • las intervenciones de TDC desarrolladas; o

  • los efectos de TDC medidos en contextos de la salud mental.

En resumen, la repercusión de la TDC en los pacientes con enfermedades mentales en gran parte no se ha estudiado separada de otros factores. Sin embargo, se ha realizado algún trabajo en esta área. Hamann 2003realizó una revisión de la TDC en psiquiatría e identificó cuatro estudios pertinentes. Tres relacionados con la elección de las opciones de tratamiento (Bedi 2000; King 2000; Rokke 1999) y el cuarto examinó la decisión de continuar o descontinuar el fármaco psicotrópico (Bunn 1997). Hamann 2003) informa que sólo Bunn 1997empleó un modelo adecuado de TDC. Tanto la escasez de estudios como los aspectos metodológicos de dichos estudios determinan que no es posible plantear alguna conclusión firme a partir de la revisión de Hamann acerca de los efectos de las intervenciones del TDC. Ha pasado un tiempo significativo desde la publicación de la revisión, y como el tema continúa como un campo emergente, se pensó que pueden existir nuevas pruebas acerca de las intervenciones de TDC para las enfermedades mentales. Además, la estrategia de búsqueda de la revisión actual fue más inclusiva que la realizada por Hamann 2003.

Marshall y colegas (Marshall 2005) publicaron una revisión de la inclusión y colaboración de los pacientes en la TDC, que se centró en el tratamiento de enfermedades crónicas. Su revisión incluía 146 artículos sobre 137 estudios. Sin embargo, la deficiente calidad general de los informes de estos estudios hizo difícil la extracción de los datos y la evaluación de la calidad. Los autores encontraron que en todas las enfermedades, las intervenciones para aumentar la colaboración en la atención tuvieron un efecto positivo sobre la satisfacción de los pacientes y los resultados de salud, en particular a corto plazo. También encontraron gran diversidad de las intervenciones y de las medidas de resultado usadas en los estudios identificados. Sólo el 11% de los artículos incluidos se referían a enfermedades mentales y no se realizó en ellos ningún análisis de subgrupos. Los autores reconocen que la mayoría de los artículos incluidos en la revisión fueron de toma de decisiones médicas, y destacan que faltaron estudios de la atención multidisciplinaria o de la atención por parte de las enfermeras o los profesionales paramédicos. Marshall 2005estaba limitado por el rango de fuentes buscadas. Un enfoque más amplio, más inclusivo, puede recuperar bibliografía pertinente de otras fuentes.

Hay varias revisiones sistemáticas relacionadas que se han publicado o están en marcha. Lewin 2001(actualmente está siendo actualizada) examinó las intervenciones para promover un enfoque centrado en el paciente en las consultas médicas, y Peri (Peri 2006) revisa actualmente la bibliografía sobre la fijación de metas en la rehabilitación física para las personas de edad avanzada. La atención centrada en el paciente es difícil de definir, pero incluye el control compartido de las consultas y se dirige a la totalidad de la persona (Lewin 2001). Sin embargo, aunque la atención centrada en el paciente es el contexto de la TDC, y la fijación de metas puede ser una parte de la TDC, no es sinónimo de la TDC, y el objetivo de ninguna revisión es la población de personas con enfermedades mentales. La TDC se centra exclusivamente en el proceso de toma de decisiones para el tratamiento, mientras que la atención centrada en el paciente cubre la adaptación de la atención a las necesidades y preferencias del individuo además de involucrar a los pacientes en la atención (Robinson 2008). Varios artículos recientes han destacado la necesidad de realizar más investigaciones sobre la TDC, específicamente en ámbitos de salud mental (Deegan 2006; Schauer 2007; Wills 2006). Hasta la fecha, no existe una revisión detallada de las investigaciones sobre la TDC en las personas con enfermedades mentales.

Intervenciones de toma de decisiones compartidas

Diversas intervenciones incluyen elementos de TDC, aunque no comprenden todas las características de la TDC observadas por Charles 1997 (ver Tipos de intervenciones). Ejemplos de esto son:

  • la inclusión del paciente en el proceso de toma de decisiones (por ejemplo, escuchar, determinar lo que el paciente ya conoce, incluir los pacientes en la definición del problema, asegurar que los pacientes comprendan el problema clínico y la naturaleza de la decisión necesaria);

  • la exploración de las preocupaciones de los pacientes, de los temores y expectativas (por ejemplo, discutir las incertidumbres, brindar oportunidades para preguntas y fijar metas);

  • tratar las opciones potenciales de tratamiento (por ejemplo, acordar los niveles de participación en el proceso de toma de decisiones que puede dar lugar a que los pacientes decidan no desear participar, discutir las opciones de intervención de acuerdo con los riesgos y los beneficios);

  • el suministro de información (por ejemplo, comunicar el riesgo, proporcionar información acerca de las intervenciones, discutir los aspectos a favor y en contra);

  • asegurarse que la información se comprende (por ejemplo, descubrir el nivel de comprensión de los pacientes acerca de una enfermedad y las opciones de intervención, obtener los criterios de los pacientes acerca de la intervención);

  • asegurarse que los pacientes son felices con el proceso de toma de decisiones y con las decisiones tomadas (por ejemplo, alentar a los pacientes a participar en los planes de intervención, preguntar las preferencias de los pacientes);

  • y brindar oportunidades para examinar las decisiones tomadas (Braddock 1997; Edwards 1999; Elwyn 2005).

Se ha reconocido bien la importancia de tener atención efectiva, individualizada e integral, que incluye directamente a los usuarios de los servicios de salud mental en el proceso de toma de decisiones (Sainsbury 1998). La TDC se está incorporando en la política y la práctica de la asistencia médica en el Reino Unido e internacionalmente (DoH 2007; IoM 2006; Siriwardena 2006). A pesar de esta tendencia, el conocimiento de la calidad y de la efectividad de las intervenciones de TDC en las enfermedades mentales es limitado.

Las personas pueden experimentar diversas enfermedades mentales a lo largo de su vida y ser tratados en diversos contextos, desde la atención primaria a los servicios de las aseguradoras. Aunque las necesidades específicas de los pacientes con diversos diagnósticos pueden ser diferentes, el proceso para su atención es muy similar, independientemente de la edad, el contexto o la afección clínica. Con frecuencia, la atención de un paciente no es decidida por él ni por el profesional aisladamente. Los amigos, la familia o las cuidadores pueden tener interés en la atención del paciente; algunos pueden actuar como representantes del paciente o participar activamente en el proceso de atención. Esta revisión se centra en la efectividad de las intervenciones de TDC con pacientes de todas las edades con una enfermedad mental, independientemente del lugar del tratamiento. Se incluyeron los estudios en los que los miembros de la familia o los cuidadores son el objetivo de la intervención de TDC. Se iban a realizar análisis de subgrupos de estos factores de diferenciación en caso de que se extrajeran suficientes datos.

Objetivos

Evaluar los efectos de intervenciones de toma de decisiones compartida (TDC) dirigidas al personal asistencial, al paciente o al cuidador, para personas de todas las edades con enfermedades mentales, en un rango de resultados como: la satisfacción del paciente, los resultados clínicos y los resultados de los servicios sanitarios.

Métodos

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión

Tipos de estudios

Se procuró incluir:

  • ensayos controlados aleatorios (ECA),

  • ensayos controlados cuasialeatorios,

  • estudios controlados del tipo antes y después; y

  • series de tiempo interrumpido (STI).

Según el criterio de los revisores, se incluyeron diseños de estudios diferentes de los ECA, porque a veces no es factible realizar ECA en este campo, y los criterios estrictos sobre el diseño de la investigación podrían excluir datos valiosos. Sin embargo, si había suficientes ECA bien diseñados que reunieran todos los criterios de selección, entonces se iban a excluir los estudios con otros diseños.

La comparación en los estudios incluidos serían grupos con pacientes que no recibían una intervención específica de TDC. También se iban a incluir ensayos que comparaban los efectos de dos intervenciones diferentes de TDC en personas que presentaran enfermedades mentales.

Tipos de participantes

Los pacientes reclutados en los estudios con una enfermedad mental diagnosticada con algún criterio definido como la International Classification of Diseases (Clasificación Internacional de Enfermedades) (WHO 1992) o el Diagnostic and Statistical Manual (DSM) of Mental Disorders (Manual de diagnóstico y estadísticas de las enfermedades mentales) (APA 2000). Se incluyeron los estudios que reclutaron individuos de todas las edades. Se incluyeron los asistentes a los servicios públicos y privados de asistencia sanitaria.

Se excluyeron los estudios de pacientes con problemas de mal uso de sustancias, en los que las enfermedades mentales concomitantes no se evaluaron con la DSM o los criterios de la CIE 10.

Los participantes incluidos en la intervención eran profesionales, pacientes, la familia y los cuidadores.

Tipos de intervenciones

Los estudios incluidos pueden haber evaluado una sola intervención o una combinación de intervenciones, y pueden haberlas comparado con otras intervenciones con un propósito similar o con la atención habitual. Se incluyó una intervención si su descripción era suficiente para permitir a los revisores determinar que estaba dirigida a aumentar el grado de TDC entre el paciente y el personal asistencial. Para clasificar una decisión como “compartida”, tenía que incluir al menos dos participantes, la información debía haberse compartido entre los participantes, ambas partes debían haber participado en el proceso de toma de decisiones, y debía haberse tomado una decisión o haberla diferido activamente (Charles 1997). Se incluyeron los estudios si estaban dirigidos a incrementar cualquiera de estos cuatro criterios identificados por Charles (Charles 1997), estipular que las dos partes participaron en la toma de una decisión y que la decisión no fue acerca de la atención de una crisis futura, es decir, directivas por adelantado. Los estudios que cumplieron con los cuatro criterios de Charles se diferenciaron de los que abordaron menos de los cuatro criterios, y se registró en la extracción de datos.

La revisión incluyó intervenciones dirigidas al personal asistencial (como entrenamiento en la definición de problemas y en acuerdos, presentación de opciones), los pacientes (para mejorar la participación, la intervención o la autonomía) o los cuidadores o los miembros de la familia. Las intervenciones se podían realizar en cualquier contexto y no se restringieron por la modalidad o la intensidad de la administración.

Se incluyeron los estudios con intervenciones proporcionadas por una gama amplia de personal asistencial de los servicios de salud mental (incluidos médicos generales, psiquiatras, psicólogos, enfermeras, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y otros profesionales paramédicos y personal de apoyo lego que trabaja en contextos de la salud mental).

Se excluyó cualquier intervención que:

  • fue fundamentalmente una intervención secundaria (por ejemplo, tratamiento de la ansiedad);

  • consistió exclusivamente en información proporcionada a los pacientes acerca de la enfermedad (por ejemplo, educación de los pacientes sin el flujo bidireccional de información necesario en la TDC);

  • tuvo como finalidad mejorar la comunicación entre el paciente y el personal asistencial, sin énfasis en una elección o decisión particular; o

  • se proyectó a la atención futura; o sea, las directivas avanzadas, también conocidas como Ulysses contrats, que plantean a una persona que sufre trastornos mentales periódicamente como desea ser tratada en esos momentos.

Tipos de medida de resultado

Resultados primarios

Se seleccionaron las siguientes medidas para cubrir las categorías basadas en el paciente, la salud y el uso de los servicios:

  • Satisfacción general del paciente (las herramientas de medición de la satisfacción global del paciente pueden incluir instrumentos como el Client Satisfaction Questionnaire-8 (Cuestionario de satisfacción del paciente-8) (Attkisson 1982));

  • Los resultados clínicos (las herramientas de medición para el resultado clínico pueden incluir escalas de depresión como el Beck Depression Inventory [Inventario de depresión de Beck] [BDI II; Beck 1996) o el Patient Health Questionnaire -9 [Cuestionario de salud del paciente -9] [PHQ 9; Kroenke 2001); las escalas de necesidades cumplidas y no cumplidas como la Camberwell Assessment of Need (Evaluación de las necesidades de Camberwell) (Slade 1999); los niveles de las escalas de funcionamiento psicosocial, como la Global Assessment of Functioning (Evaluación del funcionamiento global) (GAF; Jones 1995) o la Health of the Nation Outcome Scales (Escalas de resultados de salud de la nación) (HONOHS; Wing 1996); o las escalas de ansiedad como el State Trait Anxiety Inventory (Inventario de ansiedad del rasgo declarado) (STAXI; Spielberger 1983));

  • Los resultados de los servicios de salud (p.ej., tasa de reingreso al hospital).

Resultados secundarios

Los resultados secundarios y medidas relacionadas fueron:

  • El nivel de participación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones (por ejemplo, la Observing patient involvement scale [escala de participación del paciente] [OPTION; Elwyn 2003); la Patient's Perceived Involvement in Care Scale [Escala de participación en la atención percibida por el paciente] (Lerman 1990));

  • La satisfacción de los pacientes con la decisión (por ejemplo, la Satisfaction with Decision Scale [Escala de satisfacción con la decisión] (Holmes-Rovner 1996));

  • La satisfacción de los pacientes con la información proporcionada (medidas de la satisfacción del paciente con la información suministrada, por ejemplo la desarrollada por el Instituto Sueco (Swedish Inst 1993))`

  • La experiencia de los pacientes de su interacción con el personal asistencial (por ejemplo, Stewart 1999);

  • La calidad de vida de los pacientes (por ejemplo, la World Health Organisation Quality of Life Scale [Escala de calidad de vida de la Organización Mundial de la salud] [WHOQOL-100; Skevington 1999));

  • El conocimiento de los pacientes;

  • El conocimiento del personal asistencial;

  • La satisfacción del personal asistencial;

  • La satisfacción de la familia/cuidador;

  • La experiencia de la familia/cuidador de la interacción de la familia/ cuidador-personal asistencial;

  • Participación de la familia/cuidador en el proceso de toma de decisiones;

  • La conformidad del paciente con el plan de tratamiento;

  • El tiempo de consulta;

  • La intención de cambiar el comportamiento de salud;

  • Otros resultados relacionados con el servicio (p.ej., la duración de la estancia hospitalaria).

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios

Se realizaron:

  1. Búsquedas en las bases de datos bibliográficas electrónicas para recuperar trabajos publicados;

  2. Búsquedas en los registros de ensayos y se estableció contacto con los autores para solicitarles información sobre los estudios en curso y recientemente completados;

  3. Búsquedas en las listas de referencias de los artículos pertinentes publicados; y

  4. Se estableció contacto con los autores de los estudios pertinentes en busca de estudios adicionales.

No hubo restricciones de idioma.

Búsquedas electrónicas

Se usó una estrategia explícita de búsqueda elaborada en colaboración con el Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Group), para efectuar búsquedas en las siguientes bases de datos bibliográficas:

  • Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados) (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), The Cochrane Library 2008, número 4;

  • Registro especializado del Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Group Specialised Register) (revisado en diciembre de 2008);

  • Centre for Reviews and Dissemination Databases (Database of Abstracts and Reviews of Effects [DARE], Health Technology Assessment [HTA] Database, y la Ongoing Reviews Database) (septiembre de 2008) con los términos (shared decision making) y (mental health or psychiatry);

  • MEDLINE (Ovid) (1950 hasta noviembre 2008);

  • EMBASE (Ovid) (1980 hasta noviembre 2008);

  • PsycINFO (Ovid) (1967 hasta noviembre 2008);

  • CINAHL (Ovid) (1982 hasta noviembre 2008);

  • British Nursing Index and Archive (1985 hasta noviembre 2008)

  • SIGLE (Open SIGLE at INIST [http://opensigle.inist.fr]) (1890 a septiembre de 2005 [fecha final de la base de datos] con los términos (shared decision making) AND (mental health).

La estrategia de búsqueda se estructuró con un filtro de diseño del estudio, términos de búsqueda de las enfermedades mentales (con el asesoramiento del Grupo de Depresión, Ansiedad y Neurosis [Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group] y del Grupo Cochrane de Esquizofrenia [Schizophrenia Review Group]) y con términos relacionados con la toma de decisiones compartida (Makoul 2005). La estrategia de búsqueda para MEDLINE se presenta en el Apéndice 1; , EMBASE en el Apéndice 2, PsycINFO en el Apéndice 3, CINAHL en el Apéndice 4, y el British Nursing Index and Archive en el Apéndice 5.

Ensayos clínicos en curso y recientemente terminados

La base de datos ReFeR ya no es apoyada por el Department of Health ReFer, por lo que no se buscó a pesar de que el protocolo (Duncan 2008) lo había estipulado. En su lugar, se hicieron búsquedas en el National Research Register (WHO Clinical Trial Portal (http://www.who.int/trialsearch) en noviembre de 2008 con los términos (shared decision making) y (mental health or psychiatry).

También se hicieron búsquedas en el International Register of Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/isrctn/) en noviembre de 2008 (con los términos [shared decision making] y [mental health or psychiatry]).

Además, se estableció contacto con los autores de los ensayos clínicos en curso y recientemente completados para obtener detalles de los estudios no publicados.

Búsqueda de otros recursos

Búsqueda de listas de referencias

Se buscó en las listas de referencias de los estudios y revisiones de estudios pertinentes publicados no evaluados para la inclusión en esta revisión.

Contacto con los autores de los estudios

Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios pertinentes para solicitar mayor información sobre sus estudios, y para preguntar si conocían otros estudios completos o en curso que satisfacían los criterios de inclusión de la revisión.

Obtención y análisis de los datos

Selección de los estudios

Dos revisores realizaron las búsquedas y la selección inicial de los estudios (con el uso de los títulos y resúmenes) para su posible inclusión. Los nombres de los autores de los estudios no se ocultaron durante la selección. Se recuperaron copias con el texto completo de todos los artículos considerados potencialmente pertinentes para la revisión, y dos revisores, de forma independiente, evaluaron su inclusión. Cualquier diferencia de criterio se concilió por discusión entre los dos revisores y, cuando no se alcanzó consenso, se buscó un tercer revisor. Cuando un estudio no tenía información suficiente que permitiera tomar una decisión, se estableció contacto con los autores del estudio para obtener mayor información que permitiera incluirlo o excluirlo definitivamente. Cualquier estudio excluido en este estadio se presentó en la tabla Características de los estudios excluidos y también se presentaron los motivos de las exclusiones.

Extracción y manejo de los datos

Dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de todos los estudios incluidos, con el uso de un formulario estándar derivado de la plantilla de extracción de datos del Grupo Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group) (DET 2007), conciliaron las diferencias por discusión, y cuando no se alcanzó consenso, se buscó un tercer revisor. Una copia del formulario de extracción de datos adaptado está disponible por solicitud a los autores.

El formulario de extracción de datos incluyó una medida de si los criterios de la TDC (Charles 1997) estaban parcial o completamente cumplidos.

De cada estudio, se extrajeron los siguientes datos y medidas de resultado:

• nombre de la medida de resultado;
• el método de obtención de datos utilizado para evaluar cada medida (p.ej.. cuestionario, entrevista, observación);
• los datos de resultado inmediatos (hasta un mes), tres, seis, 12, 18 y 24 meses de seguimiento; y
los incidentes adversos (p.ej., quejas acerca de las medidas de resultado, otros incidentes adversos).

Se extrajeron los resultados de cada estudio como medias de las medidas de resultado, desviaciones estándar (DE), número de eventos, porcentajes (N), diferencias significativas y no significativas y valores de P.

Si no se pudieron extraer datos confiables de un estudio, entonces se estableció contacto con los autores del estudio, y si los datos no estaban disponibles, entonces el estudio se registró como un estudio incluido sin datos. Un revisor comprobó e introdujo los datos en Revman y un segundo revisor después los verificó.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Se evaluó e informó la calidad metodológica de los estudios incluidos de acuerdo con las guías del Grupo de Revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group) (Ryan 2007), que recomiendan el informe explícito de los siguientes elementos de calidad individual de los ECA: asignación al azar; la ocultación de la asignación; el cegamiento (participantes, personal asistencial, evaluadores de resultados, analistas de datos); comparabilidad al inicio; los métodos usados para restablecer el contacto con los participantes perdidos durante el seguimiento; análisis por intención de tratar; la validación de las herramientas; y otras fuentes de sesgo, por ejemplo, los datos asimétricos. Se evaluaron los datos asimétricos de acuerdo con las guías del Manual Cochrane (Cochrane Handbook) (sección 8.5.2.11; Deeks 2006; Higgins 2006). Se planificó evaluar sistemáticamente la calidad de los estudios cuasialeatorios, de antes y después y series de tiempo interrumpidas de acuerdo con los criterios resumidos del Grupo de Revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group). Si se encontraban estudios suficientes con medidas de resultado equivalentes, se planificó realizar un análisis de sensibilidad basado en la calidad de los estudios. Los estudios de mala calidad se iban a extraer del análisis para evaluar el efecto sobre los resultados.

En todos los casos, dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios incluidos y cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión y consenso. Se estableció contacto con los autores de los estudios para solicitarles información adicional sobre los estudios incluidos, por ejemplo, la aclaración de los métodos del estudio. Se incorporaron los resultados de la evaluación de la calidad en la revisión mediante la descripción narrativa sistemática y el comentario sobre cada uno de los ítems de calidad, lo que derivó en una evaluación general de la calidad de los estudios incluidos y un juicio acerca de la validez interna de los resultados de la revisión.

Medidas del efecto del tratamiento

Una vez que se completaron los anteriores pasos de la revisión, se analizaron los estudios incluidos para determinar si había estudios suficientemente similares en el diseño, el contexto (p.ej., paciente hospitalizado, equipo de salud mental de la comunidad, etc.), la edad, la intervención y la medición de los resultados, para poder combinar sus datos en un metanálisis. No fue posible combinar los datos debido a que los dos estudios incluidos tenían diferentes contextos, criterios de inclusión e intervenciones. Los detalles de cómo se iban a analizar los datos si se identificaban suficientes estudios de alta calidad, se detallan más adelante y se aplicarán en las actualizaciones futuras de esta revisión, si fuera apropiado.

Para los estudios con datos continuos, se planificó informar las diferencias de medias con intervalos de confianza del 95%, cuando estos datos estaban disponibles. Cuando los estudios usaron diferentes evaluaciones para medir el mismo concepto (p.ej., niveles de ansiedad), se propuso informar la diferencia de medias estandarizada (DME). Se observó que hay dificultades al interpretar los resultados con respecto a las diferencias de las DME, ya que no se pueden relacionar fácilmente con las escalas originales de evaluación referidas anteriormente.

En los estudios que midieron los resultados de una manera estándar, se propuso informar el cociente de riesgos y los intervalos de confianza con los datos dicotómicos. Se tenía la intención de adoptar un enfoque cauteloso para combinar todos los resultados y presentar en la revisión la justificación para hacerlo. Una reunión de todos los revisores decidió si había homogeneidad suficiente de las intervenciones, los participantes o de los resultados que permitiera realizar el metanálisis. Como la naturaleza del problema de esta revisión es amplia, se esperaba que el metanálisis sólo sería factible en unos pocos subgrupos de participantes, intervenciones o resultados, si es que los hubiera. Cuando los estudios encontrados fueran heterogéneos en el diseño, la intervención o en las medidas de resultado usadas, se planificó realizar una revisión descriptiva de los estudios incluidos e informarla como un resumen narrativo, y presentar en tablas y gráficos la información de los datos extraídos, si era apropiado.

Cuestiones relativas a la unidad de análisis

Se determinó con antelación que los ensayos con asignación de grupos no se iban a analizar directamente junto con los ensayos que no tuvieran asignación de grupos, para evitar un error de la unidad de análisis.

Manejo de los datos faltantes

Se planificó usar un análisis por intención de tratar (AIT), en el que los datos se analizan en el grupo de tratamiento al que fue asignado cada participante y no por el tratamiento que recibieron o si se perdieron durante el seguimiento. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información sobre datos estadísticos faltantes.

Evaluación de la heterogeneidad

Se planificó evaluar la heterogeneidad estadística visualmente con un diagrama de bosque (forest plot). La presencia o la ausencia de intervalos de confianza superpuestos indican que la variación observada en los resultados probablemente se puede explicar por el azar. También se planeó evaluar la heterogeneidad con la prueba de ji2. Se iba a usar un nivel de significación de p = 0,1 en vista del bajo poder de esas pruebas.

Se tenía la intención de que en ausencia de superposición de los intervalos de confianza y donde las pruebas de ji cuadrado indicaran heterogeneidad, el nivel de la heterogeneidad se examinaría además con el cálculo de los valores de I2 (Higgins 2002). I2de 50% o mayor indicaría un nivel significativo de heterogeneidad (Higgins 2003; Higgins 2006).

Evaluación de los sesgos de notificación

Se iba a evaluar el sesgo de publicación gráficamente con un gráfico en embudo (funnel plot). Se reconocen las limitaciones de dicho análisis, y si se encontraba asimetría, se programó examinar otras interpretaciones posibles, como la heterogeneidad clínica, antes de concluir que existía un sesgo de publicación (Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de las Intervenciones. Sección 8.11.1 Sesgo de publicación y gráficos en embudo [Section 8.11.1 Publication bias and funnel plots Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions]) (Deeks 2006)).

Las publicaciones múltiples se cotejaron y evaluaron como un estudio.

Síntesis de los datos

Se planificó que si había suficientes estudios apropiados, se realizaría el metanálisis con el uso de un modelo de efectos aleatorios.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

El análisis potencial de subgrupos incluiría:

  • el diseño del estudio;

  • el contexto ambiental de la intervención (p.ej., enfermo hospitalizado, paciente ambulatorio, atención primaria, comunidad, ambiente de aseguradoras);

  • el diagnóstico (p.ej., depresión, esquizofrenia, ansiedad etc.);

  • los grupos etarios (p.ej., niños [cero a 16], adultos [16 a 65] y personas de edad avanzada [más de 65]);

  • el tipo de intervención (p.ej., a personal asistencial, pacientes o cuidadores); y

  • la medición del resultado (satisfacción de los pacientes o el resultado clínico).

Cuando se encontró heterogeneidad importante, se planeó determinar sus motivos potenciales mediante el examen de las características del estudio individual y las de los subgrupos del conjunto principal de pruebas.

Análisis de sensibilidad

Se planificó realizar análisis de sensibilidad a fin de investigar la influencia de los siguientes factores sobre el tamaño del efecto:

  1. la calidad del estudio (con la exclusión de los estudios identificados como de calidad deficiente); y

  2. la exclusión de los valores atípicos.

También se propuso probar la solidez de los resultados al repetir el análisis con el uso de diferentes modelos estadísticos (modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios). El número de análisis propuestos fue restringido, porque como se previó que en cualquier metanálisis se iba a incluir un número pequeño de estudios y realizar pruebas repetidas en ese contexto no era apropiado.

Resultados

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos.

Resultados de la búsqueda

En mayo 2008, se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y en el British Nursing Index and Archive; que generaron 2886 referencias después de extraer los duplicados. Después de evaluar estas referencias por el título y el resumen, se recuperó el texto completo de 188 documentos. En septiembre de 2008, se buscó en SIGLE (726 citas), CENTRAL y las bases de datos de CRD (cuatro citas), ninguno de los resultados reunió los requisitos para la evaluación del texto completo. En noviembre 2008, se actualizaron las búsquedas de MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y del British Nursing Index and Archive (ver Apéndices para la producción de la búsqueda) y se identificaron cinco estudios adicionales para la evaluación de los textos completos. En diciembre de 2008, se realizaron búsquedas en el National Research Register y en el International Register of Controlled trials y no se identificaron estudios que cumplieran los criterios de inclusión, ni tampoco se identificaron en una búsqueda en diciembre de 2008 en el registro especializado del Grupo de revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group's specialised register). No se identificaron trabajos adicionales en las listas de referencias de los artículos publicados o por el contacto con los investigadores de los estudios incluidos.

Se identificaron y recuperaron en total 197 artículos para la evaluación del texto completo.

Estudios incluidos

Tres documentos describieron dos estudios que cumplieron los criterios de inclusión (Hamann 2006 (dos documentos); Loh 2007a). Ambos estudios se realizaron en Alemania, lo que refleja el financiamiento del Ministerio de Salud alemán al consorcio de investigación "Patient as partner in medical decision making“.

Contacto con los autores

Los Dres. Hamann (Hamann 2006), Loh (Loh 2007a), y Malm (Malm 2003) fueron muy serviciales al proporcionar información adicional acerca de sus estudios.

Tamaño de las muestra

Hamann 2006 reclutó 113 pacientes y Loh 2007a 405 pacientes.

Ámbito del estudio

Los dos estudios se realizaron en diferentes contextos en Alemania. Hamann 2006se realizó en un contexto de pacientes agudos hospitalizados: 12 salas de pacientes psiquiátricos agudos de dos hospitales estatales. Los participantes se siguieron durante 18 meses después del alta. Loh 2007ase realizó fuera del hospital, en la comunidad, y reclutó pacientes de la atención primaria. Se estableció contacto con 188 médicos de la atención primaria y se reclutaron 30 para el estudio.

Participantes

Los participantes en Hamann 2006eran pacientes hospitalizados con un diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno esquizoafectivo. La duración del trastorno era de cerca de nueve años, en promedio, y con antecedentes de cinco ingresos previos. Participaron en el estudio mientras estaban en un pabellón agudo una vez que su enfermedad se había estabilizado suficientemente para cumplir los criterios de inclusión (una puntuación < 5 en la escala de desorganización conceptual de la Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia [PANSS] [Escala de síndrome positivo y negativo para la esquizofrenia]). Los investigadores declaran que el "trastorno psicótico agudo no se consideró un criterio de exclusión; más bien, a los médicos se les instruyó para que incluyeran a todos los pacientes en el estadio más precoz posible" (comunicación personal).

Los participantes de Loh 2007aeran pacientes de la atención primaria recién diagnosticados con depresión.

Intervenciones

Había muchos trastornos comunes entre las intervenciones de los estudios. Las intervenciones de ambos estudios incluían una ayuda a la decisión. En el estudio de Hamann 2006los pacientes usaron una ayuda a la decisión apoyada por el personal de enfermería, y luego llevaron la información a una reunión de planificación con su psiquiatra. La ayuda a la decisión contenía información acerca de las opciones de tratamiento farmacológicas y psicoeducativas. Los pacientes registraron sus experiencias anteriores con los fármacos y las preferencias de tratamiento en la ayuda a la decisión. Completar la documentación llevó entre 30 y 60 minutos. En el estudio Loh 2007alos pacientes usaron un consejo de decisión durante la consulta con su médico, y luego aparte tomaron su decisión. En el ensayo de Loh 2007ala ayuda a la decisión incluyó información acerca del trastorno, las opciones de tratamiento, las ventajas y las desventajas de las opciones de tratamiento, y el apoyo al paciente para aclarar su valoración. También contenía estímulos positivos para que los pacientes tuvieran una actitud activa en el proceso de toma de decisiones.

En Hamann 2006las enfermeras de la sala recibieron entrenamiento de cómo ayudar el trabajo de los pacientes, con documentación para la ayuda a la decisión.

En ambos estudios, los médicos recibieron entrenamiento. En Hamann 2006los médicos recibieron dos sesiones de información sobre la TDC y las aptitudes de comunicación que ellos debían aplicar como parte de la intervención. En Loh 2007alos médicos completaron los módulos sobre las guías concordantes de atención de la depresión. Los médicos también recibieron entrenamiento sobre cómo involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Hubo cinco eventos programados de entrenamiento para los médicos que participaron en el estudio de Loh 2007adurante un período de seis meses.

Grupo de comparación

En el estudio Hamann 2006la intervención incluyó el trabajo para la ayuda a la decisión por una enfermera, y lo llevaron a una reunión planificada con el psiquiatra. Estos elementos no estaban en el grupo con la atención habitual. Los participantes en el control no recibieron ayuda para la decisión, y no tuvieron ningún tiempo para discutir su tratamiento en curso aparte con su psiquiatra, aunque debe observarse que no hubo diferencias significativas entre el tiempo que los psiquiatras del grupo control y del grupo con la intervención pasaron con los pacientes. En el estudio Loh 2007alos participantes con la atención habitual no participaron en ningún comité de decisión y sus médicos no recibieron entrenamiento en la TDC.

Definiciones de la TDC

Los autores de Hamann 2006citan a Charles 1997para su definición de TDC. Los autores de Loh 2007aplantean que su enfoque al entrenamiento de los médicos se basó en el trabajo de Towle 1999 y Elwyn 1999.

Diseño de los estudios

Ambos estudios incluidos eran ensayos controlados con asignación al azar de grupos. En Hamann 2006la unidad de asignación al azar fue el pabellón del hospital y en Loh 2007afue el médico.

En ambos estudios, los grupos de intervención y de control no fueron pareados al inicio, y ambos estudios controlaron estadísticamente las diferencias de las características iniciales. El estudio de Hamann 2006usó un diseño de cohortes en el que se realizaron pruebas a los mismos pacientes antes y después de la intervención. Los pacientes se reclutaron para el estudio después de ingresar en un pabellón de pacientes psiquiátricos agudos. Una gran proporción de los pacientes elegibles fueron dados de alta antes de que pudieran reclutarse para el estudio. A todos los pacientes se les realizaron las pruebas al inicio. Se informó que los pacientes en el grupo control recibieron la atención habitual. A los pacientes del grupo con la intervención se les presentó la ayuda a la decisión, seguido de una conversación planificada con su psiquiatra. Se recopilaron los datos de los resultados después de la entrevista con el psiquiatra, al momento del alta, y luego, a los seis y 18 meses después del alta.

En el estudio Loh 2007ase reclutaron dos conjuntos diferentes de pacientes antes y después de la intervención. Antes de la intervención, se reclutaron los pacientes de los médicos, los pacientes consultaron con su médico y se midió la satisfacción, la mejoría clínica (durante seis a ocho semanas) y el cumplimiento. Los médicos del grupo con la intervención recibieron después su entrenamiento en TDC.Luego, los médicos de los grupos con la intervención y de control reclutaron otro conjunto de pacientes que se evaluaron con el mismo conjunto de resultados después de la consulta. Los investigadores encontraron correlaciones intragrupos altas (es decir, gran parte de la variación en el resultado fue debido al médico) que se controló estadísticamente con el uso del análisis de la covarianza (ANCOVA).

Estudios excluidos

Los 23 estudios excluidos se informan en la tabla Características de los estudios excluidos. Una de las razones más frecuentes de exclusión fue que la intervención con la TDC formó parte de una intervención compleja que abordaba muchas facetas de la asistencia al paciente. En estos estudios, los efectos de la intervención con la TDC no podían ser aislados.

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Asignación al azar

En Hamann 2006, la asignación al azar fue al nivel del pabellón. Doce pabellones de pacientes psiquiátricos agudos de dos hospitales estatales se dividieron en seis pares, uno de los cuales se asignó al azar al control y uno al grupo con la intervención. Los investigadores declaran que los pares de pabellones tenían el mismo tratamiento y área de captación y eran “equivalentes” en cuanto a la distribución de los diagnósticos, el número de camas, el número de médicos y el personal de enfermería y la vía habitual del ingreso. Los pabellones se parearon antes de ser asignados a la intervención o al control, por lo que no fue verdaderamente aleatorio.

En Loh 2007a, los 30 médicos extrajeron los lotes cegados para determinar si estaban en el grupo con la intervención o en el de control. Este procedimiento es un método adecuado de generación de la asignación al azar.

Ocultación de la asignación

Ambos estudios eran ensayos controlados con asignación al azar de grupos.El método de asignación al azar fue el pabellón en Hamann 2006, y el médico en Loh 2007a.  Estos diseños pueden ocasionar que no sea posible realizar la ocultación real de la asignación de cada paciente.En Hamann 2006habría sido posible influir en qué pabellón un paciente ingresaba, en particular si había más de un pabellón con una vacante. En el estudio Loh 2007aera posible que los médicos influenciaran en cuáles de sus pacientes eran identificados para el reclutamiento al estudio.

Cegamiento

Debido a la naturaleza de las intervenciones, no fue posible en ningún estudio el cegamiento de los profesionales de la salud que ofrecían la intervención. En el estudio Hamann 2006los pacientes, el personal asistencial y los evaluadores de los resultados no estaban cegados. No está claro si los analistas de los datos estaban cegados. En el estudio Loh 2007ael personal asistencial, los evaluadores de los resultados y los analistas de datos no estaban cegados, pero los pacientes sí lo estaban.

Validación de las herramientas

Los estudios utilizaron instrumentos mixtos validados y no validados.

Comparabilidad inicial

Ningún estudio tenía adecuada comparabilidad al inicio entre los participantes del grupo con la intervención y el de control. Ambos estudios controlaron estadísticamente esta falta de comparabilidad.

Pérdidas durante el seguimiento

En la primera parte de Hamann 2006el diagrama de flujo de los participantes presenta el número de pacientes que retiraron el consentimiento después de unirse al estudio (cinco [9%] en el grupo con la intervención y uno [2%] en el grupo de control). Sin embargo, la tabla de resultados de Hamann 2006(Tabla 1) indica el número total de perdidos durante el seguimiento (no sólo los retiros). El número de entrevistados de los grupos de control y de intervención combinados es: en Combined Outcome Measure for Risk Communication and Treatment Decision Effectiveness (COMRADE) (Medida de resultado combinada del riesgo de comunicación y efectividad de la decisión del tratamiento) después de la intervención n = 75 (66%), COMRADE antes del alta n = 82 (73%), conocimiento antes del alta n = 88 (78%) y satisfacción general del paciente ZUF-8 n = 83 (73%). En el seguimiento más largo (datos de 2007, ver Hamann 2006) , no estaban disponibles los datos de 71 pacientes (66%).Ver Tabla 1

En Loh 2007a, el brazo con la intervención reclutó a 263 pacientes, de los que 72 (27%) se perdieron durante el seguimiento, y el brazo de control reclutó a 142 pacientes, de los que 46 (32%) se perdieron durante el seguimiento.

Mayor información sobre el riesgo de sesgo en los estudios incluidos se informa en Características de los estudios incluidos.

Efectos de las intervenciones

Resultados primarios

Satisfacción general de los pacientes

El estudio de Hamann 2006no encontró diferencias de la satisfacción entre los grupos. Loh 2007adetectó un aumento estadísticamente significativo de los niveles de satisfacción en el grupo con la intervención (p = 0,014).

Resultados clínicos

Ningún estudio encontró efectos sobre los resultados clínicos.En Hamann 2006no hubo diferencias estadísticamente significativas de las puntuaciones en la PANSS entre el grupo con la intervención y el grupo control cuando fueron dados de alta del hospital. En este estudio, no hubo diferencias en su Clinical Global Impressions scale (Escala de impresiones clínicas generales) o de las puntuaciones de GAF a los seis y 18 meses después del alta. En Loh 2007alos dos grupos mostraron mejoría similar de la puntuación de depresión en el PHQ a las seis a ocho semanas después de visitar a su médico.

Un factor que puede haber mitigado el resultado de un efecto de la intervención fue la naturaleza conservadora del diseño del estudio usado por Loh 2007a.  Al reclutar diferentes muestras de pacientes antes y después de la intervención, introdujo un nivel alto de varianza en el resultado entre los grupos de pacientes por encima y por debajo de cualquier efecto del tratamiento. Sus datos se analizaron con ANCOVA para controlar la correlación dentro de los grupos, la edad del paciente, el estado familiar y el nivel de educación. Este método habría controlado las diferencias preexistentes entre los médicos, pero no la diferencia entre los grupos de pacientes reclutados antes y después de la intervención. Para ilustrar esta afirmación, los médicos de control lograron un 12,4% (DE 47,8) de reducción de la gravedad de los síntomas depresivos durante seis a ocho semanas en su primer grupo de pacientes y un 45,9% (DE 34,2) de reducción en su segundo. Como estos médicos no recibieron ninguna intervención, este resultado se debe a las diferencias de las características de los dos grupos de pacientes. Los médicos del grupo con la intervención lograron un 35,5% (DE 49,6) de reducción con el primer grupo de pacientes y un 50,6% (DE 35,3) con el segundo grupo de pacientes después de la intervención.

Resultado relacionado con los servicios de salud: Tasa de reingreso al hospital

En el seguimiento a largo plazo citado en el documento de Hamann 2007, se investigaron las tasas de rehospitalización seis y 18 meses después del alta. Los autores no encontraron diferencias de las tasas de reingreso al hospital entre el grupo con la intervención y el de control.

Datos de resultado primario

Los datos de resultado primario de estos estudios se presentan en la Tabla 1; Tabla 2; Tabla 3. En ningún estudio se parearon al inicio los grupos de intervención y de control. En ambos estudios, se controló estadísticamente el pareamiento de las variables al inicio, en uno mediante ANCOVA y en el otro con un modelo lineal general. Por este motivo los datos de los resultados de cada estudio se presentan por separado en las tablas, porque las medias de los grupos no son directamente equivalentes en los estudios.Ver Tabla 2 Ver Tabla 3

Resultados secundarios

Nivel de la participación de los pacientes en el proceso de toma de decisión

Solamente Loh 2007amidió este resultado. Se encontró una participación de los pacientes significativamente mayor en el grupo con la intervención con el uso de Patient's Perceived Involvement in Care Scale - doctor facilitation (PICS-DF) (grupo x tiempo de interacción p = 0,028) (Lerman 1990). Cuando se midió con el uso la escala Man-Song-Hing (grupo x tiempo de interacción), el resultado no fue significativo (p = 0,622). Ninguno fue estadísticamente significativo cuando se midió con la Patient Involvement in Care Scale - information seeking (PICS-IS), (p = 0,332).

Satisfacción de los pacientes con la información proporcionada

Este resultado no fue medido explícitamente. Las medidas compuestas COMRADE proporcionan alguna indicación de la satisfacción con la información, pero no se pueden examinar adicionalmente en detalle.

Conocimiento de los pacientes

Hamann 2006midió el conocimiento antes del alta con un cuestionario no validado que incluía siete preguntas de elección múltiple. El conocimiento de los pacientes en el grupo con la intervención medido con esta escala había mejorado en el momento del alta (p = 0,01).

Satisfacción del personal asistencial

En Hamann 2006la diferencia de la satisfacción de los psiquiatras en el grupo con la intervención antes del alta fue estadísticamente significativa (P = 0,02).

Concordancia de los pacientes con el plan de tratamiento

Aunque ningún estudio midió directamente la concordancia, ambos estudios midieron los resultados conceptualmente similares y en ninguno el resultado fue estadísticamente significativo. El estudio de Hamann 2006siguió el cumplimiento del tratamiento por los pacientes durante el plazo más largo. No se encontraron efectos significativos de los resultados secundarios a los dos años después del alta.En particular, ambos estudios midieron el cumplimiento por el paciente del plan de tratamiento y ninguno encontró efectos significativos de la intervención. Sin embargo, el cumplimiento del tratamiento es un resultado difícil de medir. Hamann usó una medida compuesta que consistía en el cuestionario MARS, la calificación del cumplimiento por el médico en una escala de 4 puntos y los niveles de antipsicóticos en el plasma para crear una medida de resultado dicotómica. Loh 2007ausó dos medidas de resultado del cumplimiento del tratamiento separadas a las seis a ocho semanas después de la intervención: una calificación del cumplimiento por el médico y una calificación por los pacientes. Ambas eran una escala de Likert basada en una sola pregunta. Es posible que ninguno de estos métodos capte adecuadamente la complejidad del comportamiento del cumplimiento, en el caso Hamann porque se pierde mucha información cuando se comprime en una variable dicotómica y en el caso Loh porque una sola pregunta de cómo cumple una persona no puede ser confiable.

Tiempo de consulta

Ambos estudios encontraron que una intervención para aumentar el nivel de la TDC no llevó a un aumento del tiempo de consulta en el grupo con la intervención.

Otros resultados del servicio

Como se informó anteriormente, Loh 2007aencontró efectos significativos de la intervención en facilitarle a los médicos la participación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Hamann 2006no midió específicamente la participación de los pacientes en la toma de decisiones, pero usó un indicador de la efectividad de la decisión desde la perspectiva del paciente (COMRADE).Hamann 2006encontró que los pacientes del grupo con la intervención tenían mayor conocimiento de su trastorno al momento del alta, pero no encontró diferencias entre los grupos de la participación percibida en el momento del alta.

No se mencionaron daños por las intervenciones en ninguno de los estudios.

Resultados no medidos

Los siguientes resultados secundarios identificados en el protocolo de esta revisión (Duncan 2008) no se midieron en ningún estudio:

  • Satisfacción de los pacientes con la decisión;

  • Experiencia de los pacientes de la interacción personal asistencial-paciente;

  • Calidad de vida de los pacientes;

  • Conocimiento del personal asistencial;

  • Satisfacción de la familia/cuidador;

  • Experiencia de la familia/cuidador de la interacción de la familia/personal asistencial;

  • Participación de la familia/cuidador en el proceso de toma de decisiones;

  • Intención de cambiar el comportamiento de salud.

Discusión

Resumen de los resultados principales

Dos estudios realizados sobre el tratamiento de pacientes con esquizofrenia hospitalizados (Hamann 2006) y el tratamiento de pacientes con depresión recién diagnosticados en la atención primaria (Loh 2007a), se incluyeron en esta revisión. Los dos estudios incluidos fueron bien realizados y sus limitaciones reflejan las limitaciones de todas las investigaciones en esta área. Estas limitaciones incluyen la comparabilidad al inicio de los grupos extraídos de un limitado banco de participantes potenciales, las pérdidas durante el seguimiento, y la autoselección de los médicos participantes. Como sucede a menudo en la investigación psiquiátrica, hubo altos niveles (alrededor del 30%) de pérdidas durante el seguimiento de pacientes en ambos estudios. Los investigadores indican que una sola “dosis” de la intervención no puede ser suficiente para obtener efectos a largo plazo. Para mantener el cambio, puede ser necesario la administración repetida de ayuda para la decisión y realizar entrenamientos regulares de actualización. También encontraron que los participantes que deseaban más participación en las decisiones de tratamiento tuvieron mayor probabilidad de ser reingresados al hospital durante el seguimiento.

Como la investigación en esta área está en un estadio relativamente inicial, ambos estudios tuvieron una función al establecer que es posible proporcionar estas intervenciones. Una consideración importante en la toma de decisiones en la salud mental es la capacidad del paciente para participar. Aunque los criterios de inclusión fueron muy amplios en Hamann 2006, todavía se excluyeron 31 pacientes, porque los médicos consideraron que estaban demasiado enfermos para participar en el proceso de toma de decisiones. Los enfermos hospitalizados reunían los requisitos para el reclutamiento en el estudio si su puntuación en la escala de desorganización conceptual PANSS era menor de 5. Los autores investigaron la relación entre las medidas de los síntomas psiquiátricos y las calificaciones de los psiquiatras de la capacidad para la toma de decisiones en los que participaron en el estudio. Los pacientes que sí participaron y fueron calificados por sus médicos como capaces de tomar una decisión tuvieron menor probabilidad de tener síntomas negativos (p.ej., apatía, retiro social) que los que se calificaron como no capaces. Estos resultados indican que la falta de interés o motivación para participar en el proceso de toma de decisiones es el problema y no los niveles generales de salud mental. Los investigadores comentan que este resultado es compatible con la aplicación de la toma de decisiones compartida (TDC) en la psiquiatría aguda, porque los pacientes que no están interesados en compartir la decisión no están obligados a hacerlo. Estos estudios también establecieron que la intervención para aumentar la TDC no llevó a un aumento del tiempo de consulta. Estos estudios han confirmado que es posible realizar la TDC en estos grupos y que no toma tiempo adicional comparado con el tratamiento habitual.

Resultados primarios

Con respecto a los resultados primarios de esta revisión, Loh 2007aencontró que los pacientes en el grupo con la intervención con TDC estaban más satisfechos con su atención que los pacientes en el grupo de control. Sin embargo, Hamann 2006no encontró diferencias entre los grupos en cuanto a la satisfacción general con la atención. La medida de satisfacción usada en estos estudios (el ZUF-8) refleja la satisfacción general de los pacientes con su atención. Es decir, no está restringida a la interacción con su médico, que era el objeto de la intervención con la TDC. Esta razón puede explicar en parte la diferencia de los resultados entre los estudios. En el estudio de Loh, los participantes eran pacientes ambulatorios y la interacción con su médico fue probablemente su única experiencia de asistencia sanitaria. Sin embargo, en el estudio de Hamann, los enfermos hospitalizados habían tenido múltiples contactos con profesionales de la salud durante su tratamiento. En un ambiente de hospitalización, una decisión compartida puede ser incongruente con el resto de la experiencia del paciente. Se requieren estudios con diferentes diseños en diferentes lugares y contextos de toma de decisiones. Por ejemplo, en ambientes hospitalarios puede ser necesario adiestrar a todos los miembros de un equipo en los principios de la TDC. Alternativamente, en circunstancias donde una sola decisión es el objeto de la intervención dentro de la atención de hospitalización en curso, usar medidas más específicas de satisfacción que midan la satisfacción con la decisión misma (p.ej., Sainfort 2000; Wills 2003) puede ayudar también a aislar los efectos de la intervención.

Ningún estudio encontró pruebas de un efecto sobre los resultados clínicos. En el estudio de Loh 2007alos médicos de la intervención ya habían logrado niveles altos de reducción de los síntomas (pacientes en promedio levemente deprimidos después de seis a ocho semanas de tratamiento), por lo que puede haber un efecto de techo mediante el cual estos médicos no podían alcanzar mejores resultados en este período de tiempo. Aun cuando no es el caso, dado el período de tiempo que tardan algunos fármacos antidepresivos y tratamientos con charlas para hacer efecto, seis a ocho semanas puede ser un período demasiado corto para ver los efectos máximos del tratamiento. Este planteamiento supone que la TDC afecta a los resultados a través de una vía que incluye la selección óptima del tratamiento desde la perspectiva del paciente (los pacientes que desean hablar sobre los tratamientos que le administran o los pacientes que toman antidepresivos con un perfil de efectos secundarios que encuentran tolerable), lo que entonces afecta el cumplimiento de tratamiento y en consecuencia mejora el resultado del mismo. Si se formula la hipótesis de que la TDC afecta directamente el resultado vía un proceso “médico como fármaco” (o sea, estar incluido en la toma de decisiones para el tratamiento y con interacción con un profesional de la salud que valora al paciente como un ser humano, es terapéutico en sí), entonces el efecto sería más inmediato. Este segundo modelo es en alguna medida plausible en el tratamiento de la depresión leve en la atención primaria.

Las vías por las cuales se ha planteado que la TDC afecta los resultados clínicos son complejas. Por ejemplo, para que una intervención con TDC tenga efectos en los resultados clínicos se requiere:

  • una proporción significativa de deseo de los pacientes de tener un nivel más elevado de participación en la toma de decisiones,

  • que el médico tenga las aptitudes para facilitarlo (que la intervención sea efectiva a este nivel),

  • que produzca una “mejor” selección del tratamiento para la mayoría de los pacientes,

  • que resulte en un grado mayor de cumplimiento de los pacientes del plan de tratamiento,

  • que a su vez resulte en una mejoría medible del resultado;

cualquier eslabón que se rompa en esta cadena anulará el efecto sobre los resultados del tratamiento.

En el tratamiento de los problemas de salud mental a largo plazo, un eslabón particularmente débil en esta cadena es llegar a seleccionar el tratamiento óptimo al primer intento. Puede ser que un solo encuentro del médico con el paciente, en el que se use la TDC, no sea adecuado para efectuar un cambio con respecto a los resultados clínicos. La descripción anecdótica del tratamiento de los trastornos crónicos indica que es necesaria la revisión regular de los fármacos, y es de esperar que sea necesario el ensayo y error para encontrar el mejor régimen de tratamiento. Según sugiere Montori, puede ser necesaria una colaboración continua entre el paciente y el equipo médico para que la TDC se pueda ejecutar plenamente (Montori 2006). Está claro que el diseño de la investigación necesario para probar los efectos de la TDC en las relaciones a largo plazo será diferente del diseño para las decisiones aisladas. Se destaca la necesidad de desarrollar una base de pruebas distintivas de los efectos de la TDC en encuentros clínicos aislados versus la TDC, en una relación terapéutica en curso donde el proceso de TDC puede desarrollarse en el transcurso del tiempo como parte del proceso de recuperación. Actualmente no hay pruebas provenientes de investigaciones de buena calidad sobre los efectos a largo plazo de las intervenciones sobre la TDC en las enfermedades mentales, en cualquier contexto.

Otro factor a considerar al realizar estudios a largo plazo es que aunque el entrenamiento puede realizar cambios a corto plazo en el comportamiento, el hacer cambios permanentes en el comportamiento de médicos y pacientes puede necesitar intervenciones de entrenamiento repetidas. Estudios observacionales han demostrado que la mayoría de los médicos no practican habitualmente la TDC (Goossensen 2007; Young 2008).  Es verosímil que es difícil efectuar cambios a largo plazo de los modelos de comportamiento establecidos (Ponte 2003). Aunque el estudio de Hamann incluyó un seguimiento de más de 18 meses después del alta, había solamente una intervención. Se puede sospechar que a los pacientes que han tenido ingresos anteriores y una larga historia de tratamiento psiquiátrico, les tomaría tiempo establecer que la modalidad de la toma de decisiones ha cambiado e involucrarse con el proceso. Éste es un riesgo particular de la TDC en los contextos de salud mental, porque estos pacientes tienen mayor probabilidad de haber experimentado tratamiento involuntario que puede afectar su capacidad para confiar en los profesionales de la salud. Sin embargo, hay pruebas de que los pacientes con trastornos mentales quieren participar en las decisiones de la asistencia médica y tener más información acerca de su enfermedad y de los tratamientos potenciales (Adams 2007; Garfield 2004; Hamann 2005). Hay también pruebas de que los pacientes, en particular los tratados involuntariamente, no se sienten actualmente participantes en las decisiones y habrían elegido diferentes tratamientos si participan en el proceso de toma de decisiones (Hamann 2008). Aun cuando se trate de una puerta abierta, los modelos establecidos de comportamiento y las modalidades de relacionarse pueden tomar tiempo y esfuerzo para cambiar.

Aunque la ausencia de un número suficiente de estudios de alta calidad hace imposible plantear conclusiones firmes, dos resultados nulos sobre el efecto de las intervenciones de TDC en los resultados clínicos sugieren que la TDC no tiene un gran efecto sobre los resultados clínicos. Algunos comentaristas han cuestionado si los resultados clínicos son una medida de resultado apropiada para las intervenciones con TDC. O sea, ¿por qué las intervenciones de TDC deben afectar los resultados clínicos en general? Algunos alegan que es suficiente que las intervenciones con TDC cambien la naturaleza de la interacción médico-paciente, y no deben esperar influenciar resultados biológicos "duros", aun por las rutas tortuosas esbozadas anteriormente.

Las tasas de reingresos al hospital se examinaron en Hamann 2006, y no se encontraron pruebas del efecto. El seguimiento a largo plazo de los pacientes en el estudio Hamann encontró una indicación de que los pacientes con preferencias mayores de participación tuvieron una tendencia hacia los niveles más elevados de reingreso al hospital. Lo que puede indicar que cuando algunos pacientes participan verdaderamente en las decisiones de tratamiento, las decisiones resultantes pueden tener mayores riesgos asociados con ellas que si el profesional decidiera solo. El movimiento de recuperación realizado por el paciente reconoce que el proceso de recuperación implica tomar algún riesgo responsable. Pruebas anecdóticas apoyan la conclusión de que tal proceso puede llevar a una mejor alianza terapéutica y buenos resultados (Deegan 2007; Tyrer 2000).  Otra interpretación de este resultado es que estos pacientes usan el comportamiento de búsqueda de ayuda apropiado. Se requiere seguimiento adicional a largo plazo e investigación cualitativa para determinar si esta interpretación es cierta.

Resultados secundarios

Hubo una indicación de que las intervenciones para aumentar la TDC facilitan a los médicos la participación de los pacientes en la toma de decisiones y aumentan el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad. También se halló que las intervenciones incluidas para aumentar la TDC no aumentaron el tiempo de consulta o el cumplimiento del paciente del plan de tratamiento.

Compleción y aplicabilidad general de las pruebas

El resultado más importante de esta revisión es que hay muy pocos estudios experimentales que examinen los efectos de las intervenciones de TDC para los pacientes con enfermedades mentales. Es necesario realizar urgentemente investigaciones adicionales en esta área, en particular basado en el hecho de que las guías clínicas y las políticas sanitarias ya abogan por el uso de la TDC antes de que hayan pruebas de efectos positivos (National Prescribing Centre 2007; NICE 2007).

Debe observarse que el desarrollo del apoyo a la decisión material en ambos Hamann 2006 y Loh 2007a ocurrió antes de la publicación de los criterios de IPDAS (Elwyn 2006), los nuevos criterios de consenso disponibles para el desarrollo de herramientas para el apoyo de decisiones. El uso de estos criterios en los estudios futuros ayudará a estandarizar el contenido y garantizar el desarrollo riguroso, y probar las herramientas para los procesos de decisión en las afecciones clínicas.

Calidad de las pruebas

Aunque frente a estos criterios había un alto riesgo de sesgo en los estudios debido a la no ocultación de la asignación a los grupos, la falta de cegamiento, y así sucesivamente, no se debe olvidar el contexto desafiante de la investigación en este medio. Son dignos de admiración los esfuerzos realizados por los investigadores para realizar ensayos controlados en este campo.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Un potencial sesgo de las revisiones en este campo está en emplear unos criterios claros de lo que constituye una intervención para aumentar la TDC. Aunque se ha hecho un esfuerzo para proporcionar una definición clara basado en los criterios de Charles (Charles 1997), y haber sido ayudados enormemente por los procedimientos estándar para realizar una revisión Cochrane, este aspecto está todavía abierto a alguna interpretación. Es en particular el caso porque se ha estipulado que se iban a incluir estudios que abordaran dos o más aspectos de los criterios de Charles. Otro trabajo en este campo ha identificado que los investigadores usan las definiciones en forma inconsistente (Makoul 2005).

Para ilustrar la dificultad de definir las intervenciones de TDC, en el estudio excluido de Ludman (Ludman 2003) los investigadores describen la intervención como inclusión de procedimientos para la TDC. Sin embargo, cuando la intervención se describe con más detalles, se hace como entrevistas motivacionales con el objetivo de aumentar la utilización de los fármacos psicoactivos. Las intervenciones motivacionales incluyen hacer que el paciente esté consciente de la discrepancia entre sus comportamientos y lo que desean de la vida (Miller 2002). La TDC requiere crear un balance decisional, o sea, un rango de opciones de posibles tratamientos y donde el proceso de decisión entre ellas puede estar informado por las preferencias y los valores del paciente y del personal asistencial. Hay algunas pruebas provenientes de otra investigación cualitativa sobre la TDC de que aunque los profesionales realizan esfuerzos para ocupar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones, a veces el profesional ya tiene una meta final a la vista y trata de diseñar un resultado particular mientras aparenta que le brinda al paciente una elección (psiquiatría: Seale 2006; otros contextos médicos: Silverman 1987; Watson 2008).  Aunque este procedimiento puede hacerse con el objetivo de beneficiar al paciente, se destaca la importancia de contar con definiciones claras de la TDC. Las preferencias de los profesionales de la asistencia médica tienen un lugar legítimo en la decisión, pero la TDC requiere que se hagan explícitas.Es relevante para esta revisión porque la investigación adicional en el campo de la TDC requiere definiciones claras y consistentes, como se discutió en Moumjid 2007. El contexto de toma de decisiones es importante, porque la investigación de la TDC debe ser en las áreas en las que la TDC es teóricamente apropiada; o sea, donde hay balance decisional (Elwyn 2006).

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Esta revisión no ha encontrado pruebas de que la TDC mejora los resultados de salud. Este resultado está en contraposición con la bibliografía fuera del alcance de esta revisión. Por ejemplo, Clever 2006en un diseño de cohortes prospectivo, encontró que los pacientes que se calificaron ellos mismos como que habían participado en las decisiones acerca de su asistencia médica tenían mayor probabilidad de tener una mejoría de su depresión a los 18 meses.Era un estudio observacional basado en los datos del Quality Improvement in Depression program. Aparte del diseño mismo del estudio, una explicación posible para la discrepancia en los resultados es que la TDC es sólo beneficiosa para los pacientes que desean un grado mayor de participación en la toma de decisiones. Cuando tanto el paciente como el profesional están naturalmente propensos a compartir la decisión se producen mejores resultados Sin embargo, también implica retos, porque hay alguna indicación de que los profesionales encuentran difícil identificar a los pacientes que quieran participar en la TDC (Edwards 2005), y algunos pacientes a menudo no saben qué significa participar hasta que se les ha explicado a ellos. Esta explicación de las circunstancias de la toma de decisiones y las modalidades potenciales de la participación es una de las tareas del proceso de TDC (Elwyn 1999). Sin embargo, en los ambientes donde gran proporción de pacientes no eligen participar, la efectividad de las intervenciones en relación con los costos para aumentar la TDC será limitada. Además, el logro de diferencias de los resultados de salud requiere que ocurran secuencialmente una serie completa de acontecimientos; desde que el profesional sea adiestrado correctamente para administrar las intervenciones de TDC, hasta tener a los pacientes que estén dispuestos y sean capaces de participar en la TDC, y la administración de una intervención efectiva que consiga cambiar el resultado clínico. Ante esta serie de pasos, quizás no sorprenda que las mejorías de los resultados de salud no fueran identificables en los estudios incluidos. Tales dificultades metodológicas también han sido informadas en otro sitio (Kinnersley 2007).

Los resultados de esta revisión son diferentes de los de otras revisiones recientes en esta área. La revisión de Joosten 2008incluyó estudios de todas las especialidades médicas. Los dos estudios de salud mental que ellos incluyeron fueron excluidos de esta revisión. Porque eran intervenciones complejas comparadas con el tratamiento habitual, y no es posible determinar en qué medida los resultados están influidos por el aspecto de la TDC de la intervención. La revisión de Hamann 2003se publicó hace cinco años y sus criterios de inclusión del diseño del estudio fueron mucho más amplios que los de esta revisión. Había cuatro estudios incluidos en la revisión de Hamann 2003. Ninguno de estos estudios cumplió los criterios de inclusión para esta revisión. Una exclusión fue por problemas metodológicos: Bunn 1997 no tenía grupo de control. Los otros tres estudios incluidos en Hamann 2003no cumplieron los criterios de esta revisión porque no se centraron en aumentar la cantidad de TDC. En cambio, se centraron en la influencia de las preferencias de tratamiento de los pacientes en los resultados del tratamiento. Los resultados de estas revisiones coinciden en que plantean que es necesario realizar más investigaciones sobre la TDC para las enfermedades mentales.

Es urgente que los profesionales de la salud incorporen los procedimientos para la TDC en su práctica. Por ejemplo, la guía NICE para el tratamiento de la ansiedad establece que "la toma de decisiones compartida entre el paciente y los profesionales de la salud debe realizarse durante el proceso de diagnóstico y en todas las fases de la atención" (NICE 2007). El National Prescribing Centre ha elaborado un marco de competencia para los profesionales de la salud para compartir las decisiones acerca de la prescripción de fármacos (National Prescribing Centre 2007). La incorporación de los protocolos de TDC en el ejercicio de la medicina está en marcha. La motivación ética para este movimiento es claramente elocuente, porque está la presuposición de que los pacientes cumplirán más estrechamente los planes de tratamiento en los que han participado en su creación. Sin embargo, todavía faltan pruebas empíricas sobre los efectos de las intervenciones de TDC para los pacientes con enfermedades mentales.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica

No hay pruebas suficientes provenientes de investigaciones para sugerir cambios en la práctica. Las pruebas de esta revisión indican que las intervenciones para aumentar la TDC en los pacientes con enfermedades mentales no mejoran los resultados de salud, pero pueden aumentar la satisfacción de los pacientes, sin un aumento del tiempo de consulta o del uso de los recursos de los servicios sanitarios. No hubo pruebas de daño. Ante los argumentos éticos que apoyan la TDC, se recomienda que los profesionales continúen tratando de ocupar a los pacientes en forma colaborativa en el proceso de toma de decisiones del tratamiento.


Implicaciones para la investigación

Los temas a considerar cuando se diseñen otras investigaciones sobre la TDC para la enfermedades mentales se pueden categorizar como: 1) los contextos apropiados para la TDC y 2) los factores que moderan la efectividad de las intervenciones de TDC.

1) Hay varios factores que pueden contribuir a si la TDC es apropiada para una decisión. No es teóricamente apropiado realizar la investigación en la TDC a menos que se cumplan estas condiciones. Se sugiere que son:

  • Si todos los participantes/observadores pueden estar de acuerdo en que hay una decisión particular a tomar (Hamann 2008); una decisión identificada, en contraposición a un "plan de tratamiento" general;

  • La capacidad de los pacientes para realizar la TDC;

  • Disponibilidad de las opciones de tratamiento; y

  • Balance decisional.

2) Hay también los factores (claramente entrelazados) que pueden moderar los efectos de las intervenciones de TDC:

  • Tipo de decisión: un componente aislado irreversible versus un componente reversible del tratamiento en curso;

  • El tipo de relación entre el profesional y el paciente: nueva y temporal versus establecida y probablemente de seguimiento (observar que un paciente puede estar en tratamiento en curso sin seguimiento del personal asistencial);

  • Tipo de enfermedad: crónica versus aguda, leve versus potencialmente mortal;

  • Aptitudes de los profesionales en la aplicación de las técnicas de TDC (Joosten 2008), la fidelidad de la intervención - implica la necesidad de medir la extensión en que la TDC tiene lugar (escala OPTION);

  • Rasgos de los profesionales (Chapman 2008);

  • Rasgos del paciente (rasgos de ansiedad (Graugaard 2000); sitio externo del control (Schneider 2006); edad, educación, sexo); y

  • Exactitud de los juicios implícitos del profesional acerca de si un paciente desea participar en la decisión (Elwyn 2000; Goossensen 2007).

Para explorar completamente la efectividad de las intervenciones de TDC para las situaciones de salud mental, es necesario realizar más investigaciones:

  1. realizarlas en contextos apropiados para la TDC, así como

  2. examinar la efectividad de la intervención bajo la influencia de los factores identificados anteriormente.


Agradecimientos

Se agradece al personal y los editores del Grupo de revisión Cochrane de Consumidores y Comunicación (Cochrane Consumers and Communication Review Group), y de una forma particular al Profesor Adrian Edwards (editor de contacto para este protocolo) y a Megan Prictor (editor gerente). También se desea agradecer a la Voice of Experience (VOX) por acordar proporcionar la participación activa de los consumidores, y a Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit (NMAHP RU), por el financiamiento para esta revisión.

Datos y análisis

Esta revisión no presenta ningún análisis.

Apéndices

Appendix 1. MEDLINE (Ovid) search strategy

Study design filter
1. randomized controlled trial.pt. 267685

2. controlled clinical trial.pt. 80495

3. random allocation.sh. 63343

4. double blind method.sh. 101117

5. single blind method.sh. 12666

6. or/1-5 402543

7. (animals not humans).sh. 3279216

8. 6 not 7 373572

9. clinical trial.pt. 459906

10. clinical trials.mp. 216506

11. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. 154328

12. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab. 98834

13. random$.ti,ab. 431494

14. or/9-13 876907

15. 14 not 7 816492

16. 15 not 8 471831

17. Comparative study.sh. 1441389

18. exp Evaluation studies/ 112453

19. Follow-up studies.sh. 382918

20. Prospective studies.sh. 255626

21. (latin adj square).tw. or cross-over studies.sh. 25712

22. or/17-21 2007869

23. 22 not 7 1628692

24. 23 not (8 or 16) 1339030

25. 8 or 16 or 24 2184433

Mental health conditions filter

26. exp Eating disorders/ 17323

27. exp Anorexia nervosa/ 9033

28. exp Bulimia/ 4411

29. exp Suicide, attempted/ 11784

30. exp Self mutilation/ 2764

31. exp Self-injurious behavior/ 42735

32. exp Mood disorders/ 87773

33. exp Bipolar disorder/ 24741

34. exp Neurotic disorder/ 15094

35. exp Depressive disorder/ 61675

36. exp Dysthymic disorder/ 735

37. exp depression/ or exp depression, involutional/ or depression, post partum/ 63611

38. exp Seasonal affective disorder/ 1013

39. exp anxiety/ or exp anxiety disorders/ or exp anxiety, separation/ or exp dental anxiety/ 86637

40. exp panic/ or exp panic disorder/ 7149

41. exp phobic disorders/ 7566

42. exp combat disorders/ or exp stress disorders, post-traumatic/ 14309

43. exp Somatoform disorders/ 10685

44. exp Hypochondriasis/ 1940

45. exp Hysteria/ 3246

46. exp Conversion disorder/ 1618

47. exp munchausen syndrome/ or munchausen syndrome by proxy/ 1557

48. exp Neurasthenia/ 1262

49. exp Fatigue syndrome, chronic/ 3338

50. exp Obsessive-compulsive disorder/ 8903

51. exp Obsessive behavior/ 645

52. exp Compulsive behavior/ 4056

53. exp Stress, psychological/ 65085

54. *Mental Disorders/ 73587

55. or/26-54 392034

56. exp schizophrenia/ 70642

57. exp paranoid disorders/ 3543

58. schizo$.mp. 101093

59. hebephreni$.mp. 257

60. oligophreni$.mp. 857

61. psychotic$.mp. 38103

62. psychos#s.mp. 26379

63. (chronic$ adj mental$).ti,ab. 1429

64. (sever$ adj mental).ti,ab. 3928

65. (mental$ adj disorder$).ti,ab. 14076

66. (mental$ adj ill$).ti,ab. 15407

67. (emotion$ adj disorder$).ti,ab. 1200

68. or/56-67 162164

69. 68 or 55 502215

Shared decision making filter

70. decision making.sh. 48466

71. exp choice behavior/ 25333

72. (share$ adj decision adj mak$).ti,ab. 861

73. (decision adj analys$).mp. 2623

74. or/70-73 74810

75. (patient or client or subject or person or consumer).mp. 1500334

76. (family or carer).mp. 507693

77. (professional or physician or clinician or practitioner).mp. 324560

78. (75 and 77) or (76 and 77) 165821

79. professional-patient relations.sh. 16367

80. physician-patient relations.mp. 48821

81. or/78-80 165821

82. (shar$ adj information).mp. 629

83. (patient adj choice$).mp. 651

84. (patient adj understanding).mp. 313

85. ((check or clarify) adj3 understanding).mp. 142

86. physician preferences.mp. 92

87. (treatment adj options).mp. 16969

88. values.mp. 637116

89. preferenc$.mp. 61120

90. (communicat$ adj risk).mp. 135

91. attitude of health personnel.sh. 69460

92. (patient adj expect$).mp. 778

93. (problem adj definite$).mp. 113

94. (ask adj question$).mp. 431

95. (assess adj risk).mp. 934

96. self-manag$.mp. 3873

97. equipoise.mp. 258

98. or/82-97 784196

99. (decision adj aids).mp. 341

100. decision support techniques.sh. 7169

101. checklist.mp. 9900

102. or/99-101 17264

103. (goal adj set$).mp. 1002

104. negotiat$.mp. 8821

105. deliberat$.mp. 7882

106. (decis$ and mak$).mp. 98055

107. consensus.mp. 72732

108. concordance.mp. 15748

109. agreement.mp. 102611

110. (action adj plan).mp. 1151

111. or/103-110 296646

112. 'quality of life'.tw. 75443

113. (patient adj satisfaction).mp. 43055

114. (follow adj up).mp. 624838

115. readmission.mp. 7336

116. (treatment adj (compliance or concordance)).mp. 994

117. or/112-116 723832

118. (74 and 81) or (81 and 98) or (81 and 102) or (81 and 111) or (74 and 117) or (98 and 117) 80709

119. 25 and 69 and 118 2099

Appendix 2. EMBASE search strategy

1. clinical trial/ 521329

2. randomised controlled trial/ 163962

3. random allocation.tw. 632

4. double blind method.tw. 201

5. single blind method.tw. 40

6. or/1-5 523987

7. animal experiments.sh. 1262808

8. 6 not 7 520954

9. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. 143322

10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab. 93045

11. random$.ti,ab. 383693

12. Comparative study.tw. 29347

13. Evaluation studies.tw. 740

14. Follow-up studies.tw. 5558

15. Prospective studies.tw. 11435

16. ((latin adj square) or cross-over studies).tw. 1288

17. or/9-16 549056

18. 17 not 7 508754

19. 8 or 18 811640

20. exp Eating disorders/ 17089

21. exp Anorexia nervosa/ 8143

22. exp Bulimia/ 6834

23. exp Suicide, attempted/ 8628

24. exp Self mutilation/ 4625

25. exp Self-injurious behavior/ 4625

26. exp Mood disorders/ 166656

27. exp Bipolar disorder/ 18154

28. exp Neurotic disorder/ 30958

29. exp Depressive disorder/ 151404

30. exp Dysthymic disorder/ 3150

31. exp depression/ or exp depression, involutional/ or depression, post partum/ 151404

32. exp Seasonal affective disorder/ 330

33. exp anxiety/ or exp anxiety disorders/ or exp anxiety, separation/ or exp dental anxiety/ 107091

34. exp panic/ or exp panic disorder/ 10768

35. exp phobic disorders/ 10933

36. exp combat disorders/ or exp stress disorders, post-traumatic/ 13997

37. exp Somatoform disorders/ 7195

38. exp Hypochondriasis/ 1628

39. exp Hysteria/ 2725

40. exp Conversion disorder/ 394

41. exp munchausen syndrome/ or munchausen syndrome by proxy/ 1078

42. exp Neurasthenia/ 427

43. exp Fatigue syndrome, chronic/ 4054

44. exp Obsessive-compulsive disorder/ 13388

45. exp Obsessive behavior/ 6623

46. exp Compulsive behavior/ 4246

47. exp Stress, psychological/ 12030

48. *Mental Disorders/ 29051

49. or/20-48 290905

50. exp schizophrenia/ 62162

51. exp paranoid disorders/ 5509

52. schizo$.mp. 77006

53. hebephreni$.mp. 302

54. oligophreni$.mp. 360

55. psychotic$.mp. 16046

56. psychos#s.mp. 42889

57. (chronic$ adj mental$).ti,ab. 943

58. (sever$ adj mental).ti,ab. 3554

59. (mental$ adj disorder$).ti,ab. 11800

60. (mental$ adj ill$).ti,ab. 11610

61. (emotion$ adj disorder$).ti,ab. 991

62. or/50-6 1128025

63. 62 or 49 368414

64. decision making.sh. 41642

65. exp choice behavior/ 41642

66. (share$ adj decision adj mak$).ti,ab. 737

67. (decision adj analys$).mp. 2425

68. or/64-67 43969

69. (patient or client or subject or person or consumer).mp. 1321523

70. (family or carer).mp. 344913

71. (professional or physician or clinician or practitioner).mp. 229287

72. (69 and 71) or (70 and 71) 105778

73. professional-patient relations.sh. 13951

74. physician-patient relations.mp. 19

75. or/72-74 118531

76. (shar$ adj information).mp. 391

77. (patient adj choice$).mp. 509

78. (patient adj understanding).mp. 239

79. ((check or clarify) adj3 understanding).mp. 116

80. physician preferences.mp. 77

81. (treatment adj options).mp. 16360

82. values.mp. 444610

83. preferenc$.mp. 49124

84. (communicat$ adj risk).mp. 126

85. attitude of health personnel.sh. 1800

86. (patient adj expect$).mp. 642

87. (problem adj definite$).mp. 110

88. (ask adj question$).mp. 311

89. (assess adj risk).mp. 819

90. self-manag$.mp. 3110

91. equipoise.mp. 232

92. or/76-91 514437

93. (decision adj aids).mp. 323

94. decision support techniques.sh. 1480

95. checklist.mp. 9291

96. or/93-95 11046

97. (goal adj set$).mp. 687

98. negotiat$.mp. 4085

99. deliberat$.mp. 6482

100. (decis$ and mak$).mp. 109904

101. consensus.mp. 59338

102. concordance.mp. 13966

103. agreement.mp. 91958

104. (action adj plan).mp. 878

105. or/97-104 277058

106. 'quality of life'.tw. 69849

107. (patient adj satisfaction).mp. 36424

108. (follow adj up).mp. 441380

109. readmission.mp. 4648

110. (treatment adj (compliance or concordance)).mp. 978

111. or/106-110 529991

112. (68 and 75) or (75 and 92) or (75 and 96) or (75 and 105) or (68 and 111) or (92 and 111) 52777

113. 19 and 63 and 112 1117

Appendix 3. PsycINFO (Ovid) search strategy

1. "2000".md. 13409

2. "1200".md. 6412

3. "0600".md. 901

4. "0400".md. 1098742

5. "0200".md. 43294

6. or/1-5 1119842

7. exp eating disorders/ 16552

8. exp anorexia nervosa/ 6634

9. exp bulimia/ 5532

10. exp suicide, attempted/ 5970

11. exp self mutilation/ 942

12. exp self-injurious behavior/ 1865

13. exp Mood disorders/ 80306

14. exp Bipolar disorder/ 12607

15. exp affective disorder/ 80306

16. exp major depression/ 61405

17. exp dysthymic disorder/ 1237

18. exp neurosis/ 6860

19. exp seasonal affective disorder/ 770

20. exp anxiety disorder/ 42140

21. exp panic disorder/ 5742

22. exp phobias/ 8740

23. exp posttraumatic stress disorder/ 13081

24. exp somatoform disorders/ 8743

25. exp Hypochondriasis/ 876

26. exp hysteria/ 1588

27. exp conversion disorder/ 862

28. exp munchausen syndrome/ or munchausen by proxy.mp. 183

29. exp Neurasthenia/ 218

30. exp chronic fatigue syndrome/ 1056

31. exp Obsessive-compulsive disorder/ 6976

32. exp psychological stress/ 5942

33. *Mental Disorders/ 37734

34. exp schizophrenia/ 54498

35. exp "Paranoia (Psychosis)"/ 1176

36. schizo$.mp. 79424

37. hebephreni$.mp. 497

38. oligophreni$.mp. 503

39. psychotic$.mp. 27995

40. psychos#s.mp. 38144

41. (chronic$ adj mental$).ti,ab. 1999

42. (severe adj mental).ti,ab. 3517

43. (mental$ adj disorder$).ti,ab. 27366

44. (mental$ adj ill$).ti,ab. 24472

45. (emotion$ adj disorder$).ti,ab. 1972

46. or/7-45 304459

47. exp decision making/ 38932

48. (share$ adj decis$ adj mak$).ti,ab. 451

49. choice behavior/ 9869

50. (decision adj analys$).ti,ab. 438

51. or/47-50 39259

52. exp Therapeutic Processes/ 46822

53. therapeutic alliance/ 1802

54. (professional or physician or clinician or practitioner).mp. 131212

55. (patient or client or subject or person or consumer).mp. 284788

56. (family or carer).mp. 176022

57. (54 and 55) or (54 and 56) 41767

58. (relationship or communication).mp. 365617

59. 52 or 53 or (57 and 58) 54054

60. (shar$ adj inform$).mp. 583

61. (Patient$ adj expectations).mp. 408

62. (patient$ adj understand$).mp. 431

63. ((check or clarify) adj3 underst$).mp. 145

64. ((physician or professional or practitioner or clinician) adj preference$).mp. 64

65. (treatment adj option$).mp. 2881

66. values.mp. 68174

67. preferenc$.mp. 53746

68. (communicat$ adj risk).mp. 86

69. (problem adj definite$).mp. 307

70. equipoise.mp. 50

71. exp role expectations/ 1322

72. (ask adj question$).mp. 503

73. (assess adj risk).mp. 186

74. self efficacy/ 9108

75. exp Self Determination/ or exp Self Care Skills/ 3833

76. exp Self Medication/ 341

77. or/60-75 138040

78. (decision adj aid).ti,ab. 212

79. Decision support techniques.mp. 5

80. checklist.mp. 14115

81. or/78-80 14330

82. (goal adj set$).mp. 3716

83. negotiat$.mp. 12683

84. deliberat$.mp. 6921

85. (decis$ adj mak$).mp. 47512

86. consensus.mp. 10479

87. concordance.mp. 2904

88. agreement.mp. 21724

89. (action adj plan).mp. 414

90. or/82-89 100941

91. 'quality of life'.tw. 20820

92. (patient$ adj satisf$).mp. 2078

93. (follow adj up).mp. 50161

94. readmission.mp. 1454

95. (treatment adj (compliance or concordance or adherence)).mp. 7990

96. or/91-95 79205

97. 51 and 59 771

98. 59 and 77 2802

99. 59 and 81 268

100. 59 and 90 3124

101. 51 and 96 832

102. 77 and 96 4134

103. 97 or 98 or 99 or 100 or 101 or 102 10309

104. 6 and 46 and 103 733

Appendix 4. CINAHL search strategy

1. exp Crossover Design/ 4709

2. exp Empirical Research/ 834

3. exp Experimental Studies/ 85023

4. exp Clinical Trials/ 66989

5. exp Non-experimental Studies/ 141973

6. Quantitative Studies/ 4354

7. exp Quasi-Experimental Studies/ 4302

8. Repeated Measures/ 20550

9. Retrospective Design/ 34555

10. random$.ti,ab. 59015

11. (clin$ adj5 trial$).ti,ab. 16507

12. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab. 9085

13. (latin adj square).tw. 83

14. or/1-13 263746

15. Adjustment Disorders/ 157

16. Mental Disorders, Chronic/ 1078

17. exp Affective Disorders/ 25129

18. exp Anxiety Disorders/ 8353

19. exp Obsessive compulsive disorder/ 1159

20. Panic disorder/ 642

21. exp Phobic disorders/ 1360

22. Stress Disorders, post traumatic/ 4162

23. exp Dissociative disorders/ 334

24. exp Factitious Disorders/ 310

25. exp Somatoform Disorders/ 1031

26. exp Pregnancy Complications, Psychiatric/ 1021

27. exp Psychosexual Disorders/ 2593

28. exp Affective Disorders, Psychotic/ 2336

29. ICU Psychosis/ 82

30. exp Organic Mental Disorders, Psychotic/ 19842

31. Paranoid Disorders/ 130

32. exp Schizophrenia/ 5407

33. *Mental Disorders/ 9960

34. (chronic$ adj mental$).ti,ab. 434

35. (severe adj mental).ti,ab. 986

36. (mental$ adj disorder$).ti,ab. 2059

37. (emotion$ adj disorder$).ti,ab. 120

38. or/15-37 72246

39. decision making, clinical/ or decision making, ethical/ or decision making,

family/ or decision making, patient/ 17540

40. (choice adj behavior).ti,ab. 10

41. (share$ adj decis$ adj mak$).ti,ab. 404

42. (decision adj analys$).mp. 339

43. or/39-42 18007

44. (patient or client or subject or person or consumer).mp. 297657

45. (family or carer).mp. 73880

46. (professional or physician or clinician or practitioner).mp. 150474

47. (44 and 46) or (45 and 46) 61763

48. exp Professional-Patient Relations/ 31282

49. Researcher-Subject Relations/ 166

50. Professional-Family Relations/ 6783

51. Professional-Client Relations/ 2007

52. or/47-51 72047

53. (shar$ adj information).mp. 332

54. (patient adj choice$).mp. 356

55. (Patient$ adj understanding).mp. 278

56. ((check or clarify) adj3 understanding).mp. 26

57. physician preferences.mp. 19

58. (treatment adj option$).mp. 5497

59. values.mp. 32808

60. preferenc$.mp. 7559

61. (communicat$ adj risk).mp. 50

62. "Attitude of Health Personnel"/ 11535

63. (patient adj expect$).mp. 260

64. (problem adj definite$).mp. 29

65. (ask adj question$).mp. 215

66. (assess adj risk).mp. 177

67. self-manag$.mp. 2424

68. or/53-67 59914

69. (decision adj aids).mp. 128

70. decision support techniques.mp. 174

71. checklist.mp. 7225

72. or/69-71 7509

73. (goal adj set$).mp. 2037

74. negotiat$.mp. 4006

75. deliberat$.mp. 1483

76. (decis$ adj mak$).mp. 33961

77. consensus.mp. 6564

78. concordance.mp. 1266

79. agreement.mp. 7378

80. (action adj plan).mp. 595

81. equipoise.mp. 59

82. or/73-81 54688

83. quality of life.mp. 30447

84. (patient adj satisfaction).mp. 15392

85. (follow adj up).mp. 35362

86. (patient adj participation).mp. 346

87. (treatment adj3 compliance).mp. 633

88. or/83-87 77429

89. (43 and 52) or (52 and 68) or (52 and 72) or (52 and 82) or (43 and 88) or (88 and 68) 19482

90. 89 and 38 and 14 410

Appendix 5. British Nursing Index and Archive search strategy

1. clinical trial.af. 259

2. randomised controlled trial.af. 995

3. random allocation.af. 2

4. double blind.af. 84

5. single blind.af. 14

6. 4 or 1 or 3 or 2 or 5 1327

7. (clin$ adj25 trial$).ti,ab. 639

8. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj5 (blind$ or mask$)).ti,ab. 106

9. random$.ti,ab. 2210

10. evaluation stud$.af. 55

11. Comparative stu$.af. 278

12. Prospective stud$.af. 216

13. ((latin adj square) or cross-over).af. 8

14. 8 or 11 or 7 or 13 or 10 or 9 or 12 3202

15. 6 or 14 3202

16. eating disorders.sh. 370

17. anorexia nervosa.sh. 8

18. bulimia nervosa.sh. 6

19. suicide.sh. 743

20. self harm.sh. 365

21. self injury.sh. 83

22. depression.sh. 1731

23. mood disorder$.af. 30

24. bipolar.af. 125

25. "neuroses and phobias".sh. 287

26. anxiety.sh. 39

27. "sleep and sleep disorders".sh. 287

28. community mental health nursing.sh. 69

29. community mental health care.sh. 98

30. mental health.sh. 637

31. mental health community care.sh. 1121

32. mental health services.sh. 2665

33. mental illness.sh. 69

34. schizophrenia.sh. 747

35. psychotic$.af. 288

36. psychos#s.mp. 288

37. (chronic$ adj mental$).ti,ab. 100

38. (sever$ adj mental).ti,ab. 194

39. (mental$ adj disorder$).ti,ab. 276

40. (mental$ adj ill$).ti,ab. 1829

41. limit 40 to yr="1985 - 2008" 1751

42. (emotion$ adj disorder$).ti,ab. 21

43. limit 42 to yr="1985 - 2008" 21

44. paranoid.mp. [mp=title, abstract, heading words] 22

45. limit 44 to yr="1985 - 2008" 21

46. 35 or 33 or 32 or 21 or 26 or 17 or 22 or 18 or 30 or 16 or 23 or 29 or 25 or 27 or 39 or 28 or 36 or 41 or 20 or 38 or 34 or 45 or 37 or 24 or 43 or 19 or 31 10365

47. limit 46 to yr="1985-2008" 9905

48. decision making process.sh. 908

49. limit 48 to yr="1985-2008" 832

50. (share$ adj decision adj mak$).ti,ab. 36

51. limit 50 to yr="1985 - 2008" 32

52. (decision adj analys$).mp. 27

53. limit 52 to yr="1985 - 2008" 26

54. 53 or 49 or 51 877

55. (patient or client or subject or person or consumer).mp. 31096

56. limit 55 to yr="1985-2008" 29362

57. (family or carer).mp. 7670

58. limit 57 to yr="1985 - 2008"

59. (professional or physician or clinician or practitioner).mp. 16361

60. limit 59 to yr="1985 - 2008" 12837

61. (56 and 60) or (60 and 58) 1706

62. (shar$ adj information).mp. 46

63. limit 62 to yr="1985 - 2008" 40

64. (patient adj choice$).mp. 141

65. limit 64 to yr="1985 - 2008" 127

66. (patient adj understanding).mp. 18

67. limit 66 to yr="1985 - 2008" 17

68. ((check or clarify) adj3 understanding).mp. 2

69. limit 68 to yr="1985 - 2008" 2

70. nurses preferences.mp. [mp=title, abstract, heading words] 6

71. limit 70 to yr="1985-2008" 4

72. (treatment adj options).mp. 686

73. limit 72 to yr="1985 - 2008" 635

74. values.mp. 733

75. limit 74 to yr="1985 - 2008" 689

76. preferenc$.mp. 703

77. limit 76 to yr="1985 - 2008" 632

78. (communicat$ adj risk).mp. 5

79. limit 78 to yr="1985 - 2008" 3

80. attitude of health personnel.mp. [mp=title, abstract, heading words] 1

81. limit 80 to yr="1985 - 2008" 1

82. (patient adj expect$).mp. 24

83. limit 82 to yr="1985 - 2008" 22

84. (problem adj definite$).mp. 2

85. limit 84 to yr="1985 - 2008" 2

86. (ask adj question$).mp. 15

87. limit 86 to yr="1985-2008" 13

88. (assess adj risk).mp. 20

89. limit 88 to yr="1985-2008" 18

90. self-manag$.mp. 522

91. limit 90 to yr="1985 - 2008" 473

92. equipoise.mp. 4

93. limit 92 to yr="1985 - 2008" 4

94. 67 or 63 or 71 or 91 or 79 or 87 or 93 or 77 or 65 or 85 or 75 or 83 or 69 or 81 or 73 or 89 2637

95. (decision adj aids).mp. 19

96. limit 95 to yr="1985 - 2008" 17

97. decision support.mp. 77

98. limit 97 to yr="1985 - 2008" 71

99. checklist.mp. 346

100. limit 99 to yr="1985 - 2008" 310

101. 98 or 100 or 96 395

102. (goal adj set$).mp. 49

103. limit 102 to yr="1985 - 2008" 46

104. negotiat$.mp. [mp=title, abstract, heading words] 285

105. limit 104 to yr="1985 - 2008" 273

106. deliberat$.mp. 165

107. limit 106 to yr="1985 - 2008" 157

108. (decis$ and mak$).mp. 2664

109. (decis$ and mak$).mp. 2482

110. consensus.mp. [mp=title, abstract, heading words] 276

111. limit 110 to yr="1985 - 2008" 253

112. concordance.mp. 129

113. limit 112 to yr="1985 - 2008" 113

114. agreement.mp. [mp=title, abstract, heading words] 169

115. limit 114 to yr="1985 - 2008" 155

116. (action adj plan).mp. 119

117. limit 116 to yr="1985 - 2008" 108

118. 111 or 115 or 107 or 109 or 103 or 117 or 105 or 113 3541

119. 'quality of life'.tw. 2512

120. limit 119 to yr="1985 - 2008" 2335

121. (patient adj satisfaction).mp. 690

122. limit 121 to yr="1985 - 2008" 644

123. (follow adj up).mp. 1086

124. limit 123 to yr="1985 - 2008" 1005

125. readmission.mp. 99

126. limit 125 to yr="1985 - 2008" 97

127. (treatment adj (compliance or concordance)).mp. 16

128. limit 127 to yr="1985 - 2008" 15

129. 128 or 124 or 120 or 122 or 126 4064

130. (54 and 61) or (61 and 94) or (61 and 118) or (61 and 129) or (54 and 129) or (94 and 129) 319

131. 15 and 47 and 130 0

Antecedentes

Primera publicación del protocolo: Número 3, 2008
Primera publicación de la revisión: Número 1, 2010

Contribuciones de los autores

Edward Duncan: Concibió la revisión, redactó el formulario de registro del título y el protocolo. Dirigió y participó en todas las etapas de la revisión.

Catherine Best : Realizó las búsquedas electrónicas en las bases de datos; evaluó el título y los resúmenes obtenidos a partir de las búsquedas electrónicas y otras búsquedas, y contribuyó a la evaluación de la calidad metodológica de los estudios recuperados, el análisis de los resultados y la redacción de la revisión.

Suzanne Hagen: Proporcionó orientación sobre la preparación del formulario de registro del título y el protocolo. Contribuyó a la evaluación de la calidad metodológica de los estudios recuperados, el análisis de los resultados, y leyó críticamente los borradores del documento de la revisión.

Declaraciones de interés

Ninguno conocido

Fuentes de financiación

Recursos internos

  • Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit, UK.

Recursos externos

  • No sources of support supplied

Diferencias entre el protocolo y la revisión

  1. In the protocol we stated that we would search the ReFeR database. However this database is no longer supported by the Department of Health so instead we searched the WHO Clinical Trial Portal database of ongoing trials.

  2. Various analysis methods were planned were sufficient data gathered. Our pre-planned methods covered topics including unit of analysis, ITT analysis,assessment of heterogeneity and reporting biases, data synthesis, and subgroup and sensitivity analysis. As only two studies were included in the final review and were different in setting, inclusion criteria and intervention these planned analyses were not required. Our methodology is retained in the Data collection and analysis section for application in future updates of the review.

Información de contacto

Authors: Edward Duncan1, Catherine Best1, Suzanne Hagen2


1The University of Stirling, Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit, Iris Murdoch Building, Stirling, UK

2Glasgow Caledonian University, Nursing, Midwifery and Allied Health Professions Research Unit, , Glasgow, UK

Contact: Edward Duncan1 edward.duncan@stir.ac.uk. Editorial group: Cochrane Consumers and Communication Group (HM-COMMUN)

Referencias

( * indica la publicación principal del estudio)

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Hamann 2006 {published data only}

Hamann J, Cohen R, Leucht S, Busch R, Kissling W. Shared decision making and long-term outcome in schizophrenia treatment. Journal of Clinical Psychiatry 2007; 68(7): 992-7.

* Hamann J, Langer B, Winkler V, Busch R, Cohen R, Leucht S, et al. Shared decision making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavia 2006; 114: 265-73.

Loh 2007a {published data only}

Loh A, Simon D, Wills CE, Kriston L, Niebling W, Harter M. The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: a cluster-randomized controlled trial. Patient Education and Counseling 2007; 67: 324-32.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Bauer 2006 {published data only}

Bauer MS, McBride L, Williford WO, Glick H, Kinosian B, Altshuler L, et al. for the Cooperative Studies Program 430 study team. Collaborative care for bipolar disorder: part II. impact on clinical outcome, function and costs. Psychiatric Services 2006; 57(7): 937-45.

Bedi 2000 {published data only}

Bedi N, Chilvers C, Churchill R, Dewey M, Duggan C, Fielding K, et al. Assessing effectiveness of treatment of depression in primary care: partially randomised preference trial. British Journal of Psychiatry 2000; 177: 312-8.

Bieber 2008 {published data only}

Bieber C, Muller KG, Blumenstiel K, Hochlehnert A, Wilke S, Hartmann M, et al. A shared decision-making communication training program for physicians treating fibromyalgia patients: effects of a randomized controlled trial. Journal of Psychosomatic Research 2008; 64: 13-20.

Bunn 1997 {published data only}

Bunn HM, O'Connor AM, Tansey MS, Jones BDW, Stinson LE. Characteristics of clients with schizophrenia who express certainty or uncertainty about continuing treatment with depot neuroleptic medication. Archives of Psychiatric Nursing 1997; 11(5): 238-48.

Chapman 2008 {published data only}

Chapman BP, Duberstein PR, Epstein RM, Fiscella K, Kravitz RL. Patient-centered communication during primary care visits for depressive symptoms: what is the role of physician personality?. Medical Care 2008; 46(8): 806-12.

Clever 2006 {published data only}

Clever SL, Ford DE, Rubenstein LV, Rost KM, Meredith LS, Sherbourne CD, et al. Primary care patients' involvement in decision-making is associated with improvement in depression. Medical Care 2006; 44(5): 398-405.

Day 2005 {published data only}

Day JC, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, Cattell D, et al. Attitudes toward antipsychotic medication. Archives of General Psychiatry 2005; 62: 717-24.

Eisen 2000 {published data only}

Eisen SV, Dickey B, Sederer LI. A self-report symptom and problem rating scale to increase inpatients' involvement in treatment. Psychiatric Services 2000; 51(3): 349-53.

Eisenthal 1979 {published data only}

Eisenthal S, Emery R, Lazare A, Udin H. 'Adherence' and the negotiated approach to patienthood. Archives of General Psychiatry. 1979; 36(4): 393-8.

Goossensen 2007 {published data only}

Goossensen A, Zijlstra P, Koopmanschap M. Measuring shared decision making processes in psychiatry: skills versus patient satisfaction. Patient Education and Counseling 2007; 67: 50-6.

Graugaard 2000 {published data only}

Graugaard PK, Finset A. Trait anxiety and reactions to patient-centered and doctor-centered styles of communication: an experimental study. Psychosomatic Medicine 2000; 62: 33-9.

LaFerriere 1978 {published data only}

LaFerriere L, Calsyn R. Goal attainment scaling: an effective treatment technique in short-term therapy. American Journal of Community Psychology 1978; 6(3): 271-82.

Little 2004 {published data only}

Little P, Dorward M, Warner G, Moore M, Stephens K, Senior J, et al. Randomised controlled trial of effect of leaflets to empower patients in consultations in primary care. BMJ 2004; 328(7437): 441. [DOI: 10.1136/bmj.37999.716157.44]

Ludman 2003 {published data only}

Ludman E, Katon W, Bush T, Rutter C, Lin E, Simon G, et al. Behavioural factors associated with symptom outcomes in a primary care-based depression prevention intervention trial. Psychological Medicine 2003; 33: 1061-70.

* Ludman E, Von Korff M, Katon W, Lin E, Simon G, Walker E, et al. The design, implementation, and acceptance of a primary care-based intervention to prevent depression relapse. International Journal of Psychiatry in Medicine 2000; 30(3): 229-45.

Maas 2004 {published data only}

Maas ML, Reed D, Park M, Specht JP, Schutte D, Kelly LS, et al. Outcomes of family involvement in care intervention for care-givers of individuals with dementia. Nursing Research 2004; 53(2): 76-86.

Malm 2003 {published data only}

Malm U, Ivarsson B, Allebeck P, Falloon IRH. Integrated care in schizophrenia: 2-year randomized controlled study of two community-based treatment programs. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003; 107: 415-23.

Schneider 2006 {published data only}

Schneider A, Korner T, Mehring M, Wensing M, Elwyn G, Szecsenyi J. Impact of age, health locus of control and psychological co-morbidity on patients' preferences for shared decision making in general practice. Patient Education and Counseling 2006; 61: 292-8.

Startup 2006 {published data only}

Startup M, Wilding N, Startup S. Patient treatment adherence in cognitive behaviour therapy for acute psychosis: the role of recovery style and working alliance. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2006; 34: 191-9.

Swanson 2007 {published data only}

Swanson KA, Bastani R, Rubenstein LV, Meredith LS, Ford DE. Effect of mental health care and shared decision making on patient satisfaction in a community sample of patients with depression. Medical Care: Research and Review 2007; 64(4): 416-30.

Von Korff 2003 {published data only}

Von Korff M, Katon W, Rutter C, Ludman E, Simon G, Lin E, et al. Effect on disability outcomes of a depression relapse prevention program. Psychosomatic Medicine 2003; 65: 938-43.

Wong 2007 {published data only}

Wong SYS, Cheung AKY, Lee A, Cheung N, Leung A, Wong W, et al. Improving general practitioners' interviewing skills in managing patients with depression and anxiety: a randomized controlled clinical trial. Medical Teacher 2007; 29: 175-83.

Young 2008 {published data only}

Young HN, Bell RA, Epstein RM, Feldman MD, Kravitz RL. Physicians' shared decision-making behaviours in depression care. Archives of Internal Medicine 2008; 168(13): 1404-8.

Referencias adicionales

Adams 2006

Adams JR, Drake RE. Shared decision-making and evidence-based practice. Community Mental Health Journal 2006; 42(1): 87-105. [DOI: 10.1007/s10597-005-9005-8]

Adams 2007

Adams JR, Drake RE, Wolford GL. Shared decision-making preferences of people with severe mental illness. Psychiatric Services 2007; 58(9): 1219-21.

APA 2000

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). . Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

Attkisson 1982

Attkisson CC, Zwick R. The client satisfaction questionnaire. Psychometric properties and correlations with service utilization and psychotherapy outcome. Evaluation and Program Planning 1982; 5(3): 233-7.

Balint 1957

Balint M. The doctor, the patient, and his illness. London: Tavistock, 1957.

Beck 1996

Beck AT, Steer RA, Brown GK. Manual for the Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: Psychological Corporation, 1996.

Bedi 2000

Bedi N, Chilvers C, Churchill R, Dewey M, Duggan C, Fielding K, et al. Assessing effectiveness of treatment of depression in primary care: partially randomised preference trial. British Journal of Psychiatry 2000; 177: 312-18.

Braddock 1997

Braddock CH, Fihn SD, Levinson W, Jonsen AR, Pearlman RA. How doctors and patients discuss routine clinical decisions: informed decision making in the outpatient setting. Journal of General Internal Medicine 1997; 12: 339-45.

Brody 1980

Brody DS. The patient's role in clinical decision making. Annals of Internal Medicine 1980; 93(5): 718-22.

Charles 1997

Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision making in the medical encounter: what does it mean? (Or, it takes at least two to tango). Social Science and Medicine 1997; 44: 681-92.

Charles 1999

Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Social Science and Medicine 1999; 49: 651-61.

Clayman 2009

Clayman ML, Makoul G. Conceptual variation and iteration in shared decision making: the need for clarity. In: Edwwards A, Elwyn G editor(s). Shared Decision-Making in Health Care. Achieving Evidence-Based Patient Choice. . Oxford: Oxford University Press, 2009: 109-16.

CMHS 2004

Consumer Mental Health Services (CMHS). National consensus statement on mental health recovery. Washington, DC: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), 2004.

CMHS 2006

Consumers Mental Health Service (CMHS). Shared Decision-Making (SDM): Making Recovery Real in Mental Health Care Project. Washington, DC: Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA), 2006.

Coulter 1997

Coulter , A . Partnerships with patients: The pros and cons of shared decision making. Journal of Health Service Research and Policy 1997; 2: 112-21.

Davis 2003

Davis R, Dolan G, Thomas S, Atwell C, Mead D, Nehammer S, et al. Exploring doctor and patient views about risk communication and shared decision-making in the consultation. Health Expectations 2003; 6: 198-207.

Deegan 2006

Deegan P, Drake R. Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatric Services 2006; 57: 1636-9.

Deegan 2007

Deegan PE. The lived experience of using psychiatric medication in the recovery process and a shared decision making program to support it. Psychiatric Rehabilitation Journal 2007; 31(1): 62-9.

Deeks 2006

Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG. Analysing and presenting results. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 2006]; Section 8. www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm (accessed 5 March 2008).

DET 2007

Cochrane Consumers and Communication Review Group. Data extraction template for Cochrane reviews. http://www.latrobe.edu.au/cochrane/assets/downloads/DET.doc (accessed 9 May 2008) 2007.

DoH 2007

Department of Health. Independence, choice and risk: a guide to best practice in supported decision making. http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_074773 (accessed 6 May 2008) May 2007.

Edwards 1999

Edwards A, Elwyn G. How should effectiveness of risk communication to aid patients' decisions be judged?. Medical Decision Making 1999; 19(4): 428-34. [DOI: 10.1177/0272989X9901900411]

Edwards 2005

Edward A, Elwyn G, Wood F, Atwell C, Prior L, Houston H. Shared decision making and risk communication in practice: a qualitative study of GPs’ experiences. British Journal of General Practice 2005; 55: 6-13.

Elwyn 1999

Elwyn G, Edwards A, Gwyn R, Grol R. Towards a feasible model for shared decision making: focus group study with general practice registrars. BMJ 1999; 319: 753-6.

Elwyn 2000

Elwyn G, Edwards A, Kinnersley P, Grol R. Shared decision-making and the concept of equipoise: the competences of involving patients in healthcare choices. British Journal of General Practice 2000; 50: 892-7.

Elwyn 2003

Elwyn G, Edwards A, Wensing M, Hood K, Atwell C, Grol R. Shared decision making: developing the OPTION scale for measuring patient involvement. Quality and Safety in Health Care 2003; 12: 93-9.

Elwyn 2005

Elwyn G, Edward A, Wensing M, Grol R. Shared decision making: measurement using the OPTION instrument. Cardiff: Cardiff University, 2005. [: 0-9550975-0-9]

Elwyn 2006

Elwyn G, O'Connor A, Stacey D, Volk R, Edwards A, Coulter A, et al. on behalf of the International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration. Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ 2006; 333(7565): 417. [DOI: 10.1136/bmj.38926.629329.AE]

Engel 1960

Engel G. A unified concept of health and disease. Perspectives in Biology and Medicine 1980; 3: 459-85.

Frosch 1999

Frosch DL, Kaplan RM. Shared decision making in clinical medicine: past research and future directions. American Journal of Preventative Medicine 1999; 17(4): 285-94.

Gafni 1998

Gafni A, Charles C, Whelan T. The physician-patient encounter: the physician as a perfect agent for the patient versus the informed treatment decision-making model. Social Science and Medicine 1998; 47(3): 347-54.

Garfield 2004

Garfield S, Francis S, Smith FJ. Building concordant relationships with patients starting antidepressant medications. Patient Education and Counseling 2004; 55: 241-6.

Guy 1976

Guy W. Clinical Global Impression [ECDEU Assesment Manual for Psychopharmacology revised]. National Institute for Mental Health, Rockville, MD 1976.

Hamann 2003

Hamann J, Leucht S, Kissling W. Shared decision making in psychiatry. Acta Psychiatrica Scandinavica 2003; 107(6): 403-9. [DOI: 10.1034/j.1600-0447.2003.00130.x]

Hamann 2005

Hamann J, Cohen R, Leucht S, Busch R, Kissling W. Do patients with schizophrenia wish to be involved in decisions about their medical treatment?. American Journal of Psychiatry 2005; 162(12): 2382-4.

Hamann 2008

Hamann J, Mendel RT, Fink B, Pfeiffer H, Cohen R, Kissling W. Patients' and psychiatrists' perceptions of clinical decisions during schizophrenia treatment. The Journal of Nervous and Mental Disease 2008; 196(4): 329-32.

Higgins 2002

Higgins JPT, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Statistics in Medicine 2002; 21: 1539-58.

Higgins 2003

Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003; 327: 557-60.

Higgins 2006

Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated September 2006]. www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm (accessed 3 March 2008).

Holmes-Rovner 1996

Holmes-Rovner M, Kroll J, Schmitt N, Rovner D, Breer M, Rothert M, et al. Patient satisfaction with health care decisions: the satisfaction with decision scale. Medical Decision Making 1996; 16(1): 58-64.

IoM 2006

Committee on crossing the quality chasm: Adaptation to mental health and addictive disorders. Improving the quality of health care for mental and substance-use conditions: quality chasm series. Board on Health Care Services, Institute of Medicine, National Academies Press 2006.

Jacobson 2001

Jacobson N, Greenley D. What is recovery? A conceptual model and explication. Psychiatric Services 2001; 52: 482-5.

Jones 1995

Jones SH, Thornicroft G, Coffet M, Dunn G. A brief mental health outcome scale: reliability and validity of the Global Assessment of Function (GAF). The British Journal of Psychiatry 1995; 166: 654-9.

Joosten 2008

Joosten EAG, DeFuentes-Merillas L, de Weert GH, Sensky T, van der Staak CPF, de Jong CAJ. Systematic review of the effects of shared decision-making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychotherapy and Psychosomatics 2008; 77: 219-26.

Kay 1987

Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1987; 13: 261-76.

King 2000

King M, Sibbald B, Ward E, Bower P, Lloyd M, Gabbay M, et al. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy and usual general practitioner care in the management of depression as well as mixed anxiety and depression in primary care. Health Technology Assessment 2000; Vol. 4, issue 19: 1-83.

Kinnersley 2007

Kinnersley P, Edwards AGK, Hood K, Cadbury N, Ryan R, Prout H, et al. Interventions before consultations for helping patients address their information needs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD004565]

Kroenke 2001

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine 2001; 16: 606-13.

Lerman 1990

Lerman C, Brody D, Caputo C, Smith D, Lazaro C, Wolfson H. Patients' perceived involvement in care scale: relationship to attitudes about illness and medical care. Journal of General Internal Medicine 1990; 5: 29-33.

Lewin 2001

Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. [DOI: 10.1002/14651858.CD003267]

Loh 2007b

Loh A, Leonhart R, Wills CE, Simon D, Harter M. The impact of patient participation on adherence and clinical outcome in primary care of depression. Patient Education and Counseling 2007; 65: 69-78.

Makoul 2005

Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Education and Counseling 2006; 60: 301-12.

Man-Song-Hing 1999

Man-Song-Hing M, Laupacis A, O'Connor AM, Biggs J, Drake E, Yetisir E, et al. A patient decision aid regarding antithrombotic therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: a randomised controlled trial. JAMA 1999; 282: 737-43.

Marshall 2005

Marshall SS, Haywood KL, Fitzpatrick R. Patient involvement and collaboration in shared decision making: a structured review to inform chronic disease management. Report from the Patient-reported Health Instruments Group to the Department of Health (http://phi.uhce.ox.ac.uk/pdf/phig_patient_involvement_report.pdf; accessed 6 May 2008). University of Oxford, March 2005.

Miller 2002

Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press, 2002.

Montori 2006

Montori V, Gafni A, Charles C. A shared treatment decision making approach between patients with chronic conditions and their clinicians: the case of diabetes. Health Expectatations 2006; 9: 25–36.

Moumjid 2007

Moumjid N, Gafni A, Bremond A, Carrere M-O. Shared decision making in the medical encounter: are we all talking about the same thing?. Medical Decision Making 2007; 5: 539-46.

National Prescribing Centre 2007

National Prescribing Center. A competency framework for shared decision making with patients: achieving concordance for taking medicines. Medines Partner Programme Programme. First. Keele: National Prescribing Centre, January 2007.

NICE 2007

National Institute for Clinical Excellence. Guideline 22 Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. NICE. London: NICE, 2004 amended 2007.

Peri 2006

Peri K, Kerse N, Parsons J, McPherson K, Latham N, Parsons M. Physical rehabilitation involving goal setting for older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. [DOI: 10.1002/14651858.CD005572]

Ponte 2003

Ponte PR, Conlin G, Conway JB, Grant S, Medeiros C, Nies J, et al. Making patient-centered care come alive: achieving full integration of the patient's perspective. Journal of Nursing Administration 2003; 33: 82-91.

Quill 1983

Quill TE. Partnership in patient care: a contractual approach. Annals of Internal Medicine 1983; 98: 228.

Robinson 2008

Robinson JH, Callister LC, Berry JA, Dearing KA. Patient-centered care and adherence: definitions and applications to improve outcomes. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2008; 20(12): 600-7.

Rokke 1999

Rokke PD, Tomhave JA, Jocic Z. The role of client choice and target selection in self-management therapy for depression in older adults. Psychology and Aging 1999; 14(1): 155-69.

Ryan 2007

Ryan R, Hill S, Broclain D, Horey D, Oliver S, Prictor M. Cochrane Consumers and Communication Review Group. Study Quality Guide. www.latrobe.edu.au/cochrane/resources.html (accessed 19 November 2007). 2007.

Sainfort 2000

Sainfort F, Booske BC. Measuring post-decision satisfaction. Medical Decision Making 2000; 20(1): 51-61.

Sainsbury 1998

The Sainsbury Centre for Mental Health. Acute problems: a survey of the quality of care in acute psychiatric wards. http://www.scmh.org.uk/pdfs/acute_problems.pdf (accessed 6 May 2008). London, 1998. [: 1 870480 35 X]

Schauer 2007

Schauer C, Everett A, del Vecchio P. Promoting the value and practice of shared decision making in mental health care. Psychiatric Rehabilitation Journal 2007; 31(1): 54-61.

Schmidt 1989

Schmidt J, Lamprecht F, Wittmann WW. Satisfaction with inpatient care. Development of a questionnaire and first validity assessments (in German). Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie 1989; 39: 248-255.

Scot Exec 2006

Scottish Executive. Delivering for Mental Health. http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/157157/0042281.pdf (accessed 6 May 2008). Edinburgh: Scottish Executive, 2006.

Seale 2006

Seale C, Chaplin R, Lelliott P, Quirk A. Sharing decisions in consultations involving anti-psychotic medication: a qualitative study of psychiatrists' experiences. Social Science and Medicine 2006; 62: 2861-73.

Silverman 1987

Silverman D. Communication and Medical Practice: Social Relations in the Clinic. London: Sage, 1987.

Siriwardena 2006

Siriwardena A, Edwards A, Campion P, Freeman A, Elwyn G. Involve the patient and pass the MRCGP: investigating shared decision making in a consulting skills examination using a validated instrument. British Journal of General Practice 2006; 56: 857-62.

Skevington 1999

Skevington SM. Measuring quality of life in Britain: an introduction to the WHOQOL-100. Journal of Psychosomatic Research 1999; 47(5): 449-59.

Slade 1999

Slade M, Thornicroft G, Loftus L, Phelan M, Wykes T. CAN: Camberwell Assessment of Need. A comprehensive assessment tool for people with severe mental illness. London: Gaskell, 1999.

Spielberger 1983

Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Form Y). Palo Alta, CA: Consulting Psychologists Press, 1983.

Spitzer 1999

Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB. Validation and utility of a self-report version of PRIME-MD: the PHQ primary care study Primary Evaluation of Mental Disorders. Patient Health Questionnaire. JAMA 1999; 282: 1737-44.

Stewart 1999

Stewart AL, Napoles-Springer A, Perez-Stable EJ. Interpersonal processes of care in diverse populations. Milbank Quarterly 1999; 77: 305-39.

Swedish Inst 1993

Swedish Institute for Development of the Health Services. Ask the patients at the psychiatric out-patient clinics. Stockholm. Spring Report 362; 1993.

Towle 1999

Towle A, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision making. BMJ 1999; 319: 766-71.

Trevena 2003

Trevena L, Barratt A. Integrated decision making: definitions for a new discipline. Patient Education and Counseling 2003; 50: 265-8.

Tyrer 2000

Tyrer P. A patient who changed my practice: the case for patient-based evidence versus trial-based evidence. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2000; 4: 253-5.

Veatch 1972

Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Center Report 1972; Vol. 2, issue 3: 5-7.

Watson 2008

Watson DB, Thomson RG, Murtagh MJ. Professional centred shared decision making: patient decision aids in practice in primary care. BMC Health Services Research 2008; Vol. 8. [DOI: 10.1186/1472-6963-8-5]

WHO 1992

World Health Organisation. ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organisation, 1992.

WHO 2001

World Health Organization. The World Health Report 2001 - mental health, new understanding, new hope. http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_en.pdf (accessed 6 May 2008) 2001.

Wills 2003

Wills CE, Holmes-Rovner M. Preliminary validation of the Satisfaction With Decision scale with depressed primary care patients. Health Expectations 2003; 6(2): 149-59.

Wills 2006

Wills C, Holmes-Rovner M. Integrated decision making and mental health intervention research: research directions. Clinical Psychology: Science and Practice 2006; 13(1): 9-25.

Wing 1996

Wing JK, Curtis RH, Beevor AS. HoNOS: Health of the nation outcome scales: report on research and development, July 1993 - December 1995. London: Royal College of Psychiatrists, 1996.

References to other published versions of this review

Duncan 2008

Duncan E, Best C, Hagen S. Shared decision making interventions for people with mental health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. [DOI: 10.1002/14651858.CD007297]

Tablas

Características de los estudios

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio]

Hamann 2006

Methods

Cluster randomised controlled trial (unit of randomisation = ward).

Participants

Inpatients with ICD-10 diagnosis of schizophrenia or schizophreniform disorder (F20/F23). Mean age intervention group: 35.5 yrs (SD 11.9); mean age control 39.6 years (SD 10.8). Intervention group 41% female, control group 53% female.

Interventions

Patients - Decision aid - 16 page booklet. Patients were assisted in working through this by nurses.  Duration 30 to 60 minutes. Patients met with their physicians within 24 hours afterwards for a planning talk.

Nurses - instructed on use of decision aids.

Physicians - two information sessions on SDM and the required communication skills.

Outcomes

Physician rated:

Psychopathology: Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia (PANSS - validated, Kay 1987) (Baseline and at discharge).

Global functioning (GAF, validated APA 2000) and severity of illness (Clinical Global Impressions Scale, validated Guy 1976) (6 and 18 months after discharge

Rating of time spent per week with patient (at discharge).

Rehospitalization (6 and 18 months after discharge - dichotomous outcome)

Provider satisfaction (unvalidated 5 point rating scale at point of discharge)

Patient rated:

Patient satisfaction (ZUF-8, German version of the CSQ - validated, Schmidt 1989) (at discharge).

Risk communication and confidence in decision (COMRADE - validated, Edwards 1999) (immediately after the intervention and at discharge).

Patient knowledge (unvalidated questionnaire, at discharge).

Composite measure:

Patient concordance with treatment plan -dichotomous outcome (based on patient completion of MARS questionnaire, patient compliance as rated by the physician on a 4-point scale, and plasma levels of antipsychotics) rated at 6 and 18 months post discharge.

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

No

Sequence generation took place after wards had been paired based on their characteristics so this is not truly random.

Allocation concealment?

No

Randomisation was at the ward level. Adequate allocation concealment at the level of the patient would not be possible.

Blinding?
All outcomes

Unclear

Participants, providers, outcome assessors were not blinded, unclear whether data analysts were blinded.

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Significant loss to follow up



Loh 2007a

Methods

Cluster randomised controlled trial (unit of randomisation = physician).

Participants

Primary care patients newly diagnosed with depression (PHQ). Around two thirds of the participants were female. The average age of the control group was around 41 years (SD 13) and the average age of the intervention group was around 49 years (SD 17)

Interventions

Patient - Decision board for use during consultation that was handed out to the patients to take away.  Printed patient information that combined evidence-based knowledge about depression care with specific encouragement for patients to be active in the decision-making process.

Physician - Modules on guideline concordant depression care. Enhancing skills for involving patients in the decision making process.  Facilitation practice, role playing and video examples of high quality decision making.  Standardized case vignettes. 5 scheduled training events over a 6 month period.

Outcomes

Patient participation doctor facilitation (PICS-DF, validated Lerman 1990).

Patient participation information seeking (PICS-IS, validated Lerman 1990).

Patient participation Man-Song-Hing Scale (Man-Song-Hing 1999).

Consultation time.

Levels of Depression (measured by PHQ 9 Spitzer 1999).

Patient satisfaction (ZUF-8 German version of the CSQ - validated, Schmidt 1989).

Patient assessment of treatment adherence (1 question on a 5-point Likert scale).

Physician assessment of treatment adherence (1 question on a 5-point Likert scale).

Notes

Risk of bias

Item

Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes

Physicians drew blinded lots.

Allocation concealment?

Unclear

Randomisation was at physician level. Adequate allocation concealment at the level of the patient would not be possible for new patients, acceptable for existing patients.

Blinding?
All outcomes

No

Providers were not blinded, participants were blind and outcome assessors and data analysts were not blind (this information was provided by the investigators).

Incomplete outcome data addressed?
All outcomes

No

Significant loss to follow up.



Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study

Reason for exclusion

Bauer 2006

Complex intervention to address what the authors termed collaborative care for bipolar disorder. Intervention consisted of three components: 1) Group psychoeducation in the first months of treatment; 2) Development of simplified clinical practice guidelines to produce an algorithm to guide pharmacological treatment and; 3) system reorganisation to ensure access to and continuity of care including scheduled care, demand responsive care, and outreach and inreach contacts to proactively follow-up missed appointments and liaise with other service providers.

Bedi 2000

Patient preference trial.

Bieber 2008

Not mental health - fibromyalgia.

Bunn 1997

No control group.

Chapman 2008

Observational study.

Clever 2006

Observational study.

Day 2005

Observational study.

Eisen 2000

Information exchange is uni-directional and not concerning a specific decision.

Eisenthal 1979

Observational study.

Goossensen 2007

Observational study.

Graugaard 2000

Participants were not diagnosed with a mental health condition by DSM/ICD criteria.

LaFerriere 1978

Client and therapist jointly agree and document goals of psychotherapy - part of psychotherapy process rather than SDM.

Little 2004

Participants not all diagnosed with mental health condition.

Ludman 2003

Complex intervention to deliver brief primary care-based relapse prevention. Intervention consisted of four components: 1) an educational book and videotape about effective management of chronic or recurrent depression; 2) Two visits from a depression prevention specialist in the primary care clinic; 3) Three scheduled telephone monitoring contacts; and four mailings to the individual to enable continued monitoring and treatment adherence.

Maas 2004

Not SDM.

Malm 2003

Complex intervention. Intervention consisted of integrated mental health care: a combination of anti-psychotic drug treatment, psycho-educational family intervention, living skills training together with a social network resource for SDM, structured communication training and structured problem solving training.

Schneider 2006

Observational study.

Startup 2006

Observational study.

Swanson 2007

Observational study.

Von Korff 2003

Complex intervention to deliver brief primary care-based relapse prevention. Intervention was the same as delivered by Ludman 2003.

Wong 2007

Study to determine whether certain communication skills could be taught. No outcome measures apart from communication behaviours.

Young 2008

Observational study.



Table 1. Hamann 2006 Outcome Data

Outcome measure

Intervention

(Standard Deviation (SD))

Control

(SD)

F

d.f.

P value

Knowledge before discharge

15.0

(4.4)

10.9

(5.4)

6.65

1

0.01

Patient satisfaction scale before discharge (ZUF-8)

16.3

(3.7)

16.4

(3.2)

0.66

1

0.42

Clinical outcome PANSS

58.0

59.3

> 0.05

Time spent in individual

contacts with psychiatrist (min/week)

64

60

> 0.05

Group differences were analysed using a general linear model with patients' age, PANSS positive score at study entry, patients' knowledge and route of admission as covariates (time from admission to study entry was used as an additional covariate for the first measurement of COMRADE). Standard deviation for PANSS and 'time spent' are not given in the original paper.



Table 2. Loh 2007a Outcome Data

Outcome

measure

ICC

Control

Pre (Standard Deviation (SD))

Control

Post (SD)

Intervention

Pre (SD)

Intervention

Post

Main

effect

group

(P value)

Main

effect

time

(P value)

Group

X

time

(P value)

Patient involvement in decision making

- Doctor facilitation

(PICS-DF)

0.087

14.7

( 3.7)

14.5

(3.3)

15.4

(3.5)

17.4

(3.1)

0.005

0.003

0.028

Patient involvement in decision making

Information seeking

(PICS-IS)

0.110

11.3

(2.9)

10.3

(2.9)

12.3

(2.7)

12.3

(3.4)

0.015

0.364

0.332

Patient Participation (Man-Song-Hing) Scale

0.136

24.5

(3.7)

25.5

(3.0)

26.3

(4.0)

28.0

(2.9)

0.003

0.010

0.622

Patient satisfaction

0.174

n.d.

27.0

(3.6)

n.d.

29.8

(2.7)

0.014

n.c.

n.c.

Consultation time

0.563

30.9

(25.4)

26.7

(12.5)

31.4

(15.1)

29.2

(10.7)

0.681

0.359

0.758

Depressive symptom

severity reduction

0.345

12.4

(47.8)

45.9

(34.2)

35.5

(49.6)

50.6

(35.3)

0.236

0.031

0.387

Patient assessment of adherence

0.105

3.9 (0.8)

3.9 (1.0)

4.3 (0.8)

4.3 (0.9)

0.073

0.810

0.784

Physician assessment of adherence

0.389

4.2 (1.1)

4.3 (1.1)

4.3 (0.9)

4.8 (0.6)

0.560

0.215

0.476

Data were analysed with ANCOVA with adjustment for clustering effect. All variables that were associated with group assignment or measurement point were controlled for.



Table 3. Hamann 2007 outcome data

Outcome measure

Intervention

Control

P value

Patients hospitalised within 6 months, N/N (%)

8/36

(22)

8/37

(22)

> 0.05

Patients hospitalised within 18 months, N/N (%)

20/38

(53)

19/41

(46)

> 0.05

CGI score at 18 months, mean (SD)

4.0

(1.5)

4.1

(1.4)

> 0.05

GAF score at 18 months, mean (SD)

54.7

(16.5)

51.0

(18.5)

> 0.05

Patient good compliance at 6 months N/N (%)

16/39

(41.0)

26/47

(55.3)

> 0.05

Patient good compliance at 18 months N/N (%)

18/30

(60.0)

22/38

(57.9)

> 0.05

Number of patient hospitalised was analysed with a Chi2 test and the CGI and GAF scores with a t test.